Современные подходы к хирургическому лечению острого...

Современные подходы к Современные подходы к хирургическому лечению острого хирургическому лечению острого

холециститахолецистита

Б.С.Брискин, Ю.А.Нестеренко

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ

Кафедра госпитальной хирургии №1 РГМУ

• Среди острой хирургической патологии органов Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости острый холецистит занимает второе брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита и составляет около место после острого аппендицита и составляет около 20% всех больных, поступающих в хирургические 20% всех больных, поступающих в хирургические

стационары в порядке оказания неотложной помощи.стационары в порядке оказания неотложной помощи. ( ( Савельев Савельев

В.С. с соавт., 2001; Борисов А.Е., 2003В.С. с соавт., 2001; Борисов А.Е., 2003) )

• В настоящее время операции по поводу острого В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают хирургии и, по некоторым статистикам, превышают

количество операций при остром аппендиците.количество операций при остром аппендиците. ( (Федоров И.В. с соавт., 1998; Дадвани С.А.с соавт., 2000; Федоров И.В. с соавт., 1998; Дадвани С.А.с соавт., 2000;

ЕрмоловА.С. с соавт., 2002; Бебуришвили А.Г., 2004ЕрмоловА.С. с соавт., 2002; Бебуришвили А.Г., 2004))

• Среди госпитализированных в ГКБ №81 с Среди госпитализированных в ГКБ №81 с острыми заболеваниями брюшной острыми заболеваниями брюшной полости в последние годы больные полости в последние годы больные острым холециститом составили острым холециститом составили 32,7%32,7%

• Соотношение операций в связи с острым Соотношение операций в связи с острым аппендицитом и острым холециститом аппендицитом и острым холециститом составляет составляет 1:0,81:0,8

Диапазон послеоперационной летальности Диапазон послеоперационной летальности достаточно великдостаточно велик

По данным главного хирурга департамента здравоохранения г.Москвы чл.-корр. По данным главного хирурга департамента здравоохранения г.Москвы чл.-корр. РАМН проф. А.С. Ермолова в 2003 году послеоперационная летальность РАМН проф. А.С. Ермолова в 2003 году послеоперационная летальность составила отсоставила от 0,0% до 9,9%.0,0% до 9,9%.

• От 0,0% до 0,9% - 7 лечебных учреждений

• От 1,0% до 1,9% - 15 лечебных учреждений

• От 2,1% до 3,0% - 6 лечебных учреждений

•От 4,1% до 9,9% - 6 лечебных От 4,1% до 9,9% - 6 лечебных учрежденийучреждений

Нерешенные и спорные вопросы

1. Критерии диагноза и принятия решения о тактике лечения

2. Сроки оперативного вмешательства

3. Выбор доступа (традиционный, лапароскопический, мини-доступ)

4. Выбор тактики при сочетании с холедохолитиазом

5. Показания к холецистостомии

6. Выбор обезболивания операции

7. Особенности тактики у пожилых лиц

8. Правомерность сроков лечения по МЭС

Наши предложения по решению перечисленных вопросов основываются на анализе лечения 9873

больных, оперированных в связи с острым холециститом

Сроки госпитализации больных с острым холециститом

до суток 1-5 суток более 7 суток

• Пациенты пожилого возраста в первое Пациенты пожилого возраста в первое десятилетие составляли десятилетие составляли 58,1%58,1%, в , в последние пять лет их число возросло до последние пять лет их число возросло до 62,0%62,0%, при этом старше 75 лет – 13,4%, при этом старше 75 лет – 13,4%

• Эта группа пациентов характеризуется Эта группа пациентов характеризуется значительным числом сопутствующих, значительным числом сопутствующих, фоновых или конкурирующих фоновых или конкурирующих заболеванийзаболеваний

Более чем у Более чем у 20%20% больных острый больных острый холецистит был осложнен холецистит был осложнен

перипузырным или подпеченочным перипузырным или подпеченочным абсцессом, механической желтухой абсцессом, механической желтухой

или холангитомили холангитом

Критерии принятия решения о Критерии принятия решения о диагнозе и тактике лечениядиагнозе и тактике лечения

• АнамнезАнамнез

• Клинические признакиКлинические признаки

• Обязательные лабораторные данные (Обязательные лабораторные данные (ан. ан. крови, ан. мочи, билирубин сыворотки, АЛТ, АСТ, щелочная крови, ан. мочи, билирубин сыворотки, АЛТ, АСТ, щелочная

фосфатазафосфатаза))

• УЗИУЗИ

• ЛапароскопияЛапароскопия

• Хирургическая активность возросла с Хирургическая активность возросла с 73,7%73,7% до до 79,0%79,0%, достигая в отдельные , достигая в отдельные годы годы 84,5-85,0%84,5-85,0%

• В предшествующее 10-летие В предшествующее 10-летие хирургическая активность составила хирургическая активность составила 46,5%46,5%

«…операция при остром холецистите показана, когда клиника заболевания требует этого. Не время от начала приступа болей, а характер течения определяют сроки вмешательства при остром холецистите.»

Е.В.Смирнов (1976)

Острый холецистит

Стихание острых явлений

Экстренная операция

Отсроченная операция

ПеритонитНеэффективная

терапия

Микрохолецисто-стомия

Операция в первые трое

суток

Плановая операция

Без операции

Виды холецистэктомий

0

10

20

30

40

50

60

ТХЭ МХЭ ЛХЭ

МГМСУРГМУ

Холецистостомию выполнили у 146 пожилых пациентов, как вынужденную операцию с летальностью 11,6% в ближайшие дни после операции (прогрессирующая интоксикация, острая сердечно-

сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда и др.)

Микрохолецистостомия под контролем УЗИ, как первый этап с последующей холецистэктомией, выполнена 895 больных

Сочетание острого холецистита с холедохолитиазом – 32,3%

• ЭПТ как правило предшествует операции

• Соотношение ЭПТ к открытой холедохолитотомии составило 19:1

Острый холецистит с холедохолитиазом 32,3%

РХПГ + ЭПТ ЧЧМХ Холецистэктомия схоледохотомией

39 пациентовИз минидоступа 29

Осложнения0,6-1,66%

Анестезиологическое пособие

• Эндотрахеальный наркоз – 55,3%

• Эпидуральная анестезия – 44,7%

Послеоперационная летальность

2 0,8 0,2 0,9 1,2 1,40

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2%

2001 2002 2003

ГКБ №81ГКБ №15

1989-1998гг.- 3,68% (в отдельные годы 4,4-4,9%)

Некоторые медико-экономические показатели по ОМС

ЛХЭ МХЭ ТХЭ

Стоимость операции 1294р.10к. 649р.95к. 239р.44к.

Стоимость анестезии 1164р.89к. 631р.36к. 631р.36к.

Стоимость обезбол. в п/о периоде

29 р.97к. 61р.82к. 99р.59к.

Стоимость п/о к/д 2475р.95к. 2565р.61к. 4489р.82к.

Общая стоимость лечения

4964р.91к. 3908р.74к. 5460р.21к.

Правомерность сроков лечения по МЭС ОМС071.040 Хронический холецистит

бескаменный

К81.1

К81.8

К82.0

К82.8

К91.5

Хронический холецистит

Другие формы холецистита

Закупорка желчного пузыря

Др. уточненные болезни желчного пузыря

Постхолецистэктомический синдроми 15071.050 Хронический холецистит

калькулезный

К80.1

К83.0

Камни желчного пузыря с другим холециститом

Холангит

12072.160 Острый холецистит

неосложненный

К80.0

К81.0

К82.1

Камни желчного пузыря с острым холециститом

Острый холецистит бескаменный

Водянка желчного пузыря12

072.161 Острый холецистит осложненный

К80.4

К82.2

К83.0

К83.2

Камни желчного протока с холециститом

Прободение хелчного пузыря

Холангит

Прободение желчного протока 20072.162 Хронический

калькулезный холецистит неосложненный

К80.1

К80.4

К82.4

Камни желчного пузыря с другим холециститом

Камни желчного протока с холециститом

Холестероз желчного пузыря

18072.170 Хронический

калькулезный холецистит осложненный

К80.3

К80.4

К80.5

К83.1

Камни желчного протока с холангитом

Камни желчного протока с холециститом

Камни желчного протока без холангита или холецистита

Закупорка желчного протока

21

Основные положения оптимизации способов диагностики и лечебной тактики у больных острым холециститом

1. Выполнение УЗИ в первые сутки после госпитализации и лапароскопии при невозможности исключить перитонит

2. Экстренная операция при осложнении острого холецистита перитонитом

3. Выполнение ранних операций (не позднее первых трех суток)

4. Двухэтапное лечение пациентов пожилого возраста и при высокой степени операционного риска

5. Использование эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста

6. При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом операции должна предшествовать эндоскопическая папиллотомия с санацией холедоха

7. Внедрение менее инвазивных операций: из минидоступа и лапароскопических

8. Оснащение хирургических отделений современным инструментарием, аппаратурой и на их основе внедрение щадящих методов хирургического лечения