Аллергические реакции в периоперационном ...congress-ph.ru ›...

Москва 19 октября 2019 г.

Аллергические реакции в периоперационном периоде: вчера, сегодня и (увы) завтра...

Аксельрод Б.А.

Российский Научный Центр Хирургии им. Акад. Б.В. Петровского

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Классификации аллергических реакций

Классификация аллергических реакций по Cooke (1930 г.)

Аллергические реакции немедленного типа

Аллергические реакции замедленного типа

Классификация аллергических реакций по А. Д. Адо, (1978 г.)

Ложные или псевдоаллергические (неиммунологические)

Истинные или собственно аллергические

Химергические (В-зависимые)

Китергические (Т-зависимые)

Предсказуемые побочные реакции

Непредсказуемые побочные реакции

Нежелательные реакции на лекарственные средства

Астафьева Н.Г., 2000; Хаитов Р.М., 2012 (с изменениями)

обусловленные фармакологическими

свойствами лекарства

дозозависимые

связаны с иммунологической восприимчивостью пациента или генетическими факторами

дозонезависимые

реакции гиперчувствительности немедленного типа (РГНТ)

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Реакции

гиперчувствительности

немедленного типа (РГНТ)

более широкое понятие

чем «аллергические

реакции»...

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Патогенетические механизмы

Иммунные – аллергические (чаще IgE-зависимый тип)

Неиммунные – анафилактоидные реакции (прямая дегрануляция тучных

клеток и базофилов)

Идиопатические (мастоцитоз или причины неизвестны )

Возникают остро в период от нескольких минут до 1 ч после

взаимодействия с лекарственным препаратом

РГНТ может быть бифазной (до 23%, тяжесть рецидивов симптомов

непредсказуема) или продленной

WAO White book on Allergy, 2012;

Иммунный механизм анафилактической реакции

Williams K., 2019

Reber L., 2017

Иммунный механизм анафилактической реакции

Иммунный и неиммунный механизмы РГНТ

Triebwasser A., 2011

Анафилактические Анафилактоидные

WAO, Sher M., Wallace D., 2018 https://www.worldallergy.org/ask-the-expert/questions/anaphylaxis-vs-anaphylactoid-reactions

Иммунный и неиммунный механизмы РГНТ

«Одной из причин изменения терминологии было усиление

риска и потенциальной смертности от всех видов анафилаксии,

независимо от механизма действия, поскольку многие пациенты

и даже специалисты считали «анафилактоидные реакции»

менее опасным состоянием.

Для клиницистов и пациентов важным выводом является то, что

анафилаксия, независимо от основного механизма, является

потенциально опасным для жизни событием, которое требует

немедленного лечения»

WAO, Sher M., Wallace D., 2018 https://www.worldallergy.org/ask-the-expert/questions/anaphylaxis-vs-anaphylactoid-reactions

иммунологическая анафилаксия неиммунологическая анафилаксия

Иммунный и неиммунный механизмы РГНТ

International consensus on (ICON) anaphylaxis

Определение:

Анафилаксия – острый, потенциально смертельный,

мультисистемный синдром, возникающий в результате внезапного

высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов

медиаторов. Механизм может быть иммунологическим или

неиммунологическим.

Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2014;7(1):9

Частота РГНТ во время анестезии

Приблизительно:

РИСК ЕСТЬ ВСЕГДА Частота анафилаксии : во время общей анестезии 0,03 - 0,29%

смертность 6 - 9%

тяжелые повреждения головного мозга 2%

Частота РГНТ :

Harper N., 2018; Mertes P.M., 2011; Harboe T., 2005; Fasting S., 2002; Laxenaire M.C., 2001; Fisher M.M., 1993

Потрясающее по своему охвату исследование

11 104 анестезиологов из 341 клиники

3 126 067 анестезий (из них 2 394 874 общих анестезий)

266 анафилаксий 3-4 степени тяжести

261 случая были исключены (отсутствие

аллергологического обследования, неполная

информация)

Периоперационная анафилаксия ≈1:10000 анестезий

Исключение случаев из-за задержек в отчетности или

неполных данных означает, что истинная

заболеваемость может быть на 70% выше

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Факторы риска периоперационных РГНТ

Пищевая аллергия

авокадо, киви, бананы, каштан и некоторые др. фрукты -фактор риска развития

гиперчувствительности к латексу

Атопия

Ранее перенесенные РГНТ в периоперационном периоде

РГНТ к ЛС, использующимся в периоперационном периоде

Генетические факторы

преобладание HLA-антигенов -DR-4, B-13 (склонность к лекарственной аллергии)

наличие HLA-антигенов DRB 1*04, DQB1*0302 (высокий риск аллергии к латексу)

Жукова Д. Г., 2015; Péer L., 2014; Manfredi G., 2013; Gibbs N.M., 2013; Mirakian R., 2009

Особенности РГНТ в кардиохирургии

Вынужденная полипрагмазия (гепарин, протамин, препараты

донорской крови и др.)

Использование искусственного кровообращения (ССВО и

активация иммунной системы при контакте крови с контуром АИК) (Hess P.J., 2005; Snell A., 2009)

Общепризнанных протоколов и практических рекомендаций по

профилактике РГНТ у кардиохирургических пациентов в настоящее

время не разработано

Выявление предикторов интраоперационных

РГНТ в кардиохирургии

3485 кардиохирургических пациентов, больные с РГНТ (n=53)

Создана база данных, в которую включены 740 кардиохирургических пациентов

(включая пациентов, перенесших РГНТ)

516 мужчин (69,7%) и 224 женщины(30,3%) в возрасте 59,7±11,2 лет

Определены переменные (факторы), которые рассматривали как

потенциальные предикторы РГНТ (всего оценивали 31 параметр)

Однофакторный логистический регрессионный анализ

Для количественных факторов риска определяли оптимальный порог с

помощью ROC-анализа с расчетом чувствительности, специфичности и уровня

значимости

Качественный фактор Частота встречаемости, % (n)

общие анестезии в анамнезе 55 %(407)

лекарственная аллергия 15% (111)

повторная операция 6,2% (46)

пищевая аллергия 4,7% (35)

бытовая аллергия 3,7% (27)

аллергический риноконьюнктивит 3,0% (22)

гемотрансфузии в анамнезе 2,4% (18)

бронхиальная астма 1,8% (13)

атопический дерматит 1,08%(8)

Частота встречаемости изученных факторов

Независимый фактор

Абс/ M±σ ОШ 95% ДИ р

мужской пол 516 0,93 0,49 – 1,74 0,82

возраст 59,7 ± 11,2 0,99 0,96 – 1,01 0,32

вес 82,6 ± 14,9 0,99 0,97 – 1,01 0,22

рост 1,71 ± 0,09 0,53 0,03 – 11,15 0,68

ИМТ 28,2 ± 4,5 0,96 0,90 – 1,03 0,27

Отсутствие связи РГНТ с полом, возрастом и антропометрическими данными

Независимый фактор ОШ 95% ДИ р

пищевая аллергия 4,61 1,74 – 12,18 0,0021

лекарственная аллергия 3,51 1,59 – 7,75 0,0019

аллергия на местные анестетики

5,26 1,59 – 17,42 0,0066

непереносимость НПВС 4,37 1,36 – 14,08 0,0135

аллергия на антибиотики 2,54 1,07 – 6,01 0,034

гемотрансфузии в анамнезе 3,74 1,18 – 11,79 0,025

глюкоза в исходе ≥ 6,2 3,03 1,71 – 5,37 0,00015

Факторы, увеличивающие вероятность развития РГНТ

Независимый фактор ОШ 95% ДИ р

анафилаксии в анамнезе 1,25 0,28 – 5,49 0,77

бытовая аллергия 1,13 0,26 – 4,94 0,87

бронхиальная астма 1,13 0,14 – 8,93 0,91

аллергический риноконьюнктивит 1,47 0,33 – 6,57 0,61

аллергия на йод-содержащие

препараты 2,96 0,82 – 10,76 0,099

прием β-адреноблокаторов 0,74 0,42 – 1,3 0,29

прием ингибиторов АПФ 0,52 0,25 – 1,09 0,084

КАГ ≤ 3 дней назад 1,29 0,53 – 3,15 0,57

Факторы, не влияющие на вероятность развития РГНТ

Независимый фактор ОШ 95% ДИ р

повторная операция 1,22 0,42 – 3,56 0,71

анестезии в анамнезе 0,90 0,68 – 1,20 0,49

СД 0,69 0,30 – 1,56 0,37

ХОБЛ 1,49 0,76 – 2,94 0,24

курение 1,11 0,59 – 2,09 0,74

хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания

1,73 0,78 – 3,84 0,18

онкология/химиотерапия в анамнезе

1,7 0,58 – 5,03 0,34

Факторы, не влияющие на вероятность развития РГНТ

Группа пациентов n Частота РГНТ, % (n) р

Без факторов риска 2616 1,15% (30)

1 фактор риска 688 2,18% (15) p=0,054

2 и более фактора риска 181 4,42% (8) p<0,01

Связь риска РГНТ с аллергоанамнезом и ИК

Частота РГНТ у больных

с ИК - 1,95% (n=41)

без ИК - 0,86% (n=12), р<0,05

Группа n Уровень IgE, МЕ/мл

контрольная группа 559 38,06 (15,46 – 120,2)

пациенты с РГНТ 5 115,8 (61,4 – 464,66)

сомнительные случаи 6 24,59 (12,8 – 57,2)

Анализ исходного уровня общего IgE

Минимальное значение IgE составило 0 МЕ/мл

Максимальное - 5638,2 МЕ/мл

Различия между группами не достоверны

Связи РГНТ с повышенным уровнем IgE не обнаружено

Пробы in vitro

Ig E

Специфические Ig

Пробы in vivo

Возможна ли предварительная диагностика

Определяли специфические Ig-G-антитела в сыворотке крови (ИФА) у пациентов с аллергией на местные анестетики в анамнезе

Положительные уровни Ig-E-антител были обнаружены в 14,8 %

Положительные уровни Ig-G-антител были обнаружены: мепивакаин — 1,8 %, артикаин — 2,4 %, лидокаин — 4 %,

прилокаин — 1 %

Лазаренко Л.Л., Мороз Б.Т., 2012

АНАМНЕЗ !!!

Резюме

Отягощенный аллергологический анамнез увеличивает риск

развития РГНТ

Наиболее значимыми факторами риска развития РГНТ

являются реакции гиперчувствительности к пищевым

продуктам, лекарственным препаратам (в частности к

местным анестетикам, антибиотикам и НПВС), указание на

гемотрансфузии в анамнезе

Искусственное кровообращение увеличивает риск развития

РГНТ

Отсутствует связь между повышенным значением IgE и частотой

развития РГНТ

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Причины периоперационных РГНТ

Антибиотики

Гепарин

Протамин

Гипнотики

Миорелаксанты

Компоненты крови

Инфузионные растворы

Местные анестетики

Рентгенконтрастные вещества

Латекс

Инсулин

И пр.

Потрясающее по своему охвату исследование

11 104 анестезиологов из 341 клиники

3 126 067 анестезий (из них 2 394 874 общих анестезий)

266 анафилаксий 3-4 степени тяжести

В 56% (148) случаях причина была определена, в 17% (44)

– установлена как «вероятная», в 6% (15) случаях как

«возможная», а в 21% (57) случаях причину не установили

антибиотики 47%, мышечные релаксанты 33%,

хлоргексидин 9% и др.

32%

21%

9%

7%

5% 6%

4%

4%

2% 2%

2%

2%

2%

2%

Протамин

Антибиотики

Неизвестно*

Гелофузин

Пропофол

Компоненты крови/протамин**

Компоненты крови

Гепарин

ГЭК 6%

Инсулин Миорелаксанты (ардуан) Неотон

Реланиум

Индоциан.зеленый

* Установить причину РГНТ было затруднительно, в связи с одновременным введением нескольких препаратов.

** Компоненты крови и протамин вводились одновременно.

Непосредственные причины РГНТ

n=53

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Гостиница Космос, 1 этаж, Москва; 18 октября 2019

Плановая подготовка пациентов с аллергией в анамнезе

Неседативные антигистаминные

препараты в течение 3 дн. (например,

Кларитин, Зиртек, Эриус)

Неспецифическая

гипосенсибилизация

Фильтрум /Энтеросгель/ Полифепан

Гипоаллергенная диета у пациентов с

пищевой аллергией

Подготовка к анестезии

Отказ от приема лекарственных средств, к которым чувствителен пациент

или способных вызвать перекрестные реакции

Нет необходимости систематически исследовать сенсибилизацию перед

анестезией, за исключением пациентов в признанных группах риска

Консультация аллерголога у пациентов с риском РГНТ

пациенты с РГНТ во время предыдущей анестезии

с аллергией на классы препаратов, которые будут использоваться во

время анестезии

с риском развития аллергии на латекс

Профилактика РГНТ

Simons F.E. ,2011, Хаитов Р.М., 2015

Рекомендации WAO и РААКИ - пациенты, имеющие в

анамнезе аллергические заболевания (аллергический

ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит,

лека-рственную аллергию, реакции на ужаление

перепончатокрылых, пищевую аллергию и т.д.) должны

быть в плановом порядке консультированы

аллергологом-иммунологом перед плановыми

оперативными вмешательствами и рентгенконтраст-

ными исследованиями

Профилактика РГНТ

Simons F.E. ,2011, Хаитов Р.М., 2015

Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед

оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми),

рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов-

гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации

за 30 мин – 1 час до вмешательства дексаметазон 4–8 мг или

преднизолон 30–60 мг в/м или в/в капельно

клемастин 0,1% – 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 2% – 1–

2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5%

растворе глюкозы

Премедикация

Премедикация не эффективна для иммунных РГНТ, но способна снизить частоту и

интенсивность неиммунных РГНТ

Возможно снижение эффектов гистамина при предварительном применении H1-

антигистаминных препаратов (CR 2)

Применение блокаторов H1-гистаминовых рецепторов снижает частоту и интенсивность

неиммунных РГНТ (CR 2).

Комбинация Н1- и Н2- антигистаминовых препаратов не превосходит использование одного

блокатора H1-гистаминовых рецепторов в предотвращении эффектов гистамина (CR 3).

Нет доказательств того, что премедикация однократной дозой ГКС эффективна для

предотвращения РГНТ (CR 4)

Mertes P.M., Malinovsky J.M., Jouffroy L. et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011

updated guidelines for Clinical practice//J. Investig. Allergol.Clin.Immunol.-2011.-Vol.21 N.6-P.442-453.

Manfredi G., Pezzuto F., Balestrini A. et al. Perioperative Anaphylactic Risk Score For Risk-Oriented

Premedication//Transl. Med. UniSa.-2013.-Vol.7 N.3.-P.12-17.

Глобальная оценка анафилактического риска (G.A.R.S.)

Manfredi G., Pezzuto F., Balestrini A. et al. Perioperative Anaphylactic Risk Score For Risk-Oriented

Premedication//Transl. Med. UniSa.-2013.-Vol.7 N.3.-P.12-17.

Риск анафилаксии

G.A.R.S Клинические проявления и

оценка приема ЛС Премедикация перед операцией

Низкий

<5 Риноконьюнктивит 1А ± назальные топические стероиды и H1-блокаторы per os за 3 дня и за 1 ч

5-10 Кожные 1В + H1-блокаторы за 1 нед.

+ преднизолон per os 0,5 мг/кг за 12 ч и за 2 ч.

Средний 10-20

Ангиоотеки

Плохо контролируемая БА Регулярный прием ЛС

2

+ ингаляционные β-агонисты длительного действия и стероиды за 2 нед.

+ H1-блокаторы и антилейкотриены за 2 нед.

Высокий >20

Аллергия на латекс

Частые РГНТ (>1 из 3) во время анестезии

Неконтролируемая БА Постоянный прием ЛС

3

+ преднизон 0,5 мг/кг per os ежедн. за 2 нед.

+ консультация аллерголога

+ не использовать латекс

Риск-ориентированный протокол премедикации

Разработка протокола профилактики интраоперационных РГНТ

1034 кардиохирургических пациента (2014-2018 гг.),

из которых 203 с высоким риском развития РГНТ

59% мужчин (n=610) и 41% женщин (n=424), ср. возраст 61±11 лет

1 гр. - пациенты высокого риска, ретроспективный анализ (n=140)

2 гр. - пациенты высокого риска, проспективный анализ (n=63)

3 гр. - пациенты без факторов риска, проспективный анализ (n=831)

1 группа (n=140) 2 группа (n=63)

Подготовка к операции

Дексаметазон 8 мг, хлоропирамин 20 мг, фамотидин 20мг за 12 ч и за 1 ч

Бетаметазон 7 мг (Дипроспан® 1мл) за 1-2 сут., хлоропирамин 20 мг, фамотидин 20 мг за 12 ч и за 1 ч

Аллергологическое обследование (n=17) у больных с поливалентной лекарственной аллергией и РГНТ во время предыдущих анестезий

Индукция и поддержание анестезии

Исключен пропофол, коллоидные растворы

Кетамин 1-2 мг/кг, севофлюран 2-3 об.%, фентанил, мидазолам

Поддержание анестезии во время ИК -кетамин 1-2 мг/кг/ч

Севофлюран 6-7 об.% на индукцию и 2-3 об.% на поддержание анестезии, фентанил, мидазолам

Во время ИК севофлюран подавался в оксигенатор аппарата ИК через испаритель, встроенный в газовую магистраль

Схемы профилактики РГНТ

Группа пациентов Частота РГНТ %, n р

1 гр. 5,71% (n=8) -

2 гр. 0% (n=0) 0,048

3 гр. 0,36% (n=3) 0,000017

Результаты

Среди пациентов, прошедших аллергологическое обследование

накануне операции (n=17), выявлено 4 пациента с непереносимостью

протамина

Неблагоприятных последствий использования протокола профилактики

у пациентов 2 гр. не наблюдалось

Показатель 1 гр.

(n=140)

2 гр.

(n=63)

3 гр.

(n=831)

Койко-день после операции 8 (7-10) дней 9 (7-11) дней 8 (7-10) дней

Гнойно-септические

осложнения 6,42% (n=9) 6,34% (n=4) 5,17% (n=43)

Легочные осложнения 3,57% (n=5) 3,17% (n=2) 7,34% (n=61)

Смертность в раннем

послеоперационном периоде 1,43% (n=2) 1,58% (n=1) 0,96% (n=8)

Достоверных различий исследуемых показателей в группах не выявлено (p>0,05).

Ранний послеоперационный период

Пациенты с высоким риском периоперационных РГНТ

Консультированы и обследованы аллергологом 17 пациентов

(1,54% от проспективно изученных 1098 пациентов) с РГНТ во время предыдущих операций

с поливалентной лекарственной аллергией

с реакциями гиперчувствительности, возникшими накануне операции

Аллергоанамнез

Лекарственная аллергия 94,1% (16)

Анафилаксии в анамнезе у 41,2% (7) пациентов

Анафилаксии во время предыдущих операций -5,9% (1), предположительно

на протамин (подтвердилась)

Пациенты с высоким риском периоперационных РГНТ

Препарат Проведено тестов,

n Результат

положительный, n Выявление %

Гепарин 17 0 0

Протамин 15 4 26,6%

Антибиотики 15 2 13,3%

Гелофузин 15 0 0

3 операции без реверса гепарина, 1 - отменена

Резюме

Предложенный протокол комплексной профилактики

позволяет эффективно предотвратить развитие

интраоперационных РГНТ и не влияет на

послеоперационные осложнения

Повышенная настороженность анестезиологов к

аллергологическому статусу пациентов способствует

выявлению пациентов высокого риска и снижению

числа РГНТ

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Клиника – студенческий вариант

http://medstream.ru/diseases/krapivnitsa/

Шкала оценки тяжести клинических проявлений РГНТ

Степень тяжести реакции Клинические проявления реакции

1 степень Кожные проявления и / или отек слизистых оболочек

2 степень

Не требующие лечения

внезапная гипотензия, тахикардия и / или бронхоспазм

+/- симптомы 1 степени

3 степень

(жизнеугрожающая)

Требующие лечения внезапная гипотензия, нарушения ритма и проводимости

сердца и / или бронхоспазм, отек гортани +/- симптомы 1 степени

4 степень

(жизнеугрожающая) Наличие показаний к СЛР

Mertes P.M. et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: Guidelines for Clinical practice. 2011

АНАФИЛАКСИЯ

Клиника анафилаксии

Mertes et al 2003 (с изменениями)

Иммунная анафилаксия(%)

Неиммунная анафилаксия (%)

Покраснение, сыпь 72 94

Ангионевротический отек 12 7

Бронхоспазм 40 19

Гемодинамические нарушения 75 34

Гипотензия 17 18

Брадикардия 1,3 0,7

Коллапс 51 11

Остановка сердца 6 0

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

Диагноз «Анафилаксия» высоко вероятен при наличии одного из ниже перечисленных критериев:

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов),

поражение кожи и/или слизистых (например, генерализованная

крапивница, кожный зуд или покраснение, отек губ и ротоглотки)

и как минимум один из следующих критериев:

а. нарушения дыхания (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, снижение

максимальной скорости выдоха, гипоксемия)

b. снижение АД или проявления органной дисфункции (например, коллапс,

синкопальное состояние, непроизвольное мочеиспускание или

дефекация)

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

2. Два или более из следующих симптомов:

а. поражение кожи и/или слизистых

b. нарушения дыхания (например, диспноэ , бронхоспазм, стридор,

снижение максимальной скорости выдоха, гипоксемия)

с. снижение АД или проявления органной дисфункции

d. стойкие симптомы со стороны ЖКТ (спастические абдоминальные боли,

рвота)

Диагноз «Анафилаксия» высоко вероятен при наличии одного из ниже перечисленных критериев:

3. Снижение АД после воздействия (от нескольких минут до нескольких

часов) известного для данного пациента аллергена

Эпидемиология и клиническая структура РГНТ

Все пациенты (n=3485), РГНТ 1,52% (n=53)

*чаще, чем до индукции анестезии, во время вводной анестезии и в перфузионном периоде (р<0,05).

Клиника РГНТ во время анестезии

Симптомы могут быть

пропущены !!!

Reber L., 2017

Шкала оценки тяжести клинических проявлений РГНТ

Степень тяжести реакции Клинические проявления реакции

1 степень Кожные проявления и / или отек слизистых оболочек

2 степень

Не требующие лечения

внезапная гипотензия, тахикардия и / или бронхоспазм

+/- симптомы 1 степени

3 степень

(жизнеугрожающая)

Требующие лечения внезапная гипотензия, нарушения ритма и проводимости

сердца и / или бронхоспазм, отек гортани +/- симптомы 1 степени

4 степень

(жизнеугрожающая) Наличие показаний к СЛР

Mertes P.M. et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: Guidelines for Clinical practice. 2011

АНАФИЛАКСИЯ

Как реагировать на 1 степень ????

Остановка сердца и анафилаксия

Mertes et al 2003

Аллергия / Анафилаксия

Анамнез Начальные проявления

Разгар клиники

Катастрофа

1 мин 10 мин 40 мин 600 мин

Дифференциальный диагноз анафилаксии

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Москва 2015

Приступ у больных бронхиальной астмой

Обострение хронической крапивницы или развитие острой

Инсульт

Другие виды шоков (кардиогенный, гиповолемический,

бактериальный и др.)

ТЭЛА

Карциноидный синдром

Феохромоцитома и пр.

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Линии мероприятий при анафилаксии

1 линия

Прекратить поступление аллергена

Адреналин

2 линия

Вызов 03 (мы сами себе 03 )

Кислород (не допустить гипоксию) Глюкокортикостероиды

Инфузионная терапия

-агонисты

3 линия

Н1-блокаторы Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии.

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Москва 2015

Препарат выбора при лечении анафилаксии

Введение

0,01 мг/кг (макс. 0,5 мг дети 0,3 мг) глубоко В/М каждые 5-10 мин

в/в дробно 0,1 мг / мл (1 мг на 10 мл NaCl 0,9%)

в/в дробно 0,01 мг / мл (0,1 мг на 10 мл NaCl 0,9%)

непрерывная инфузия от 0,05–1 мкг / кг·мин

Эффекты

сужение сосудов и уменьшение их проницаемости

бронходилатация

уменьшение отека тканей

положительный инотропный эффект Неэффективность при приеме адреноблокаторов - глюкагон

Simons F.E., 2015; Ring J., 2014; Muraro A. ,2014; Lieberman P., 2010

Адреналин в лечении анафилаксии

Незначительная роль в острой фазе анафилаксии

Эффекты

неспецифический мембраностабилизирующий

в течение первых 10–30 минут при применении высоких

доз ГКС (500–1000 мг) (Ring J., 2014; Choo K.J., 2010)

Эффективны при лечении длительных или двухфазных

анафилактических реакций (LiyanageC. K., 2017; Simons F.E., 2015)

Низкая доказательная база

Simons F.E., 2015; Ring J., 2014; Muraro A. ,2014; Lieberman P., 2010

Глюкокортикостероиды

NB ! Пациенты, перенесшие анафилактическую

реакцию, должны наблюдаться в течение 4-10

часов в зависимости от тяжести симптоматики

Одна из причин – двухфазные анафилактивческие

реакции (частота 1-20%)

(Liyanage C. K., 2017; Simons F.E., 2015)

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Что это такое

Факторы риска

Причины

Профилактика

Клиника

Лечение

Диагностика

Клиническая картина

Уровень триптазы, гистамина (в острый период)

Аллергологическое тестирование in vitro (могут проводиться в острой фазе)

in vivo провокационные тесты - золотой стандарт определения

гиперчувствительности к ЛС

кожное (через 4-6 нед)

Laguna J.J., 2018; Хаитов Р.М., 2014; Brockow K., 2014; Dybendal T., 2003;

Диагностика РГНТ

неправильная регистрация случаев РГНТ

отсутствие лабораторной диагностики при клинической картине

РГНТ

неправильно взятые пробы

различные методики аллергологического тестирования

отрицательные аллергопробы, не означают отсутсвие РГНТ (не

учитывается возможность неиммунных РГНТ)

Harper N., 2018; Gurrieri C., 2011,

Недооценка частоты анафилактических реакций

Маркеры анафилаксии

Sprung J., 2015; Berroa F., 2014; Mertes P.M., 2011; Enrique E., 1999;

гистамин триптаза

Период полураспада 15-20 мин 2-6 ч

Время оценки после реакции

Первые 15-30 мин 30 мин-6 ч (max конц. первые 1-2 ч)

Критерии диагностики РГНТ >6 нмоль/л увеличение базового

уровня в 2-2,5 раза или >12,5 мкг/л

Почему проблема РГНТ ОЧЕНЬ

далека от своего решения

Вопрос

ДИАГНОСТИКА Лечение

Причины

ПРОГНОЗ

Мы не сможем без полипрагмазии

Больше больных с факторами риска

Профилактика

Резюме

1. При возникновении первых проявлений РГНТ невозможно предугадать окончательную степень тяжести реакции

2. Вне зависимости от механизма развития клинические проявления и тактика лечения РГНТ одинаковы

3. Экспресс-диагностики РГНТ не разработано

4. Существующие диагностические тесты не дают 100% результата

5. РГНТ может быть бифазной или продленной

Благодарю за внимание

Аксельрод Б.А. 7403797@mail.ru, (925)7403797