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Neumo
Cl
nica Los casos singulares
de la Neumologa
VOLUMEN II
SUMARIO:
Editorial 3
2.1. Absceso pulmonar en pacientecon infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana 5
2.2. Masa pulmonar en varn de 48aos fumador 9
2.3. Neumona nosocomial en pacienteconEPOC corticodependiente de
larga evolucin 13
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NEUMOCLNICA
Editores:Pedro Martn Escribano
Jos Luis Viejo Bauelos
Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es
Editado y coordinado por:LUZN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: luzan@luzan5.eshttp://www.luzan5.es
Ttulo original: NEUMOCLNICA
Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.
S.V.P. N: 872-L-CM
Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones
Imprime: Egraf, S.A. Madrid.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escritodel titular del copyright.
Correspondencia:
Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75.e-mail: pme01m@nacom.es
Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 16 16 Fax. 947 28 18 29 e.mail: jlviejo@separ.es
DIVISION GRUPO
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a infeccin respiratoria, la ms frecuente en el organismo humano, est en ocasio-
nes producida por grmenes habituales suficientemente conocidos y para los que existen unas
pautas de actuacin bien establecidas. En estas infecciones el tratamiento emprico permite
actuar con garantas para un control efectivo de la enfermedad.
No ocurre as en otras circunstancias en las que los patgenos son menos habituales, bien porsu escasa incidencia o bien porque aparecen en situaciones desventajosas del husped, como
ocurre en los enfermos inmunodeprimidos. Estas circunstancias obligan a aplicar todo el esfuer-
zo en el diagnstico y control de infecciones emergentes y nuevas situaciones que, debido a las
caractersticas de los pacientes y a los nuevos escenarios originados por la actuacin mdica,
pueden aparecer y desarrollarse.
En este contexto presentamos tres infecciones pulmonares poco frecuentes pero de caracters-
ticas muy definidas. Rhodococus equi, germen que produce frecuentemente infecciones en ani-
males herbvoros, infecta ocasionalmente al hombre, casi siempre con afectacin pulmonar y
asociado habitualmente a infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo
excepcional la infeccin de sujetos inmunocompetentes. Debe ser siempre considerada su pre-
sencia en pacientes VIH (+) con imgenes pulmonares densas o cavitadas.
Otra infeccin poco frecuente y de difcil diagnstico es la actinomicosis torcica, causada por
aspiracin de los microorganismos presentes en la orofaringe y favorecida por el tabaquismo,
etilismo crnico y mala higiene bucal. Su diagnstico se hace difcil al sugerir otros procesos
Editorial
L
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como neoformacin o tuberculosis; su baja incidencia dificulta adems este diagnstico, querequiere el aislamiento del germen causal en muestras estriles de lavado broncoalveolar, lqui-do pleural o en tejido pulmonar.
ltimamente otra infeccin reflejada en los medios informativos es la aspergilosis pulmonarinvasiva, infeccin oportunista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido aunquetambin est implicada en epidemias nosocomiales, relacionadas con quirfanos y unidades decuidados especiales sometidas a obras en su proximidad. La alta mortalidad de este proceso,superior al 50%, hace que el diagnstico precoz y la mejora de las condiciones de inmunosu-
presin, si fuera posible, sean las medidas inmediatas a tomar, junto al tratamiento especfico.
La presencia de infecciones de grmenes no frecuentes debe ser siempre investigada ante laausencia de una evolucin favorable del proceso al que asistimos o ante la presencia de condi-ciones desventajosas del husped. El diagnstico precoz va a facilitar una mejor evolucin del
proceso, en el intento de controlar eficazmente esta otra patologa infecciosa poco frecuente.
Los Editores
Editorial
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arn de 53 aos, trabajador como empleado
de banca, fumador de 30 cigarrillos al da y bebedor
importante. No presenta adiccin a drogas intravenosas.
Reconoca relaciones sexuales promiscuas. Acudi a
urgencias por presentar sintomatologa de diez das de
duracin, consistente en dolor en hemitrax derecho, tos
con escasa expectoracin blanquecina y fiebre.
A la exploracin fsica estaba febril (38,5C), y destaca-
ba una boca sptica, con muguet oral. La auscultacin car-
diopulmonar y la exploracin de abdomen y extremidades
era normal. En la radiografa de trax se objetivaba una
masa cavitada de 7,5 x 8 cm, con un nivel hidroareo, en
el segmento 6 del lbulo inferior derecho.
El paciente fue ingresado, comenzndose tratamiento con
gentamicina y clindamicina, con lo que se obtuvo desapa-
ricin completa de la sintomatologa en una semana. El
cultivo de esputo para bacterias y micobacterias, as como
los hemocultivos fueron negativos. Se realiz una bronco-
fibroscopia, donde no se encontraron datos patolgicos
significativos. Radiolgicamente la cavidad disminuy sutamao a 5 cm, y el paciente fue dado de alta en trata-
miento oral con clindamicina.
Veinte das despus del alta, el paciente acudi de nuevo
por fiebre y dolor torcico derecho. La exploracin fsica
no presentaba modificaciones con respecto a la previa.
En la radiografa de trax, la cavidad haba aumentado su
tamao a 8 cm y tena un nivel hidroareo (fig. 1).
En las pruebas complementarias presentaba hemates
2.970 x 103/l, hemoglobina 8,7 g/dl, leucocitos totales
4.620 x 103/l, con linfopenia y un nmero de linfocitos
CD4 de 50/mm3, plaquetas 153 x 103, glucosa 90 mg/dl,
creatinina 0,92 mg/dl, LDH 193 UI/l, GOT 20 UI/l, GPT
14 UI/l, GGT 36 UI/l, fosfatasa alcalina 74 UI/l, bilirrubi-
na 0,35 mg/dl, calcio 7,8 mg/dl, fsforo 2,34 mg/dl, cido
rico 2,5 mg/dl, protenas totales 6,11 g/dl, albmina
41,3%, globulinas: alfa-1 4,9%, alfa-2 13,7%, beta 13,8%,gamma 26,3%. Estudio de coagulacin: actividad de pro-
trombina 83%, tiempo de cefalina activada 27 s (control
29 s). Sistemtico de orina: normal. Electrocardiograma:
signos de infarto de miocardio inferior antiguo. Serologa
de hidatidosis negativa.
Se comenz tratamiento con clindamicina y gentamici-
na y el paciente permaneca con febrcula despus del
quinto da. La serologa para virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) fue positiva, y la antigenemia
negativa. La serologa para hidatidosis, Mycoplasma
pneumoniae,Legionella pneumophila, Coxiella burnet-ti y Chlamydia psittaci, y virus respiratorios fue negati-
va. El cultivo de esputo y esputo inducido para bacterias
y micobacterias fue negativo, as como los hemoculti-
vos. La intradermorreaccin de Mantoux fue negativa.
Se practic una puncin transparietal con aguja fina
guiada mediante tomografa axial computarizada
(TAC), obtenindose 80 cc de un material purulento, y
se coloc un drenaje fino en la cavidad (fig. 2). El
paciente, tras la instauracin del drenaje, qued afebril.
2.1. Absceso pulmonar en pacientecon infeccin por el virus de lainmunodeficiencia humana
V. VILLENA
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.
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La tincin de Gram de la muestra extrada en dicha pun-
cin mostr abundantes clulas inflamatorias y un coco-
bacilo grampositivo, que era cido-alcohol resistente
con la tincin de Ziehl-Neelsen. Despus de 24 horas, se
obtuvo un cultivo puro de colonias que adquirieron un
color asalmonado en 48 horas. En la tincin de Grameran colonias de cocobacilos no esporulados, no ramifi-
cados, que haban perdido las propiedades de cido-
alcohol resistencia y exhiban una morfologa bacilar en
medio lquido. Este germen fue identificado como
Rhodococcus equi.
Se comenz tratamiento con rifampicina y cotrimoxa-
zol y el paciente continu afebril siendo dado de alta
hospitalaria.
Durante los siguientes tres meses el paciente continu con
el tratamiento, manteniendo una condicin general acep-table, sin fiebre, con disminucin del tamao de la masa
abscesificada (fig. 3). Se realiz una gammagrafa con67Ga, que mostraba una captacin intensa en el rea del
absceso, sin otras anormalidades (fig. 4).
El paciente abandon el tratamiento un mes despus y
falleci. La radiografa de trax mostraba infiltrados bila-
terales (fig. 5). No fue posible realizar autopsia ni identi-
ficar el microorganismo responsable del fallecimiento.
Discusin:
Rhodococcus equi es un germen que produce frecuente-
mente infecciones en animales herbvoros, y ms rara-
mente en humanos. La va de entrada puede ser por
inhalacin o ingestin de material contaminado, por
inoculacin traumtica o por infeccin de heridas. La
enfermedad en humanos se ha asociado principalmente
con absceso pulmonar y neumona, si bien el 18% de los
pacientes pueden tener afectacin extrapulmonar, prin-
cipalmente cerebral y abscesos subcutneos1,8. La
enfermedad se ha descrito sobre todo en casos en los
que se hallaba asociada a infeccin por VIH, y menos
frecuentemente en pacientes con malignidad linforreti-
cular, o en tratamiento inmunosupresor7,8. Excepcio-nalmente puede afectar a sujetos inmunocompetentes5,8.
Existe una historia de contacto con animales en menos
de la mitad de los pacientes4,7,8.
Clnicamente la afectacin pulmonar se manifiesta como
una enfermedad subaguda, con fiebre, disnea y tos seca o
escasamente productiva de varias semanas de evolu-
cin2,6. Tambin son frecuentes el dolor torcico y la pr-
dida de peso, y ocasionalmente puede haber hemoptisis7,8.
Radiogrficamente suele comenzar como infiltradosnodulares, que se cavitan con frecuencia y presentan un
nivel hidroareo2,10. Es ms frecuente en los lbulos supe-
riores o en el segmento apical del lbulo inferior6. Se ha
descrito derrame pleural en el 18% de los casos8,9. La
afectacin mediastnica puesta de manifiesto en la TAC es
frecuente, pudiendo simular las manifestaciones de los
linfomas10.
El microorganismo es un bacilo aerbico pleomrfico
grampositivo, que cambia de formas cocoides, cuando se
encuentra en medio slido, a alargadas cuando est en
medio lquido. Puede ser dbilmente cido-alcoholresistente. Tras la incubacin se desarrollan colonias asal-
monadas, no pigmentadas o ligeramente amarillas8.
El diagnstico se puede realizar mediante cultivo de espu-
to o lavado broncoalveolar, y los hemocultivos son positi-
vos en el 80% de los pacientes con infeccin VIH3.
Tambin se ha encontrado el germen en lquido pleural y
otros fluidos o tejidos corporales como adenopatas, teji-
do cerebral, lquido asctico o humor vtreo, y en catteres
intravenosos8.
El microorganismo suele ser susceptible in vitro a vanco-
micina, eritromicina, cloranfenicol, teicoplanina, imipe-
nem y rifampicina, pero se ha descrito el desarrollo de
resistencias a betalactmicos con su utilizacin. No existe
acuerdo sobre el tratamiento ms idneo, y algunos auto-
res han propuesto comenzar con dosis intravenosas de una
combinacin antibitica que incluya la vancomicina, tei-
coplanina o imipenem, pasando posteriormente a una
combinacin de antibiticos orales1. Otros han recomen-
dado la utilizacin de eritromicina, junto con rifampicina
en los casos ms graves6, sustituyndose la eritromicina
por vancomicina en los pacientes con intolerancia. La
duracin ptima del tratamiento no se conoce, y mientras
algunos autores recomiendan de 14 a 21 das6, la mayoradefiende su mantenimiento durante dos a seis meses, debi-
do al peligro de recidiva si se suspenden los antibiticos
precozmente4,9.
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Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
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Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax con un abs-
ceso en el lbulo inferior derecho.
Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax con dismi-
nucin de tamao del absceso en lbulo inferior derecho.
Fig. 5: Radiografa anteroposterior de trax que
demuestra infiltrados pulmonares bilaterales, de pre-
dominio en dos tercios inferiores del pulmn derecho.
Fig. 4: Gammagrafa pulmonar con galio, don-de se observa una captacin redondeada en
lbulo inferior derecho.
Fig. 2: Radiografa posteroanterior de trax
donde se observa un drenaje en el interior de la
cavidad abscesificada.
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arn de 48 aos de edad, carnicero de profe-
sin, con antecedentes de tabaquismo (40 paquetes/ao) y
etilismo moderado, que ingres en el hospital por hemop-
tisis. Presentaba episodios repetidos de afeccin del esta-
do general, sntomas constitucionales, fiebre y tos con
expectoracin hemoptoica, de siete meses de evolucin.
Dichos cuadros mejoraban con tratamiento antibitico
(amoxicilina-clavulnico, eritromicina, claritromicina),
para recurrir al poco tiempo de suspender la medicacin.
La exploracin fsica en el momento de su ingreso evi-
denciaba palidez mucocutnea, y en la auscultacin pul-
monar se oan crepitantes en la base pulmonar izquierda.
El hemograma mostraba: leucocitos 10.300/mm3 (neutr-
filos 74,8%, linfocitos 16,2%, monocitos 5,7%, eosinfilos
2%, basfilos 1,3%), hemates 3.960.000/mm3, hemoglo-
bina 11g/dl, hematocrito 34,1%, VCM 86,2 fl, CHCM 32,4
g/dl y plaquetas 262.000/mm3. La coagulacin era normal.
Tambin los parmetros bioqumicos se encontraban den-
tro de los lmites de la normalidad. En la gasometra arte-rial basal (GAB) se objetivaba: pH 7,44, PaCO2 33,9
mmHg, PaO2 72,2 mmHg y bicarbonato 23 mmol/l.
La radiografa de trax (fig. 1) demostraba un aumen-
to de densidad localizado en el lbulo inferior del pul-
mn izquierdo (LII).
Ante estos hallazgos, el paciente fue sometido a una
fibrobroncoscopia, que se realiz al da siguiente de su
admisin en el hospital. En dicha exploracin no se
apreciaron lesiones endobronquiales, puntos sangrantes
ni restos hemticos. Se encontraron secreciones puru-
lentas en los bronquios del LII, y se obtuvieron mues-
tras en esa zona mediante catter telescopado y aspira-
do bronquial. Las tinciones y los cultivos de las mismas
fueron negativas. En la citologa del aspirado bronquial
se observaron histiocitos cargados de pigmento antrac-
tico, clulas bronquiales y abundantes polimorfonuclea-res, signos sugestivos de inflamacin aguda, y no se evi-
denciaron clulas atpicas. Por otra parte, se le practica-
ron al enfermo pruebas de funcin respiratoria, que
mostraron: FVC 3,97 l (89%), FEV1 3,25 l (86%),
FEV1/FVC 100% y MEF25-75 2,65 l (68%).
Tambin se realiz una tomografa axial computariza-
da (TAC) torcica (fig. 2), que demostr la existencia
de una masa en el LII, de aproximadamente 7 x 5 cm,
con reas de menor densidad en su interior y con bordes
mal definidos. Adicionalmente, se objetivaron pequeas
adenopatas axilares bilaterales (< 1 cm), as como en laventana aortopulmonar y en el espacio pretraqueal
retrocava.
Ante la sospecha de un posible secuestro pulmonar, el
enfermo fue sometido a una arteriografa pulmonar.
Tras la puncin de la arteria femoral y la introduccin de
un catter en la aorta torcica, se obtuvieron imgenes de
la misma y de la aorta toracoabdominal, sin demostrarse
alteraciones. No se evidenci ninguna arteria que fuera a
Masa pulmonar en varnde 48 aos fumador
J. DE MIGUEL DEZ*, A. M. MARTN HITA**, E. PRATS GRACI*
Servicios de *Neumologa y **Anatoma Patolgica.Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.
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2.2.
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nutrir la masa del LII, por lo que se descart el diagnsti-
co de secuestro pulmonar.
Posteriormente, se realiz una puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF) pulmonar percutnea, y se obtuvo
material que fue enviado para estudio anatomopatolgico.Microscpicamente se apreciaron abundantes histiocitos,
algunos con pigmento antractico, entremezclados con
clulas bronquiales y, en zonas con vasos, detritus celula-
res y clulas inflamatorias, hallazgos todos ellos compati-
bles con un proceso inflamatorio crnico.
Finalmente, el paciente fue intervenido, sufriendo una
lobectoma inferior izquierda. El examen de la pieza de
reseccin mostr, a nivel macroscpico, un LII de 290 g de
peso, 13 cm de longitud y 13 x 8,5 cm de dimetros basa-
les. La superficie pleural, violcea, apareca engrosada,
presentando abundante antracosis. El parnquima pulmo-nar apareca condensado y al corte presentaba una lesin
mal delimitada, cavitada, de aspecto necrtico, con engro-
samiento fibroso de su margen, que afectaba a los seg-
mentos basales. Microscpicamente, el examen histolgi-
co mostr la presencia de un proceso inflamatorio pulmo-
nar, que implicaba al intersticio y a los espacios areos,
con un abundante infiltrado inflamatorio linfoplasmocita-
rio, mezclado con un infiltrado inflamatorio agudo de leu-
cocitos polimorfonucleares, formando necrosis y abscesos
en algunas zonas. En las reas de necrosis, se apreciaban
grnulos compuestos por bacilos filamentosos, que mos-
traban tincin positiva con las tcnicas de Gram y plata de
Grocot. Estos grnulos, localizados en el centro de las
cavidades necrticas, contenan estructuras cristalinas
birrefringentes, consistentes en grnulos de Actinomyces
(figs. 3 y 4). Tambin se observaba una marcada fibrosis
con depsito de colgeno en las zonas adyacentes a la
inflamacin, particularmente en relacin con septos vascu-
lares y en la zona subpleural. Asimismo se identificaba una
proliferacin vascular marcada relacionada con las zonas
inflamatorias. No se observaron formaciones granulomato-
sas ni datos de tumor.
De este modo, el paciente fue diagnosticado de actino-
micosis torcica. Tres aos despus de la intervencin,se encuentra asintomtico desde el punto de vista respi-
ratorio. La radiografa de trax actual muestra cambios
postquirrgicos en el hemitrax izquierdo, sin otros
hallazgos de inters.
Discusin:
La actinomicosis torcica es una enfermedad infecciosa
crnica supurativa, cuyo diagnstico es difcil de realizar.
Ello se debe fundamentalmente a su baja frecuencia, a la
variedad de patrones clnicos con los que puede presen-
tarse y a la dificultad que implica el aislamiento de su
agente etiolgico1. Representa un 15-25% de todos los
casos de actinomicosis1-3. La especie ms frecuentemen-
te encontrada esActinomyces israelii. La ruta habitual deinfeccin consiste en la aspiracin de los microorganis-
mos causales de la orofaringe, lugar donde se encuentran
habitualmente estos grmenes4,5. Se considera que la
mala higiene bucodental, el etilismo crnico, el tabaquis-
mo y el antecedente de un proceso pulmonar previo, son
factores que pueden predisponer a su desarrollo1,3,6. La
enfermedad puede darse a cualquier edad, pero a menudo
ocurre en individuos de entre 30 y 60 aos de edad. Los
varones se afectan con una mayor frecuencia que las
mujeres.
Las manifestaciones clnicas suelen desarrollarse de unamanera insidiosa, pudiendo los sntomas constituciona-
les preceder en semanas o meses al diagnstico, como
sucedi en el caso del paciente que se discute7. Los
hallazgos radiolgicos suelen ser inespecficos y sugie-
ren la probabilidad de otros procesos como primera posi-
bilidad, como el cncer de pulmn o la tuberculosis4. En
infecciones agudas, el patrn tpico es una condensacin
no segmentaria del espacio areo, con frecuencia en la
periferia del pulmn, y con predileccin por los lbulos
inferiores. Esta localizacin posiblemente refleja la
importancia de la aspiracin en la patogenia de la enfer-
medad6.
Las alteraciones radiolgicas descritas suelen resolverse
sin complicaciones si el paciente recibe un tratamiento
antibitico apropiado. Por el contrario, si no recibe trata-
miento, o ste es inadecuado, pueden desarrollarse absce-
sos pulmonares. Adicionalmente, la infeccin puede
extenderse a la pleura, y desde all a la pared torcica, pro-
duciendo osteomielitis de las costillas y formacin de abs-
cesos en esas zonas. La TAC torcica permite una mejor
aproximacin, tanto al patrn de la enfermedad como a su
extensin. Puede demostrar la existencia de cavitacin o
de reas centrales de baja atenuacin, no visibles en lasradiografas convencionales6.
El diagnstico definitivo de este proceso requiere el aisla-
miento del germen causal en muestras estriles (como el
lavado broncoalveolar o el lquido pleural), o en tejido
pulmonar obtenido mediante biopsia transbronquial o
biopsia abierta7,8. Sin embargo, el tratamiento previo con
antibiticos con actividad frente a Actinomyces puede
modificar las caractersticas evolutivas de esta enferme-
Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador
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dad y dificultar el diagnstico4. As, en el caso del pacien-
te que se discute, pudimos apreciar un patrn clnico de
remisiones y exacerbaciones de sus sntomas, en relacin
con el inicio y trmino de diversos ciclos de antimicrobia-
nos. As, ante la presencia de un proceso pleuropulmonar
de evolucin trpida, con anomalas radiolgicas acompa-
antes, deberamos considerar el diagnstico de actinomi-
cosis torcica y cultivar las muestras en medios anaero-
bios para descartar esta enfermedad. Adems, deberamos
tener presente que en algunas ocasiones es preciso recurrir
a la ciruga, como ocurri en nuestro caso, para llegar al
diagnstico.
11
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Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador
Fig. 3: Actinomicosis pulmonar aislada. Grnulos en el
seno de un absceso central, asociado a inflamacin
aguda y crnica (HE x 10).
Fig. 4: Granos de azufre. Agregados de bacilos
filamentosos, dispuestos radialmente e inmersos
en material hialino (plata-metenamina x 40).
Fig. 1: Radiografa de trax posteroanterior y lateral. Aumento de densidad localizado en el lbulo inferior del pulmn
izquierdo.
Fig. 2: TAC torcica. Masa en el lbulo inferior del pul-
mn izquierdo, de 7 x 5 cm de dimetros transversales, debordes mal definidos, con reas de menor densidad en su
interior.
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2.3.Neumona nosocomial en paciente
con EPOC corticodependiente
de larga evolucin
S. DE LA FUENTE LUMBRERAS, J. ANCOCHEA BERMDEZ
Servicio de Neumologa.Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
arn de 80 aos. Ex fumador importante;
diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC) hace ocho aos, con obstruccin severa y ml-
tiples ingresos hospitalarios por reagudizacin, con neu-
monas de repeticin en lbulo inferior derecho (LID)
(cuatro episodios en los dos ltimos aos). Afectado de
bronquiectasias basales de predominio derecho, descritasen tomografas axiales computarizadas (TAC) torcicas
previas. Acude a urgencias por cuadro de aumento de su
disnea habitual acompaado de tos con expectoracin
purulenta y fiebre de predominio vespertino.
Exploracin fsica:
A su llegada el paciente se encontraba consciente y orien-
tado, bien hidratado y perfundido. Discretamente taquip-
neico; presentaba cianosis labial. La presin venosa yugu-
lar era normal. La exploracin neurolgica era anodina,
con una discreta disminucin de ambos reflejos rotulianos.La auscultacin cardiaca era arrtmica, sin soplos. La pul-
monar presentaba abundantes roncus en ambos hemitrax.
En miembros inferiores no tena edemas ni signos de
trombosis venosa profunda (TVP).
Exploraciones complementarias:
El hemograma al ingreso presentaba: 7.100
leucocitos/mm3, con 86% de segmentados, el resto de
la frmula era normal. Plaquetas 216.000/mm3. Coagu-
lacin: tiempo de protrombina 72%, fibringeno
693 mg/100 ml. Bioqumica sangunea sin alteraciones. El
sedimento urinario presentaba discreta microhematuria.
Proteinograma normal.
Gasometra basal: pH 7,42, PaO2 53 mmHg, PaCO2 45,7mmHg, HCO3 29,5 mmol/l y SaO2 87,6%.
Electrocardiograma: fibrilacin auricular con buena res-
puesta ventricular.
Radiografa de trax: infiltrado parcheado con tendencia a
la confluencia en lbulo inferior derecho. Signos de EPOC
(fig. 1).
TAC de trax: mnimo derrame pleural izquierdo.
Infiltrado a nivel de lbulo inferior derecho. En TAC pos-
terior dicho infiltrado se haba extendido tambin a lbu-
lo medio. Imgenes compatibles con bronquiectasias
basales.
Pruebas funcionales: FEV1 910 ml (39%), Tiffeneau
39%, VC 2.330 ml (73%) y FVC 2.330 ml (75%).
Serologas (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, etc.):
negativas.
V
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Evolucin:
El paciente a su ingreso recibi tratamiento emprico con
oxigenoterapia, betalactmicos, broncodilatadores y cortico-
terapia intravenosa. Tras una mejora inicial, comenz con
picos febriles y cambio en la expectoracin que se tornpurulenta-hemoptoica. Fue experimentando un deterioro cl-
nico progresivo y mostrando un importante trabajo respira-
torio y edemas generalizados. Este deterioro se vio reflejado
en la analtica por aumento de la leucocitosis, trombopenia,
hipoproteinemia, insuficiencia renal con proteinuria y empe-
oramiento gasomtrico con mayor hipoxemia e hipercapnia.
Radiolgicamente el infiltrado inicial de aspecto alveolar se
extendi de forma llamativa afectando tambin al lbulo
medio derecho y al lbulo superior izquierdo. Ante la sos-
pecha de neumona nosocomial, se le cubri con una cefa-
losporina de tercera generacin ms aminoglucsido, sin
experimentar mejora. En una de las muestras de esputorecogidas y procesadas para microbiologa, creci
Aspergillus sp. en el cultivo con tincin KOH (+) (fig. 2),
repitindose en muestras sucesivas (figs. 3 y 4). Dada la tor-
pidez del cuadro y ante la alta sospecha de aspergilosis pul-
monar, se instaur tratamiento con anfotericina B lipdica e
itraconazol. Al mismo tiempo se suspendieron los corticoi-
des intravenosos pautndose en inhalacin. A pesar de ello
el paciente evolucion desfavorablemente y falleci.
Diagnstico final: la necropsia practicada al cadver confir-
m el diagnstico de aspergilosis pulmonar invasiva (fig. 5).
Discusin:
La aspergilosis pulmonar invasiva es una infeccin oportu-
nista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido,
aunque tambin est implicada en epidemias nosocomiales
por la presencia constante de esporas del hongo en el aire
que superan la defensa alveolar macrofgica y la de los poli-
morfonucleares. Estas epidemias suelen aparecer en quir-
fanos y unidades de cuidados especiales1. En nuestro caso se
dio en relacin con el desarrollo de obras urbansticas3 en
los alrededores del hospital, afectando a varios de nuestros
pacientes, en su mayora enfermos de EPOC de larga evolu-
cin con tratamiento esteroideo habitual2.
Clnicamente puede tener un comienzo insidioso o sbito
con fiebre, tos, dolor torcico y disnea. Radiolgicamente
surgen extensas lesiones exudativas con tendencia necro-
tizante.
El diagnstico de certeza se obtiene por:
La demostracin de hifas deAspergillus en el tejido pul-
monar obtenido por biopsia, con crecimiento del hongo
en un medio de gelosa de Sabouraud en unos cuatro das.
Muestra positiva por cultivos de exudados normalmen-
te estriles1.
El diagnstico de sospecha se basa en:
Cuadro clnico y radiologa compatible.
Muestras respiratorias positivas.
Exclusin razonable de otros agentes causales o diagns-
ticos alternativos (valoracin individual en caso de aisla-
miento de otros microorganismos que en ese momento
estn correctamente tratados).
Diagnstico indeterminado:
Cuadro clnico y radiologa compatible.
Muestras respiratorias positivas.
No se puede excluir otro agente causal o diagnsticoalternativo.
Contaminacin:
Muestras positivas (excepto exudados normalmente
estriles).
Ausencia de criterios clnicos y radiolgicos5.
El tratamiento que se realiza en nuestro centro es el
siguiente:
Ante un diagnstico seguro o probable:
Si el paciente tiene una funcin renal aceptable
(creatinina inferior a 1,8): anfotericina B 1-1,5
mg/kg/da i.v.
Si la creatinina es superior a 1,8 mg/dl o es preciso
restringir lquidos: anfotericina B complejo lipdico
(Abelcet) 5 mg/kg/da i.v.
Si no tolera la anfotericina B complejo lipdico:
anfotericina B liposmica (Ambisome) 3-5
mg/kg/da i.v.
Si a partir de los 15 das existe mejora evidente:
itraconazol 200 mg/8 h v.o. durante 3 das, seguido
de 200 mg/12 h v.o., tomado con las comidas, hasta
la recuperacin completa.
Pacientes con diagnstico indeterminado o contami-
nacin:
Itraconazol todo el ingreso y diez das ms en su
domicilio.
Si no puede recibir medicacin oral: anfotericina
B 1 mg/kg/da i.v. o bien anfotericina B complejo
lipdico si tiene insuficiencia renal4-6.
Neumona nosocomial en paciente con EPOC corticodependiente de larga evolucin
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Se recomienda no administrar corticoterapia por su posi-
ble contribucin a la inmunosupresin6.
El pronstico de la aspergilosis pulmonar invasiva es
infausto con una mortalidad del 50% al 100%. Los facto-
res que influyen en la supervivencia son:
Un diagnstico precoz, con instauracin rpida de tra-
tamiento especfico.
La resolucin de los factores que contribuyen a la
inmunodepresin del paciente (corticoides).
La extensin de la enfermedad teniendo mejor prons-
tico los casos de enfermedad localizada.
15
1. Cubillo Marcos JM, Ruiz de Oa Lacasta JM.
Infecciones broncopulmonares por hongos, parsitos y
protozoos. En: Fernndez Fau L, Caminero Luna JA,editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica.
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BIBLIOGRAFA
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Neumona nosocomial en paciente con EPOC corticodependiente de larga evolucin
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Fig. 1: Radiografa de trax donde se obser-
va infiltrado parcheado confluyente en lbulo
medio/inferior derecho.
Fig. 2: Visin microscpica con tincin KOH: hifas
ramificadas de Aspergillus.
Fig. 3: Visin microscpica con azul de lactofenol. Se
observan las tpicas cabezas de Aspergillus.
Fig. 4: Visin microscpica: hifas ramificadas de
Aspergillus con tincin de Gram.
Fig. 5: Necropsia, visin microscpica (250 HE):
neumona necrotizante con presencia de Aspergillus;
hifas de Aspergillus en relacin con necrosis del
septo alveolar.
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