22. Amenaza de parto prematuro -...

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22.Amenaza de

parto prematuro Dra. Montse Palacio

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic

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¿Antecedente?¿Gestación múltiple?

¿Portadora de cerclaje/progesterona?

DATOS CLÍNICOS

APP: x3 riesgo de prematuridad ~ 30%

APP + factor de riesgo: 40-50%

SÍ (7-20%)

Ingreso para seguimiento

Amenaza de Parto Prematuro (APP)

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NO (≥ 80%)

Pendiente otras pruebas

SÍ

Ingreso para seguimiento

Amenaza de Parto Prematuro (APP)

¿Antecedente?¿Gestación múltiple?

¿Portadora de cerclaje/progesterona?

DATOS CLÍNICOS

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¿Antecedente?¿Gestación múltiple?

¿Portadora de cerclaje?

DATOS CLÍNICOS

ANALÍTICAS

Sedimento/urinocultivoAnalítica general

EXPLORACIONES

Tacto vaginalLongitud cervicalFibronectina fetal/Partus test

Amenaza de Parto Prematuro (APP)

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Objetivo

Requiere entrenamiento

Reproducibilidad

Más informativo si NO avanzada

Subjetivo

Tiende a infraestimar

Informativo si avanzada

Tacto vaginal Longitud cervical

Reduce falsos positivos

APP: Valoración cervical

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BAJO RIESGO• No antecedentes

• Gestaciones únicas

< 5% parto < 34

22-24 w: LCX < 15 mm: ±±±± 1.6%Sensibilidad: 8-23%

ALTO RIESGO•Antec. pretérmino

•Sintomáticas•Múltiple

30-40% parto <37wLCx < 15 mm: 5-20%Sensibilidad 40-80%

APP: Valoración cervical/capacidad de predicción

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¿Qué punto de corte?

¿Mismo punto de corte en todas las EG?

APP: Longitud cervical

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¿Parto antes de 7 días?

n = 216EG media (rango): 32s (24-36)LCx media (rango): 24 mm (1-42)

< 15 mm Total Cx≥15 Cx<15

Tsoi ‘03 (20%) 7.8% 0.5% 37%Fuchs ‘04 (14%) 8.3% 1.2% 47%

15 mm

APP: ¿Qué punto de corte?

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9

Curva normalidad Cx

Lon

gitu

d c

ervi

cal e

fect

iva

(mm

)

Setmanes de Gestació

10 20 30 40

0

20

40

60

Crispi et al. Prog Obstet Gynecol 2004

15

25

APP: ¿Mismo punto de corte?

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10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

p95

p5

LCx (mm)

EG

Hoesli ‘03

Curva normalidad Cx

15

25

APP: ¿Mismo punto de corte?

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APP <32w (predicción parto<7d)

9915.885.775<25mm

97.2109225<20mm

96.5097.30<15mm

VPNVPPES

APP ≥≥≥≥ 32w (predicción parto<7d)

96.819.775.571<25mm

95.7319053<20mm

94.6439635<15mm

VPNVPPES

The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor

before and after 32 weeks.Palacio M, Sanin J, Sánchez M, Crispi F, Gómez O, Carreras E, Coll O, Cararach V, Gratacós E.

Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:421-426.

APP: ¿Mismo punto de corte?

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• Si EG < 28 semanas: 25 mm

• Si EG 28-32 semanas: 20 mm

• Si EG ≥ 32 semanas: 15 mm

¿Qué punto de corte?

¿Mismo punto de corte en todas las EG?

APP: Longitud cervical/punto de corte

En múltiples poca información: consenso de 25 mm

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¿es frecuente encontrar fFN positiva? NO: 20%

INGRESO

Si fibronectina positiva /partus test positivo

Leitich H, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1169

APP: Fibronectina / Partus test

riesgo comparable a cx corto

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...both tests performed comparably in the prediction of SPD...

......when fFN results were added to those of Cx length (< 30mm), a significant improvement in the prediction of preterm delivery was achieved.

Cervicovaginal fFN improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical

length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes

Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M, González R, Espinoza J, Iams JD, Edwin S, Rojas I. Am J Obstet

Gynecol 2005;192:350-9.

n=215SPD < 35w: 15.8%LCx: 29mmLCx < 15mm: 14%

APP: Longitud cervical + Fibronectina / Partus test

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VPN 78%

VPP 58%

Falsos positivos 12%

Sensibilidad 39%

Longitud cervical Fibronectina / Partus Test

VPN 75%

VPP 43%

Falsos positivos 29%

Sensibilidad 47%

Palacio M, Sánchez M, Cobo T et al.

European Congress of Perinatal Medicine, Athens 2004

Parto < 37 semanas

Predicción de la APP

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¿Cuál va a ser el manejo?

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

Hasta la 34 semana (después sólo si immaduro)

Betametasona (mejor que dexametasona):

12 mg /24 h – 2 días

Dosis de repetición: uso muy restrictivo

NO dosis “profilácticas”

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

Atosibán: mejor perfil de seguridad, coste relevante

Nifedipina: útil, no autorizado, efectos 2arios escasos

Ritodrine/ß-miméticos: útil, autorizado, efectos 2arios

No mejoran prematuridad

No mejoran resultados perinatales

Prolongan gestación > 48 h

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

Kenyon KL. Oracle II: no beneficio ATB sistemáticosSeguimiento a los 2 años: posible perjucio

Kenyon S. Lancet 2008;372:1319-27.

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INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA

30% RPM 10% APP

Manejo de la APP: infección/inflamación intraamniótica

INFLAMACIÓN INTRAAMNIÓTICA

40% RPM 20% APP

APP precoces < 28 semanas yAPP precoces < 32 con Cx < 15 mm 63% de IAI

Amniocentesis?Antibióticos?Antiinflamatorios?

Palacio M. UOG2009;34:441-447.

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

Sólo si parto <12 horas

Dosis de carga: 4-6g + perfusión 1-2g/h

Number needed to treat for PC:

46 (< 30w) , 63 (32-34w)

Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection.

Am J Obstet Gynecol 2011;204:202.e1-4.

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

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n=77n=78 n=80

Impact of cervical length assessement on duration of hospital stay…Sanin J, Palacio M, Delgado J, Figueras F , Coll O, Cabero LL, Cararach V, Gratacós E.

Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:756-760.

Manejo de la APP: ¿Alta hospitalaria?

Días de estancia en FASE OBSERVACIÓN en 3 áreas de hospitalización (A, B y C)

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n=77n=78

No intervención

Impact of cervical length assessement on duration of hospital stay.........Sanin J, Palacio M, Delgado J, Figueras F , Coll O, Cabero LL, Cararach V, Gratacós E.

Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:756-760.

Alta si a las

24h ≥≥≥≥ 25 mm

Alta si a las

24h and 48h ≥≥≥≥ 15 mm

Días de estancia en FASE INTERVENCIÓN en 3 áreas de hospitalización

(A, B y C)

Manejo de la APP: ¿Alta hospitalaria?

* Student’s t-test p<.01

n=80

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• Corticoides

• Tocolíticos

• Antibióticos

• Neuroprofilaxis

• Alta

• Terapia de mantenimiento

Manejo de la APP

Tocolíticos habituales: No útil¿Progesterona?

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The clinical efficacy of oral tocolytic therapyRust OA et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:838.;

Placebo, terbutalina, magnesio

Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: A meta-analysisSanchez-Ramos L et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:484-490.

Diferentes tocolíticos

Maintenance therapy with calcium chanel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labourGaunekar NN, Crowther CA. The Cochrane Library, 2004.

Datos insuficientes para su recomendación

Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosibanValenzuela GJ et al. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1184-1190.

Bomba subcutánea de atosibán. Buenos resultados.

La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamientotocolítico de mantenimento.

Manejo de la APP: tocolisis de mantenimiento

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Alta después de APP parto < 37 semanas: 30-40%- 3-4 veces el riesgo de la población normal- similar riesgo que otros grupos: antecedentes, múltiples, cx corto...

Manejo de la APP: progesterona de mantenimiento

Bomba-Opon DA at al. JMFNM 2011 Retrosp 190 200mg vaginal/d Latency, < 34wArikan I et al. GOI 2011 Prospec 83 200mg vaginal/d Latency period

Progesterona

Indicios de su utilidadEstudios limitadosNO demostrado

Necesidad de estudios

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Manejo de la APP: progesterona de mantenimiento

2006-2012 n = 626Vaginal 200 mgNot only LCxDra Martinez de Tej. Switzerland+ Argentina

2011-2014 n = 120Vaginal 200 mgNo LCxDr Wood. Calgary.

2011-2012 n = 80IM 17OH twice/weekLCxPanama

2011-2012 n = 480IM 17 OH/Vaginal 200 mgLCxDr Facchinetti. Italia.

2009-2012 n = 120Vaginal 400 mgNo LCxDr Lyell. Stanford.

2008-2012 n = 270Vaginal 200 mgLCxSpain

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• Selección del riesgo al ingreso (historia clínica):pretérmino anterior, múltiple y cerclaje

• Longitud cervical y fFN / Partus Test: rendimiento similar

• Longitud cervical o fFN “de riesgo”: presente en 14-20%

• Si negativas: buen VPN (evitar ingresos, tratamientos y estancias prolongadas)

• Manejo:

Conclusiones

Integración de la LCx/fFNCorticoidesNeuroprofilaxisNo terapia de mantenimiento. ¿Progesterona?Papel de la infección / inflamación