症例から学ぶ HIV 感染症診療のコツ インタラクティブ・セッション

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症例から学ぶ症例から学ぶ HIVHIV 感染症診療のコ感染症診療のコツツ

インタラクティブ・セッインタラクティブ・セッションション

Dec 1, 2006 第 20 回日本エイズ学会学術集会・総会シンポジウム 11

企画・協力： HIV Care Management Initiative-Japan共催：第 20 回日本エイズ学会学術集会・総会 / グラクソ・スミスクライン㈱

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症例 1腹痛を主訴として来院した38 歳男性

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現病歴 現病歴 2004 年 5 月に上腹部痛があり近医を受診し

た。

内視鏡検査で胃潰瘍が認められＰＰＩ等投与されたが改善がみられないため当院消化器内科に紹介され、

胃生検にて悪性リンパ腫（ＤＬＢＣＬ）と診断された。

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既往歴その他既往歴その他 既往歴

肺炎（ 2002 年）

家族歴 特記事項無し

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入院時検査入院時検査 全身ＣＴ：明らかなリンパ節腫脹なし、 Ga シンチ：異常集積なし、 骨髄検査：明らかなリンパ腫細胞の浸潤はな

いが、小リンパ球、形質細胞を認め、 リンパ球表面マーカー検査にて免疫グロブリ

ン軽鎖の偏りを認めた。 臨床病期：Ⅰ期。

LDH 166, β2-MG 2.67, sIL-2R 658, aaIPI low risk

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入院後経過入院後経過

悪性リンパ腫に対して CHOP 療法を開始した。

CHOP1 コース後に、既往歴および合併症状が気になり、再検討を行った。

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既往歴および合併症の再検討既往歴および合併症の再検討

肺炎の既往： 36 歳の時 皮疹：来院時、薬疹と判断され、プレ

ドニン投与で軽快 血小板減少：プレドニン投与後改善、

減量に伴い再度減少傾向を示した 悪性リンパ腫： CHOP1 コースのみ終

了

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92%92%

8%8%

HIVHIV 検査を実施しますか？検査を実施しますか？Please VotePlease Vote

この患者にこの時点で HIV 検査を

1. する

2. しない

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経過経過

ＨＩＶ抗体検査を行なったところ、ＷＢ法陽性

ＣＤ 4 陽性細胞　 240/μ ｌ（ 29.4 ％ ）

ウイルス量　 2.0×10 ４ コピー /μ ｌ

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42%42%

17%17%

41%41%

悪性リンパ腫と HIV 感染症の治療Please VotePlease Vote

どうしますか？

1. 悪性リンパ腫の治療を先行

2. HIV 感染症の治療を先行

3. 同時進行

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15%15%

12%12%

21%21%

52%52%

HAARTHAART の組み合わせは？の組み合わせは？Please VotePlease Vote

以下のうちなら、どれを選択するか？1. TDF + 3TC or FTC + EFV

2. AZT + 3TC + LPV/r

3. d4T + 3TC + NFV

4. 3TC + ABC + EFV

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経過

ＨＡＡＲＴ（ 3TC, ABC, FPV ）を開始

CD20(+) であったためリツキシマブを投与

R-CHOP 3 回後の胃カメラにて寛解を確認

血小板数はＨＡＡＲＴ開始後、増加

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症例 2顔面・頭髪部の丘疹で来院した33 歳日本人男性

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現病歴現病歴 2006 年 1 月から顔面および頭髪部に掻痒を

伴う丘疹が散在するようになる その後、耳介、外耳道及び鼻腔を含めた全身

に出現。それぞれは次第に自潰し痂皮化したほか一部で貨幣状のびらん局面を形成した。

その他、 3 月頃には手掌、足底に丘疹が出現し、陰嚢及び亀頭部には丘疹の他、有痛性の潰瘍が陰嚢部を中心に広がった。

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既往歴既往歴

25 歳（ 8 年前）にベーチェット病と診断。緩解と増悪を繰り返しながら、 PSL10mg でコントロールされていた。

昨年 9 月、 PSL 自己中断で神経ベーチェット発症。ステロイドパルスで軽快。

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経過経過

ベーチェットの増悪と考えられ、 PSL30mg に増量されたが皮疹は改善しなかった。

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経過経過

一方、 4 月頃から咳、味覚異常及び舌の白苔が強くなり、ほとんど食事が摂れずに、るいそうが進行。

5 月 10 日、全身倦怠感、呼吸困難が増悪し、前医に緊急入院。

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前医入院前医入院 2006.5.10-5.192006.5.10-5.19

入院時の胸部レントゲンにて、両側肺野にスリガラス陰影を認めた他、左下肺に結節性病変を確認。

その後の検査で HIV 抗体陽性、 WB 陽性が確認されたため、拠点病院に転院となった。

CD4 陽性細胞数： 160

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胸部レントゲン胸部レントゲン所見所見

‘06.5.11.( 前医入院時 )

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WBC 8,640/l Neut 87.5% Lymph 8.5% Mono 2.0% Eo 0.5% Baso 0.5% Atypical-Lym 1.0%RBC 470×104/lHb 12.6 mg/dlPlt 33.5×104 /l

主要検査所見主要検査所見

AST 34 IU/l, ALT 30 IU/lALP 271 IU/l, γGTP 33 IU/l LDH 382 IU/l, T-Bil 0.1 mg/dlCr 0.7 mg/dlCRP 0.08 mg/dl

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2%2%

2%2%

20%20%

34%34%

23%23%

19%19%

どうしますか？どうしますか？Please VotePlease Vote

1. 間質性肺炎の治療（ｽﾃﾛｲﾄﾞ）開始

2. 市中肺炎の治療（抗菌薬）開始

3. ニューモシスチスの治療開始

4. 気管支鏡検査

5. 結核の可能性を考えて個室隔離

6. 上記すべて

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前医入院前医入院 2006.5.10-5.192006.5.10-5.19

BAL にて PCP が確定し、 5 月 12 日よりST 合剤による治療が開始された。

β-D グルカン 99 pg/ml

Tbc- 培養 (-) 、 PCR(-)

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転院後経過転院後経過

PCP は当院治療で軽快。

振り返って、皮疹の原因を検討 本当にベーチェット病由来か？

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19%19%

1%1%

4%4%

34%34%

42%42%

何を行いますか？何を行いますか？Please VotePlease Vote

1. 皮疹の生検

2. 下肢静脈の超音波

3. ANCA, HCV 抗体 , Cryoglobulin

4. 梅毒血清反応

5. 上記、全て

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経過経過

TPHA 及び STS が著明に高値をとっており、 STS ： 96.19 SU/ml TPHA ：高値陽性だが抗体価は判定不能

ベーチェットの増悪と考えられていた皮疹は、二期梅毒であったと診断した。皮疹はサワシリンの投与で軽快した。

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東京医科大学　皮膚科　加藤雪彦先生提供

SSecondary syphilisecondary syphilis,, EcthymaEcthyma(HIV+, CD4 156/μl)(HIV+, CD4 156/μl)

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SSecondary syphilisecondary syphilis,, EcthymEcthymaa(HIV+, CD4 156/μl)(HIV+, CD4 156/μl)

東京医科大学　皮膚科　加藤雪彦先生提供

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Bechet's diseaseBechet's disease（（ HIV +HIV +））

東京医科大学　臨床検査医学科　天野景裕先生提供

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症例 3PCP で発症した43 歳日本人男性

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臨床経過臨床経過 2005 年 10 月、 PCP にて受診の際、

HIV 抗体陽性が判明。

この時、 CD4 ： 4/μl(1.5%) VL ： 27,000 コピー /ml

既往歴　うつ

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78%78%

22%22%

0%0%

どうしますか？どうしますか？Please VotePlease Vote

1. まず PCP の治療、その後 HAART

2. PCP の治療と HAART を同時に開始

3. 経過観察

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臨床経過臨床経過

PCP の治療が終了後、 HAART を開始した。

PCP の治療後 CD4 ： 5/μl(2.0%), VL ： 43,000 コピー /ml

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8%8%

45%45%

22%22%

25%25%

どのレジメンを選択しますか？どのレジメンを選択しますか？

Please VotePlease Vote

以下の中から選ぶとしたら？1. TDF + 3TCorFTC + EFV

2. TDF + 3TCorFTC + LPV/r

3. TDF + 3TCorFTC + ATV/r

4. ABC/3TC + ATV/r

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臨床経過

　１日 1回処方の希望があり、うつの既往があったため

TDF+3TC+ATV+RTV 開始。 (途中から TDF/FTC+ATV+RTV に変更 )

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臨床経過臨床経過 4 日目より高熱が持続。肺門部に結節影が指摘され、胃液 PCR に M.avium陽性であり (1回のみだが ) 、 MAC の免疫再構築と考えられた。

免疫再構築に対し、 CAM 、 EB 、 AMK、ステロイドを投与し、軽快。

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臨床経過臨床経過 ウイルス量の変化

HIV-RNA CD4

2005.11 43000 5 　　 TDF/3TC/ATV/r 開始2005.12 5500 100 　　 TDF/FTC/ATV/r に変

更　　消化器症状が出たため　　　　 H2-blocker を追加 （ ATV とは 12 時間あけて投与 )

2006.1 98 87

2006.2 5600 41

2006.3/9

3100 136

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22%22%

4%4%

4%4%

2%2%

66%66%

2%2%

どうしますか？どうしますか？Please VotePlease Vote

1. アドヒアランスのチェック

2. 耐性検査を実施し、 HAART 変更を検討

3. ATV 血中濃度測定の実施

4. H2-Blocker の中止

5. 上記の全て

6. 経過観察

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臨床経過臨床経過

genotype耐性検査実施：　M184M/V/I のみ

H2-blocker は中止

ATV 血中濃度 :　 0.69μg/ml( 有効域内 )

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臨床経過臨床経過 ウイルス量の変化

HIV-RNA

CD4

2006.3/14

9600 ND 　　 genotype耐性検査実施：　　　　M184M/V/I のみ　　 H2-blocker 中止

2006.4 3100 97 　　 ATV 血中濃度 :　　 0.69μg/ml(有効域内 )

2006.5 2800 122

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15%15%

30%30%

22%22%

33%33%

どうしますか？どうしますか？Please VotePlease Vote

HAART の内容を変更する。1. TDF/FTC or 3TC + AZT + ATV/r

2. TDF/FTC or 3TC + AZT + LPV/r

3. TDF/FTC+ EFV

4. このまま続ける。

* アドヒアランスのチェック等は続けている

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臨床経過臨床経過

6 月よりツルバダ /NVP に変更

ウイルスは検出限界以下にHIV-RNA CD4

2006.6 1200 123 2006.7 50未満 154 2006.8 50未満 218 2006.9 　 50未満 168

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症例 458 歳男性38 度以上の不明熱で来院

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臨床経過臨床経過

58 歳男性、３８度以上の不明熱で入院。

HIV 抗体検査で HIV急性感染症と診断。

既往歴に HBV急性感染、梅毒 HBV はその後、慢性持続感染。

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2%2%

24%24%

43%43%

31%31%

Please VotePlease Vote

もし HIV を診断する前に活動性梅毒と慢性 B型肝炎を診断したらどうしますか？1. B 型肝炎の治療

2. 梅毒の治療

3. HIV 感染の検査

4. 上記の全て

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臨床経過臨床経過 急性期症状が改善し、外来診療となった時点

で CD4 ：　 217→136/mm3

VL ：　 1.6x105/mm3

急速進行型と考え HAART を開始した。

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70%70%

13%13%

7%7%

10%10%

何を選びますか？何を選びますか？Please VotePlease Vote

HBV と HIV ：両者の治療が必要な場合、HAART として以下のどれを選択しますか？

1. TDF + 3TCorFTC + PI or NNRTI

2. AZT + ABC + PI or NNRTI

3. AZT + 3TC + PI or NNRTI

4. ABC + 3TC + PI or NNRTI

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52%52%

3%3%

35%35%

10%10%

もし、こうならどうしますか？もし、こうならどうしますか？

Please VotePlease Vote HBV は活動性 : AST および ALT:500, HBV-

DNA>107

HIV の状態はまだ悪くない： CD4:5001. B 型肝炎の治療のみ開始

2. HAART を先に開始

3. 上記、両方を開始

4. 様子を見る

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15%15%

4%4%

24%24%

31%31%

26%26%

どうしますか？どうしますか？Please VotePlease Vote

HBV のみ治療、 HIV は治療しないなら、何を処方しますか？

1. 3TC

2. TDF/FTC

3. Adefovir

4. Interferon alpha 2a

5. Entecavir

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症例呈示を頂いた先生方症例呈示を頂いた先生方 前田卓哉先生

　 東京大学医科学研究所／感染症国際研究センター

山田 治先生　 山口大学大学院　医学系研究科

四本美保子先生　 長野赤十字病院　内科

坂部茂俊先生　 山田赤十字病院　内科　

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本日の講義のスライドデータは、本日の講義のスライドデータは、

年内にホームページでフィードバック予定で年内にホームページでフィードバック予定ですす

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