д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю

Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения

CPAP-терапии(клинический разбор)

д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

Российский Кардиологический Научно-

Производственный Комплекс МЗ РФ

ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Больной К. 58 лет

Жалобы:

- ↑ АД до 200\120 мм рт ст, (чаще утром)

- головные боли

- остановки дыхания во сне

- громкий прерывистый храп

- увеличение массы тела

- одышку при ходьбе

- отеки ног

Схема развития заболевания больного К.

40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004

Масса тела, кг Апноэ, Храп

Возраст

АД

Одышка Отеки ног

Асистолия

СРАР - терапия

+ ± - Индекс

апноэ\гипопноэ 96,2 6,2

+ -

3,8

Грипп,Отит, Неврит, ринорея

ОИМ ???

- -

200\120 мм рт ст

90 124 100

16.2 см вод ст

Данные физикального осмотра больного К.

- Состояние больного удовлетворительное

- Масса тела 124 кг Рост 172 см

-Варикозные изменения вен ног, отеки ног

-В легких хрипов нет

- ЧСС 80 уд/мин

- АД 180/100 мм рт ст

Данные исследования крови и мочи больного К.

- Эрит. 5.37 Нв 164 Тромб. 350 Лейк. 9.4 нейтр. 68% лимф. 21% СОЭ 14

- К+ 5.4 Глк 6.65 креатинин 100 мочевина 5.77

- АСТ 17 АЛТ 30 ЛДГ 315 ГГТ 50 Билирубин 14.4

-Хол. 6.58 Тригл. 1.68 Мочевая к-та 601.5

- Тиреоидные гормоны: ТТГ 0.827 св.Т4 16.24

- Мочи: уд. вес 1020, белка, сахара нет. Л. 2 -3 в п зр.

- Нечипоренко: Белка, цилиндров нет. Лейк. 300.

ЭКГ больного К.

I

II

III

AVR

II

AVF

AVL

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Данные R- исследования легких больного К.

- Очаговых и инфильтративных изменений нет

- Диффузный пневмосклероз

- Корни частично перекрыты тенью средостения

- Диафрагма обычно расположена

- Сердце широко прилежит к диафрагме

- Аорта развернута, уплотнена

Результаты ЭхоКГ обследования больного К.

• Аорта 3,7 см• Левое предсердие 4,1 см• Полость левого желудочка: КДР 5,3 см КСР 2,8 см• ТМЖП 1,2 см• ЗСЛЖ 1,2 см• Правый желудочек 2,0 см

• Зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено

• Клапанный аппарат сердца интактный

• Признаков легочной гипертензии нет

• Доплер ЭхоКГ без особенностей

Данные УЗИ, сцинтиграфии почек и ренографии больного К.

- УЗИ: почки N размеров, ЧЛС не расширена, дополнительных теней нет

-Ренография: временные параметры ренограмм в пределах N

-Сцинтиграфия: почки симметрично расположены, с четкими контурами, бобовидной формы.

Данные суточной экскреции катехоламинов и КТ надпочечников, головного мозга

больного К.

- Суточная экскреция:

Адреналина = 6 мкг (N до 25\24 ч)

Норадреналина = 113 мкг (N до 70\24 ч),

Дофамина = 280 мкг (N до 500\24 ч)

- КТ надпочечников: органической патологии нет.

- КТ головного мозга: органической патологии нет.

Данные суточного ЭКГ мониторирования больного К.

!!! Асистолии – «остановки» СУ до 8.6 с (во время сна)

• Основной ритм синусовый• ЧСС 36 (ночью) -74 (средняя) -128 (при

физ. нагрузке)• Желудочковая экстрасистолия – 6• Наджелудочковая экстрасистолия - 28

Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ больного К.

Асистолия = 8.6 с

Ан. V5

Ан. V1

1 с

Результаты чреспищеводной электростимуляции больного К.

Фактическое значение

Нормальное значение

ВВФСУ 1360 мс До 1600

КВВФСУ 360мс до 600 мс

ВСАП 200 До 300

Точка Венкебаха АВ соединения

170 имп/мин 140-210 имп/мин

Результаты «Вагусных» проб больного К.

Проба Вальсальвы – отрицательная.

Проба Мюллера – отрицательная.

Проба с массажем синокаротидных зон - отрицательная.

Особенности течения асистолии у больного К.

- Исключительно во время ночного сна;- Нет обмороков, головокружений во время

бодрствования

- N колебания ЧСС во время бодрствования (до 128 уд\мин по данным ХМЭКГ);

- N показатели функции СУ и АВ проведения (по данным ЧПЭС)

По совокупности клинических данных у больного К.

-«Остановки» дыхания во сне

- Громкий прерывистый храп

- Ожирение

- Артериальная гипертензия (особенно утром)

- «Остановки» сердца (исключительно ночью)

Заподозрен СОАС

Полисомнография

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) Носо-ротовой поток воздухаДыхательные движения грудной клетки и брюшной стенкиСтепень насыщения крови кислородом.ЭлектрокардиограммаДвижения нижних конечностейХрапПоложение тела

Фрагмент полисомнографического иссл. больного К.

ЭКГ

Движения гр. клетки

Возд. поток

Р а O2

Пульс

Асистолия

Обстр. апноэ Обстр. апноэ

↓ Р а О2↓ Р а О2

10 с

Данные ПСГ у больного К.

Показатель Результат

Количество эпизодов апноэ 47

Количество эпизодов гипопноэ 50

Индекс апноэ + гипопноэ (N < 5) 96.2

Минимальная сатурация (N > 90%) 70

Тяжелая степень СОАС !

Результаты 3-х суточного мониторирования ЭКГ больного К.

Сутки мониторирования

Число пауз

> 2 c

Максимальная

Длит. Паузы (с)

1 22 8.6

2 17 5.3

3 19 8.2

Диагноз больного К.

Синдром обструктивного аноэ во время сна тяжелой степени. Преходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 8.6 с. Артериальная гипертензия. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Гиперурикемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Методы лечения больного К.

- Медикаментозная гипотензивная терапия:

Ко-ренитек 20-12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут, + Аспирин

- Имплантация ЭКС - Асистолия до 8.6 с ! Но:

- Асистолии бессимптомные, исключительно ночью

- Нет обмороков и головокружений во время бодрствования

- N показатели функции СУ и АВ проведения (данные ЧПЭС)

- N ЧСС днем (74 уд\мин в среднем и до 128 уд\мин при ходьбе)

- Четкая сопряженность с апноэ

Методы лечения больного К.

• СPAP (Continous Positive Airways Pressure) – терапия, т.е.

Вентиляция с постоянным положительным давлением в

дыхательных путях

Лечение СPAP

Данные полисомнографических исследований больного К. до и на фоне

СРАР - терапии

Показатель До СРАР На фоне СРАР

16.2 см вод ст.

Индекс апноэ\

Гипопноэ

(N < 5 эпизодов)

96.2 3.8

Минимальная

Сатурация

(N > 90%)

70 85

Данные 3-х суточных ХМЭКГ больного К. до и на фоне СРАР - терапии

Сутки монитор. До СРАР

Число пауз > 2 c\

Макс. Пауза (с)

На фоне СРАР

Число пауз > 2 c\

Макс. Пауза (с)

1 22\ 8.6 0

2 17\5.3 0

3 19\8.2 0

Лечение больного К. на амбулаторном этапе.

- СPAP – терапия – постоянное использование аппарата ночью.

- Медикаментозная гипотензивная терапия:

(Ко ренитек 20\12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут

+ Аспирин)

- Рекомендации – снижение избыточной массы тела

Схема развития заболевания больного К.

40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004

Масса тела, кг Апноэ, Храп

Возраст

АД

Одышка Отеки ног

Асистолия

СРАР - терапия

+ ± - Индекс

апноэ\гипопноэ 96,2 6,2

+ -

3,8

Грипп,Отит, Неврит, ринорея

ОИМ ???

- -

200\120 мм рт ст

90 124 100

16.2 см вод ст

Данные ПСГ и ХМЭКГ больного К. (в мае 2002 г. и феврале 2004 г.) на

фоне СРАР-терапии

Дата ПСГ

Индекс апноэ

\гипопноэ

ХМЭКГ

Число пауз

23 мая 2002 г 3.9 0

6 февраля 2004 г 4.6 0

Схема развития заболевания больного К.

40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004

Масса тела, кг Апноэ, Храп

Возраст

АД

Одышка Отеки ног

Асистолия

СРАР - терапия

+ ± - Индекс

апноэ\гипопноэ 96,2 6,2

+ -

3,8

Грипп,Отит, Неврит, ринорея

ОИМ ???

- -

200\120 мм рт ст

90 124 100

16.2 см вод ст

Результаты стрессЭХОКГ обследования больного К.

- Исходно: синусовый ритм с ЧСС 60 уд\мин.

- Проведена ЧПЭС 100, 130, 150 имп\мин

- Болей в грудной клетке,

- ишемической динамики ЭКГ и ЭХОКГ не отмечено.

- Заключение. Проба отрицательная.

Данные 3- х суточного ЭКГ мониторирования больного К. (в октябре 2004 г.) без СРАР.

Сутки

Монитор.

ЧСС

Мин.

ЧСС

средняя

ЧСС

Макс.

Паузы

1 45 64 93 0

2 47 67 97 0

3 48 66 93 0

Прежняя гипотензивная терапия + атенолол 25 мг\сут

Сравнительные данные ПСГ исследований больного К. в 2002 и

2004 г.г. (без СРАР)

Показатель 2002 г. 2004 г. 2004 г.

Контроль

Положения тела

Индекс апноэ

\гипопноэ

96.2 22.9 6.2

Минимальная сатурация

70 80 82

Фрагмент полисомнографического исследования больного К.

ЭКГ

Движения гр. клетки

Возд. поток

Р а O2

Пульс

Асистолия

Обстр. апноэ Обстр. апноэ

↓ Р а О2↓ Р а О2

10 с

Возможные механизмы связи апноэ и асистолии

Обструкция верхних дыхательных путей

Апноэ, усилия грудной клетки

↓ внутригрудного давления

Рефлекс с механорецепторов грудной клетки и органов средостения

Гипоксемия,Гиперкапния

Раздражение хеморецепторов с-к зоны, дыхательного центра

Активирующее влияние на ЦНС - пробуждение

↑ активности симпатической н.с.Тахикардия, гипервентиляция

Рефлекс Бецольда и Яриша

Брадикардия, Асистолия???

Рекомендации по имплантации ЭКС АСС/АНА/NSPE 2002 г.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции:

1. Для приобретенной АВ блокады у взрослых

2. Для хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокады

3. Для АВ блокады при остром инфаркте миокарда

4. При синдроме слабости синусового узла

5. Предупреждение и прерывание тахиаритмий с помощью стимуляции

6. При гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопе

7. У детей, подростков и больных с врожденными заболеваниями сердца

8. При гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии,

после пересадки сердца

Рекомендации по имплантации ЭКС при синдроме слабости СУ (АСС/АНА/NSPE 2002 г.)

Класс показаний I:

- Дисфункция СУ с документированной симптоматической брадикардией

- Симптоматическая хронотропная недостаточность

Класс показаний II A:

- Дисфункция СУ с брадикардией < 40 уд\мин (симптоматической или

наличие брадикардии при симптомах не документировано)

- Синкопе неизвестной этиологии с выраженными изменениями

ЭФИ показателей (ВВФСУ, КВВФСУ).

Класс показаний II В:

Бессимптомная синусовая брадикардия < 40 уд\мин при бодрствовании

Класс показаний III:

- Дисфункция СУ не вызывает симптомов

Особенности течения асистолии у больного К.

- Бессимптомная,

- Исключительно во время сна,

- Нет обмороков,

- N ЭФИ показатели проводящей системы сердца

-- Проявления СОАС

-- Устраняется при СРАР терапии

Данные литературы по вопросу лечения брадиаритмий у больных СОАС.

- Описания отдельных клинических случаев (8 публикаций)

- 5 Работ, (макс. 29 больных)

Вывод: успешное устранение брадиаритмий у больных

СОАС с помощью СРАР терапии, хороший отдаленный

прогноз

- Контрол. исследований нет.

Возможные ограничения при использовании СРАР терапии у больных СОАС в сочетании с брадиаритмиями.

- Необходимость использования СРАР терапии постоянно

- Плохая переносимость СРАР терапии (30 – 40% больных СОАС)

-- Недостаточная приверженность больных СРАР лечению: (использование аппарата не каждую ночь, или только несколько часов за ночь)

- Возможные сопутствующие проблемы (заболевания ЛОР органов)