View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
KONFLIKT INTERESÓW
Podziękowanie
profesorowi Krzysztofowi M. Kuczkowskiemuz University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA
oraz
docent Hannie Billertz Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, UniwersytetuMedycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
za inspirację i udostępnienie oryginalnych materiałów źródłowychbędących istotną częścią tego wykładu
dziękuję
1. Kogo znieczulamy ?2. Czy ból porodowy jest inny ?3. Do jakich procedur znieczulamy ?4. Jak znieczulamy ?
Moje zadanie polega na odpowiedzi na 4 pytania:
Kogo znieczulamy ?
czyli „dwa w jednym”znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema
Znieczulenie w położnictwie - odrębności
Kobieta rodząca jest innym człowiekiemgłównie ze względu na zmiany
anatomiczno - fizjologiczne ciężarnych
• zawsze przy znieczuleniu unikanie niedotlenienia,• zawsze unikanie spadku ciśnienia tętniczego,• ograniczenie stosowania leków wpływających negatywnie na noworodka• ograniczenie leków nasilających czynność skurczową macicy
Konieczność natychmiastowego rozwiązywania
pojawiających się problemów ze względu na
zagrożenie dla matki i płodu
czyli „dwa w jednym”znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema
Co znieczulamy ?
czyli grzech pierworodny
• czy ból porodowy jest inny ?• czy poród musi boleć ?
czyli grzech pierworodny
ból porodowy jest inny a poród nie musi boleć
Ból porodowy jest inny
„Misia” napisała:Ja bardzo bałam się porodu.W pewnym momencie człowiek zdaje sobie sprawę, że todzieje się naprawdę, że nie ma odwrotu i świadomość, żetrzeba urodzić dziecko jest straszna.
•trudno opisywać ból porodowy i porównywać go do czegokolwiek.•generalne jest to ból, który do czegoś prowadzi, ma swoje
rozwiązanie i błyskawicznie się o nim zapomina.
books.htm
Wszyscy mówią, że poród musi boleć, ale ty wiesz, że tego nie wytrzymasz.Co robić?
Poproś o znieczulenie.
Do jakich procedur znieczulamy ?
Analgezja rodzącej kobiety a nie porodu
• analgezja do porodu – „łagodzenie bólu porodowego”• znieczulenie do cięcia cesarskiego• znieczulenie do zabiegów położniczych
Jak znieczulamy ?
Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwanależało by je wymyślić
Indian Journal of Anaesthesia 2009; 53 (5):608
Current Status of Obstetric Anaesthesia: Improving Satisfaction and SafetyJ Sudharma Ranasinghe, David Birnbach
Jak znieczulamy ?
Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwanależało by je wymyślić
a szczególnie:
COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA
CSEA
Zastosowanie CSE
Położnictwo Analgezja do porodu Znieczulenie do cięcia cesarskiegoZnieczulenie do cięcia cesarskiego –– optymalna metodaoptymalna metoda
Ortopedia, chirurgia urazowa Chirurgia, urologia Ginekologia Leczenie bólu pooperacyjnego Chirurgia „jednego dnia”
Wszystkie grupy wiekowe Chorzy obciążeni
Czy lepsze zawsze jest wrogiem dobrego ?czyli
CSEA w położnictwie
Michał Gaca
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Renesans CSE
Soresi (nowojorski chirurg), 1937
opis techniki prokaina do przestrzestrzeni zo → pp; ta sama igłaNeruda, B.; Schmitz-Franken, A. Angelo Luigi Soresi (1877-1951), Inaugurator of Combined Spinal Epidural Anaesthesia (CSE) and the Hanging Drop Technique:475; Regional Anesthesia and Pain Medicine: September/October 2008 - Volume 33 - Issue 5 - p e258
Curelaru (rumuński anestezjolog), 1979
chirurgia brzucha, urologia, ortopedia; 150 chorych obciążonych technika dwusegmentarna zo → pp (1-2 segmenty niżej)Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block.
Praktische Anasthesie Wiederbelebung und Intensivthepie 1979; 14: 71-78
Eldor J. First use of combined spinal-extradural anaesthesia
Br. J. Anaesth..1991; 67: 666
Brownridge, 1981
cięcie cesarskieBrownridge P: Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia, 1981 36:70-74
Brownridge P. Spinal anaesthesia in obstetrics [correspondence]. Anaesthesia 1981;36:70.
Renesans CSE
Coates, Mumtaz, 1982
modyfikacja techniki: monosegmentarna „igła przez igłę”G.Beaubien, P.Drolet, M.Girard, Y.Grenier Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: Influence of prior dural puncture
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Volume 25, Issue 3, Pages 254-258
Carrie, 1984
modyfikacja techniki do cięcia cesarskiego: monosegmentarna „igła przez igłę”Carrie LES, O'Sullivan GM. Subarachnoid bupivacaine 0.5 % for Caesarean section. European Journal of Anaesthesiology 1984; 1: 275-283.
Carrie LES: Extradural, spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth. 1990; 65:225-233
Rawal, 1986
monosegmentarna technika sekwencyjna do cięcia cesarskiego zmniejszenie dawki do ppRawal N., A. Van Zundert, B. Holmström, J. Crowhurst Combined spinal-epidural technique Regional Anesthesia and Pain Medicine, 22, 5, 406-423
Rawal N. Single segment combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can Anaesth Soc J 1986: 33: 254-255
The Centennial of Epidural Anesthesia - Historical Remarks
Kamayni Agarwal-Koslowski, M.D.; Michael Goerig, M.D.; Jochen Schulte am Esch, Prof., M.D.Anesthesiology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
Combining spinal with epidural anesthesia (CSE) is the last innovation of aregional anesthesia.
Rodzinsky from Poland was the first who used this method in the earlytwenties but his publication found little attendance.
Anesthesiology 2001; 95:A1162
Catastrophic
COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA
Abounding in complicationsEntangled
Sadistic
CSEA
Dlaczego CSE szczególnie w analgezji położniczej
Z-O
Duże dawki leków
Nieskuteczność
– do 25%
Możliwość uzupełniania
pp
Szybki początek znieczulenia
Dobra blokada czuciowa iruchowa
Minimalna toksyczność
Techniki CSE
Dwuigłowa – dwusegmentarna (DST, double segment) Zo przed pp
pp – jeden segment niżej
Dwuigłowa - „igła przez igłę” – jednosegmentarna
(SST, single segment)
Dwa cewniki
Dwuigłowa - „igła obok igły” – jednosegmentarna prowadnik igły pp:
umocowany wzdłuż zewnętrznej ściany igły zo
wbudowany w ścianę igły zo
[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
CSE problemy techniczne
Zabezpieczenie przed przesuwaniem igły pp w czasiepodawania leku do pp
Zniknięcie oporu – powietrze czy 0,9%NaCl ?
Brak płynu w igle pp – 2-5% większa odległość do pp u pacjentek położniczych
– dłuższy odcinek wystawania igły (12-15mm) możliwość przekłucia przedniej części opony
Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp– dawka testowa ?
Moment rozpoczęcia podawania leków do z-o
[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp
Ryzyko całkowitego znieczulenia pp
ale:
Epiduroskopia:
cewnik 16 lub 18G nie przechodzi przez otwór 25G
Ryzyko istnieje też przy zo (kolejne dawki)
Metody regionalne w anestezjologii położniczej
CSEACSEAznieczulenie do cięcia cesarskiegoznieczulenie do cięcia cesarskiego
dane przybliżone cytowanie z pamięci
British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 2 299-300
Combined spinal epidural anaesthesia is betterthan spinal or epidural alone for Caesarean delivery
J. S. Ranasinghe, J. Steadman, T. Toyama and M. Lai Miami, USA
Success rate of CSEA for Caesarean deliveryNo. %
Patients receiving CSEA 525
Spinal anaesthesia alone adequate for surgery 388 73.9
Epidural supplementation required for inadequate spinal 106 20.2
Failure to obtain CSF through spinal needle (epidural
catheter alone used for surgery) 13 2.4
Paraesthesia during placement of spinal needle requiring
abandonment of spinal injection 1 0.2
Inability to thread the epidural catheter after injection of
spinal 14 2.7
General anaesthesia required due to inadequate regional
anaesthesia (spinal failed, epidural failed therefore failed
CSEA) 3 0.6
Overall success rate of CSEA 522 99.4
Znieczulenie CSE do cięcia cesarskiego - technika sekwencyjna
Zapobiega hipotensji!
Pacjentka w pozycji siedzącej
pp – 0,5% bupiwakaina hiperbaryczna – 1,5 ml (blokada S5 – Th8/9)
Ułożenie na plecach z uniesieniem prawego biodra
Po ustaleniu blokady pp (ok. 15 min) stopniowe podnoszenie jej poziomu doTh4 przez podawanie frakcjonowanych dawek do przestrzeni z-o
(1,5-2ml/ segment)
[Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
CSE kontrola górnego poziomu blokady
Dodanie dawki z-o → gwałtowny wzrost poziomu blokady
Przeciek przez otwór w oponie
Różnice ciśnienia w przestrzeni z-o
wzrost ciśnienia – wpływ na objętość i krążenie płynu m-rdz
Ucisk worka oponowego przez anestetyk (0.9%NaCl) w przestrzeni z-o
„wyciskanie płynu” → wyższy poziom blokady
zjawisko EVE (epidural volume extension) - efekt objętościowy
Czynniki wpływające na poziom blokady
Zjawisko EVE(epidural volume extension)
- efekt objętościowy
Anestetyk lokalny może przedostawać siędo przestrzeni pp przez otwór w oponie
Opona Opona
Przestrzeńpodpajęczynówkowa
Przestrzeńpodpajęczynówkowa
Przestrzeńzewnątrzoponowa
Przestrzeńzewnątrzoponowa
0.9%NaCl
Znieczulenie połączone (CSE) – skuteczność porównywalna z p.p. "single shot"
[Lim i wsp., Anesth Analg, 2006]
[Choi i wsp., Int J Obstet Anesth, 2006]
Objawy uboczne
Czas ustąpienia blokady
Znieczulenie połączone (CSE) – lepsze od p.p. "single shot"
Znieczulenie połączone (CSE) do cięcia cesarskiego
Viira i wsp., Int J Obstet Anesth, 2008]
Trudności techniczne i powikłania znieczulenia CSEdo cięć planowych i nieplanowych
CSE technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek– pacjentki kardiologiczne
Choroba serca – 11% śmiertelność u matek
Niepożądane objawy
Tachy- lub bradykardia
Spadek obciążenia wstępnego, następczego, rzutu serca
Konieczność monitorowania hemodynamicznego i objętościprzetaczanych płynów
Ostrożność przy znieczulaniu, zmianie pozycji, po wydobyciu
Techniki regionalne u pacjentek obciążonych– cięcie cesarskie
Najczęściej zwyczajowo znieczulenie ogólne
Stenoza aortalna – ok. 90%
Kardiomiopatia przerostowa – ok. 75%
Stabilizacja hemodynamiczna
Śródoperacyjne monitorowanie - echokardiografia przezprzełykowa
ale:
ryzyko destabilizacji krążenia
ryzyko związane z intubacją i wentylacją dodatnimi ciśnieniami
Znieczulenie połączone (CSE)technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek
CSE u pacjentek kardiologicznych
Mała dawka do pp
Uzupełnianie znieczulenia do z-o
frakcjonowane dawki
powoli – ok. 35 min.
Zalety
lepsza analgezja i zwiotczenie
mniejsze zużycie leków
stabilne ciśnienie tętnicze
COMBINED SPINAL EPIDURAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION INA PARTURIENT WITH SPINAL MUSCLE ATROPHY
TYPE III (KUGELBERG-WELANDER DISEASE)
M. Gaca, M.D. Ph. D., N. Kokot, M.D., A. Koziolek, M.D., Karol Marcinkowski Medical University, Poznan, PolandK.M. Kuczkowski, M.D., University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA
Introduction:Spinal muscular atrophy (SMA) is an autosomal recessive neurodegenerative
disease characterized by degeneration of spinal cord motor neurons, atrophyof skeletal muscles, and generalized weakness (1).
The use of central neuraxial blockade in patients with neurodegenerative diseaseand preexisting neurological disorders is still controversial.
We herein report a case of a parturient with SMA disease who received ana case of a parturient with SMA disease who received anuneventful combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section.uneventful combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section.
Report of case:A 32-year-old G1P0 female at 37 weeks of gestation and coexisting SMA disease
type III (Kugelberg-Welander disease) required elective cesarean sectionSMA disease and fetal breech presentation).
Grade 4 muscle weakness mainly affecting her lower extremities was noted onpreanesthetic neurological examination.
A standard needle-through-needle CSEA technique (at the L2-L3 interspace) withsubarachnoid injection of 14 mg of 0.5% (heavy) bupivacaine induction dosewas selected for the surgery.
A T-5 dermatome sensory level of anesthesia was established within 9 minutes ofinduction of anesthesia.
The motor block was difficult to evaluate secondary to the preexisting SMA-relatedneurological muscle weakness.
The surgery was uneventful and patient’s motor function (lower extremities)returned to preanesthetic baseline within 7 hours of spinal dose.
No worsening of SMA disease was noted in the postoperative period and at followup visit 2 weeks after delivery.
Discussion:SMA is an autosomal recessive neuromuscular disorder characterized by
muscle weakness and atrophy due to degeneration of motor neurons ofthe spinal cord and cranial motor nuclei (1).
The SMA disease is caused by homozygous disruption of the survival motorneuron 1 (SMN1) gene by deletion, conversion or mutation and resultsin insufficient levels of SMN protein in motor neurons.
The clinical phenotype incorporates a wide spectrum. No effective treatment iscurrently available and patients may experience severe physicaldisability which is often life limiting.
The International Standard of Care Committee for SMA was formed in 2005,with a goal of establishing practice guidelines for clinical care of thesepatients.
Spinal muscular atrophy in pregnancy is very rare and poses multipleproblems for the peripartum care team (including an anesthesiologist).
We found a handful of previously published reports of regional anesthesia forcesarean section in this condition in the English language literature.
Our report provides one more piece of evidence that regional anesthesia is asafe alternative to general anesthesia in parturients with SMA disease.
Conclusion:An evidence based practice standards for SMA are urgently needed to helpwith the multidisciplinary care (including obstetric anesthesia) of thesepatients.
Metody regionalne w anestezjologii położniczej
CSEACSEAanalgezja do poroduanalgezja do porodu
CSE w analgezji do porodu
pp
szybki początek analgezji (2-4-6min) np. bardzo duże natężenie bólu u wieloródki, indukcja porodu
zachowanie funkcji proprioceptywnych - możliwośćporuszania się rodzącej (walking analgesia)
z-o – kontynuacja lub uzupełnienie blokady
mniejsze zapotrzebowanie na analgezję
komfort
Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34.Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the techniqueKuczkowski KM.Departments of Anesthesiology and Reproductive Medicine, University of California San Diego, San Diego, California, USA.kkuczkowski@ucsd.edu
AbstractThe combined spinal-epidural labor analgesia technique (CSEA) has attained widespread popularity in obstetric anesthesia worldwide. The onset of analgesia is rapidand reliable, and maternal satisfaction is high. While there still remains some concernabout dural puncture, the CSEA technique offers many advantages to the parturient.For ambulatory labor analgesia the CSEA technique offers the possibility of combiningrapid onset of subarachnoid analgesia with the flexibility of continuous epiduralanalgesia. This approach with the application of low-dose local anesthetic and/oropioid can provide a very selective sensory block with minimal motor blockade,allowing parturients to ambulate. This article will attempt to assess the validity ofsome strongly held opinions of whether CSEA offers any advantages for ambulatorylabor analgesia as well as highlight some selected technical aspects and controversiesof the CSEA specifically applicable to ambulatory labor analgesia.PMID: 15101144 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Zalety i wady CSE w analgezji do porodu
Zalety
szybki efekt
natychmiastowa blokada segmentów krzyżowych
bez objawów blokady współczulnej (opioid)
minimalna blokada ruchowa
łatwiejsze wprowadzenie cewnika z-o
Wady
świąd
początkowo nie można sprawdzić lokalizacji cewnika
[Wong, Tech Reg Anesth Pain Manag, 2003]
1. Świąd
Częściej po opioidach do pp niż do z-o
Prawie zawsze
Zwykle łagodny
Zapobieganie i leczenie minimalizacja dawki opioidu
dodatek anestetyku lokalnego do pp
nalbufina 2,5-5 mg
2. Kontrola lokalizacji cewnikaJeżeli sprawdzona, prawidłowa lokalizacja cewnika z-o jestniezbędna (np. zaburzenia czynności serca płodu)
– CSE może nie być techniką z wyboru
Anesthesiology. 1999 Oct;91(4):920-5.
Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S.Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when comparedwith conventional epidural analgesia?RESULTS: When regional analgesia was induced in comparable groups at a mean of 3 cm cervical dilation, the mean initialcervical dilation rates were significantly faster in the combined spinal-epidural group (mean values, 2.1 +/- 2.1 cm/h vs. 1 +/-1 cm/h; P = 0.0008).CONCLUSIONS:In healthy nulliparous parturients in early labor, combined spinal-epidural analgesia is associated with more rapid cervicaldilation compared with epidural analgesia. Further study is needed to elicit the cause and overall effect of this difference.
Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there an association?
Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305.
Kontrowersje wokół CSEA w analgezji porodu
Scott W Simmons1, Allan M Cyna2, Alicia T Dennis3, Damien Hughes4
1Mercy Hospital for Women, Melbourne, Australia.2Department of Women's Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia.3Department of Anaesthesia, Mercy Hospital for Women, Heidelberg, Australia.4Department of Obstetrics and Gynaecology Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia
Contact address: Scott W Simmons, Mercy Hospital for Women, 163 Studley Road, Heidelberg, Melbourne, Victoria, 3084, Australia.ssimmons@mercy.com.au.
Porównanie CSE i zo w analgezji do porodu
19 badań randomizowanych, 2658 pacjentek
Porównywalna satysfakcja rodzących
CSE – niewiele szybszy początek efektywnej analgezji, częstszy świąd
Brak różnic w zakresie: możliwości poruszania się podczas porodu bólów głowy ilości cięć cesarskich powikłań u dziecka
Nie wiadomo, czy występują różnice w zakresie powikłań neurologicznych(uszkodzenia nerwów, zapalenie opon mózgowych)
Wniosek: brak istotnych różnic między technikami
[Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD003401. DOI: .1002/14651858.CD003401.pub2]
Kuczkowski KM.Ambulatory labor analgesia: what does an obstetrician need to know?Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 May;83(5):415-24.
Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there anassociation?Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305.
Kuczkowski KM.Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique.Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34.
Kuczkowski KM, Fernández CLLabor analgesia for the morbidly obese woman involved in a minor motorvehicle accident and unaware of pregnancy until full term and labor.Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar 26.
Okutomi T, Saito M, Mochizuki J, Kuczkowski KM.Combined spinal-epidural analgesia for labor pain: best timing of epiduralinfusion following spinal dose.Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):329-34.
Kuczkowski KM.Labor pain and its management with the combined spinal-epiduralanalgesia: what does an obstetrician need to know?Arch Gynecol Obstet. 2007 Mar;275(3):183-5
Cool
COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA
Easy
Sexy
CSEA
a lepsze nie musi być wrogiem dobrego
San Antonio TX 2010San Antonio TX 2010
Roshan FernandoDirector Fellowship programme Consultant in ObstetricAnaesthesia, University College London Hospitals, UK
Recommended