View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
1/56
Perdarahan pada Kehamilan Muda
Masalah pada kehamilan muda dan tatalaksa
kasus sesuai dengan Program APK
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
2/56
Latar Belakang
Abortus merupakan salah satu penyulit pada awalkehamilan
Menimbulkan dampak psikologis dan biologisbagi seorang perempuan yang mengalaminya
Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajatdan komplikasi yang terjadi.
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
3/56
Batasan
Abortus spontan (keguguran / miscarriage)
Abortus buatan / abortus provokatus medisinalis
penyakit sistemik
induksi haid atau menstrual regulation
cacat genetik
Abortus provokatus kriminalis bukan atas indikasi medik
dilaksanakan oleh tenaga non-profesional
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
4/56
Batasan
Abortus adalah berakhirnya dan dilepaskannya
kehamilan dengan usia gestasi < 20 minggu atau
berat janin < 500 gram dari tempat implantasinya
Pada literatur tertentu, batasan tersebut
disesuaikan dengan viabilitas janin ekstrauterin
sehingga usia gestasi disebutkan dibawah 22
minggu
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
5/56
Etiologi Abortus
Kelainan Perkembangan Zigote
Faktor Maternal
» Infeksi
» Penyakit sistemik yang kronis» Gangguan hormonal
» Alkohol dan merokok
» Faktor imunologis
» Abnormalitas organ reproduksi» Trauma fisik dan psikis
Faktor Paternalistik
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
6/56
Jenis dan Derajat Abortus
Abortus Iminens
Abortus Insipiens
Abortus Inkomplit
Abortus Komplit
Retensi Embrio (Missed Abortion)
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
7/56
Indikasi Abortus Medisinalis
Gangguan kesehatan (penyakit sistemik) yangsangat mengancam keselamatan ibu
Kehamilan akibat perkosaan atau incest
Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe
physical deformities) atau retardasi mental
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
8/56
Indikasi dan Frekuensi bortus Buatan
ABORTUS TERAPETIK
Indikasi dan frekuensi
Sumber: Van Look & von Hertzen, 1990
Alasan medis12.0%
Gawatdarurat
25.0%
Atas permintaan40.0%
Aspek sosial23.0%
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
9/56
Dugaan terjadinya abortus:
Bila seorang wanita usia reproduksi
dengan gejala sebagai berikut:
terlambat haid
perdarahan per vaginam
spasme atau nyeri perut bawah
keluarnya massa kehamilan/konsepsi
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
10/56
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
11/56
Penatalaksanaan Abortus
Prinsip pengobatan abortus inkomplit adalah
pembersihan sisa konsepsi dari dalam kavumuteri
Evakuasi sisa konsepsimenggunakan AVM & DKdapat dilakukan untuk usia kehamilan 12-14
minggu
Hasil penelitian aspirasi vakum lebih amandibandingkan dengan kuret tajam
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
12/56
Prosedur Klinik Evakuasi Sisa Konsepsi
Penilaian awal
Stabilisasi, evaluasi medik dan determinasi jenis abortus
Konseling pra-tindakan dan persetujuan tindakan medik
Persiapan peralatan
pasien
penolong
Pemeriksaan bimanual
Tindakan AVM
Evaluasi hasil tindakan Pemeriksaan jaringan
Pemeriksaan bimanual pasca-tindakan
Konseling pasca-tindakan
Rekam medik dan (asuhan mandiri) instruksi tertulis
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
13/56
Penilaian Awal
Penilaian awal berkaitan dengan ketepatan diagnosis danmelakukan tindakan resusitasi-stabilisasi
Kenali berbagai komplikasi yang dapat mengancamkeselamatan pasien seperti syok, infeksi/ sepsis,perdarahan hebat (masif) atau trauma intra-abdomen
Tegakkan diagnosis kerja, lakukan pemeriksaan penunjangdiagnosis, dan segera lakukan rencana terapi untukmenyelamatkan jiwa pasien
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
14/56
Segera kenali komplikasiyang dapat mengancam keselamatan ibu hamildengan perdarahan pada kehamilan muda:
– Syok
– Perdarahan hebat
– Infeksi/Sepsis
– Trauma intra abdomen
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
15/56
Evaluasi MedikRIWAYAT MEDIK
INFORMASI KHUSUS
Alergi obat Gangguan hematologi
Penggunaan obat jangka panjang
Minum jamu atau obat-obatan yang tidak jelas
Kondisi gangguan kesehatan lain
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital Gangguan kesehatan umum
Periksa keadaan paru, jantung dan ekstremitas
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Massa atau kelainan intra abdomen lainnya
Perut kembung dengan bising usus melemah
Nyeri ulang-lepas Nyeri atau kaku dinding perut (pelvik/suprapubik)
PEMERIKSAAN PANGGUL
Pemeriksaan dengan spikulum (Inspekulo)
Pemeriksaan bimanual
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan golongan darah dan Hb Uji kehamilan
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
16/56
Kendali Nyeri
Sebagian besar prosedur AVM untuk kasusabortus inkomplit tidak mememerlukananalgesia, sedativa, ataupun anestesia
Komunikasi Verbal (Verbocain) cukup efektifuntuk tindakan alih nyeri saat prosedur AVM
Pilih jenis analgesia dan sedativa yang sesuaiapabila dibutuhkan
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
17/56
Jenis Nyeri
Nyeri dalam akibat dilatasi serviks atau
rangsangan mekanik pada ostium serviks
Nyeri sebar atau difus akibat spasme dan
kontraksi atau kerokan pada dinding dalam
uterus
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
18/56
Penjalaran Sensasi Nyeri dari Serviks dan Uterus
Jalaran sensasi nyeri
dalam
Jalaran sensasi nyeri difus atau nyeri sebar
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
19/56
Masalah diagnosis dan penyulit prosedur
AVM
Perdarahan bukan akibat kehamilan
Kehamilan ektopik
Sindroma pascaabortus (hematometra akut)
Syok neurogenik (reaksi vaso-vagal)
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
20/56
Hamil Ektopik
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
21/56
Masalah teknis sebagai penyebab AVM tidak
bekerja efektif
Tabung AVM penuh
Kanula tercabut sebelum proses evakuasi selesai
Kanula tersumbat
Kegagalan membuat tekanan negatif di dalamtabung AVM
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
22/56
Komplikasi selama Prosedur
Perforasi uterus
Robekan serviks
Syok, perdarahan lanjutan yang hebat
dan infeksi pascatindakan
Emboli udara
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
23/56
Konsep Kerja Peralatan AVM
Menggunakan tekanan negatif sekitar 1 atmosfir (26
inches/660 mmHg)
Tekanan negatif akan menghisap sisa konsepsi daridalam kavum uteri
Tekanan negatif disalurkan melalui kanula yang
kemudian dirotasikan dan digerakkan maju-mundur
sehingga semua mencakup semua dinding dalam kavumuteri
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
24/56
Bagian-Bagian Peralatan AVM
Tabung pengisap (60 ml) dengan toraks pembuat tekanannegatif, dilengkapi dengan ganjal penahan
Cincin penahan toraks (collar stop) agar toraks tidaktercabut dari tabung
Pengatur katub (single/double valves) tekanan vakum yangmenyatu dengan konektor kanula
Berbagai diameter kanula dengan sepasang atau satulubang pengisap di bagian ujungnya
Adaptor kanula
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
25/56
Peralatan AVMKanula dan
titik tera
kavum uteriAdaptor
kanula
Katup
Tabung(silinder)
Collar stop
Toraks
i j l
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
26/56
Versi Lanjut Peralatan AVM
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
27/56
Mengurangi risiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja
Gunakan sarung tangan DTT atau steril
Pastikan tabung AVM dalam kondisi bersih dan kanula
telah DTT atau steril
Gunakan antiseptik pada porsio dan teknik tanpa sentuh
untuk memasukkan kanula
Bekerja secara hati-hati dan hindarkan percikan atau
tumpahan darah/sisa konsepsi
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
28/56
Persiapan Klien
Siapkan kondisi emosional klien
Minta klien berkemih atau lakukan kateterisasi bila ia tidakmampu untuk melakukannya
Bersihkan perut bawah, area genitalia, lipat paha dengansabun dan air bersih
Jangan melakukan pencukuran rambut pubis, bila
mengganggu lapang pandang lakukan pengguntingan
Pasang alas bokong dan alur darah ke tempat yang telahdisediakan
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
29/56
Upaya Menilai Adanya Penyulit
Tentukan arah, besar, dan konsistensi uterus
Perhatikan kondisi vagina dan serviks (kondisi sekret,
adanya pus atau cairan berbau, perdarahan > 1 minggu,
kondisi sisa konsepsi, gumpalan darah atau jaringan
yang terjepit pada serviks atau tertampung dalam
vagina, robekan atau adanya benda asing pada bukaanserviks)
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
30/56
Tentukan arah dan besar uterus
Antefleksio dan
anteversio
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
31/56
Tentukan arah dan besar uterus
Retrofleksio
dan retroversio
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
32/56
Menyiapkan Tekanan Negatif
Kunci katup penahan
tekanan negatif
Pegang tabung vakum di
bagian tengahnya
Tarik toraks ( plunger )
hingga ganjalnya terbuka
dan tertahan baik pada
keping penahan
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
33/56
Memasukkan kanula
• Pasang
spekulum
• Jepit porsio
dengantenakulum
• Sambil
memutar
masukkankanula ke
dalam
kavum uteri
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
34/56
Mengukur kedalaman dan besar kavum uteri
Hitung
kedalaman
kavum uteri
dengan
melihat titik
tera yang
melalui
ostium
uteri
eksterna
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
35/56
Menghubungkan kanula dengan tabung AVM
• Pegang
adaptor
kanula
dengan ibu
jari dantelunjuk
• Sambungkan
tabung
dengan
kanula• Pegang
tenakulum
dengan 3 jari
lainnya
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
36/56
Membuka katup tekanan negatif
• Tekanan negatif akan
segera bekerja saat
katup dibuka
• Perhatikan bahwa
sebagian sisa konsepsi
akan terhisap bila
tabung pengisapberfungsi baik
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
37/56
Aspirasi Sisa Konsepsi• Rotasikan dan gerakkan
maju-mundur kanula
(tabung pengisap)
• Sisa konsepsi akan terhisap
dan mengisi tabung
(tekanan negatif akan
hilang bila tabung penuh,
terjadi perforasi atau
kanula tercabut
• Adanya busa, rasa bersabut
pada dinding uterus atau jepitan serviks pada kanula
menunjukkan kavum uteri
telah bersih
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
38/56
Lepaskan koneksi kanula dan tabung jika:
• Tabung
penuh dan
akan segera
digunakankembali
• Prosedur
aspirasi telah
selesai
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
39/56
Lakukan
Pemeriksaan
Jaringan
• Bersihkan darah
dari jaringan
• Lakukan pada
alat penyaring
dan bila dengan
air
•
Perhatikanadanya korionik
vili atau massa
konsepsi diatas
lampu periksa
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
40/56
Segera dekontaminasi dan proses peralatan
yang telah terpakai
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
41/56
Dilatasi dan Kuretase
• Pasien perlu
dianestesi
karena dilatasi
serviks dengan
dilator/bougiemenimbulkan
nyeri hebat
• Sendok kuret
lebih lebar
dari tangkaikuret
• Kerokan pada
dinding uterus
menimbulkan
nyeri difus
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
42/56
Asuhan Pascatindakan
Pastikan bahwa prosedur evakuasi telah membersihkanseluruh sisa konsepsi
Observasi keadaan umum dan tanda vital klien minimal2 jam pascatindakan
Bacakan, jelaskan, dan berikan Asuhan Mandiri atauInstruksi Tertulis untuk klien dan pastikanklien/keluarganya mengerti isinya, kapan melakukan
kunjungan ulang atau mencari klinik atau fasilitaskesehatan untuk pertolongan segera
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
43/56
KEHAMILAN EKTOPIK
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
44/56
Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi di luarkavum uteri
Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000kehamilan
Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di tuba falopii(82%), ampula (8%), ovarium (6%) dan usus (4%)
Selain ruptura tuba, dapat pula terjadi abortus tuba kesaluran cerna
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
45/56
Lokasi Kehamilan Ektopik
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
46/56
Faktor predisposisi
radang pelvik
hamil ektopik sebelumnya
operasi pelvik anomali tuba
endometriosis
perokok berat
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
47/56
Gejala klinik
trias klasik
amenore nyeri perut bawah
perdarahan pervaginam
yang tidak sebandingdengan kondisi ibu
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
48/56
Pemeriksaan USG
Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin
Pemeriksaan USG transabdominam dapat mengenali
gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai
6500 IU
Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali
gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai1500 IU
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
49/56
Diagnosis
Bila belum terganggu
Adanya kantong kehamilan di luar uterus dari hasil
temuan USG
Massa adneksa yang disertai amenore
Uji kehamilan positif tanpa disertai kantong gestasi
intrauterin
Reaksi Arias Stella dari spesimen endometrium yang
terlepas keluar uterus
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
50/56
Kehamilan Ektopik Terganggu
Amenore, perdarahan dan nyeri perut bawah
Gangguan hemodinamik yang tidak sesuai
dengan jumlah perdarahan pervaginam
Shifting dullness
Darah merah kehitaman, cair, disertai bekuan
kecil dari hasil kuldosentesis
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
51/56
Kuldosentesis
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
52/56
Penatalaksanaan
Kehamilan Ektopik
bila kondisi hemodinamik stabil, besar massa < 4 cm dantidak terdapat perdarahan intraabdomen 50 mg/m2
atau 1 mg/kg BB Methotrexate (tingkat keberhasilan 80% jika β hcG < 5000 IU dan diameter massa 3,5-4 cm)
observasi penurunan kadar hCG pada hari ketiga pasca-injeksi
bila setelah 7 hari tak terlihat pengisutan kantong gestasidan terdeteksi pulsasi internal berikan dosis kedua
terapi dianggap gagal bila kantong gestasi membesar atauβ-hCG meningkat > 2 kali dalam 3 hari.
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
53/56
Kontraindikasi MTX
• Gejala ancaman atau terjadi ruptura kantong kehamilan(misalnya, nyeri hebat yang persisten atau terdeteksi >300
mL cairan bebas intraperitoneal)
• Kelainan fungsi hematologik, ginjal atau hepar
• Immunodeficiency, gangguan fungsi respirasi, gastritis• Hipersensitivitas terhadap MTX (supresi sum-sum tulang,
RDS, dan iskemia usus)
• Hamil majemuk (intra dan ekstra uterin)
• Sedang menyusui bayinya
• Tidak dapat mengikuti pemantauan pasca-MTX dan
tindak-lanjut
• Tidak bisa mengakses RS jika terjadi kondisi gawat-darurat
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
54/56
Bila KET dan pasien masuk dalam keadaan syok,stabilisasi (restorasi cairan)
Lanjutkan dengan laparotomi (salfingotomi ataueksisi parsial atau lokal) segera setelah tekanansistolik > 90 mmHg dan nadi < 120/mnt.
Transfusi darah bila Hb < 6 g%.
Bila ditemukan banyak darah intraabdomen,pertimbangkan untuk transfusi autologus
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
55/56
Parsial salfingektomi
8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf
56/56
Eksisi Segmental Tuba
Recommended