View
308
Download
7
Category
Preview:
Citation preview
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
1/48
M. Iqbal Anas M.
Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan RujukanDisampaikan pada Pelatihan Koder, Bekasi 16 november 2015
Mekanisme Verifikasi
Klaim INA CBG
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
2/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
2
OUTLINE
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
3/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
3
OUTLINE
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
4/48
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan
pembayaran diterima
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikankepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan
PERPRES 111/2013 PASAL 38
Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap.
PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)
Dasar Hukum
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
5/48
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
6/48
BPJS KESEHATAN
DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaranUU
No
40
/2004
Risk
pooling/
member
registration
Revenue/
Premium
collection
Strategic
purchasing
T
U
GA
S
UUN
o
24/20
11
Cost control
Quality control
Litba
ngkes
SISTEM KESEHATANNASIONAL
UpayaKes
pem
biayaan
SDM /SDA
Yanfar
alkes
IT daninforma
si
Pemb
erdayaan
Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya
Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan
Berjenjang
Pembayaran klaim yang tepat
dan rasional
TKMKB
Promprev
Irisan dengan
Regulator
Pembayaran
berbasis kinerja
Reward/punishment
BPJS turut
serta
Pembayaran
terhadap tarif
Pre requisite:
1. Tarif normal
diterima khalayak
2. Pembayaran
menghilangkanmoral hazard
Kontribusi iuran
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
7/48
VERIFIKASI
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
8/48
1. Perpres No. 12 tahun 2013
2. Permenkes no. 71 tahun 2013
3. Juknis Sistem INA CBGs
4. Manlak JKN
Regulasi
PANDUANVERIFIKASI KLAIM
Kemenkes RI -BPJS Kesehatan
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
9/48
SEJAUH MANA CAKUPAN SEMESTA
TERCAPAI?
Cakupan: > 150 juta (lebih dari 50%
populasi tercakup)
Pelayanan atas indikasi
medis dijamin
Dana yang terkumpul
Biaya pelkes:
hampir
semuadijamin
Tidak ada iur
biaya resmi,
namun
kadang ada
under thetable
payment
Pelayanan tidak dijamin miskosmetik, pelayanan
komplementer, tidak sesuai
prosedur (Perpres 111/2013)
Populasi
sekitar 240 juta
Terpukul oleh adverse selection
Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage
TANTANGAN BESAR:
sejauh mana danayang ada mampu
membiayai program?
Revenue vs
expenditure!
Apakah ada
mismatch?
Tingkat kolektibilitas?
9
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
10/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
10
OUTLINE
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
11/48
PENTINGNYA PEMAHAMAN PROSEDUR KLAIM
Klaim lancar
Cash flowFaskes lancar
KepuasanFaskes dan
NakesMeningkat
Perlu Pemahaman
Tentang Prosedur dan
Kelengkapan Klaim
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
12/48
Entri Data Klaim
Penyerahan Berkas Klaim
Verifikasi Klaim
Umpan Balik Klaim &Pembentukan FPK (Format
Pengajuan Klaim)
Tarik Data Klaim di KantorCabang
Approval & Pembayaran Klaim
Proses Pengajuan Klaim FKRTL
PetugasFKRTL
PetugasBPJS Kes.
FKRTL
Ktr. Cabang
15 Hari
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
13/48
Waktu Pengajuan Klaim
KAPAN DIAJUKAN?
PALING LAMBAT TANGGAL 10
BULAN BERIKUTNYA DILAKUKAN SECARA REGULER
SIAPA YANG MENGAJUKAN?
FASKES
INFORMASI TENTANG KLAIM DAPAT DIPEROLEH DARI PANDUAN PRAKTIS ADMINISTRASI KLAIM
YANG DAPAT DIUNDUH DARI WEBSITE BPJS KESEHATAN
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
14/48
KLAIM FKRTL
INA CBGs
DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN MELALUI APLIKASI INA CBGSKEMENKES
TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69/2013)
MENCAKUP BIAYA SELURUH PELAYANAN YANG DIBERIKAN BAIKBIAYA ADMINISTRASI, JASA PELAYANAN, SARANA, ALAT/BAHANHABIS PAKAI,OBAT, AKOMODASI DAN LAIN-LAIN.
LUAR PAKETINA CBGs
DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN
TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69 DAN SE 31/32)
TERDIRI DARI:
ALAT KESEHATAN LUAR PAKET
CAPD OBAT KRONIS NON STABIL, OBAT KEMOTERAPI DAN TOP UP HEMOFILIA
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
15/48
PELAYANAN GAWAT DARURAT DI FASKES TIDAK KERJA SAMA
FASKES TINGKAT PERTAMA
SETARA DENGAN TARIF
FASKES YANG SETARA
BESARAN PENGGANTIAN Rp
100,000 sd Rp 150,000 PER
KASUS
FASKES TINGKAT LANJUTAN
SETARA DENGAN FASKES
KELAS YANG SETARA
TIDAK ADA KELAS TIPE D
BESARAN PENGGANTIAN
SESUAI INA CBGS
KRITERIA GAWAT DARURAT
KLAIM OLEH FASKES
SEGERA DIRUJUK SETELAH KEADAAN DARURAT TERATASI
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
16/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
16
OUTLINE
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
17/48
Pedoman Verifikasi Klaim INA CBG
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
18/48
RUANG LINGKUP VERIFIKASI
Klaim FKRTL
Klaim INA
CBGs
Klaim FKTPKlaim FKRTL
Klaim NonINA CBGs &Non Kapitasi
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
19/48
Berkas Klaim INA CBG
Rawat JalanTingkat Lanjut
(RJTL)
Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Bukti Pelayanan yang mencantumkan diagnosadan prosedur serta ditandatangani DPJP
Bila diperlukan : Protokol terapi dan regimenobat khusus, resep alat kesehatan, tanda
terima alat bantu kesehatan.
Rawat Inap
Tingkat Lanjut
(RITL)
Surat Perintah Rawat Inap
SEP
Resume Medis Pada kasus tertentu : Protokol terapi dan
regimen obat khusus, resep alat kesehatan,tanda terima alat bantu kesehatan.
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
20/48
Tahap Verifikasi Klaim INA CBGs
3. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs
Purifikasi Data 6 Langkah Verifikasi
2. Verifikasi Pelayanan
Sesuai Kaidah Rule INA CBGs
1. Verifikasi Administrasi
Kepesertaan :
SEP Data Kepesertaan
Pelayanan :
Kesesuaian Berkas Klaim yang Dipersyaratkan
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
21/48
Alur Verifikasi INA CBGs
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
22/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
22
OUTLINE
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
23/48
TUGAS & TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi
Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah
ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll)
Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi
pengajuan klaim
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu
Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai
dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
24/48
Lanjutan...
Wewenang verifikator adalah:
meminta klarifikasi,
memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi),
melakukan pengecekan ke Medical Recordjika diperlukan
24
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
25/48
JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Tingkat Pendidikan
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
26/48
JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Latar Belakang Pendidikan
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
27/48
JUMLAH VERIFIKATOR
BPJS KESEHATAN
berdasarkan Latar Belakang PendidikanMEDIS & PARAMEDIS
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
PERAN
VERIFIKATOR
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
28/48
Gandi A. Disampaikan pada Pelatihan Verifikator BPJS Kesehatan, Jakarta, November 2015 28
PERAN VERIFIKATOR
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
29/48
Problema ?
Pemahaman
prosedurpengajuanklaim Kelengkapan
berkaspenunjang
klaim
PenulisanResume
Medis/RMyang sesuai &
lengkap
PemenuhanTenaga
verifikator
Pemberlakuantarif baru
Kebijakan/regulasipelayanan
kesehatan yangberubah
Entri KodingINA CBGs
Kendala Verifikasi & Upaya Solusi
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
30/48
Dituangkan dalam PKS Sosialisasi kepada Faskes
Pembuatan leaflet PedomanAdministrasi Klaim
Pemahaman prosedurpengajuan klaim
Dituangkan dalam PKS
Pemeriksaan form serah terima klaim
Koordinasi dengan petugas RS/badianpenagihan klaim
Kelengkapan berkaspenunjang klaim
Konfirmasi kepada petugas RS/DPJP
Lembar konfirmasi
Penulisan ResumeMedis/RM yang sesuai &
lengkap
Upaya Solusi (1)
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
31/48
Adendum PKS
Sosialisasi kepada Faskes Penyesuaian tarif aplikasi
Pemberlakuan tarif baru
Dituangkan dalam PKS
Informasi melalui surat edaran
Kebijakan/regulasipelayanan kesehatan
yang berubah
Mengacu kepada pedoman/Juknis yangditetapkan (Permenkes No. 27 Tahun 2014)
Berkoordinasi dengan NCC untuk klaim yangtidak sesuai dengan kaidah INA CBGs
Entri Koding INA CBG
Analisa beban kerja
Penggunaan sistem aplikasi
Pemenuhan Tenagaverifikator
Upaya Solusi (2)
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
32/48
I. LANDASAN HUKUM
II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIMIII. RUANG LINGKUP VERIFIKASI
IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
32
OUTLINE
C t h F P j Kl i (FPK)
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
33/48
Contoh Form Pengajuan Klaim (FPK)
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
34/48
Contoh Rekap Pelayanan
lid
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
35/48
Terima kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS
Kesehatan(Akun Resmi)
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan
Slide Penutup
L B l k P di Kl i
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
36/48
36
Latar Belakang Pending Klaim
Panduan Klaim INA CBGs
Dispute
Sesuai
Tidak Sesuai
Entri & Verifikasi
Klaim INA CBGs
P P di Kl i
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
37/48
37
Penanganan Pending Klaim
(-)Membutuhkan waktuproses yang cukup lama
Penyelesaian permasing-masing rumahsakit/tidak serentak
Dispute claim terusbergulir dan kompleks
Pertemuan untuk
menyelesaikan
permasalahan klaim
pending secara bersama
Ekskalasi
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
38/48
38
Contoh Klaim Pending
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
39/48
BPJS Kesehatan 39
Pendahuluan
22-24 April 2015(internal)
Mengumpulkan
permasalahan klaimpending terkaitkoding di BPJS Centersebanyak 67 kasus*.
Pra Workshop
7-8 Mei 2015 (bersama
P2JK, NCC, & Lintas GrupBPJS Kes.)
Disepakati penyelesaian 17masalah tata koding.
P2JK akan mengundanguntuk pertemuan dengan
Perhimpunan Profesi Ahli.
Workshop INA CBGs
27 Mei 2015(bersama P2JK,NCC, Perhimpunan
Profesi, verifikator) Dari 50 kasus yang
diajukan dibahas39 kasus denganhasil pembahasan :a. Sesuai denganusulan BPJS Keskasebanyak 18kasusb. Tidak Sesuaidengn usulan BPJSKes. Sebanyak 11kasus.
c. Perlupembahasan lebihlanjut sebanyak 10Kasus.
PembahasanPerhimpunan Profesi
*Selama Pelayanan Tahun 2014 terdapat sebanyak 2.559.669 kasus
dengan biaya sebesar Rp. 8.421.824.200.824,-.
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
40/48
BPJS Kesehatan 40
Kesepakatan Penyelesaian 17 Kasus Koding INA CBGs
Utama Sekunder Prosedur
1Hipertensi
(I10-I15)
Beberapa hal yang disalahgunakan :
1. Koding Hipertensi disertai dengan kode
CHF
2. Koding hipertensi disertai kode RF
Dampak : Peningkatan severity level
Diagnosis hipertensi dan gagal jantung atau dan
gagal ginjal hanya dapat dikoding dengan satu koding
kombinasi tanpa mengentri gagal j antung/gagal
ginjalnya (ada PMK 27 dan aturan ICD 10)
2 Thalasemia
Penagihan Top Up Obat kelasi/Thalasemia
(Deferipron Deferoxsamin) dalam sebulan
lebih dari 1x
Top up klaim obat kelasi (sebagai Klaim rawat inap)
hanya dapat dikoding 1x sebulan (sesuai PMK 59
2014)
3Hiperglikemia
(R739)
Hiperglikemia di koding terpisah dengan
diagnosis utama seperti DM
Dampak : secara nilai klaim tidak ada, kecuali
dibalik menjadi diagnosis primer
Hiperglikemi tidak dapat menjadi diagnosa
SEKUNDER jika ada diagnosa lain yang lebih s pesifik
4
Tonsilektomi selalu dikoding dengan Kauter
faring
Dampak : Peningkatan biaya akibat
perubahan grouping
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
utama tidak dapat di Koding
5
Appendectomy
dengan
Laparatomi (47 .0
+ 54.1)
6
Herniotomi
dengan
Laparotomi
(53.9 + 54.1)
7
Insisi
Peritoneum
(5495)
Tindakan operasi dikoding terpisah-pisah
misalnya SC/appendectomy dengan insisi
peritoneum
Dampak : Meningkatkan biaya, hasil gr ouping
berbeda atau bertambah
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
utama tidak dapat di Koding
8Repair perineum
(7569)
Persalinan normal sering dikoding dengan
lacerasi perineum dengan tindakan r epair
perineum (75.69)
Dampak : entri tindakan repair perineum
(75.69) akan menyebabkan perubahan
grouper menjadi O-6-12I dengan biaya klaim
yang lebih tinggi dari Grouper persalinan
normal
Repair pada rutin episiotomy saat persalinan normal
dikoding dengan 73.6 (Bukan Kode 75.69)
9
USG Pada
Kehamilan
(8876 8879)
Penggunaan kode 88.76 atau 88.79 pada
DIAGNOSA kehamilan, Biasanya pada kasus
rawat jalan
Dampak : Biaya klaim Kode 88.76/88.79 lebih
tinggi dibandingkan kode 88.78
Koding USG pada kehamilan dapat dikoding
menggunakan kode 88.78 dan bila terbukti
melakukan tindakan USG
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
utama tidak dapat di Koding
Tindakan operasi yang membuka lapisan
perut dikoding terpisah dengan kode
tindakan utama
Dampak : Meningkatkan biaya, hasil gr ouping
berbeda atau bertambah
Contoh lain : SC + Laparotomi
NO.
Kode Diagnosa-ProsedurPerihal Penyalahgunaan Klaim/Dispute
Claim /Pending ClaimKesepakatan Penyelesaian
Utama Sekunder Prosedur
10
WSD dan
Puncture of Lung3404 & 3393
Pada kasus-kasus dengan pemasangan WSD
(34.04), sering disalahgunakan dengan
menambah koding puncture of lung (33.93)Dampak : Peningkatan biaya karena koding
33.93 ak an merubah hasil grouper menjadi
lebih tinggi
Koding tindakan WSD adalah 34.04
11Endotrakeal
tube
Pada operasi atau tindakan yang perlu
pemasangan endotracheal tube dikoding
terpisah.
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
utama tidak dapat di koding
12 Skin graftSkin graft ditagihkan pada kasus kelloid,
sellulitis, dll.
Tidak bisa dijamin pada yang behubungan dengan
kosmetik
Catatan : Perhatian penggunaan koding graft,
pastiikan tindakan graft wajar dilakukan pada pasien
(misalnya : pada luka atau injury yang luas dan
dalam), jika hanya luka kecil di koding skin graft perlu
dikonfirmasi
13Educational
Therapy (9382)
Educational therapy pada konsultasi ke
dokter (misalnya dokter Gizi) pada klaim
rawat jalan
1. Episode sesuai dengan aturan episode rawat jalan,
educational therapy bukan untuk k onsultasi Gizi
2. Pelayanan Poli Gizi adalah yang dilakukan oleh
dokter Spesialis gizi klinik
14
Insertion Other
Spinal Device
(84.59)
Penggunaan Collar neck dikode insertion
Other spinal device (84.59), karena langsung
dikode oleh dr SpOT
Tidak perlu dikoding karena termasuk alat kesehatan
yang ditanggung terpisah sesuai dengan PMK 27
Kode 84.59 bukan kode untuk Collar neck
15 Hamil DHFPasien Hamil dirawat SPPD dengan kasuspenyakit dalam (Cth DHF). Diagnosis
sekundernya bagaimana?
Jika SpPD yang merawat : Koding diagnosis utama :Kode DHF, sedangkan diagnosis s ekunder adalah
kode "O"
16 HIV CandidiasisPada kasus-kasus HIV ditambahkan kode
candidiasis (B37)
Pada Kasus HI V dikoding dengan kode kombinasi,
tidak dapat dikoding sendiri-sendiri/terpisah. (Yang
seharusnya B20.4 dan B37 tidak dikoding)
17
Peserta yang dirawat inap di ruangan IGD
atau ruang non kelas seperti ruang
observasi/peralihan/ruangan kemoterapi,
klaim ditagihkan sesuai hak kelas peserta
(kelas 1-3)
Kelas klaim dibayarkan setara dengan kelas 3Kelas Rawat
NO.
Kode Diagnosa-ProsedurPerihal Penyalahgunaan Klaim/Dispute
Claim /Pending ClaimKesepakatan Penyelesaian
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
41/48
BPJS Kesehatan 41
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi
Utama Sekunder Prosedur
1 Leukositosis(D728)
Leukositosis dengan penambahan kodeD728 sebagai diagnosis sekunder,
sering disalahgunakan saat hasil
laboratorium leukosit meningkat
walaupn tidak mengikat dan tidak ada
terapi spesifi k.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
jika ada resource yang digunakan makadapat dicoding
2 Malnutrisi
3 Kaheksia
(R64)
4 Hiponatremi
(E871)
Penambahan kode E871 (Hypo-
osmolality and hyponatremia) sebagaidiagnosa sekunder, sering
disalahgunakan saat hasil laboratorium
menurun tidak bermakna.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
1. Hiponatrium (
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
42/48
BPJS Kesehatan 42
Utama Sekunder Prosedur5 Hipokalemia
(E876)
Penambahan kode E876 (Hypokalemia)
sebagai diagnosis sekunder, sering
disalahgunakan pada hasil laboratorium
yang menurun tidak bermakna.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
1. Hipokalemi jika hasil (
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
43/48
BPJS Kesehatan 43
Utama Sekunder Prosedur
9 Volume Depletion
(E86)
GE dirawat inap atas dasar volume
depletion/dehidrasi.Dampak: koding
volume depletion pada diagnosis tidak
mempengaruhi severity level klaim
1. Vol.depletion mengikuti derajat dehidrasi
GE sehingga menggunakan resource yang
sama dengan GE
2. karena merupakan symptom dan
menggunakan resource yang sama dengan
diagnosis utama maka tidak perlu
dicantumkan
10 Leukopenia-
Agranulositosis (D70)
kode Agranulositosis sebagai diagnosis
sekunder, biasanya disalahgunakan
pada hasil laboratorium leukosit yang
menurun tetapi tidak bermakna(misalnya pada pasien-pasien
kemoterapi juga dikoding D70 karena
leukopeni)
1. Dalam penegakan diagnosis perlu
mencantumkan bukti medis (hasil lab)
2. leukopeni akan diterapi pada pasien
dengan leukosit
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
44/48
BPJS Kesehatan 44
Utama Sekunder Prosedur
13 Extrapiramidal
Syndrom
(G25)
Pasien Schizoprenia yang dalam
pengobatan selalu ditambahkan koding
Extrapiramidal Syndrom (G25).
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
1. Bila belum terdapat tanda/gejala
Extrapiramidal syndrom tidak bisa dikoding
2. PDSKJI akan bekerjasama dengan Asosiasi
RSJ untuk membuat suatu instrumen penilaian
diagnosis Ekstrapiramidal Synd yangdilampirkan dalam rekam medis.
3. Coding untuk Ekstrapiramidal Synd adalah
G25
14 Vertigo Vertigo di rawat inapkan 1. Vertigo perifer dengan ge jala/symptom yang
berat misalnya muntah hebat dapat di rawat
inapkan.
2. Indikasi vertigo yang dirawatinapkan:
a.Vertigo sentral dengan etiologi nya : Stroke
(iskemik, hemoragik), infeksi akut dan kronik,
trauma kepala, tumor intraserebral dg
peningkatan tekanan intra kranial.
b.Vertigo perifer dengan muntah2 hebat shg
terjadi hiponatremia/
hipokalemia/hipoglikemia/insufisiensi renal.
15 katarak 1. Katarak yang dioperasi dg Phacoemulsifikasi
dan SICS tanpa komplikasi dilakukan di RAWAT
JALAN.
2. Pasien katarak dg tindakan
phacoemulsifikasi dan SICS di RAWAT INAP
apabila :
a. Ada komplikasi selama Operasi dan perlu
pemantauan intensif
b. Operasi pada keadaan salah satu mata yang
tidak dioperasi visusnya = 0 (buta).
c. Terdapat underlying disease : Hipertensi,
DM, HBsAg (+).
3. Pasien katarak dg operasi ECCE/ICCE di
RAWAT INAP karena waktu operasi lama, dan
faktor risiko tinggi.
16 Pterigium 1. Pterigium di RAWAT INAP jika :
a. Pterigium Grade IV (empat)
b. Pterigium yang dilakukan graft (amnion
graft, auto-graft/pterigium plasty).
2. Pterigium RAWAT JALAN jika :
Pterigium non graft ( Barre Sclera )
penatalaksanaan kasus penderitakatarak dan pterigium umumnya
dilakukan rawat inap
NOKode Diagnosis-Prosedur
Perihal Hasil Pembahasan Perhimpunan
Profesi
g p
18 H il P b h Kl i P di
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
45/48
BPJS Kesehatan 45
Utama Sekunder Prosedur17 Chalazion
(H001)
Chalazion di rawat inapkan. Dampak:
peningkatan biaya akibat rawat inap.
Tidak ada indikasi rawat kecuali pada kasusanak
18 Other Retinal
Vascular
Occlusion
(H348)
Other Retinal Vascular Occlusion dirawat
inapkan
1. kelainan retina dengan tindakan khusus yang
perlu dirawatinapkan.
2. Injeksi intravitreal bisa dilakukan di rawat inap
tetapi bukan indikasi dari pasien harus dirawat inapkarena akan mendapatkan tindakan injeksi
intravitreal.
Sumber : Notulensi Pertemuan Perhimpunan Profesi dari P2JK Kementerian Kesehatan RI & BPJS Kesehatan
NOKode Diagnosis-Prosedur
PerihalHasil Pembahasan Perhimpunan
Profesi
Pedoman Penyelesaian Klaim Pending
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending
Bersama Perhimpunan Profesi
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
46/48
46
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
47/48
REKOMENDASI BPJS KESEHATAN UNTUK PERBAIKAN SISTEMPEMBAYARAN SEBAGAI INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS
ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM
INA-CBGS
MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS
YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA,
SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
PERBAIKAN
DATA
COSTING
PERBAIKAN
DATA
CODING
SISTEM
KENDALI
MUTU
1
7/24/2019 14. Materi Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG_Pelatihan Koder P2JK.pdf
48/48
Check-and-balance
mechanism
Memastikan akurasi
pembiayaan Peningkatan mutu
layanan kepada
peserta
Mencegah fraud dalam
klaim biaya pelkesFaskes
Sistem
Klinisi
Koder
insentif
ASOSIASI
FASKES
PEMERINTAH ORGANISASI
PROFESI
STAKEHOLDER
LAIN
AUDITOR
HARAPAN BPJS KESEHATAN UNTUK PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM
MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN
KESEHATAN YANG BERMUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF
DAN EFISIEN
2
Recommended