От хаоса к порядку : роль гармонизации

СТАНДАРТИЗАЦИЯ И ГАРМОНИЗАЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В

КЛИНИЧЕСКОЙ ХИМИИ

Greg Miller, PhD

Virginia Commonwealth University

Richmond, VA, USA

Приглашенный лектор от Американской

ассоциации клинической химии

От хаоса к порядку: роль гармонизации

H rm nzati on ia o .net

План лекции Почему нужны гармонизированные

результаты?

Как достичь прослеживаемости результатов до референтной системы?

Препятствия на пути гармонизации результатов

Глобальная инициатива AACC по гармонизации

Основные предпосылки для проведения анализов

Получение эпидемиологических данных, на основании которых устанавливаются правила диагностики и лечения заболеваний в клинической практике

Выявление лиц с повышенным риском заболевания и/или наблюдение за течением болезни у пациента

Требования к хорошей лабораторной медицине:

Общая ошибка измерения должна быть достаточно мала, чтобы результат отражал биологическое состояние пациента

Сопоставимые результаты не должны зависеть от

места и времени проведения анализа

использованной методики измерения

Как достичь сопоставимости результатов?

Калибровка должна обеспечить прослеживаемость до общепринятой референтной системы

Постоянный контроль (внешняя оценка качества) должен отслеживать и поддерживать аналитическое качество

Референтная методика

Вторичный рефе-рентный материал

(с матрицей) Выбранная производителем

методика

Калибратор, изготовленный

производителем

Рабочий калибратор

производителяУстановленная

производителем методика

Первичный рефе-рентный материал(чистое вещество)

(напр., IDMS)

Единица СИ

Рутинная методика

Проба пациента Результат пациента

Рез

уль

тат

рут

ин

но

й м

ето

ди

ки э

кви

вал

ен-

тен

рез

уль

тату

реф

ерен

тно

й м

ето

ди

ки

Прослеживаемость (ISO 17511)

Референтная методика

Набор проб пациентов

Калибратор, изготовленный

производителем

Установленная производителем

методика

Первичный рефе-рентный материал(чистое вещество)

(напр., IDMS)

Единица СИ

Рутинная методика

Проба пациента Результат пациента

Рез

уль

тат

рут

ин

но

й м

ето

ди

ки э

кви

вал

ен-

тен

рез

уль

тату

реф

ерен

тно

й м

ето

ди

киПрослеживаемость (ISO 17511)

Вторичный рефе-рентный материал

(с матрицей) Выбранная производителем

методика

Калибратор, изготовленный

производителем

Рабочий калибратор

производителяУстановленная

производителем методика

Рутинная методика

Проба пациента Результат пациента

Рез

уль

тат

рут

ин

но

й м

ето

ди

ки

пр

осл

ежи

вае

м д

о Р

М

Прослеживаемость (ISO 17511)

Пример: материалы ВОЗ

Присвоение величины ?

Прослеживаемость требует коммутабельных

материалов

Коммутабельность означает, что

численное соотношение между

результатами, полученными двумя

или более методиками на данном

материале, такое же, как и на

нативных клинических пробах

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 10

Методика измерений 1

Мет

од

ика

изм

ерен

ий

2

Клинические пробы

Референтные материалы

Коммутабельность: одинаковое соотношение для клинических проб и референтных материалов

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 10

Методика измерений 1

Мет

од

ика

изм

ерен

ий

2

Клинические пробы

Референтные материалы

Отсутствие коммутабельности: различное соотношение для клинических проб и референтных материалов

Многие референтные материалы от ВОЗ, IRMM, NIST и др. некоммутабельны с нативными клиническими пробами в рутинных методиках, применяемых в клинических лабораториях

Некоторые предназначены для калибровки референтных методик высшего порядка точности (не предназначены для рутинных методик)

В целом, коммутабельность не была подтверждена для использования в рутинных методиках

Проблема

Использование некоммутабельного материала для калибровки прослеживаемости приводит:

к неправильному присвоению значений калибратора

к неправильным результатам анализа проб пациентов

Miller, Myers, Rej. Why commutability matters. Clin Chem 2006; 52: 553-4 .

Прослеживаемость методов определения холестерина до SRM 909 (NIST)

Koch DD et al. JAMA 1988; 260: 2552-7.

Смещение относительно

метода Abell-Kendall

SRM 909 Пациенты

ACA V -9.8% -1.0%

Ektachem 700 6.0% 1.4%

Hitachi 737 2.2% 0.3%

Cobas Fara -0.3% -1.9%

Прослеживаемость методов определения тиреотропина до IS 94/674 (WHO)

Thienpont et al. Clin Chem 2010; 56: 902-911.

Среднее ±95% дов.инт. для 40 проб пациентов

Требуется изменение существующей практики, необходимо проверять коммутабельность референтных материалов, предназначенных для использования:

• в установленных производителем методиках

• в рутинных методиках клинических лабораторий

Доступное руководство: CLSI C53-A Characterization and Qualification of Commutable Reference Materials for

Laboratory Medicine (2010)

Прослеживаемость калибровки не гарантирует правильности анализа отдельно взятой пробы пациента

• Метод может оказаться неспецифичным по отношению к измеряемой величине (аналиту)

• Измеряемая величина может быть неточно определена

• Клинически значимые молекулярные формы

• Влияние мешающих компонентов

CategoryReference

measurement procedure

Primary (pure substance) reference material

Secondary (value

assigned) reference material

Examples

1 Yes Yes PossibleElectrolytes,

glucose, cortisol

2 Yes No Possible Enzymes

3 Yes No NoHemostatic

factors

4 No No YesProteins, tumor markers , HIV a

5 No No No EBV b, VZV c

CategoryReference

measurement procedure

Primary (pure substance) reference material

Secondary (value

assigned) reference material

Examples

1 Yes Yes PossibleElectrolytes,

glucose, cortisol

2 Yes No Possible Enzymes

3 Yes No NoHemostatic

factors

4 No No YesProteins, tumor markers , HIV a

5 No No No EBV b, VZV c

CategoryReference

measurement procedure

Primary (pure substance) reference material

Secondary (value

assigned) reference material

Examples

1 Yes Yes PossibleElectrolytes,

glucose, cortisol

2 Yes No Possible Enzymes

3 Yes No NoHemostatic

factors

4 No No YesProteins, tumor markers , HIV a

5 No No No EBV b, VZV c

Категории прослеживаемости из ISO 17511С

тан

да

рти

зац

ия

Гармонизация

Терминология

Стандартизация: все методики дают одинаковые результаты измерений в одной и той же пробе, прослеживаемые до единиц СИ через посредство референтной методики

Гармонизация: все методики дают одинаковые результаты измерений в одной и той же пробе в отсутствие референтной методики

Прогресс достигнут!

По категориям 1-3 ISO можно обращаться к ряду существующих организаций, например:• Centers for Disease Control and Prevention

• College of American Pathologists

• Institute for Reference Materials and Measurements

• International Federation of Clinical Chemistry

• Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine

• National Glycohemoglobin Standardization Program

• National Institute for Standards and Technology

• World Health Organization

Прогресс достигнут!

Тем не менее,

Подход основывается на персональных интересах в каждом конкретном случае

Отсутствует системный подход, позволяющий сосредоточиться на наиболее приоритетных показателях

Категории 4 и 5 ISO являются технически наиболее сложными

холестерин

креатинин

глюкоза

мочевая кислота

гомоцистеин

мочевина

АЛТАСТHbA1c

ХГЧтиреотропин

ПСА

Тропонин I

вирус Эпштейна-Барра

Срываем доступные плоды !

Препятствия на пути гармонизации

Отсутствует систематический процесс идентификации измеряемых величин и расстановки их приоритетности

Нехватка коммутабельных референтных материалов

Материалы, выдаваемые за «референтные материалы», не проверены на коммутабельность

Неадекватное определение измеряемой величины

Недостаточная аналитическая специфичность для определяемого показателя

Отсутствие систематических усилий по обеспечению гармонизации в отсутствие референтных методик

И что же нам делатьИ что же нам делать??

Clin Chem Lab Med 2008;46:1220-2.

Обращено внимание клинических лабораторий на вопросы, связанные с гармонизацией

Принц Гармонизация нашел Спящую красавицу

Отчет совещания руководства AACC, октябрь 2010 г.: Совершенствование клинических лабораторных исследований

путем гармонизации: международный форум

Дорожная карта

Разработать процессы и методики для:

1. Расстановки приоритетности аналитов

2. Анализа возможностей того, что нужно сделать

3. Технического процесса по осуществлению гармонизации

4. Контроля за развитием гармонизации

Необходимость сосредоточиться на показателях, для которых не

существует референтных методов

Для показателей из категорий 4 и 5 ISO

технически сложнее адресоваться куда-

либо. В этих категориях было внедрено

весьма ограниченное число эффективных

аналитических методик, чтобы их можно

было гармонизировать.

Примеры показателей из категорий 4 и 5

Тиреотропный гормон Тропонин I Простатический специфический антиген Хорионический гонадотропин человека Натрий-уретический пептид Канцероэмбриональный антиген Лютеинизирующий гормон Витамеры гидроксилированного витамина D Вирус Эпштейна-Барра BK-вирус Вирус Варицелла-Зостер

ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ

Наблюдательный совет по гармонизации

Оценка предложенных

показателей

Группы клиницистовГруппы врачей КЛДПроизводители IVD

Институты метрологииОрганизации стандарт.Регулирующие органы

Привлечение сил и средств• Клинически заинтересованные

• Экономически заинтересованные

Создание Группы по внедрению гармонизации• Технический план• Надзорный план• Реализация планов• Включение в список JCTLM

Если работа уже идет,

обращаться в группу

Если предложенный показатель некому адресовать, создаетсяСпец. рабочая группа

• Пересмотр приоритетов

и выполнимости

в рамках списка

• Рекомендации для Наблюдательного

совета по гармонизации

Наблюдательный совет по гармонизации будет координировать всю деятельность, будет привлекать

заинтересованные организации, оценивать предложения и

организовывать конкретные проекты по гармонизации.

ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ

Наблюдательный совет по гармонизации

Оценка предложенных

показателей

Группы клиницистовГруппы врачей КЛДПроизводители IVD

Институты метрологииОрганизации стандарт.Регулирующие органы

Привлечение сил и средств• Клинически заинтересованные

• Экономически заинтересованные

Создание Группы по внедрению гармонизации• Технический план• Надзорный план• Реализация планов• Включение в список JCTLM

Если работа уже идет,

обращаться в группу

Если предложенный показатель некому адресовать, создаетсяСпец. рабочая группа

• Пересмотр приоритетов

и выполнимости

в рамках списка

• Рекомендации для Наблюдательного

совета по гармонизации

Специализированная рабочая группа состоит из экспертов по клиническому использованию и лабораторным исследованиям выбранного показателя и будет оценивать клиническую значи-

мость показателя, разрыв между клиническими требованиями и

текущей практикой, а также оцени-вать технические возможности по

гармонизации показателя.

ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ

Наблюдательный совет по гармонизации

Оценка предложенных

показателей

Группы клиницистовГруппы врачей КЛДПроизводители IVD

Институты метрологииОрганизации стандарт.Регулирующие органы

Привлечение сил и средств• Клинически заинтересованные

• Экономически заинтересованные

Создание Группы по внедрению гармонизации• Технический план• Надзорный план• Реализация планов• Включение в список JCTLM

Если работа уже идет,

обращаться в группу

Если предложенный показатель некому адресовать, создаетсяСпец. рабочая группа

• Пересмотр приоритетов

и выполнимости

в рамках списка

• Рекомендации для Наблюдательного

совета по гармонизации

Если показатель может быть стандартизован посредством

референтной методики измерений, такой подход является предпочтительным, и

эта работа передается в соответствующую группу.

ИНФРАСТРУКТУРА ГАРМОНИЗАЦИИ

Наблюдательный совет по гармонизации

Оценка предложенных

показателей

Группы клиницистовГруппы врачей КЛДПроизводители IVD

Институты метрологииОрганизации стандарт.Регулирующие органы

Привлечение сил и средств• Клинически заинтересованные

• Экономически заинтересованные

Создание Группы по внедрению гармонизации• Технический план• Надзорный план• Реализация планов• Включение в список JCTLM

Если работа уже идет,

обращаться в группу

Если предложенный показатель некому адресовать, создаетсяСпец. рабочая группа

• Пересмотр приоритетов

и выполнимости

в рамках списка

• Рекомендации для Наблюдательного

совета по гармонизации

Группа по внедрению гармонизации будет обеспечивать техническое применение процесса

гармонизации для конкретного показателя. Эта группа разработает критерии приемлемости различий между методами лабораторных исследований, технический план гармонизации, все необходимые референтные

материалы, обеспечит внедрение методик для достижения гармонизации и удостоверится, что

процесс гармонизации идет успешно.

Руководящий комитет отвечает за внедрение инфраструктуры гармонизации

3 рабочие группы создают операционные процедуры по основным направлениям:

1. Планирование наблюдательного совета по гармонизации

2. Разработка списков приоритетности и анализ потребностей

3. Разработка набора технических процессов для оценки и гармонизации измеряемых показателей

Первый шаг

Основополагающие принципы

• Внедрение процесса гармонизации потребует вовлечения клинических лабораторий и медицинских организаций, производителей IVD, метрологических институтов, организаций по разработке стандартов и регулирующих органов на международном уровне.

• Для успеха необходима открытость и прозрачность процесса.

Основополагающие принципы

• Долгосрочный успех будет зависеть от сотрудничества заинтересованных сторон, ответственных за улучшение системы здравоохранения, и выделения финансовых ресурсов, требуемых для внедрения процессов гармонизации.

• Целью является получение гармонизированных результатов, которые отвечают своему клиническому назначению. Потребуется прагматичный подход.

ЛУЧШЕЕ – ВРАГ ХОРОШЕГО

www.harmonization.net

Центр связи проекта

Отчеты о состоянии дел

Со временем станет универсальным информа-ционным порталом о глобальной деятельности в области стандартизации/гармонизации

Полезная техническая информация

Информация о международной деятельности

Ссылки на другие организации

Требуются глобальная инфраструктура и системный подход к гармонизации (и стандартизации) всех измеряемых показателей.

Целью Руководящего комитета и рабочих групп является запуск действующего процесса гармонизации к концу 2012 г.

Внедрение всеобъемлющего процесса гармонизации потребует вовлечения и кооперации всех заинтересованных сторон.

Заключение H rm nzati on ia o .net