ועדות רפואיות- הרצאה לרופאים 2.2013

ועדות רפואיות- 2.2013הרצאה לרופאים

חוק נכות כללית- פרק ט בחוק הביטוח הלאומי

מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית למי שיש מחלות/ליקויים וכושר העבודה נפגע

כתוצאה מכך. צריך להתקיים הקשר בן המחלות/ הליקויים לבין

אובדן כושר העבודה. החוק מקנה זכויות על פי מבחני תפקוד והחוק

הבעיות אינו מפצה על נכות רפואית בלבד. בגללאינו הרפואיות

או לעבוד מסוגללעבודה מסוגל

חלקית

בעיה יש לתובעגופנית, רפואית

מנטלית או

הגדרות לחוק הביטוח הלאומי מגדיר מיהו 195סעיף

"מבוטח" – עד גיל פרישה18גיל נכה" – מבוטח שאין לו הכושר להשתכר בשיעור"

לפחות.50% בעקבות תיקון "חוק לרון" נכה שלו הכנסה

מהשכר הממוצע 60%מעבודה- שאינה עולה על ₪( 3,973 מהשכר הממוצע )45% ₪(, או 5,297)

בהתאם ל"קבוצה" אליה משתייך.

"קבוצה א" – בעלי ליקוי חמור: לפחות.70%נכות רפואית בשיעור לפחות לפי סעיף ליקוי 40%נכות רפואית בשיעור

.)פיגור(91 )פסיכיאטרי( או סעיף ליקוי 33קבוצה ב" – כל שאר הנכים".

מהו התהליך מוגשת תביעה לסניף המוסד בהתאם למקום

המגורים התביעה עם המסמכים הרפואיים מועברת לרופא

המוסד שתפקידו :לקבוע לאלו ועדות יוזמן המבוטחאלו מסמכים רפואיים נוספים דרושים"בלשוננו נקרא "רופא מנתב

"תחומים : אורטופד ופנימאי.2אם קבע הרופא "המנתב רשאי 7הוועדה של רופא אורטופד – חוות-דעת.)תקנה"...( )

רופא מוסמך לבקש מיועץ שיגיש לו חוות דעת.."(

ב( 208הוועדה של רופא פנימאי – "רופא מוסמך" )סעיף( או רופא אחר, שהמוסד שהוא עובד המוסד לחוק" רופא

הסמיכם לכך)להלן-רופא מוסמך( יקבע את אחוזי הנכות"(

הרופא המוסמך" מקבל את המינוי ממנכ"ל המוסד לביטוח"לאומי.

רופא חוות-דעת מאושר על ידי מנהל הלשכה הרפואית

רופא מוסמך.הרופא המוסמך" הוא הקובע את אחוזי הנכות" בסמכות הרופא המוסמך לשנות חוות-דעת שניתנה על ידי יועץ

רפואי ולקבוע אחוזי נכות גם שלא בתחום המומחיות שלו..הרופא חייב להתייחס לכל חוות הדעת הפרטיות שהגיש התובע.לוועדות אחרות שנערכו במוסד חובה לציין את המסמכים הרפואיים על פיהם נתקבלה

ההחלטה. החלטת רופא 9ההחלטה חייבת להיות מנומקת )תקנה"-

מוסמך...תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים הנימוקים"(. 18צילום הפרוטוקול נשלח למבוטח.)תקנה(

תחילת הנכות הרפואית 15- אם הנכות הרפואית נוצרה תוך 5תקנה

חודשים מיום הגשת התביעה – יש לקבוע תאריך מדויק לתחילת הליקוי.

-חודשים מיום הגשת 15אם הנכות נוצרה מעבר ל התביעה למוסד – אין חובה לקבוע תאריך מדויק

.לתחילת הנכות

חוות דעת כושר השתכרות ב( לחוק נקבע כי הרופא המוסמך נותן 209בסעיף(

חוות-דעת כושר השתכרות. הרופא יתן חוו"ד כושר לנכה שנקבעה לו נכות רפואית

( או 25% לפחות )אם ליקוי אחד בשיעור 40%בשיעור לפחות בחישוב משוקלל.60%

.סעיפי ליקוי מנופים אינם נלקחים בחישוב השקלול 50%אובדן כושר עבודה- אבד כושר העבודה בשיעור

לפחות בחוות דעת כושר יתייחס הרופא להיבטים נוספים כמו

.השכלה, תעסוקה ועבר תעסוקתי

על הרפואי הליקוי השפעת את יבחן הרופא. התובע של להשתכר הכושר

מהליקוי הנובעות ההגבלות את יתאר הרופא. העבודה כושר על המשפיעות הרפואי

– עבודה התובע מסוגל לה העבודה היקף - המיוחדים התנאים לפרט חלקית או מלאה

. התובע זקוק להם בעבודה

קביעת דרגת אי-כושר ההחלטה על דרגת אי הכושר ניתנה בחוק לפקיד

התביעות. פקיד התביעות מסתמך על חוות-הדעת של הרופא

המוסמך, ובמקרים מסוימים גם על חוות-הדעת של פקידת השיקום.

: 60% 65% 74% 100%דרגות אי- הכושר. .לפי דרגת אי הכושר משתלמת קצבת הנכות

עצירות דיון -סיבות עיקריות3עצירות דיון התובע מעלה טענה חדשה תוך כדי הוועדה לרופא בוועדה חסר מסמך רפואי או תוצאות

בדיקה ולכן לא יכול לקבוע את אחוזי הנכות. הרופא בוועדה "חושב אחרת" מהרופא

המנתב.

בדיקה בתום זמניות אם המצב הרפואי נתון לשינוי- יקבעו אחוזי נכות

(.ניתן לקבוע נכות עד שנתיים 6לתקופה זמנית )תקנה מיום הוועדה.

.החלטה מנומקת מדוע אחוזים זמניים כאשר נערך אבחון "בתום זמניות" רשאי הרופא לדון גם

בסעיפי הליקוי היציבים. לחוק מאפשר למוסד לבדוק מחדש את 214סעיף

שיעור נכותו הרפואית של מי שזכאי לקיצבה. בפועל אנו לא רשאים.

.אחת מההבנות בעקבות תיקון חוק לרון

ליקוי שנגרם מתאונה.המוסד רשאי לקבל שיפוי מחברות הביטוח יש לקבוע האם הליקוי מהתאונה, ולשים לב

לתאריך תחילת הנכות.

ועדה רפואית לעררים את ממנה החברתיים והשרותים הרווחה שר

. לוועדה הרופאים 3או 2בוועדה. שונים בתחומים רופאים ( . לא המוסד בלבד התובע ידי על מוגש הערר

מערער( :הרופא של האחרונה ההחלטה על הערר

המוסמך.." " - דיון עצור ל יש האחוזים הפחתת של במקרה

דוגמה בשיעור רפואית נכות קבע מוסמך 50%רופא

30.6.2012עד 2.2009מיום מוסמך לרופא זומן זמניות בתום בשיעור רפואית נכות קבע מוסמך 30%רופא

31.8.2013עד 1.7.2012מיום ערער התובע בשיעור רפואית נכות קובעת לעררים רפואית ועדה

40% - ל חודשים .15מעבר

ועדת נכות עררים

הרווחה שר ידי על ניתן הוועדה לחברי המינויהחברתיים והשרותים

את שקבע התביעות פקיד החלטת על מוגש הערר. - הכושר אי דרגת

, מומחה , שיקום מומחה רופא כוללת הוועדהאפשר.) (.2תעסוקה מומחים

, על המבוטח של העבודה לכושר מתייחסת הוועדההרופא ידי על שנקבע כפי הרפואי המצב סמך

. לעררים הרפואית הוועדה או המוסמך

בית – עקרת אשה הגשת בעת עובדות שלא נשואות נשים

- ב עבדו ולא ליום 4התביעה שקדמו השניםעקרת – – במסלול תיבדקנה התביעה הגשת

בית. לפי הנכות אחוזי את קובע המוסמך הרופא

. ליקויים ספר אותו במשק תפקוד לפי ניתנת כושר דעת חוות

הבית

- ומזכיר רופא הוועדה - שני ומזכיר 3או 2בדרג רופאים - הוועדה מנהל הרופא התיקים הכנת הרלוונטים הסעיפים כל את למלא חובה – המוסד של הראווה חלון הוועדות. טענותיו לטעון זמן לו יש כי הרגשה למבוטח לתת. וקביעה החלטה לכל נימוק

ונעבור לקצת ...עובדות

במוסד מתקיימות 110,000כ-

ועדות בשנה וכ- דיונים300,000

מהוועדות 65%כ- הן ועדות נכות

כללית וכל השאר: נכות מעבודה,

איבה, מס הכנסה ועוד...

נתונים מבוטחים135,000 קבלו קצבת נכות 2000בשנת

215,000 קבלו קצבת נכות 2011בסוף שנת מהאוכלוסיה בגיל הזכאות, 4.6%מבוטחים ,שהם

בהשוואה לשעור מקבלי קצבת נכות 77%גידול של .90באוכלוסיה בתחילת שנות ה-

בשני העשירונים האחרונים קצב הגידול מואץ יותר גם ביחס לקצב גידול האוכלוסיה הכללית.

תביעות 89,896נתקבלו 2009בשנת 94,095 2010בשנת 92,036 2011בשנת 100,980 2012בשנת

-סף " 60%כ על מרביתן נדחות מהתביעותרפואי"

גובה קצבת הנכות

2,299₪קצבת יחיד – 1,149₪תוספת בן-זוג - ילדים(2 )מקסימום עבור 919תוספת ילד -

.60% 65% 74%דרגות אי הכושר החלקיות :

100%למי שנקבעה דרגת אי-כושר בשיעור

נוספת חודשית קיצבה

מלאה ) כושר אי דרגת שנקבעה (100%למי

- : מ רפואית נכות ₪ 247 69% - 50%אחוזי

- ₪ 301 79% - 70%מ

- ₪ 365 100% - 80מ

לנכים שעובדים- הפחתה מהקצבה סכום אחוז הניכוי

0% ₪ 1,854 מהשכר הממוצע 21%עד

10% ₪ 2,207 מהשכר הממוצע 25%עד

30% ₪ 6,003 מהשכר הממוצע60%עד