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Workshop
Schlafapnoe Syndrom
„Wann, wie und weshalb behandeln“
Dr. med. Alexander Turk
Zürcher Höhenklinik Wald
PD Dr. med. Otto Schoch
Kantonsspital St. Gallen
1. Fall
Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen
Anamnese:Die beunruhigte Ehefrau schickt Pat. wegen Schnarchen und Atempausen. Am morgen nicht ausgeruht. Hat mühe sich am PC zu konzentrieren. Schläft vor dem TV ein. In Rückenlage und nach Alkohol mehr Schnarchen.
Status:142/90mmHg, Puls 83/min regelmässig, BMI 29kg/m2, Herz o.B., Lunge o.B., Halsumfang 43cm, cricomentaler Raum ausgefüllt, Rachen: verdickte, fleischige Uvula, Tonsillen nicht sichtbar, Mallampati Score III
2
4
Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen
Wie weiter?
1. Epworth Sleepiness Score erheben lassen und falls pathologisch ins Schlaflabor, wenn normal keine weiteren Schritte
2. Pulsoxymetrie
3. Respiratorische Polygraphie
4. Direkter Beginn mit einer Auto-CPAP Therapie
5
Epworth SchläfrigkeitsSkala
beim Fernsehen
beim Lesen
nach Mittagessen
Beifahrer im Auto
im Theater
während Sitzung
im Gespräch
im Auto bei Rotlicht
Wie wahrscheinlich ist es,dass Sie einschlafen?... • normal <10
• leicht 11 - 15• mittel 16 - 20• schwer 21 - 24
Johns, Sleep 1991;14:540Bloch et al. Respiration 1999;66:440
0 1 2 3
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Klinische Untersuchung: Profil
Tsai et al. AJRCCM 2003;167:1427
Cricomental Raum<1.5 cm
3
ORL StatusMallampati Score
ORL StatusHinteres Gaumensegel
Klasse I: 0% Klasse II: 25% Klasse III: 50% Klasse IV: 75%
Vergrösserte Mandeln
100%
50%0%
4
Zahnstellung
• Retrognathie
• Overbite und Overjet
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Klinische Entscheidungshilfe
Tsai, AJRCCM 2003
+
PPV= 95%
NPV= 49%
Obstruktives SchlafapnoeSyndrom
Tagsymptome• Einschlafneigung• Konzentrationsstörungen• Kopfschmerzen
Nachtsymptome• Schnarchen, Atempausen• kein erholsamer Schlaf• Wiederholtes Erwachen• Erstickungsanfälle
5
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Schnarchen - Schlafapnoe
ObstruktivesSchlafapnoe Syndrom
Häufigkeit: F 2%; M 4%
HarmlosesSchnarchenHäufigkeit: F 28%; M 44%
Einschlafneigung; Unfälle
Geräusch; Periodizität der Atmung
Kreislauf Erkrankungen
Sympathikus, Hypoxie
Lugaresi et al. Bull.Europ.Physiopath.Resp.1983;19:590Young et al. NEJM 1993;328:1230
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Sozialstörendes SchnarchenTherapie:
Individuell angepasster Gehörschutz (Fr. 330)
Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen
Epworth Sleepiness Score:
12/24 Punkte
Pulsoximetrie:
Mittlere SpO2 90%, tiefster Wert 75%Desaturationsindex: 20/h
Wie weiter?
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OSAS
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Cheyne Stokes Atemmuster
Adipositas Hypoventilations-Syndrom
8
Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?
Chest 2003;124:1694
r2=0.7
Model:• Desaturationsindex >4%• 12s-ΔIndex
Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?
Chest 2007;132:852
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Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?
Chest 2007;132:852
H
Organe
Gehirn
ChemorezeptorenPO2, PCO2
NervusPhrenicus
UmweltreizeWachzustand
Wachzustand
AtemzentrumHalsmark
Schlaf
Schlaf
Atemregulation
Atemregulationsstörungen
Primär SekundärAtemzentrum Komponenten
des Regelkreises
• Obstr. Schlafapnoe Syndrom & Adipositas HypoventilationsSyndrom
• Zentrales Schlafapnoe Syndrom
• Zentrales alveoläres Hypoventi-lationssyndrom
• Zentr SAS/Cheyne Stokes Atmung bei Herzinsuffizienz od. CVI
• Obstruktive & restriktive Lungen-u. Brustwand-Erkrankungen
• Neuro-muskuläre Erkrankungen
• Hypoxie
• Medikamentös
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• Apnoe• Schlafapnoe• Schlafapnoe Syndrom
zentrale Apnoeobstruktive Apnoe
Atemfluss
Pesophag
ThoraxBewegungAbdomenBewegung
Cheyne-Stokes
Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen
Respiratorische Polygraphie:
Obstruktive Apnoen mit Apnoe/Hypopnoe Index 45/h
Schweres Obstruktives Schlafapneosyndrom
Beginn einer CPAP Therapie
1.Behandlung mit CPAP (continuous positive airway
presssure) in der Schweiz 1986 in der ZHW
11
31
Continuous Positive AirwayPressure Nächtliche Nasale CPAP-
Beatmung
Schlaf
CPAP+ +
+ ++
+
+Öffnungen
2. Fall
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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
Anamnese:Leitet ein Architekturbüro.Zunehmende Einschlaftendenz tagsüber mit Schwierigkeiten sich bei der Arbeit zu konzentrieren. Fremdanamnestisch Schnarchen, keine Apnoen beobachtet. Nachtschlaf von 22h-6h. Keine Ein- oder Durchschlafstörung. Keine Hinweise für ein RLS.
Persönliche Anamnese:St.n. Mamma-Ca vor 30J, St.n. Cholecystektomie
Noxen: Nie-Raucherin, gelegentlich Alkohol
Medikamente: Aspirin cardio, keine Schlafmittel
Status:67j Pat. in gutem AZ und schlankem EZ, 160cm, 58kg, BMI 23kg/m2 BD 155/75mmHg, Puls 64/min regelmässig, unauffällioge Herz-undLungenauskultation, Rachen unauffällig, Nasenatmung bds. leicht behindert
Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
Epworth Sleepiness Score: 9/24 Punkte
Respiratorische Polygraphie:obstruktive Apnoen bzw. Hypopnoen AHI 22/h
Wie weiter?
Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
1. CPAP Therapie Versuch
2. Madibular advancement device (Zahnspange)
3. Didgeridoo Spielen
4. Keine Therapie da oligosymptomatisch
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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
CPAP Therapie-Versuch mit Auto CPAP:
Nach wenigen Tagen deutliche Besserung der Müdigkeit.
Da sie viel unterwegs ist zusätzliche Anpassung der Zahnspange
KlearwayTM, Vancouver
TAPTM
Zahnspangen zur OSAS Therapie
OSA Monobloc, Zürich
Australia
5 Jahreseffekt der MandibularAdvancement Device bei OSAS
Epworth Sleepiness Scale
no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP0
5
10
15
20
mean
p<0.05
Sleep Symptom Questionaire
no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP2
4
6
8
10
12
14
16
mean
Turk AJ, 2005 ATS Orlando
14
AHI (events/h sleep)
no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP0
20
40
60
80
mean
p<0.05
OSLER (mean min)
no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP262830323436384042
mean
5 Jahreseffekt der MandibularAdvancement Device bei OSAS
Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
Verlauf:Trotz CPAP Therapie wieder vermehrt müde…
Ursachen??
Schläfrigkeit unter CPAP
Mögliche Ursachen:
1. Therapietreue ungenügend (mindestens 4-5h Tragdauer)
2. Maskenleck
3. Ungenügender CPAP Druck
4. Zentrales Schlafapnoe Syndrom (Komplexes Schlafapneosyndrom)
15
Schläfrigkeit unter CPAP
4. Andere Ursache für Müdigkeit:
1. Schlafmangel (Schichtarbeit)
2. Insomnie/Depression
3. Nächtliche Bewegungsstörung (RSL, PLMS)
4. Narkolepsie
5. Medikamente
6. Idiopathische Hypersomnie
7. Chronische Schmerzen
Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
unter CPAP
Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
Verlauf:
Diagnose: Komplexes Schlafapnoesyndrom
Behandlung mittels adaptiver Servoventilation(BiPAP)
Initial besser, dann wieder vermehrte Tagesmüdigkeit…
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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen
Polysomnographie:
Indikation zur PSG
• Schlafapnoe• nächtliche Bewegungsstörung• Narkolepsie• Parasomnie
3. Fall
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Fall 3: Herr L., 61j.• Anamnese
– Chauffeur, 50% AUF, wenig Bewegung, 1 Bier/Tag, kein Nikotin, häufig müde
• Diagnosen– Adipositas– Hypertonie, ED 1990– Hypercholesterinämie– HWS Schleudertrauma 1999, St. n. Diskushernien-OP 1990, Gicht
• Medikation– Votum 20/12.5 1-0-0– Allopurinol 300mg 1-0-0
• Grösse 185cm• Gewicht:
– 1982 94kg– 1990 109kg– 1998 118kg– 2006 125kg
• Status: BD sitzend 160/88, HF 72/min, kardiopulmonal kompensiert
Fall 3: Herr L., 61j.
24h-Blutdruck
0h18h 6h 12h
140
90
mmHg
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Wie weiter?
• Lebensstil verändern
• BD-Medikation ausbauen
• Genauere Anamnese
• Anamnese:– Chauffeur, 50% AUF, wenig Bewegung, 1 Bier/Tag, kein Nikotin– Lautes Schnarchen, Atempausen, deutliche Tagesmüdigkeit,
Durchschlafstörung, Belastungsdyspnoe NYHA II
• Diagnosen– Adipositas– Hypertonie, ED 1990– Hypercholesterinämie– HWS Schleudertrauma 1999, St. n. Diskushernien-OP 1990, Gicht
• Medikation– Votum 20/12.5 1-0-0– Allopurinol 300mg 1-0-0
Fall 3: Herr L., 61j.
• Lungenfunktion– VC 4.49 L (85%); FEV1 3.84 L (101%), FEV1 % FVC
87%
• Epworth Sleepiness Scale– 14/24 Punkten
Fall 3: Herr L., 61j.
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OSAS mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 98 und einem Entsättigungsindex von ebenfalls 98 /h
Polysomnographie
Epworth Sleepiness Scale: 7/24 Punkten
Schlaflabor unter CPAP
24h-Blutdruck (06/2010)
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Kardiovaskuläre Effekte durch OSA
3 Fragen:
1. Ist OSA verantwortlich für kardiovaskuläreErkrankungen?
2. Sollen Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen auf OSA untersucht werden?
3. Soll OSA behandelt werden wenn eine kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt?
CPAP und Hypertonie
-Erhöhte Arginine/Vasopressin Spiegel+Aktiviertes RAAS+Erhöhte EPO-Spiegel und Viskosität+Mehr Oxidativer Stress
+ / -Insulin Resistenz, Metabolisches Syndrom+Erhöhte Arterial Stiffness+Erhöhte Endothelin-Spiegel+Inflammation (Gefäss, systemisch)+Endothel-Dysfunktion+Erniedrigter Vagus-Tonus
Besserung mit CPAP
Mechanismus
CPAP und Hypertonie
Becker et al., Circulation 2003
effective CPAP subtherapeutic CPAP
21
61
Schlafapnoe und Arterielle Hypertonie
Peppard et al.,NEJM 2000;342:1278
n = 893korrigiert für:
• Alter• Geschlecht• Adipositas• Alkohol• Rauchen
1
2
3
4
0 0.1-4.9 4.9-14.9 >15
Apnoe/Hypopnoe-Index bei Studienbeginn (1/Std.)
Risiko für Hypertonie nach 4 Jahren
kardiovaskuläreTodesfälle
Nicht-tödlicheHerzinfarkte &Schlaganfälle
Kardiovaskuläres Risiko bei OSAS
Marín et al Lancet 2005;365:1046
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e(%
)
Monate
Controls 264Snorers 377
Mild OSA 403Severe OSA 235
OSA with CPAP 372
Gehäufte plötzliche Todesfälle während der
Nacht bei OSAS
Gami et al, NEMJ 2005;352:1206
Nacht Morgen Nachmittag
22
64
Zentrum für Schlafmedizin Zürcher OberlandAbklärung und Therapie von SchlafstörungenFragen?
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
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