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18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
NOVALIS
Application en radiothérapie extra-cérébraleen conditions stéréotaxiques
Utilisation du module Gating Exactrac : Aspects pratiques, contraintes et limites de la technique
Stéphanie JOSSET, CRG
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
Introduction - Problématique
Irradiation d’un petit volume cible situé dans une zone mobile (sujette à la respiration – ex : tumeur hépatique)
Différentes solutions techniques existent…
Impose l’utilisation d’un matériel spécifique permettant de réduire à la fois les incertitudes de positionnement :
- inter-séances : garantir le bon positionnement et repositionnement du patient
- intra-séances : immobiliser le plus possible le volume cible
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
différentes solutions techniques disponibles
- cadre de stéréotaxie extracraniale
avec compression diaphragmatique ou blocage respiratoire
- sans cadre avec système de gating Exactrac
et utilisation de marqueurs internes implantés
= solution « Exactrac Adaptative Gating » disponible sur Novalis CRG
Plan
Matériel
Méthode « de la préparation au traitement »
Résultats
Conclusion
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
MATERIELPositionnement et repositionnement du patient
Un ou 2 marqueurs internes (Visicoil) longs implantés dans ou près de la tumeur
Structure hélicoïdale pour éviter la migrationOr, visible sur images CT, RX, IP, IRM, USFlexibleDiamètre 0,75 mmLongueur 1 ou 2 cm
Hypothèse :les marqueurs internes bougent comme la tumeur
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
MATERIEL Immobilisation du volume cible
lors du scanner : asservissement respiratoire pour optimiser la qualité des images scannographiques
spiromètre + application SpiroDyn’RX)
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
lors du traitement sur l’accélérateur Novalis : asservissement respiratoire module Gating Adaptative Exactrac
MATERIEL Positionnement, repositionnement du patient et immobilisation du volume cible
- système IR
- système d’imagerie RX
2 tubes RX
2 détecteurs plan
Caméra
Images stéréoscopiques de haute résolution (qualité radiographique)
Boules réfléchissantes
Etoile de référence
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
METHODEPréparation
3 rendez-vous pour le patient avant le scanner dosimétrique
1. Séance d’apprentissage à l’apnée (spirométrie)
2. Contrôle de la régularité des mouvements abdominaux sur table de traitement du Novalis
3. Implantation d’un marqueur interne sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue
Traitement en mode gating avec le système Exactrac au Novalis réalisable seulement si :- une apnée est tolérée par le patient
ET- un marqueur interne est implanté près du volume cible
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
METHODEPréparation
Séance d’apprentissage à l’apnéeavec choix d’un niveau de référence pour le traitement
Objectifs :
1. Contrôle de la régularité des cycles respiratoires
2. Contrôle de la faisabilité d’une apnée de 10 à 15 secondes avec blocage volontaire en fin d’expiration
niveau d’apnée 10% amplitude du cycle
Pourquoi fin expiration ?- position + reproductible- forme du cycle respiratoire
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
Implantation d’un (des) marqueur(s) interne(s) sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue
METHODEPréparation
Minimum 1 semaine entre scanner implantation et scanner dosimétrique
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
METHODEScanner dosimétrique
Accessoires de positionnement
- accessoire « Posirest » ou mains posées sur la poitrine
- repose genoux
N.B. position « la + confortable possible » car durée d’immobilisation longue pendant le traitement
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
2 examens réalisés en apnée pour le niveau de référence sélectionné précédemment- scanner multi-coupes Light Speed GE- protocole d’acquisition et de reconstruction adapté
- acquisition : T=1,25 mm et pitch < 1- reconstruction : T=I=1,25mm ; DFOV=50cm
- 1 CT sans injection + 1 CT avec injection [PHRC métastases hépatiques et pulmonaires (Rio, 2006)]
Repères externes sur patient pour futur pré-positionnement
Objectif : minimiser les artefacts
METHODEScanner dosimétrique
Respiration libre Blocage respiratoire
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
METHODE
Délinéation des structures d’intérêt et Dosimétrie
- Délinéation des structures d’intérêt selon protocole PHRC+ CTV, ITV, PTV+ OAR
- Prescription de la dose selon protocole PHRCTechnique conformationnelle 3D standard avec des 7 à 9 faisceaux
- Après dosimétrie, reconstruction des DRR pour les incidences obliques, implant(s) visible(s)
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
- Identification des extrémités du marqueur interne sur les images de référence (DRR obliques)
- Définition des paramètres de gating (niveau de référence, fenêtre d’irradiation, irradiation en expiration seulement…)
Préparation du dossier du patient sur le système d’imagerie Exactrac
METHODE
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
Traitement en respiration libre
a) Installation du matériel
Mise en place du patient
Au moins 4 boules réfléchissantes placéesdans zone mobile (thorax ou abdomen)
Etoile de référence immobile repérage de la position initiale de la table
(caméra)
METHODE
b) Pré-positionnement du patient grâce aux repères externes (peau)
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
Traitement en respiration libre
c) Positionnement avec utilisation du marqueur interne
Construction de la courbe de respiration
Définition de la fenêtre d’irradiationautour de ce niveau de référence
METHODE
Repérage du niveau de référence pour le traitement
Déplacement vertical des boules (caméra)
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Traitement en respiration libre
Acquisition d’un couple d’images kV stéréotaxiques pour le niveau de référence
Repérage des positions des implants
Calcul des décalages de la table de traitement(T )
Positionnement automatique de la table(étoile de référence)
METHODE
Recalage-fusion entre images de contrôle et DRR
Exploitation des images kV de positionnement
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
c) Irradiation en gating
Traitement en respiration libre
Faisceau activé automatiquement quand la courbe respiratoire est dans la fenêtre sélectionnée
METHODE
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
d) Contrôle du positionnement+ mouvements de la tumeur
Traitement en respiration libre
METHODE
- Acquisition avant et pendant la séance, pendant l’irradiation ou entre 2 faisceaux (au moins 1 CTRL en cours de traitement)
Quantification du déplacement de(s) implant(s) et donc de la tumeur dans la zone sélectionnée pour le traitement
Avant le traitement, possibilité de vérifier que les marges CTV PTV choisies sont adaptées
- Possibilité de définir d’autres niveaux pour l’acquisition des images kV (contrôle aux bornes de la fenêtre d’irradiation)
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
En pratique, au cours du traitement
Avant chaque séance, acquisition de 3 couples d’images :
- niveau de référence positionnement limite haute de la fenêtre d’irradiation limite basse de la fenêtre d’irradiation vérification des marges CTV-PTV
N.B. si décalages calculés > marges soit diminution de la fenêtre d’irradiation soit modification de la structure PTV par augmentation des marges et nouvelle dosimétrie
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
- programmation d’une séance de MEP (« séance à blanc ») avant les 4 séances de traitement
- 1 heure pour chaque séance,
- présence du radiothérapeute et d’un physicien pendant la séance (le radiothérapeute valide en direct les recalages / fusions d’images et les décalages)
18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA
CONCLUSION sur la solution Gating Exactrac
Avantages Inconvénients
Implantation de marqueurs internes :
geste invasif comportant des risquesImmobilisation de la tumeur grâce à la sélection d’une phase pour le traitement
possibilité de réduire la marge CTV ITV
Réduction des erreurs de positionnement grâce aux implants
possibilité de réduire la marge ITV PTV
Quantification du déplacement de la tumeur
Scanner en apnée pour l’instant : technique réservée à certains patients
Prise en charge du patient + complexe (moyens humains et matériels)
– scanner pour pose implant
– séance d’apprentissage
– immobilisation du scanner de simulation + accélérateur
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