Яхно Н.Н. Парфенов В.А. Комиссия по неврологии ...

Труднодоступные и жизненно важные методы диагностики и лечения

в амбулаторной неврологической практике

Яхно Н.Н.Парфенов В.А.

Комиссия по неврологии Формулярного комитета РАМН

Диагностика и лечение когнитивных нарушений

в амбулаторной поликлинической практике

1. Не проводится диагностика когнитивных нарушений (нейропсихологические исследования)

2. Большинство пациентов направляются к психиатру на стадии выраженной деменции

3. Не используются современные методы социальной и лекарственной помощи

Основные проявления сердечно-сосудистых заболеваний

Когнитивныерасстройства

Стенокардия, сердечнаянедостаточность

Инсульт,транзиторные ишемические атаки

Инфаркт миокарда

Перемежающаяся хромота, критическая ишемия конечности, гангрена

Когнитивные расстройства (деменция и умеренные когнитивные

расстройства)

Снижение качества

жизни больного

Затруднение реабилитаци

и

Повышение риска

инсульта, смерти

больного

Снижение качества

жизни родствен-

ников больного

Краткая шкала оценки психического статуса(умеренное когнитивное расстройство 24-27 баллов,

легкая деменция – 19-23 балла,умеренная деменция 11-20 баллов,выраженная деменция 0-10 баллов)

Баллы Ориентация 5 Какой сейчас (год) (время года) (число) (день) (месяц)? 5 Где мы находимся?: (страна) (область) (город) (больница) (этаж) Немедленное воспроизведение 3 Повторите три слова («дом, карандаш, копейка»). Внимание и счет 5 Отнимите от 100 по 7 последовательно 5 раз. Отсроченное воспроизведение 3 Вспомните три слова («дом, карандаш, копейка»). Речь 2 Назовите предметы (ручка, часы) 1 Повторите: «Никаких если, и, или, но» 3 1 1 1

Выполните последовательность из трех действий: «Возьмите бумагу в правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» Выполните письменную инструкцию: Закройте глаза (1 балл) Напишите предложение (1 балл) Скопируйте рисунок (1 балл)

Ведение больного с когнитивными нарушениями (КН)

(сосудистые КН, болезнь Альцгеймера и др.)

Профилактика инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

Посильная умственная деятельность Лекарственные средства для лечения

деменции: ингибиторы центральной ацетилхолинэстерзы (донепизил, галантамин, ривастигмин);

блокатор NMDA-рецепторов мемантин Лечение эмоциональных, поведенческих

и психических нарушений

Диагностика и лечение деменции (США)

Больные с деменцией

Диагностика деменции

Лечение деменции

0

20

40

60

80

100Population (%)

Пациент Р., 70 лет, октябрь 2008 года

65 лет

Артериальная гипертензия

Заторможенность, невнимательность,

проблемы на работе

67 лет66 лет

Выход на пенсию

70 лет

Когнитивные нарушения

Утрата навыков, апатия, сонливость, снижение критики

Тест рисования часов больного Р., 70 лет

Магнитно-резонансная томография больного Р., 70 лет

Головокружение как нерешенная проблема

Головокружение – одна из наиболее частых причин обращения к врачу в поликлинику

Распространенность головокружения увеличивается с возрастом

Отсутствуют отоневрологические кабинеты в поликлиниках, врачи не знают о простейших позиционных пробах

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Распространенность головокру-жения среди пациентов,обратившихся на амбулаторный прием.

Sloane с соавт., 1989% обращений по поводу головокружения к врачам общей практики

Негативное влияние головокружения на качество жизни

Оценка здоровья

0 50 100

Женщины с головокружением Популяция в целом Мужчины

с головокружением

Fielder H et al. Clin Otolaryngol 1996;21:124–6. SF-36, short form health questionnaire, higher scoresindicate better health. QoL, Quality of Life.

Качество жизни (SF-36)0 50 100

Ограниченияэмоциональные

Физическая активность

Ограничения физические

Общественная активность

Психическое здоровье

Боль

Работосопособность

p<0.05

p<0.05

p<0.05

p<0.05

Балл (шкала 0-100) Балл (шкала 0-100)

Серьезно ли головокружение?

Частые диагнозы врачей у пациентов с головокружением

в амбулаторной практике

Хроническое головокружение – недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе (вертебробазилярная недостаточность), шейный остеохондроз

Острое головокружение – острое нарушение кровообращения в

вертебрально-базилярной системе, сосудистый церебральный криз, гипертонический церебральный криз

Наиболее частые причины головокруженияв амбулаторной практике

Вестибулярное головокружение – периферическое: доброкачественное

пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит;

центральное: вестибулярная мигрень, инсульт Несистемное головокружение – психические (преимущественно невротические)

расстройства, неврологические заболевания,

сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания или состояния, побочные действия лекарственных средств

Лечение головокружения в амбулаторной практике

Лечение заболевания, вызвавшего головокружение

Рациональная психотерапия: разъяснение пациенту сути

заболевания, его доброкачественного прогноза (в большинстве случаев)

Вестибулярная гимнастика, ускорение восстановления с помощью лекарств, ускоряющих восстановление вестибулярной функции

Пациентка А., 58 лет, май 2005

Август 2001г

головокружениеНеустойчивость при ходьбе

Январь2005г

1998г

Клинический диагноз:

Доброкачественное пароксизмальное

позиционное головокружение. Постуральная фобическая

неустойчивость. Артериальная гипертония.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: лечебный

маневр

Болезни нервной системы составляют третью по частоте причину смертности населения

и одну из первых причин инвалидности в среднем и пожилом возрасте

Амбулаторная помощь пожилым

пациентам с когнитивными нарушениями и

головокружением требует

существенного улучшения