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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFo FERNANDO FIGUEIRA – IMIP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA TERMINAL
(Estudo de série de casos)
RECIFE, 2007
2
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA TERMINAL
RECIFE, 2007
3
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA
LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
Linha de pesquisa: Psicopatologia da infância e adolescência
Orientador: Prof. Dr. José Marcelino Bandim
Co-orientador: Prof. José Eulálio Cabral Filho
Dissertação para o curso de pós-graduação em
saúde materno infantil do Instituto Materno
Infantil Prof. Fernando Figueira como requisito
parcial para obtenção do grau de mestre em saúde
materno infantil.
RECIFE, 2007
4
DEDICATÓRIA
Essa dissertação é dedicada a toda essência da minha família, meus pais Thales e
Maria Eugênia, meu marido Rodrigo e meus irmãos Cristiane e Thales Filho, que sempre com
muito amor, paciência e disponibilidade incentivaram minha busca pelo conhecimento e
aperfeiçoamento profissional.
5
AGRADECIMENTOS
Seria impossível agradecer a todos que contribuíram de alguma forma para a
realização dessa dissertação, pois cada um teve um papel fundamental nessa trajetória de
aprendizado e conquista. Entretanto, não posso deixar de destacar, aqueles que contribuíram
de forma decisiva para a finalização de mais essa etapa da minha vida, entre eles estão:
Os pacientes e seus responsáveis, pela participação e paciência durante as entrevistas;
Meu orientador José Marcelino Bandim pelo incentivo e apoio para a realização do
mestrado;
Meu co-orientador José Eulálio Cabral Filho pela sua paciência e disponibilidade;
O Prof. Natal Figuerôa, sempre paciente e disponível para ajudar com suas análises
estatísticas;
O funcionário Hélio do CEHOPE, pela sua colaboração com a apresentação e organização
dos pacientes;
O corpo docente do mestrado do IMIP, pelos conhecimentos e pela compreensão em todos
os momentos difíceis;
Os colegas de turma, pelo companheirismo e amizade construída ao longo desses dois anos;
O meu marido Rodrigo, pela paciência, incentivo e dedicação.
6
RESUMO
Objetivos: Investigar a presença de Transtornos Depressivos em crianças portadoras de
Leucemia Linfóide Aguda (LLA) e Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas
no IMIP e determinar a concordância entre os instrumentos para a avaliação da sintomatologia
depressiva utilizados na pesquisa.
Métodos: Estudo descritivo do tipo série de casos, composto por 52 crianças entre 8 e 15 anos
portadoras de LLA e de IRCT, atendidas nos serviços de Oncologia e Nefrologia do Instituto
Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP).
Resultados: Três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo Maior
(EDM), sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA. Oito (15.4%) casos
preenchiam os critérios para Transtorno Distímico (TD), todos eles portadores de IRCT. Não
houve associação entre o sexo os diagnósticos de EDM (p=0,441) e de TD (p=0,556). A
associação entre faixa etária e EDM não foi significativa (p=0,327). Por outro lado, esta foi
significante em relação ao TD (p=0,014), onde todos tinham entre 12 e 15 anos de idade. A
associação entre os Transtornos Depressivos e tempo de evolução da doença de base não foi
significante (p>0,05), entretanto observou-se uma tendência a quanto maior o tempo de
evolução da doença de base, maior a associação com o TD (p=0,081). A concordância entre
os instrumentos da pesquisa não foi considerada boa.
Conclusão: A freqüência de Episódio Depressivo Maior nos pacientes estudados ficou dentro
da faixa encontrada na literatura para escolares saudáveis, entretanto, verificou-se um índice
mais alto de Transtorno Distímico que os mencionados por ela. Ao contrário do esperado, não
foram encontradas diferenças significantes em relação ao sexo, nem entre o diagnóstico de
Episódio Depressivo Maior e às faixas etárias. Por outro lado, colaborando com a literatura, a
faixa etária de maior idade prevaleceu em relação ao Transtorno Distímico.
7
Palavras-chave: Depressão, Sintomas depressivos, Insuficiência Renal Crônica Terminal,
Leucemia Linfóide Aguda, Doenças crônicas.
8
ABSTRACT
Objectives: To Investigate the presence of Depressive Disease in children with Acute
Lymphocytic Leukemia (ALL) and End Stage of Renal Disease (ESRD), and to determinate
the concordance between the instruments used on the research to evaluate depressive
symptoms.
Methods: A case of series study including 52 children suffering of ALL or ESRD aged 8 to
15 years seen on Nephrology and oncology units of Mother and Child Institute Prof. Fernando
Figueira (IMIP).
Results: Three patients (5.8%) had major depressive episode (MDE), two of them with ESRD
and one with ALL. Eight patients (15.4%) had Dysthymic disorder (DD), all of them had
ESRD. There was no association among sex and MDE and DD. The association between age
and MDE was not meaningful. On other hand, the association between age and DD was
significant, and all of them aged between 12 and 15 years. The association between
depressive diseases and evolution time of base disease was not significant. However, it was
observed that the bigger the time of base disease evolution, the bigger the association with
DD. The concordance between instruments used on the research was not good.
Conclusions: The frequency of MED was not different from the literature, but for DD this
frequency was higher. In opposition to what was expected, there was no difference among
sex, MED and DD, neither between age and MED. However, in agreement with the literature,
in DD prevailed the highest ages.
Keys words: Depression, depressives symptoms, Acute Lymphocytic Leukemia, chronic
kidney disease, End Stage of Renal Disease.
9
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
páginas
Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo. 55
Tabela 2. Escores de depressão dos pacientes conforme as doenças de base. 56
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme 56
o CDI e o CDRS-R.
Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o 57
Transtorno depressivo.
Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e 58
CDRS-R.
Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos. 58
Tabela 7. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia 59
depressiva conforme CDI e CDRS-R.
Tabela 8. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo. 59
Tabela 9. Distribuição dos pacientes em relação ao tempo de evolução da doença 60
de base.
Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base. 60
Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes 61
para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R.
Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo 61
de evolução da doença de base.
Tabela 13. Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme 62
CDI e CDRS-R.
Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos. 47
Quadro 2. . Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa. 52
10
Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA) 54
incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.
Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica 55
terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa
11
LISTA DE SIGLAS
ADT Antidepressivos tricíclicos
BDI Beck Depression Inventory (Inventário de Depressão de Beck)
CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialylis (Diálise peritoneal
ambulatorial contínua)
CDI Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil)
CDRS Chidren’s Depression Rating Scale (Escala para Avaliação de
Depressão Infantil)
CDRS-R Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de
Depressão Infantil – Revisada)
CID-10 Classificação Internacional das Doenças – 10a revisão
DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
DSM-IV-TR (Diagnostic and statistical manual of mental disorders – Text Revision)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Texto
revisado
DPA Diálise peritoneal automatizada
DPI Diálise peritoneal intermitente
ECT Eletroconvulsoterapia
EDM Episódio depressivo maior
IR Insuficiência Renal
IRA Insuficiência Renal Aguda
IRC Insuficiência Renal Crônica
IRCT Insuficiência Renal Crônica Terminal
12
ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
ITU Infecção do Trato Urinário
LLA Leucemia Linfóide Aguda
NIMH National Institute of Mental Health of United State (Instituto Nacional
de Saúde mental dos Estados Unidos)
RFG Ritmo de Filtração Glomerular
SNC Sistema Nervoso Central
TD Transtorno Distímico
X Média
DP Desvio Padrão
13
SUMÁRIO
páginas
I. INTRODUÇÃO 15
1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS 15
1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇA CRÔNICA 25
1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 33
1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E 36
ADOLESCENTES
II. JUSTIFICATIVA 40
III. OBJETIVOS 41
IV. MÉTODOS 42
4.1. DESENHO DO ESTUDO 42
4.2. LOCAL DO ESTUDO 42
4.3. PERÍODO DA COLETA 43
4.4. POPULAÇÃO DA PESQUISA 43
4.5. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES 44
4.6. DEFINIÇÃO E OPERAÇÃO DAS VARIÁVEIS 45
4.7. ACOMPANHAMENTO DOS PARTICIPANTES 46
4.8. COLETA DE DADOS 46
4.9. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS 48
V. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 52
VI. ASPECTOS ÉTICOS 53
VII. RESULTADOS 54
VIII. DISCUSSÃO 63
14
IX. CONCLUSÕES 71
X. CONSIDERAÇÕES FINAIS 72
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 73
APÊNDICES
ANEXOS
15
I. INTRODUÇÃO
1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
1.1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DEPRESSÃO
Os transtornos depressivos constituem um grupo de doenças com alta e crescente
prevalência na população geral, porém, o interesse científico pela depressão em crianças e
adolescentes é bastante recente. Até a década de 70 acreditava-se que a depressão nessa faixa
etária fosse rara ou até inexistente.1-5 Desde 1975, o “National Institute of Mental Health of
US” (NIMH) tem reconhecido a existência de depressão em crianças e adolescentes.5
Com o reconhecimento deste quadro clínico neste grupo etário, começaram a se
desenvolver entrevistas diagnósticas estruturadas, semi-estruturadas e escalas de avaliação
para depressão. Outra importante contribuição foram os critérios diagnósticos do “Diagnostic
and statistical manual of mental disorders” - DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV e DSM-IV-TR,
que permitiram uma linguagem comum para a comunicação mais clara sobre os diagnósticos
psiquiátricos.3
Os transtornos depressivos estão classificados dentro da sessão dos transtornos do
humor do DSM-IV e do CID-10, por se caracterizarem, predominantemente, por uma
perturbação básica dentro da esfera do humor.6 O Episódio Depressivo Maior (EDM) serve
com um “bloco de construção” para o diagnóstico dos outros transtornos do humor, isto é,
como um dos referenciais para o diagnóstico de tais transtornos, já que nessa sessão dos
manuais diagnósticos estão inclusos outros tipos de transtornos de humor.6
A característica essencial do EDM é um período mínimo de 2 semanas, nas quais há
humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades, entretanto, em
16
crianças e adolescentes, este humor pode ser irritável em vez de deprimido. Deve vir
acompanhado também por sintomas como: alteração do sono, do apetite e/ou da motricidade,
perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessivos, alteração da concentração e
pensamentos de morte. (ver critérios no anexo C).6
O Transtorno distímico (TD) caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor
deprimido na maior parte do tempo (1 ano em crianças e adolescentes e o humor pode ser
irritável ao invés de deprimido), acompanhado de sintomas depressivos adicionais como,
alteração do sono e apetite, fadiga, baixa auto-estima, sentimento de desesperança, redução da
concentração, os quais não satisfazem os critérios adicionais para um EDM.(ver critérios em
anexo D).6 Os pacientes, geralmente, têm períodos de dias ou semanas quando descrevem a si
mesmos como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos;
tudo é um esforço e nada é desfrutável. Eles se culpam e se queixam, sentem-se inadequados,
mas são usualmente capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia.7
Em geral considera-se a infância um período alegre, livre de preocupações ou
responsabilidades, entretanto, a depressão nessa faixa etária traz comprometimentos
importantes, com prejuízo nas esferas emocional e cognitiva, influenciando no
desenvolvimento infantil, afetando não só a criança, mas também, causando
comprometimento sua família e o grupo ao qual se relaciona.8
1.1.2. EPIDEMIOLOGIA
Na população geral as taxas de depressão em todo mundo variam em torno de 4% a
10%.9 Ainda existe uma certa escassez de estudos epidemiológicos sobre depressão na
infância e adolescência. Em recente revisão sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos
em crianças e adolescentes, Bahls5 encontrou o resultado da prevalência-ano para a depressão
17
maior, em crianças, de 0,4 a 3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes. Na infância, o risco de
depressão é o mesmo entre meninos e meninas. Na adolescência, è duas vezes maior em
meninas.3,10-13 A prevalência do Transtorno distímico (TD) é de aproximadamente 3 a 6 % na
população em geral.14 Nos poucos estudos que existem sobre o TD, a prevalência varia de
0,6% a 1,7% em crianças e de 1,6 a 8% em adolescentes.3,15,16
Até o momento no Brasil, os estudos sobre depressão investigaram
predominantemente a freqüência de sintomatologia depressiva, mostrando taxas bem variadas
para crianças e adolescentes.
Em Fortaleza foram avaliadas 345 crianças da pré-escola, com uma média de idade de
5,6 anos de ambos os sexos, através da Escala de Sintomatologia Depressiva para professores
(ESDM-P), onde foi encontrada uma prevalência de 3,9% de depressão nesta população.17
Em um estudo realizado com 463 alunos entre 10 e 17 anos de uma escola pública de
Curitiba-PA, avaliados pelo Chlidren’s Depression Inventory (CDI), foi encontrada uma taxa
de sintomas depressivos de 20,3%, com prevalência maior no sexo feminino (2,6 meninas: 1
menino), mas não houve diferença estatística em relação ao fator idade, entretanto, encontrou-
se uma tendência de aumento dos índices dos sintomas à medida que a idade aumentava
durante a adolescência, dos 10 aos 15 anos, e observou-se uma redução entre 16 e 17 anos.5
Fonseca e cols18, em um estudo realizado em uma escola pública no interior de Minas
Gerais, com 519 estudantes entre 7 e 13 anos, utilizando o CDI como instrumento de
avaliação da sintomatologia depressiva, encontrou uma prevalência de 13,7% (71 casos) de
sintomatologia depressiva e, não foram encontradas diferenças significantes em relação ao
sexo.
Em Ribeirão Preto, foi realizado um estudo com o objetivo de detectar, através da
aplicação do CDI, a prevalência de sintomas depressivos em escolares de rede particular de
ensino. A amostra foi composta por 135 crianças de 7 a 14 anos, sendo 42% delas
18
matriculadas em escola particular de nível sócio-econômico elevado. A prevalência de
sintomatologia encontrada nesse estudo foi de 1,48% (n=2).19
Barbosa e cols20 estudaram uma amostra de 807 estudantes, entre 7 e 17 anos, que
correspondiam a 90% da população urbana da cidade estudada, no interior da Paraíba. A
média de idade situava-se em 12,73 anos e os alunos foram avaliados através do CDI. Foi
encontrada uma prevalência de 22% (n=177) de sintomatologia depressiva, com pico de
incidência entre 13 e 14 anos.
Em Recife, Bandim e cols1 estudando 32 crianças atendidas em ambulatórios públicos
de psiquiatria no grande Recife, com idades variando entre 6 e 14 anos, encontrou uma
prevalência de 12,5% para depressão maior e de 68,75% para distúrbio distímico, onde a
maioria desses pacientes eram do sexo masculino e a maior parte da população foi composta
por crianças entre 11 e 14 anos, salientando que esses resultados foram encontrados em
ambulatório especializado e não na população geral.
1.1.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Usualmente, a depressão na infância surge ao redor dos nove anos de idade, e na
adolescência entre os 13 aos 19 anos de idade.4 O primeiro episódio costuma durar em média
cinco a nove meses, com 70% de probabilidade de recidiva em cinco anos.21 Geralmente, após
a recuperação, costuma permanecer algum grau de prejuízo psicossocial4 e, quanto mais
precoce for o aparecimento da doença, maior tenderá o seu prejuízo, causando um impacto
mais severo do que em adultos.3,22
A distimia ou transtorno distímico é uma forma de depressão crônica, não episódica,
de sintomatologia menos intensa do que as chamadas depressões maiores.14,23 O padrão
básico desses pacientes é um baixo grau de sintomas, os quais aparecem insidiosamente, na
19
maioria das vezes antes dos 25 anos.14 A distimia em crianças pode ter um curso crônico, com
episódios de depressão maior ao longo da vida.23 Pode ainda ser classificada em distimia de
início precoce (antes dos 21 anos) ou de início tardio (depois dos 21 anos), as crianças e
adolescentes vão ser portadores de distimia de início precoce, com maior risco de
desenvolverem Episódios Depressivos Maiores.6
Apesar dos principais sistemas de classificação de transtornos mentais, como o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV)24 e a Classificação
Internacional das Doenças (CID-10)7 utilizarem os mesmos critérios diagnósticos para os
transtornos depressivos em crianças, adolescentes e adultos, estes manuais não são adaptados
para a infância e adolescência, já que existem muitas diferenças em relação às manifestações
clínicas em cada uma dessas fases. Vale ressaltar que a maioria dos autores nessa área cita que
os sintomas variam com a idade, destacando a importância do processo da maturação das
diferentes fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo
uma caracterização sintomatológica predominante por faixa etária.2-4
Alguns tipos de sintomas, como os somáticos e psicológicos das depressões, variam
em função da idade, podendo observar-se uma tendência de substituição dos sintomas
somáticos por sintomas psicológicos, mais específicos, à medida que a criança vai crescendo.2
Em crianças escolares, o humor depressivo já pode ser verbalizado e é
freqüentemente relatado com tristeza, irritabilidade ou tédio. Apresentam aparência triste,
choro fácil, apatia, fadiga, isolamento, inabilidade em se divertir (anedonia), declínio ou fraco
desempenho escolar, podendo apresentar sintomas de ansiedade associados ao quadro de
humor, como, ansiedade de separação, fobias ou medo de morrer.2-4 Sendo a queda no
rendimento escolar um dos primeiros sinais indicadores do possível aparecimento da
depressão em crianças.25 Também podem ser identificados sinais como, concentração fraca,
queixas somáticas, perda de peso, insônia e sintomas psicóticos congruentes com o humor. É
20
comum a criança não ter amigos, dizer que os colegas não gostam dela ou apresentar um
apego exclusivo ou excessivo a animais.2-4
Em adolescentes, as manifestações costumam se apresentar de forma semelhante aos
adultos, mas também existem características fenomenológicas importantes que são típicas do
transtorno nesta fase da vida. Os adolescentes nem sempre estão tristes, apresentam-se
principalmente irritáveis e instáveis. Podem apresentar perda de energia, apatia e desinteresse
importante, retardo psicomotor, sentimentos de desprezo e culpa, alterações do sono e do
apetite, isolamento e dificuldade de concentração. As meninas relatam mais sintomas
subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tédio, raiva e ansiedade, e costumam ter,
também, mais preocupação com popularidade, menos satisfação com a aparência e menos
auto-estima. Enquanto que meninos relatam mais sentimentos de desprezo, desafio e desdém,
e demonstram problemas de conduta como: falta às aulas, fugas de casa, violência física,
roubos e abusos de substâncias.4,26
1.1.4. DIAGNÓSTICO
Os diagnósticos do Episódio Depressivo Maior (vide Anexo C) e do Transtorno
Distímico (vide Anexo D) são essencialmente clínicos, feitos através de uma história clínica e
psiquiátrica minuciosa.3,27 Para um melhor diagnóstico, durante a avaliação, é necessário se
obter informações de várias fontes: criança/adolescente, pais e professores.1,3
Para a avaliação dos transtornos depressivos e sintomas depressivos na
infância/adolescência existem instrumentos que auxiliam na detecção de indivíduos com risco
de apresentarem depressão em populações normais de crianças e adolescentes, como
entrevistas diagnósticas e escalas de classificação de gravidade.3,10 São exemplos de
entrevistas diagnósticas: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school- age
21
children (K-SADS), Children´s Interview for Psychiatric Syndromes (ChiPS); de escalas:
Children´s Depression Inventory (CDI), Childhood Depression Rating Scale –Revised
(CDRS-R).3 .
Essas escalas variam em relação ao número de itens e sintomas, estando a maioria
direcionada para as idades entre 6 e 16 anos.1 As mais usadas são a CDRS-R, que é a
modificação da escala de Hamilton, elaborada por Poznanski28 e o CDI, adaptado por
Kovacs29 do inventário de Beck.
O diagnóstico da depressão pode encontrar alguns obstáculos: os indícios de depressão
em indivíduos jovens são muitas vezes vistos como flutuações normais próprias da idade;
pediatras podem sentir-se relutantes em rotular seus pacientes como portadores de doença
psiquiátrica; além disso, os transtornos que produzem depressão são considerados próprios do
adulto.10 As dificuldades para o diagnóstico na infância estão associadas também às
limitações da criança em identificar e descrever emoções.2,10
1.1.5. FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
Quanto aos fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes, o mais
importante é a presença de depressão em um dos pais, seguidos por estressores ambientais
(por ex: condições socioeconômicas desfavoráveis, alcoolismo, violência, união transitória
dos pais8,12,13,30 , perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo.4,9,26 e presença de outros
transtornos psiquiátricos na família)23 Além disso, a presença de doenças crônicas
incapacitantes apresenta taxas significativamente maiores de diagnósticos psiquiátricos, bem
como isolamento, problemas com os pares e baixa competência em atividades
recreacionais.13,20,27,30
22
Em estudo realizado para avaliar os fatores associados com sintomas depressivos em
1095 adolescentes entre 13 e 18 anos, através do Inventário de Beck, foi encontrado que 9%
(n=99) apresentavam sintomas clínicos depressivos importantes. E, os fatores de risco
significativamente associados com esses adolescentes incluíam: sintomas depressivos em um
dos pais, percepção do pobre funcionamento familiar, problemas com os pares, baixa auto-
estima, abuso de álcool, gênero feminino e família numerosa.13
Um outro estudo com o objetivo de identificar depressão e os fatores associados com
sua ocorrência em 1845 adolescentes entre 14 e 20 anos, mostrou uma taxa de depressão de
14%, sendo 2,18 mais comum em meninas, com o pico de incidência aos 16 anos. Foi visto
também que desorganização familiar (p< 0.05) e abuso de álcool na família (p<0.001) são
fatores significativamente associados a sintomas depressivos. Por outro lado, mostrou que ter
alguma formação religiosa na família resultava em menor índice de depressão (p<0.05).12
Bandim e cols31, em um estudo realizado em uma enfermaria do IMIP investigou a
presença de sintomas depressivos através do Children´s Depression Inventory (CDI) em 40
crianças internadas com diagnósticos de patologias agudas e crônicas. Neste estudo foi
observada a presença de sintomas depressivos em 40% da amostra, o que foi considerado uma
grande proporção quando comparado com os dados epidemiológicos da época, em que a
presença de sintomas depressivos variavam entre 8 e 20% para a população geral. Tal
resultado nos permite enfatizar a importância da presença de patologias clínicas seguidas de
hospitalização na presença de sintomatologia depressiva.
Entre os fatores individuais que parecem proteger os adolescentes da depressão estão:
apoio familiar, sucesso na vida escolar, envolvimento em atividades extracurriculares,
competência social, auto-percepção positiva, competência intelectual, relações sociais
positivas e suporte sociais adequados.26
23
Assim, a maior ou menor probabilidade de surgimento da depressão é vista como
resultado da interação de uma série de condições ambientais, especialmente estresse, perda e
predisposições individuais.26
1.1.6. CO-MORBIDADES
Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de co-morbidades
com outros transtornos psiquiátricos. Os transtornos co-mórbidos mais freqüentes em crianças
são os transtornos de ansiedade (especialmente transtorno de ansiedade de separação), o
transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade, e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substâncias e
os transtornos alimentares.4,32,33 A distimia de início na infância e adolescência possui
também altas taxas de comorbidade com a depressão maior.14,33
1.1.7. TRATAMENTO
A abordagem da depressão na criança e no adolescente é multidisciplinar, visando a
uma compreensão do quadro, e uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e
social. O plano de tratamento é determinado pelas condições do paciente que, em presença de
risco de suicídio, será submetido à hospitalização.27
Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e adolescência, podemos
subdividir a abordagem terapêutica em:
1. Medicamentosa: A eficácia dos antidepressivos nos adultos já é bem
estabelecida.34 Entretanto, ainda existem poucos estudos duplo cegos bem
24
controlados sobre a eficácia do uso de antidepressivos em crianças e
adolescentes.32,34
Nos últimos anos alguns estudos têm demonstrado a boa eficácia e a
tolerabilidade da fluoxetina em crianças e adolescentes com transtorno
depressivo.35-37 A fluoxetina é o único antidepressivo, que até o momento,
demonstrou eficácia em estudos randomizados, controlados com placebo na
depressão nessa faixa etária.35,36 O uso desses antidepressivos parece ser
promissor, mas também necessitando de mais investigações.34
Atualmente, a maior evidência de eficácia e tolerabilidade de antidepressivos
na adolescência envolve os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS), os quais, apresentam vantagens frente aos Antidepressivos Tricíclicos
(ADT), com menor freqüência de efeitos colaterais anticolinérgicos, toxicidade
cardiovascular reduzida e índice terapêutico amplo; no entanto, têm maior
incidência de sintomas gastrointestinais e do SNC.27,38
2. Biológico: Pouco se tem utilizado a eletroconvulsoterapia (ECT) nesta faixa etária,
visto que existem poucas publicações a respeito e, a maioria, é relato de casos;27,38
Em geral é uma técnica bastante efetiva e segura, usada somente quando todos os
outros tratamentos falham.38
3. Psicoterapia: As intervenções psicoterápicas, das mais diversas correntes teóricas
(psicanalíticas, cognitivas, comportamentais), favorecem a melhoria do quadro e a
adaptação da criança e do adolescente que deve ser visualizado em sua totalidade,
inserido dentro do contexto familiar e social.27,38
25
1.1.8. PROGNÓSTICO
O transtorno depressivo não tratado pode interferir no desenvolvimento das
habilidades social, afetiva e cognitiva e no vínculo entre os pais e filhos.39
Apesar de todos os avanços nessa área, o que chama atenção é que a maioria das
crianças e adolescentes deprimidos não é sequer identificada e muito menos encaminhada
para tratamento4, o qual deve ter uma múltipla abordagem, visando a uma compreensão do
quadro e a uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e social.27
Cabe, portanto, dedicarmos maior atenção e empenho ao estudo deste tema, sob o
risco de negarmos a esses pacientes um desenvolvimento satisfatório, tendo em vista as
conseqüências que a depressão mal-conduzida na infância e adolescência pode acarretar.27
1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS
A doença crônica se caracteriza por seu curso lento, progressivo, necessidade de
tratamentos prolongados e pelo seu impacto na capacidade funcional do indivíduo.40
A criança com doença crônica grave pode passar por grandes sofrimentos, que podem
afetar o seu processo de desenvolvimento. Embora tenha havido grandes progressos no
diagnóstico e tratamento das doenças, muitos deles ainda são procedimentos invasivos,
provocando dores e efeitos colaterais. Em algumas situações, há o agravamento do quadro,
com recaídas e o sentimento da aproximação da morte torna-se presente.41
O diagnóstico de uma doença grave pode despertar as mais diversas reações, podendo
ser muito semelhantes àquelas que ocorrem quando da perda de alguém próximo. No caso da
doença, a grande perda é a vida.41
26
Em toda enfermidade grave, a criança e sua família enfrentam várias questões como
dor insuportável, possibilidade de morte e o real sentido de sua existência. O primeiro afetado
é a criança, o diagnóstico da enfermidade a obriga a se adaptar a uma nova forma de vida. A
reação da criança no momento em que se comunica o diagnóstico, está relacionada à seu grau
de compreensão e em função de ser mais ou menos consciente da dimensão e do alcance de
sua enfermidade.42
A hospitalização quebra a rotina e os afazeres da criança e da família, interrompe as
atividades escolares, ocorre a separação de pessoas próximas, impede as brincadeiras, tanto
pelas limitações que a doença provoca, como pelas atividades hospitalares. A criança tem seu
corpo manipulado por pessoas estranhas. Os procedimentos são desconhecidos, podem ser
dolorosos ou modificar seus corpos.41
A maioria das doenças crônicas na infância afeta seriamente a vida da criança,
obrigando-as a lidar com o estresse e as responsabilidades associadas ao manuseio da doença
e à redução da perspectiva de vida. Somando-se a isso, a doença afeta também, de modo
importante, a família do indivíduo. Fatores como idade, estrutura familiar e sintomatologia da
doença influenciam o ajuste psicossocial e os resultados do tratamento.43
Assim, a doença crônica impõe modificações na vida da criança/adolescente e sua
família, exigindo readaptações frente à nova situação e estratégias para seu enfrentamento.
Processo este que depende da complexidade e gravidade da doença, da fase em que eles se
encontram e das estruturas disponíveis para satisfazer suas necessidades e readquirir o
equilíbrio.44
Independentemente do grau de conhecimento que a criança tenha acerca da
enfermidade, muitas experimentam sentimentos de culpa acerca dos problemas que estão
ocasionando à família, isto acontece, de modo especial, nos casos mais avançados. Nesses
27
casos, é conveniente ter uma certa cautela, visto que, um sentimento exagerado de culpa, pode
levar a perda da auto-estima podendo conduzir o paciente a depressão.42
Provavelmente, é no período da adolescência onde o impacto do diagnóstico pode ser
mais devastador e negativo, posto que a enfermidade e sua terapia dificultam o
desenvolvimento da auto-imagem e auto-estima adequados, questão esta tão importante nesta
faixa etária.42
As mudanças físicas que vão aparecendo, constituem um ataque hostil à auto-imagem
da criança, principalmente quando se trata de um pré-adolescente. É comum que o paciente
adquira uma conduta de evitação, podendo suscitar regressões e sentimentos de
agressividade.42
Todas essas limitações tornam a criança diferente de seus pares, criando inúmeras
dificuldades para a sua auto-estima, com aumento da dependência em relação aos adultos,
diminuição nas atividades acadêmicas e extracurriculares, alterações na aparência física, bem
como, interferência importante no desenvolvimento de um relacionamento familiar
saudável.42,45,46
O impacto da doença crônica na infância e adolescência tem sido bem reconhecido;
estudos indicam que o risco de problemas psicológicos é aproximadamente duas vezes mais
freqüentes nestas crianças, se comparados à maioria sem doenças crônicas.47,48
Para Mrazek49 naquelas crianças em que se observa o aparecimento de transtornos
psiquiátricos, a doença crônica poderia ter contribuído como um fator de risco para o
desenvolvimento do processo psicopatológico.
Alguns fatores intrínsecos à doença de base e ao meio ambiente e à própria
criança podem assumir importância nos aspectos psicológicos, e conseqüente ajustamento
das crianças e adolescentes com doenças crônicas. Entre esses fatores, poderia-se destacar: a
idade da criança e o tempo de início da doença50-53; estrutura/ resposta familiar em relação à
28
doença45,54,55; impacto na aparência física56,57; esperança de recuperação58, precisão
diagnóstica59 , satisfação com cuidados médicos e status sócio-econômico58 , ausência de
relapsos, duração do tratamento, auto-estima e competência social60 e qualidade do
relacionamento familiar.61
Por outro lado, crianças e adolescentes com doenças crônicas não estão imunes aos
chamados fatores de riscos externos, comuns e universais no funcionamento adaptativo e
psicopatológico em crianças e adolescentes; entre esses fatores poderíamos citar: pobreza,
desorganização no seio familiar, divórcio, maus-tratos, exposição à psicopatologia parental.
Tais fatores podem se somar às limitações e comprometimento da doença de base, como
por exemplo: sofrimento provocado por dor física, limitações no funcionamento social e
acadêmico, desconfortos relacionados aos tipos de tratamentos, procedimentos e
hospitalizações repetidas.62
Em contrapartida, dentro desse panorama de inúmeros fatores de risco e uma interação
complexa podemos ainda vislumbrar alguns fatores chamados de proteção, como por
exemplo: o suporte dado por uma equipe multidisciplinar sensibilizada para as dificuldades
inerentes à doença, famílias com vínculos afetivos fortalecidos e estruturação familiar.45,61,63
Até o momento, não existe uma teoria bem estabelecida para explicar como a doença
crônica predispõe crianças e adolescentes a desenvolverem distúrbios psicológicos. Uma
formulação comum é de que a doença funcionaria como um estressor, e que a criança poderia,
do ponto de vista psicológico, “se adaptar à doença” ou “enfrentá-la com o estresse provocado
pela mesma”.47
Tem-se observado um aumento nas pesquisas sobre psicopatologia da infância e
adolescência, podendo se destacar o estudo da depressão (na sua forma sindrômica ou
puramente sintomatológica). Tais estudos não só focalizam populações específicas, mas
também, crianças com outras patologias pediátricas, tanto crônicas como agudas.
29
Para alguns autores, a população pediátrica com doenças crônicas tem um risco
aumentado para depressão, encontrando-se entre estas taxas mais elevadas de depressão
quando comparadas à população geral.64-66
Ainda são escassos os estudos sobre sintomatologia depressiva e doença renal crônica
em crianças. Em um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, onde foi avaliado a presença de
depressão, ansiedade e ajustamento em crianças em terapia de reposição renal, foi observado
que pacientes submetidos a hemodiálise tinham significativamente mais sintomas de
depressão que os pacientes transplantados, os quais também apresentavam melhor qualidade
de vida em relação a eles. Entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre
o grupo em uso de diálise peritoneal contínua ambulatorial e os outros dois grupos tanto em
relação aos sintomas depressivos, quanto à qualidade de vida. Em relação a ansiedade não
houve diferenças significativas entre os três grupos.67
Em um estudo realizado com pacientes pediátricos portadores de dor crônica, foi
demonstrado que a experiência de dor crônica está muito associada com significativas
dificuldades no funcionamento psicossocial das crianças. E, também, que muitos pacientes
mostraram graus leves a moderados de depressão, aproximadamente 15% dos pacientes vistos
na clínica de dor reportaram graus severos de sintomas depressivos.68
Os estudos pioneiros, onde não se utilizavam instrumentos estruturados,
principalmente com critérios diagnósticos bem definidos, além da ausência completa de
instrumentos específicos para avaliar a sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes,
apontavam para uma taxa de prevalência de transtornos depressivos ou sintomatologia
depressiva em crianças com câncer maior quando comparados à amostras populacionais.64,65
Entretanto, tais aspectos podem ser analisados sob diversos ângulos e perspectivas, uma vez
que investigações mais recentes não têm evidenciado os achados iniciais.
30
Ao contrário do que se especulava anteriormente, as investigações realizadas nos
últimos 20 anos,45,52,69-71 têm apontado para escores mais baixos de sintomas depressivos em
crianças com câncer, quando comparadas a amostras populacionais, principalmente quando
são utilizados autoquestionários (inventários) para avaliar sintomatologia depressiva nesse
tipo de população em particular.
Esse fenômeno pode não estar limitado a auto-questionários sobre depressão, mas
também tem sido encontrado nas mensurações de ansiedade, auto-estima, problemas de
comportamento, psicopatologia geral e aflição somática.72
É possível, é claro, que essa auto-resposta positiva seja uma reflexão válida do seu
nível excepcional de funcionamento. Uma outra explicação alternativa é que esses achados
são uma reflexão da baixa especificidade do problema e essa auto-resposta da criança é
enviesada de alguma forma para a minimização do estresse.72
Para Worchel e cols52 esses dados reforçam a perspectiva da “negação” como
mecanismo de “coping” (enfrentamento) no grupo de crianças com câncer, quando os
sintomas depressivos são avaliados pelo CDI. Enfatizaram ainda, a necessidade de se utilizar
mais de um instrumento específico para a sintomatologia depressiva (com várias fontes de
informações) para uma melhor precisão na avaliação da sintomatologia depressiva nesse tipo
específico de população pediátrica. Os autores estudaram a depressão em um grupo de 52
crianças diagnosticadas com diversos tipos de câncer, as quais foram comparadas com dois
outros grupos distintos, um com 42 crianças com diagnósticos psiquiátricos distintos e outro
composto por 304 escolares saudáveis, foi observado uma discrepância entre as informações
dadas pelas crianças com câncer e os dados fornecidos pelos instrumentos dirigidos às
enfermeiras e aos pais.
Em um dos primeiros estudos a utilizar um instrumento semi-estruturado específico
para avaliar sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes com câncer, o Children’s
31
Depression Rating Scale – CDRS28 , Fritz & Williams73 investigaram a presença de
sintomatologia depressiva em 41 adolescentes, que tinham completado o tratamento para
diversos tipos de câncer . Os autores concluíram que a prevalência da sintomatologia
depressiva encontrada, não diferiu da prevalência média na população geral, a qual estava
situada ao redor de 8% na época do estudo.
Para Greenberg e cols74 a boa adaptação dessas crianças bem como, os baixos escores
de sintomas depressivos, poderia ser explicada por uma forma de mecanismos de “negação”
em relação à doença.
Um estudo atual sobre o “estilo adaptativo repressivo” realizado com três grupos
crianças: 130 com diagnóstico de câncer, 121 com diagnóstico de doença crônica (diabetes,
fibrose cística e atrite reumatóide juvenil) e 368 formado por controles saudáveis, verificou
que a utilização do “estilo adaptativo repressivo” não é próprio das crianças com câncer, mas
é característico de crianças com muitas outras doenças crônicas. Os autores sugerem que o
deslocamento em direção ao aumento das defesas e ainda mais do estilo repressivo de
adaptação possa ser uma característica geral de crianças portadoras de doenças crônicas.72
Dois outros construtos cognitivos chamados de estilo adaptativo repressivo e estilo de
evitação têm sido implicados como uma possível explicação para os baixos escores de
sintomas depressivos em autoquestionários de crianças portadoras de neoplasias.70,75
O “estilo de evitação” seria um ato para limitar cognições relacionadas a estímulos de
ameaça ou angustia, reduzindo a exposição do paciente a estressores, levando dessa forma, a
menores relatos de sintomatologia depressiva em instrumentos de auto-avaliação.Os
processos de “evitação” e “adaptação repressiva” teriam como objetivo comum proteger o
“self” da consciência de uma realidade que ameaçasse. No entanto, esses construtos diferem
conceitualmente, uma vez que o “retraimento ou evitação” seria um processo de “coping”,
portanto consciente (esforço de resposta a um determinado estressor), enquanto que o “estilo
32
repressivo (repressão)” seria um processo defensivo, mais automático e fora da
consciência.70,75
Conseqüentemente, a tendência à “evitação (estilo de evitação)” seria mais susceptível
a mudar em resposta a contingências ambientais, enquanto o “estilo adaptativo repressivo”
permaneceria mais estável.70,75
Alguns autores discutem a necessidade da utilização tanto de entrevistas semi-
estruturadas, como de inventários para esse tipo de população. Argumentam em favor da
elaboração/utilização de instrumentos mais específicos, pois, muitos itens dos instrumentos
utilizados no estudo para avaliar a depressão podem ter seus escores alterados, tanto pela
sintomatologia clínica da doença de base, como pela influência dos efeitos colaterais dos
tratamentos específicos.76
Bandim e col77,em estudo realizado na cidade do Recife, comparando a presença dos
transtornos depressivos em crianças portadoras de LLA com um grupo controle formado por
escolares saudáveis pareados por sexo e idade. Utilizando um questionário (o Children’s
Depression Inventory– CDI), um instrumento semi-estruturado (Chidren’s Depression Rating
Scale-Revised– CDRS-R) e uma entrevista clínica baseada nos critérios do DSM-IV24,
encontrou que 9,7% da amostra com LLA preencheu os critérios diagnósticos para Episódio
Depressivo Maior (EDM), enquanto que nenhum deste grupo preencheu os critérios para
Transtorno distímico. Em relação ao grupo controle, 3,3% preencheu os critérios para EDM e
nenhum para o Transtorno Distímico.
A associação entre depressão e doença clínica pode levar tanto a uma piora da
evolução do quadro psiquiátrico, como da doença clínica, com menor aderência às rotinas
terapêuticas, aumento da percepção dos sintomas físicos inexplicáveis, além da maior
morbidade e mortalidade. A depressão muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada,
especialmente, pela presença de sintomas depressivos, que também podem ocorrer em
33
doenças crônicas.78 A importância dessa associação indica a necessidade de uma avaliação
adequada dos sintomas depressivos, pela superposição com os sintomas da patologia clínica.78
No presente estudo foram investigados dois Transtornos Depressivos, o Episódio
Depressivo Maior e o Transtorno Distímico, em pacientes portadores de duas doenças
debilitantes, a Leucemia Linfóide Aguda e a Insuficiência Renal Crônica Terminal, cada uma
com suas peculiaridades, desde o diagnóstico à sua evolução. Chamamos atenção para o fato
de que, apesar de se chamar “aguda”, a LLA foi considerada como uma doença crônica,
devido ao seu longo período de evolução.
1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A Leucemia Linfóide Aguda (LLA) é a neoplasia aguda mais comumente
diagnosticada em crianças; estima-se que ocorram 2500 a 3000 casos de leucemia em crianças
menores de 15 anos nos Estados Unidos a cada ano, com uma incidência de 3 a 4 casos por
10000 crianças. As leucemias agudas constituem um grupo muito heterogêneo de doenças,
representando 30% de todas as neoplasias malignas na infância.79 A LLA constitui
aproximadamente 75% de todas as leucemias na infância.80 Seu pico de incidência ocorre ao
redor dos 3 a 4 anos de idade, sendo discretamente mais freqüente em meninos.80,81 No
Recife, uma pesquisa realizada com 133 crianças com diagnóstico de leucemia mostrou que
70% eram portadores de LLA, uma taxa menor que a descrita pela literatura, que se situa em
torno dos 80-90%.81
Sua etiologia é desconhecida, entretanto, alguns fatores estão relacionados a seu
aparecimento, como o uso de algumas drogas, exposições às radiações ionizantes e
anormalidades cromossômicas.80,81
34
A Leucemia aguda, como outras neoplasias malignas, apresenta uma carga genética
importante, fazendo com que sua incidência seja maior dentro de uma mesma família.80,81
Os sintomas iniciais mais comuns são febre, palidez, púrpura e dor. O início pode ser
abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser inespecíficos e simular outras patologias não
malignas, e sua evolução pode ocorrer durante alguns dias, semanas ou, ocasionalmente,
durante alguns meses.80,81
O diagnóstico da LLA, pode ser realizado através dos achados clínicos e laboratoriais,
destacando-se o hemograma e o mielograma.80,81
Outros exames bioquímicos, imunológicos, citoquímicos, citogenéticos e radiológicos
são meios auxiliares para uma melhor definição do diagnóstico, e para a avaliação prognóstica
da doença.80,81
O tratamento da LLA da criança representa um dos maiores sucessos da terapia
moderna em oncologia pediátrica.80 Nos últimos anos, o tratamento da LLA infantil tornou-se
progressivamente complexo, a terapia curativa ainda não foi totalmente estabelecida, a
filosofia do tratamento visa erradicar o maior número possível de células leucêmicas que
invadem, particularmente, a medula óssea, sangue, baço, fígado e sistema nervoso central,
sem ocasionar danos irreparáveis às células normais.
A quimioterapia de combinação é o principal recurso terapêutico para a LLA infantil82,83,
A irradiação craniana está cada vez sendo menos utilizada devido ao risco substancial de
neurotoxidade e de causar tumores cerebrais. Atualmente, menos de 10% dos pacientes
necessitam dessa modalidade terapêutica.80 O transplante de medula óssea tem indicação
restrita em crianças com LLA.80
A duração básica da quimioterapia varia entre 2 e 3 anos. Historicamente, 20 a 25%
das crianças com LLA que suspenderam o tratamento após 3 anos tiveram recidiva. O risco de
recidiva era maior dentro do primeiro ano sem terapia, sem a ocorrência de recidivas 4 anos
35
após a interrupção.79 Entretanto, em virtude do risco de recorrência tardia, tais crianças
requerem monitorização periódica indefinidamente.79
Como em todas as crianças com câncer, o tratamento da criança com LLA requer uma
abordagem multidisciplinar. Especialistas em enfermagem pediátrica, psicólogos, psiquiatras,
fisioterapeutas, nutricionistas, bem como outros profissionais e clínicos têm um importante
papel na assistência global desses pacientes.
As crianças, que se tornam sobreviventes a longo prazo, constituem um importante
grupo de risco para efeitos adversos tardios do tratamento. Dentre os efeitos tardios do
tratamento, podemos citar: o aparecimento de tumores cerebrais, déficits neuropsicológicos e
endocrinopatias decorrentes da radioterapia intracraniana84; a encefalopatia85, leucemia
mielóide86,87 e a cardiomiopatia aguda88 induzidas pelas medicações.
Atualmente, cerca de 80% das crianças diagnosticadas com LLA estão sendo curadas.
No Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, no período de 1997 a 2002, foram atendidos
202 portadores de LLA: 91 de baixo risco e 111 de alto rico, com sobrevivência global de
69% e 59% respectivamente.80
Além da cura biológica, uma preocupação atual é também conseguir uma cura
psicológica, fazendo com que o paciente se sinta realmente curado, sem complexos, vivendo
de maneira igual aos seus parentes e amigos. E, por fim uma cura social, quando o paciente é
aceito pela sociedade como uma pessoa normal, não havendo discriminação na escola, no
trabalho ou de qualquer outro tipo.81
Em um estudo realizado com adultos sobreviventes de leucemia, doença de Hodgkin e
Linfoma não-Hodgkin na infância, com o objetivo de avaliar e comparar seus aspetos
psicológicos após alguns anos da cura biológica, comparando-os com um grupo controle.
Verificou que esses sobreviventes tinham mais risco de reportar sintomas de depressão e de
36
estresse somático que os controle, e que ter sido submetido a quimioterapia intensiva
aumentava esse risco89.
Em contrapartida, quando esses estudos são realizados durante o período da doença, os
resultados muitas vezes são diferentes, as crianças parecem desenvolver mecanismos de auto-
defesa, mostrando boa adaptação ao estresse provocado pela doença, como demonstrado em
um recente trabalho, que tinha por objetivo explorar o impacto psicossocial do câncer na
criança e em seus familiares, assim como o grau de depressão experimentado por elas, no qual
foram avaliadas 24 pacientes com câncer, entre 8 e 17 anos de idade. E, os resultados
demonstraram que esses pacientes não perceberam mudanças significativas nos seus ajustes
psicossociais, assim como, não houve diferença nos escores do CDI dos pacientes com câncer
em relação ao grupo normativo. Tantos os pais, quantos os pacientes mostraram um
ajustamento psicológico positivo.90
1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Insuficiência Renal (IR) é a redução da função que torna os rins incapazes de manter a
homeostase do meio interno. Ela pode se manifestar de maneira súbita, caracterizando a
Insuficiência Renal Aguda (IRA), ou pode desenvolver-se lentamente, em meses ou anos,
constituindo a Insuficiência Renal Crônica (IRC).91
Considera-se que um paciente é portador de IRC quando preenche pelo menos um dos
seguintes critérios:92
1. Dano renal por mais de 3 meses, definido por anormalidades estruturais ou
funcionais do rim, com ou sem decréscimo do ritmo de filtração glomerular
(RFG), manifestado por 1 ou mais dos seguintes sintomas:
- anormalidades na composição do sangue ou da urina
37
- anormalidades nos testes de imagem
- anormalidades na biópsia renal
2. RFG < 60 ml/min/1.73m2 por mais de 3 meses, com ou sem os outros sinais de
danos renais descritos acima.
A IRC provoca várias alterações no organismo, como metabólicas, hemodinâmicas,
hematológicas e ósseas, e conseqüentemente, determina um prejuízo importante para o
desenvolvimento das crianças e adolescentes, assim como uma morbidade significativa.93
A incidência e a prevalência da IRC ainda não está bem estabelecida. No Serviço de
Nefrologia pediátrica do IMIP, iniciou-se o programa de terapia renal de substituição em
1992. A incidência de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) neste programa tem sido
de 13 a 14 casos novos por ano em menores de 18 anos.93
A IRC é uma síndrome causada por uma grande variedade de nefropatias, as quais por
sua evolução progressiva determinam uma redução global, em geral inexorável, das múltiplas
funções renais.94
A IRC possui 5 diferentes estágios. O estágio 5 da IRC é aquele que denominamos de
insuficiência renal crônica terminal (IRCT), quando o RFG é menor que 15ml/min/1.73m2. 92
Uma vez instalada, a IRC tende a progredir para insuficiência renal terminal. A
maioria das formas de nefropatia progressiva evolui para um aspecto histológico final
comum.91,62
Os pacientes portadores de IRC, exceto quando em estágios terminais (IRCT), são
geralmente assintomáticos, ou exibem apenas os sintomas da doença de base.
O tratamento inicial do paciente renal crônico, quando não se apresenta em estágio
terminal, consiste na correção da doença de base (quando possível) e dos diversos distúrbios
causados pelo dano renal, tentando desacelerar a progressão da doença. O estado nutricional e
38
o desenvolvimento estatural dos pacientes devem ser acompanhados por profissionais
especializados.93
A indicação de iniciar o tratamento dialítico para insuficiência renal crônica deve ser
baseada numa combinação de fatores clínicos, laboratoriais e psicossociais. O tratamento
dialítico está indicado quando a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de
15ml/min/1,73m2. 92Devem ser levados em conta a presença de náuseas, vômitos, queda na
velocidade de crescimento, hipertensão, distúrbios escolares e alterações laboratoriais.93
Existem, atualmente, duas maneiras básicas de realizar o tratamento dialítico:
utilizando o peritônio do próprio paciente (diálise peritoneal) ou a hemodiálise.93
Contudo, atualmente, a melhor terapia de substituição renal é o transplante. Este,
quando possível, deverá ser realizado antes que a criança necessite entrar em programa de
diálise. Apesar de não ser uma forma definitiva de tratamento, ele é importante, porque
proporciona uma maior sobrevida, melhora o quadro clínico e as complicações advindas da
IRC, além de proporcionar uma boa qualidade de vida para o paciente.93
Inicialmente, todos os esforços eram dedicados à manutenção da vida, entretanto, com
os progressos conseguidos nos últimos anos, pensar nos aspectos psicopatológicos desses
pacientes é imprescindível.93,95 Não devemos esquecer que o renal crônico “nunca” fica
realmente curado e deverá ser acompanhado pelo resto de sua vida.93 O mau ajustamento
psicológico destes pacientes pode interferir não apenas de qualidade e vida, como também na
adesão ao seu tratamento.
Em um estudo com 23 pacientes em diálise, com idades médias de 13,9 anos,
realizado pela Universidade da Califórnia, observou-se uma associação significativa entre a
presença de sintomas depressivos e uma baixa adesão ao tratamento. Sintomas depressivos
foram associados a altos níveis de desesperança, mais autopercepções negativas e maior uso
39
do estilo atribucional depressivo. Quanto ao ajuste psicológico, este não interferiu em relação
à aderência ao tratamento.96
Stam e cols, com o objetivo de observar o impacto da doença crônica no curso de vida
dos pacientes, realizaram um estudo com 508 adultos jovens saudáveis e 650 pacientes que
cresceram com alguma doença crônica, dentre elas, a atresia de esôfago, doença de
Hirschsprung, câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Eles foram avaliados pelo
“course of life questionnaire”, o qual avalia o curso de vida pela autonomia e pelos
desenvolvimentos psicossexual e social desses pacientes. Eles encontraram que o curso de
vida dos pacientes com atresia de esôfago não se alterou, entretanto, ocorreu alteração
significativa nos pacientes com câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Os autores
chamam a atenção para os cuidados direcionados a esses pacientes, onde se deve, junto com
seus pais, estimular ao máximo a autonomia e a sociabilização desses pacientes.97
O fenômeno da depressão em crianças e adolescentes parece estar sendo cada vez mais
freqüente e precoce durante a vida, debilitando e recorrendo, envolvendo um alto grau de
morbidade e mortalidade, sendo isto um dos maiores interesses em saúde pública.3,5
Considera-se hoje, que a depressão na infância e adolescência apresenta natureza duradoura e
pervasiva, afeta múltiplas funções e causa significativos danos psicossociais.4
Entretanto, apesar do desenvolvimento de escalas mais específicas para avaliar
sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes, observamos uma escassez de estudos
em populações pediátricas com doenças crônicas em geral, principalmente, no tocante a
investigações onde se utilizem conjuntamente instrumentos estruturados e não-estruturados
direcionados mais especificamente esse tipo de população, levando-se em consideração tanto
os sintomas depressivos, quanto os relacionados os relacionados à doença de base.
40
II. JUSTIFICATIVA
► Há escassez de estudos sobre a relação entre depressão e doenças crônicas em
crianças e adolescentes, especialmente comparando populações diferentes com tipos distintos
de doença crônica. A escolha das doenças foi baseada na observação da existência de uma
maior demanda de pacientes com LLA e IRCT atendidas do ambulatório de psiquiatria do
IMIP em relação às outras doenças crônicas, bem como no número de interconsultas
solicitadas para os referidos grupos.
► A utilização conjunta de instrumentos estruturado, semi-estruturado e entrevista
clínica para a investigação dos transtornos depressivos possibilitará um diagnóstico mais
preciso das crianças em tratamento para IRCT e LLA. Dessa forma, elas podem ser
encaminhadas mais precocemente para acompanhamento psiquiátrico, dando início ao
tratamento ainda em estágio mais inicial da doença, o que poderia melhorar o prognóstico e
reduzir os prejuízos psicossociais causados pela depressão.
► Estudo de relevante importância para o IMIP, com interesse não apenas para as
especialidades envolvidas, mas também para a pediatria em geral.
41
III. OBJETIVOS
Objetivo Geral
Investigar a presença de transtornos depressivos em crianças portadoras Leucemia
Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas no
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de janeiro a julho de
2006.
Objetivos Específicos
Nas crianças portadoras LLA ou IRCT:
3.1.Investigar a existência de diferenças clínicas na apresentação dos transtornos
depressivos
3.2.Verificar a associação entre a sintomatologia depressiva com o sexo e com a idade;
3.3.Determinar a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e tempo de
evolução da doença de base;
3.4. Determinar a concordância entre os diagnósticos, conforme os instrumentos utilizados
para avaliar sintomatologia depressiva.
42
IV. MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo
Estudo descritivo do tipo série de casos, incluindo crianças portadoras de Leucemia
Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas Instituto
Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.
4.2. Local do estudo
O estudo foi realizado nos setores de Nefrologia e de Oncologia do IMIP.
Serviço de Nefrologia Pediátrica do IMIP
O Departamento de Nefrologia Infantil do IMIP é um centro de tratamento de doenças
renais pediátricas, credenciado pelo Ministério da Saúde para a realização de transplantes
renais em crianças, sendo o único centro da região apto para o procedimento.
Dispõe dos serviços de diálise peritonial ambulatorial contínua (CAPD), hemodiálise
e diálise peritonial intermitente (DPI). O atendimento ambulatorial é composto por quatro
salas para consultas e uma equipe formada por médicos, estagiários e residentes.
Dentro das atividades de ensino, oferece especialização em nefrologia pediátrica,
residência, além de promover seminários voltados para estudantes de medicina e pesquisa na
área de nefrologia pediátrica.
43
Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP
O serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP atende a pacientes com suspeita ou
diagnóstico de neoplasia maligna, com idades entre 0 e 21 anos. A média anual do serviço é
de 110 novos casos de câncer; só as leucemias representam cerca de 40% do total e 84% das
crianças tratadas no IMIP são curadas.
O serviço é formado por uma equipe multidisciplinar composta por: equipe médica
especializada equipe de enfermeiras e auxiliares de enfermagem, psicólogas e serviço social.
O atendimento dos pacientes é feito na forma de consulta clínica ou atendimento ambulatorial
no estilo Hospital-Dia, parecer clínico a pacientes internados nas diversas enfermarias do
IMIP e acompanhamento de pacientes internados na enfermaria especializada de oncologia.
O Serviço dispõe ainda de uma UTI Pediátrica própria, com seis leitos, apartamentos para
pacientes conveniados ao SUS e outros convênios.
4.3. Período de coleta
Os dados foram coletados entre janeiro e julho de 2006.
4.4. População da pesquisa
Cinqüenta e duas crianças entre 8 e 15 anos de idade, sendo 27 portadoras de
Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) e 25 portadoras de Leucemia Linfóide Aguda
(LLA), aqui denominadas de doença de base.
44
Critérios para o diagnóstico de LLA no grupo de estudo
Os diagnósticos da LLA dos pacientes que participaram do estudo foram feitos pela
equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Oncologia Pediátrica do IMIP,
sendo baseados nos aspectos clínicos e laboratoriais da LLA (Protocolo RE-LLA – St. Jude
Children’s Hospital).
Critérios para o diagnóstico de IRCT no grupo de estudo
Os diagnósticos da IRCT dos pacientes que participaram do estudo, foram feitos pela
equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Nefrologia Pediátrica do IMIP.
Considerou-se o paciente como portador de IRCT, quando o mesmo teve a terapia de
substituição renal (tratamento dialítico ou transplante renal) como indicação de tratamento, ou
seja, quando sua taxa de filtração glomerular foi menor que 15ml/min/1,73m2. 92
4.5. Seleção dos participantes
Critérios de inclusão
- Crianças de ambos os sexos entre 8 e 15 anos, com o diagnóstico de IRCT ou de
LLA.
Critérios de exclusão
- Crianças que apresentaram comprometimento auditivo ou verbal suficientemente
graves que impossibilitassem o entendimento do instrumento de avaliação utilizado no estudo,
bem como, os portadores de retardo mental grave, de transtornos invasivos do
desenvolvimento, história de traumatismo craniano e doenças sistêmicas ou neurológicas
previamente diagnosticadas que causem alterações cognitivas;
45
- Crianças portadoras de outros tipos de neoplasias ou doenças crônicas, que não a
IRCT ou a LLA;
- Crianças que tivessem, por ventura, tanto IRCT quanto LLA;
- Crianças que tivessem sido submetidas à radioterapia intracraniana, pelo risco de
desenvolvimento de déficits neuropsicológicos.
- Crianças que no momento da pesquisa não apresentavam condições clínicas para
serem examinadas.
4.6. Definição e operacionalização de variáveis
- Sexo: variável qualitativa, categórica, dicotômica, descrita como masculino ou
feminino.
- Idade: variável quantitativa, numérica, contínua, expressa em anos.
- Tempo de evolução da doença de base: variável quantitativa, numérica contínua,
expressa em meses.
- Sintoma depressivo: variável dicotômica, definida quando a soma total dos itens do
Inventário de Depressão Infantil (CDI) era maior ou igual a 18. E pela Escala para Avaliação
de Depressão Infantil – Revisada (CDRS-R) quando o somatórios dos itens era maior ou igual
a 40.
- Transtorno depressivo: variável categórica definida pelos critérios diagnósticos do
DSM-IV-TR. (anexos C e D)
46
4.7. Acompanhamento de participantes
As crianças foram entrevistadas nos setores de nefrologia ou de oncologia do IMIP,
dentro do seu horário de atendimento. Para aquelas diagnosticadas com transtorno depressivo,
seus responsáveis foram devidamente orientados e encaminhados ao setor de psiquiatria
infantil do IMIP para acompanhamento.
4.8. Coleta de dados
Procedimentos
Os instrumentos foram todos aplicados individualmente pelo próprio pesquisador.
Fluxograma para captação de sujeitos
O grupo de pacientes portadores de LLA foi baseado na listagem, fornecida pelo
serviço de oncologia pediátrica do IMIP no final de dezembro de 2005, daqueles pacientes
que, naquele momento, estavam em tratamento quimioterápico para LLA. E, o grupo de
pacientes portadores de IRCT foi também baseado naqueles, que no final de dezembro de
2005, tinham o diagnóstico de IRCT e estavam sendo submetidos à hemodiálise, diálise ou
haviam feito transplante renal no serviço de nefrologia pediátrica do IMIP.
As crianças e seus pais ou responsáveis foram entrevistados nos setores de nefrologia
ou de oncologia do IMIP, nos seus horários de atendimento, em uma ou duas entrevistas,
dependendo do caso e do tempo necessário para a aplicação adequada dos instrumentos
utilizados na pesquisa.
47
Após a assinatura do termo de consentimento pelos pais ou responsáveis, os mesmos
foram entrevistados para o preenchimento do formulário de pesquisa e aplicação do
Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R). Numa segunda etapa, foram
aplicados com as crianças tanto o CDRS-R e quanto o Inventário da Depressão Infantil (CDI).
O CDI foi aplicado individualmente com a ajuda do pesquisador, o qual forneceu as
instruções sobre seu preenchimento e permaneceu à disposição para eventuais dúvidas. A
avaliação das crianças para o diagnóstico dos transtornos depressivos foi feita através da
entrevista com os responsáveis e o paciente e, através do exame mental, o qual foi realizado
pelo próprio investigador durante a entrevista e aplicação dos instrumentos. A captação dos
sujeitos foi realizada conforme quadro 1.
Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos
Aplicação dos instrumentos
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis
Entrevista com o responsável e a criança
Autorização do chefe do serviço de nefrologia ou de oncologia
48
4.9. Instrumentos para coleta de dados
- Protocolo de pesquisa (vide apêndice)
Foi elaborado para o estudo um protocolo específico de pesquisa, no qual foram
coletados dados a respeito da identificação da criança (data de nascimento, escolaridade,
sexo), profissão e idade e escolaridade dos pais, religião etc. Foram incluídos também, dados
referentes aos antecedentes pessoais e psiquiátricos das crianças.
Dados relativos aos principais aspectos clínicos ligados à doença de base também
fizeram parte do protocolo, como: tempo de evolução da doença de base no momento da
pesquisa (expresso em meses), número de internamentos anteriores à coleta dos dados da
investigação, tempo médio desses internamentos expresso em dias, tipo de tratamento atual e
sua fase no momento da pesquisa e efeitos colaterais resultantes desses tratamentos.
Foram incluídos, também, nesse protocolo os escores referentes aos instrumentos
utilizados na pesquisa, além de dados a respeito da presença ou não dos transtornos
depressivos que foram avaliados pelo DSM-IV-TR.
- Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil) – CDI
(anexoA)
Surgiu inicialmente nos Estados Unidos compreendendo uma adaptação do BDI
(Inventário de Depressão de Beck). Foi elaborado por Kovacs29, e propõe mensurar sintomas
depressivos em jovens de 7 a 17 anos, por meio de auto-aplicação ou por respostas de
informantes (pais, professores ou amigos). Sua adaptação e normatização para a população
brasileira foi realizada na cidade de João Pessoa em um estudo com escolares de 8 a 15 anos
por Gouveia et al.98
49
Pode ser aplicado individual ou coletivamente. É composto por 27 itens distribuídos
entre sintomas afetivos, cognitivos e condutuais. Das três alternativas de resposta, para cada
uma delas (escalas de 0 a 2 pontos), a criança /adolescente (ou seu informante) seleciona a
que melhor descreve seus sentimentos nas últimas duas semanas. Com a soma dos escores de
todos os itens, obtém-se o escore total para cada criança /adolescente.98 Baseado nesta
adaptação da soma total dos itens, foi estabelecido um ponto de corte (cut-off) de 18 para
escolares brasileiros. A criança ou adolescente que obtiver um escore igual ou superior a 18
será considerada suspeita de apresentar transtorno depressivo.
- Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de Depressão
Infantil – Revisada) – CDRS-R.28 (anexo B)
Trata-se de uma entrevista semi-estruturada contendo 17 itens nos quais o estado
afetivo e conduta são avaliados pelo entrevistador, o qual deve ter um treinamento prévio para
a aplicação do instrumento. Todos os itens refletem critérios do DSM-III-R para depressão
maior e distimia. O CDRS-R é uma escala amplamente utilizada e conhecida na literatura,
com suas propriedades psicométricas já consolidadas em pesquisas referentes a transtornos
depressivos em crianças e adolescentes66,99 e já utilizada em crianças brasileiras.100
Nos 17 itens do CDRS-R, o valor zero de cada item corresponde à expressão “incapaz
de avaliar”. As subcategorias de descrição de cada item entre 1 e 7 podem ser usadas em uma
livre descrição sintomática na seguinte ordem: 1 ponto: normal; 2 pontos: sintomatologia
depressiva duvidosa; 3 e 4 pontos: sintomatologia depressiva leve; 5 pontos: sintomatologia
depressiva moderada; 6 e 7 pontos: sintomatologia depressiva severa. O escore total da
CDRS-R alcança uma pontuação de 113 pontos, sendo considerado por Poznanski, Freeman e
50
Mokros28 o escore de 40 como ponto de corte (cut-off) para o diagnóstico da depressão na
infância/adolescência.
- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto revisado - DSM-
IV-TR6
Instrumento diagnóstico, o qual foi utilizado como entrevista clínica para a
classificação diagnóstica do DSM-IV-TR.6 (anexos C e D) Trata-se de uma classificação
categorial, que divide os transtornos mentais em tipos, tendo por base os conjuntos de
critérios com características que os definem. Essa designação de categorias é o método
tradicional de organização e transmissão de informações na vida cotidiana, e tem sido a
abordagem fundamental em todos os sistemas de diagnóstico médico.
O DSM-IV24 foi elaborado para o uso em contextos clínicos, educacionais e de
pesquisa. As categorias diagnósticas, os critérios e as descrições textuais destinam-se a ser
empregados por indivíduos com treinamento clínico apropriado e experiência em diagnóstico.
O DSM-IV24
é considerado um sistema multiaxial, pois envolve a avaliação em
diversos eixos, cada qual relativo a um domínio diferente de informações, capaz de ajudar o
clínico a planejar o diagnóstico, tratamento e predizer o resultado. Na classificação multiaxial
do DSM-IV24 existem cinco eixos:
Eixo I - Transtornos Clínicos e Outras condições que Podem Ser Foco de Atenção Clínica
Eixo II – Transtornos de Personalidade e Retardo Mental
Eixo III – Condições Médicas gerais
Eixo IV – Problemas Psicossociais e Ambientais
Eixo V – Avaliação Global de Funcionamento
51
Nesta investigação foram utilizados para os dois grupos (IRCT, LLA) os critérios
diagnósticos do DSM-IV-TR referentes a:
● Episódio Depressivo Maior
● Transtorno Distímico
52
V. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
5.1. Processamento dos dados
Os dados foram digitados em um banco de dados específico criado no programa
estatítico Epi-info para Windows, versão 3.2 (fevereiro de 2004). A digitação foi realizada
pela própria pesquisadora, na medida em que foram sendo preenchidos os formulários. E,
posteriormente conferidos, a cada 10 formulários preenchidos.
5.2. Análise dos dados
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-
quadrado de Pearson, porém, quando os pressupostos da utilização desse teste não foram
satisfeitos, foi utilizado o teste exato de Fisher. A comparação de médias entre os grupos foi
realizada pelo teste t de Student. A avaliação da concordância entre escores de depressão foi
realizada pelo teste kappa de Cohen (quadro 2). Em todos os testes, foi adotado o nível de
significância de 0,05.
A análise estatística dos dados foi efetuada utilizando-se o software Stata 9.2.
Quadro 2. Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa. Valores de Kappa Interpretação (nível de concordância)
<0 Ruim 0 - 0.20 Fraca
0.21 - 0.40 Sofrível 0.41 - 0.60 Regular 0.61 - 0.80 Boa 0.81 – 0.99 Ótima
1.00 Perfeita Fonte: Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Métodos
de Investigação epidemiológica de doenças transmissíveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a
ed . p 12. 101
53
VI. ASPECTOS ÉTICOS
O Projeto de pesquisa foi entregue para avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
IMIP, com o compromisso de seguir os postulados de declaração de Helsinque e emendas
posteriores para pesquisa com seres humanos; e de cumprir os termos da resolução 196 de 10
de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Como se faz necessário com toda pesquisa com seres humanos, foi obtido o
consentimento livre e esclarecido dos responsáveis legais pelos menores de idade envolvidos
na pesquisa, utilizando vocabulário compreensível e descrevendo todos os procedimentos que
os afetem diretamente. (ver Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – apêndice).
Não existiram conflitos de interesse do pesquisador ou do orientador e co-orientador
da pesquisa com qualquer instituição financeira que tenha interesses econômicos nos
resultados do trabalho.
54
VII. RESULTADOS
Esta pesquisa se iniciou com 31 pacientes portadores de Leucemia Linfóide Aguda
(LLA) e 28 portadores de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT), entretanto, 7 deles
não participaram, até a conclusão, face a razões como término do tratamento e ocorrência de
óbito (ver quadros 3 e 4). Assim, participaram efetivamente do estudo 52 crianças e
adolescentes de ambos os sexos, sendo 27 portadores de IRCT e 25 de LLA.
Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.
No quadro 3 pode-se observar que tivemos 6 pacientes portadores de LLA que foram
perdidos no decorrer da pesquisa.
PACIENTES EM TRATAMENTO PARA LLA
Pacientes perdidos Pacientes estudados N=25
Óbitos (n=3)
Término do tratamento (n=3)
Pacientes incluídos N=31
55
Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.
No quadro 4 observa-se que apenas 1 paciente portador de IRCT foi perdido durante a
pesquisa. Dentre os portadores de IRCT, sete deles estavam em diálise, 10 em hemodiálise e
10 já haviam sido transplantados.
A idade dos participantes variou entre 8 e 15 anos, sendo média de idade de 12.3 + 2.0
anos. A idade média dos portadores de IRCT foi de 12,7 + 1.9 anos e dos portadores de LLA
de 11.8 + 2.0 anos.
A distribuição dos sujeitos por sexo é mostrada na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo. Doença de base M F Total *p
N % n % n %
IRCT 15 55.6 12 44.4 27 100.0
LLA 13 52.0 12 48.0 25 100.0
0.508
Total 28 53.8 24 46.2 52 100.0
*Teste exato de Fisher
PACIENTES EM TRATAMENTO PARA IRCT
Participantes estudados N= 27
Óbito (n=1)
Pacientes perdidos
Pacientes incluídos N=28
56
Em relação aos níveis de depressão avaliados segundo os escores obtidos pelo CDI
e pelo CDRS-R, não foram observadas diferenças significativas entre os portadores de IRCT
e de LLA (ρ = 0.289 e ρ = 0.064 respectivamente). A tabela 2 apresenta as principais
estatísticas descritivas dos escores de depressão entre os pacientes estudados.
Tabela 2. Escores de depressão dos pacientes conforme as doenças de base. Instrumento Doença de
base N X dp Mediana Min -
Max *p
CDI IRCT 27 10.5 ± 4.7 10.0 3.0 - 21.0 LLA 25 8.7 ± 7.2 7.0 0.0 - 30.0
0.289
TOTAL 52 9.6 ± 6.1 8.0 0.0 - 30.0 CDRS-R IRCT 27 33.1 ± 9.6 31.0 18.0 - 53.0
LLA 25 28.5 ± 7.6 27.0 19.0 - 55.0 0.064
TOTAL 52 30.9 ± 8.9 28.5 18.0 - 55.0 *Teste t de Student
Na tabela 3 encontra-se a distribuição dos pacientes conforme o ponto de corte dos
instrumentos de avaliação e as doenças de base.
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme o CDI e o CDRS-R*
SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA CDI CDRS-R
Sim Não Total Sim Não Total DOENÇA DE
BASE n % n % n % n % n % n %
IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 10 37.0 17 63.0 27 100.0 LLA 2 8.0 23 92.0 25 100.0 1 4.0 24 96.0 25 100.0 Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
*p 0.665 0.004
*Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
Pôde-se observar que a presença de sintomatologia depressiva pelo CDI não mostrou
diferença estatística entre as doenças de base. Por outro lado, observa-se que 10 (37%)
portadores de IRCT apresentaram sintomatologia depressiva pelo CDRS-R, enquanto que
57
apenas 1 portador de LLA (4%) atingiu este escore, tendo sido esta diferença estatisticamente
significante (p=0.004).
Em relação ao diagnóstico dos Transtornos Depressivos, (Episódio Depressivo
Maior e o Transtorno Distímico), estes foram realizados através das entrevistas com as
crianças e seus responsáveis, associados aos critérios do DSM-IV-TR.
Foi observado que três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo
Maior, sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA (tabela 4).
Foram também encontrados oito (15,4%) casos que preenchiam os critérios para
Transtorno Distímico, sendo todos eles portadores de IRCT.(tabela 4) Um paciente portador
de IRCT teve simultaneamente os diagnósticos de Episódio Depressivo Maior e Transtorno
Distímico (“depressão dupla”).
Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o Transtorno depressivo.
TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo
Maior Transtorno Distímico
Sim Não Total Sim Não Total
DOENÇA DE BASE
n % n % n % n % n % n % IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 8 29.6 19 70.4 27 100.0
LLA 1 4.0 24 96.0 25 100.0 0 0.0 25 100.0 25 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.529 0.003
* Teste exato de Fisher
Em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior não houve diferença estatística
entre as doenças de base. Enquanto, no tocante ao Transtorno Distímico, essa diferença foi
significativa (p=0.003).
Em relação à associação entre o sexo e a sintomatologia depressiva, isto é, os escores
do CDI e CDRS-R, esta não foi estatisticamente significante tanto para o CDI (p=0.634)
58
quanto para o CDRS-R (p=0.385). O mesmo ocorreu relativamente ao sexo e aos diagnósticos
de Episódio Depressivo Maior (p= 0.441) e de Transtorno Distímico(p=0.556) (tabelas 5 e 6).
Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*.
SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA CDI CDRS-R
Sim Não Total Sim Não Total SEXO
N % n % n % n % n % n % M 2 7.1 26 92.9 28 100.0 5 17.9 23 82.1 28 100.0
F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 6 25.0 18 75.0 24 100.0
Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
**p 0.634 0.385
*Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos.
TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo
Maior Transtorno Distímico
Sim Não Total Sim Não Total SEXO
n % n % n % n % n % n % M 1 3.6 27 96.4 28 100.0 4 14.3 24 8.7 28 100.0
F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 4 16.7 20 83.3 24 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.441 0.556
*Teste exato de Fisher
Com relação à faixa etária, não foram adotados os critérios da OMS para criança e
adolescente, que considera adolescentes pessoas entre 10 e 19 anos e criança aquelas abaixo
dos 10 anos, porque nesta investigação apenas 4 pacientes tinham idade abaixo dos 10 anos,
tornando os grupos muito desproporcionais. As faixas etárias entre 8 e 11 anos e entre 12 e 15
anos de idade foram adotadas, com o intuito de se obter maior homogeneidade entre os
grupos.
59
Em relação à associação entre faixa etária e presença de sintomatologia
depressiva, avaliada pelo CDI e CDRS-R, não se observou associação significativa
(p=0.501 e p= 0.310 respectivamente). Da mesma forma, entre o diagnóstico de Episódio
Depressivo Maior e a faixa etária (p=0.327). Entretanto, esta associação foi significante,
quando o diagnóstico de Transtorno distímico e faixa etária foram analisados (p= 0.014).Ver
tabelas 7 e 8. Apenas pacientes acima dos 10 anos foram diagnosticados com algum
Transtorno Depressivo.
Tabela 7. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*.
SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA CDI CDRS-R
Sim Não Total Sim Não Total FAIXA
ETÁRIA n % n % n % n % n % n %
8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 3 15.0 17 85.0 20 100.0
12-15 anos 2 6.3 30 93.7 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0
Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
*p 0.501 0.310
*Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
Tabela 8. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo. TRANSTORNO DEPRESSIVO
Episódio Depressivo Maior
Transtorno Distímico
Sim Não Total Sim Não Total
FAIXA ETÁRIA
n % n % n % n % n % n % 8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 0 0.0 20 0.0 20 100.0
12-15 anos 1 3.1 31 96.9 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.327 0.014
*Teste exato de Fisher
Para a determinação da associação entre a presença da sintomatologia depressiva
e o tempo de evolução da doença de base, a distribuição dos sujeitos está representada na
60
tabela 9, onde pode-se perceber que a maioria dos pacientes com tempo de evolução de
doença de base ≤ 24 meses (71,4%) eram portadores de LLA, enquanto que os pacientes com
tempo de evolução de doença de base > 24 meses eram os portadores de IRCT (79,2%),
diferença esta estatisticamente significante (p<0.001).
Tabela 9. Distribuição dos pacientes em relação ao tempo de evolução da doença de base. Tempo de evolução
(meses) Total Doença de base
≤ 24 > 24 n % n % n % IRCT 8 28.6 19 79.2 27 100.0
LLA 20 71.4 5 20.8 25 100.0
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
X2yates=11.38 (p < 0.001)
Considerando as duas doenças de base conjuntamente e o tempo de evolução dos
pacientes, os valores médios dos escores do CDI e do CDRS-R não se alteraram
significativamente antes ou após 24 meses (p= 0.900 e p= 0.240 para o CDI e o CDRS-R
respectivamente). A tabela 10 apresenta os escores de depressão com o tempo de evolução da
doença de base.
Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base. Instrumento Tempo de
evolução N X ± dp Mediana Mín -
Máx *p
CDI ≤ 24 meses 28 9.7 ± 6.6 8.0 1.0 - 30.0 >24 meses 24 9.5 ± 5.5 9.0 0.0 - 18.0
0.900
Total 52 9.6 ± 6.1 8.0 0.0 - 30.0 CDRS-R ≤ 24 meses 28 29.5 ± 7.5 19.0 19.0 - 55.0
>24 meses 24 32.5 ±10.2 18.0 18.0 - 53.0 0.240
Total 52 30.9 ± 8.9 18.0 18.0 - 55.0 *Teste t de Student.
A relação entre pontos de corte sugestivos de depressão utilizados nos instrumentos de
investigação da pesquisa com o tempo de evolução da doença pode ser vista na tabela 11
61
Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R*.
Instrumento Tempo de evolução da doença (meses)
Total **p
≤ 24 > 24 N % N % n % CDI < 18 25 89.3 23 95.8 48 92.3
≥ 18 3 10.7 1 4.2 4 7.7
0.366
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0 CDRS-R
< 40 25 89.3 16 66.7 41 78.8
≥ 40 3 10.7 8 33.3 11 21.2
0.049
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
*Sintomatologia depressiva : CDI≥ 18 ou CDRS-R ≥ 40 **Teste exato de Fisher
Na tabela 11, observa-se que não ocorreu diferença significativa na proporção de
indivíduos conforme o ponto de corte e o tempo de evolução da doença de base para o CDI. Já
no tocante ao CDRS-R, essa associação foi estatisticamente significante (p=0.049).
A relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de
evolução da doença de base pode ser vista na tabela 12.
Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base
TRANSTORNO DEPRESSIVO
Tempo de evolução da doença (meses)
Total *p
≤ 24 > 24 n % n % n %
Episódio depressivo maior Não 26 92.9 23 95.8 49 94.2
Sim 2 7.1 1 4.2 3 5.8
0.559
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
Transtorno distímico
Não 26 92.9 18 75.0 44 84.6
Sim 2 7.1 6 25.0 8 15.4
0.081
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
*Teste exato de Fisher
62
Pela tabela 12, não foi observada diferença estatística dos transtornos depressivos com
decorrer da evolução da doença de base.
Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de
sintomatologia depressiva verificou-se que: para os pacientes com IRCT o coeficiente Kappa
foi 0.23 (sofrível), enquanto que para os pacientes com LLA foi de 0.64 (boa). Levando-se em
conta as duas doenças de base concomitantemente, o valor desse coeficiente foi de 0.32
(sofrível). (Tabela 13).
Tabela 13. Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R Doença de base Coeficiente Kappa IRCT + LLA 0.32 IRCT 0.23 LLA 0.64
63
VIII. DISCUSSÃO
Evidências da literatura indicam que as taxas dos transtornos depressivos variam de
0,4% a 3,0% em crianças e 3,3% a 12,4% em adolescentes, conforme diferentes regiões do
mundo, inclusive no Brasil.3,5,13 No presente estudo, apesar dos pacientes serem portadores de
doença crônica, a taxa de Episódio Depressivo Maior foi de 5,8%, portanto dentro da faixa de
variação acima mencionada. Particularmente em relação aos estudos na população brasileira
ela foi menor do que em estudos com escolares saudáveis, como o realizado por Bahls5 em
Curitiba, que encontrou uma prevalência de sintomatologia depressiva de 20,3% em escolares
de 10 a 17 anos, quando estes foram avaliados através do CDI. Da mesma forma, Fonseca e
cols 18, avaliando escolares entre 7 e 13 anos em Minas Gerais encontrou uma taxa de 13,7%.
Ainda em relação à população brasileira, Barbosa e cols20, no interior da Paraíba encontrou
que 22% dos estudantes entre 7 e 17 anos, os quais correspondiam a 90% da população
urbana da cidade estudada nesta faixa etária, apresentavam sintomatologia depressiva.
Interessante refletir sobre esses resultados, inicialmente, porque a maioria dos
referidos estudos populacionais avaliou apenas sintomatologia depressiva, enquanto que nesta
investigação foi avaliado o diagnóstico do transtorno depressivo, o que seria uma das
justificativas para esses resultados, já que os instrumentos para avaliação apenas da
sintomatologia depressiva são menos específicos, de aplicação relativamente fácil e, além do
mais, a presença de sintomatologia depressiva não implica necessariamente no diagnóstico do
transtorno depressivo. Enquanto que, o diagnóstico do transtorno depressivo é mais
específico, necessita de uma avaliação mais rigorosa, segundo os critérios dos manuais
diagnósticos. Um outro questionamento que deve ser feito é: será que crianças e adolescentes
com doença orgânica de base, devido ao apoio dos familiares e ao suporte dos profissionais
64
especializados, respondem com menor freqüência de estados depressivos do que as sem
doença orgânica?
Comparando-se o resultado desta investigação com outras envolvendo crianças
portadoras de alguma doença de base, também verificamos diferenças entre as taxas
encontradas. Uma investigação realizada com 23 pacientes em diálise, com idade média de
13,9 anos, mostrou uma prevalência de 22% para sintomatologia depressiva nesses
pacientes.96 Outra investigação, a qual avaliou 73 pacientes com dor crônica, com médias de
idade de 14,8 anos, mostrou que 13% deles estavam significativamente deprimidos.68 Em um
estudo realizado por Bandim e cols25 com crianças portadoras de patologias crônicas e agudas
internadas no IMIP, foi observado que 40% da amostra apresentava sintoma depressivo. Uma
hipótese para essa diferença seria a de que esses estudos avaliaram apenas sintomatologia
depressiva, enquanto que neste estudo, foram avaliados os diagnósticos dos Transtornos
Depressivos, o que poderia influenciar para menores taxas encontradas neste estudo. Outro
estudo, Bandim e cols77, utilizando o CDI, CDRS-R e os critérios diagnósticos do DSM-IV,
para avaliar crianças portadoras de LLA atendidas no IMIP, comparando-as com grupo
controle de escolares pareado por sexo e idade, encontrou uma taxa de 9,7% de Episódio
Depressivo Maior para os portadores de LLA e de 3,3% para o grupo controle. Esses
resultados bastante divergentes poderiam ser justificados pelas diferentes características entre
as populações estudadas, onde apesar de serem portadores de algum tipo de patologia clínica,
estas foram bastante diferentes entre si. Esses diferentes resultados poderiam ser justificados
pelas diferentes características, já que nosso estudo envolveu não apenas portadores de LLA,
mas também, portadores de IRCT, os quais têm características bem diferentes da LLA.
Em relação ao diagnóstico de Transtorno Distímico, no presente estudo os pacientes
tiveram uma taxa de 15,4%, o que está acima da encontrada na literatura, na qual sua
prevalência varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para adolescentes.3,102 Foi
65
também maior que o estudo feito por Bandim e cols77 com crianças portadoras de LLA, no
qual nenhum caso de Transtorno Distímico foi encontrado. Esta diferença pode ser explicada,
pelo fato de que nesta investigação foram avaliados, além dos portadores de LLA, portadores
de IRCT, que é uma patologia que geralmente é mais prolongada que a LLA e, sendo o
Transtorno Distímico uma condição crônica, que necessita de pelo menos 1 ano de
sintomatologia para seu diagnóstico em crianças e adolescentes, supõe-se, que quanto mais
tempo o paciente estiver exposto a doença de base, com todas as dificuldades que lhe são
inerentes, maior deve ser o risco de desenvolvê-lo. Por outro lado, essa taxa foi menor que o
estudo realizado em ambulatórios públicos de psiquiatria do grande Recife, onde a
prevalência deste transtorno foi de 68,7%.1 Essa alta taxa provavelmente se deve ao fato de
que os pacientes avaliados nessa pesquisa eram provenientes de ambulatórios de psiquiatria,
pressupondo-se que eles já teriam sido encaminhados por estarem apresentando alguma
alteração psicopatológica.
No que diz respeito às doenças de base estudadas nesta investigação, não foi
observado diferença em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior (p=0,529), mas,
foi significativa a diferença em relação ao Transtorno Distímico (p=0,003). Chama a atenção
neste caso, o fato de que todos os pacientes com esse diagnóstico psiquiátrico eram portadores
de IRCT, justificando o resultado de Bandim e cols77 em relação ao nosso estudo, já que nele,
foram estudadas apenas portadores de LLA e, assim como nessa investigação, esse grupo de
pacientes também não desenvolveu o Transtorno Distímico. Uma das possíveis explicações
para essa alta taxa de Transtorno Distímico nos portadores de IRCT é o tempo em que esses
pacientes estão expostos à doença de base, o qual na maioria dos casos foi maior do que o
tempo para os portadores de LLA, levando-os a ficar mais prolongadamente expostos aos
fatores de risco intrínsecos a doença de base, como: impacto da doença física56,57,
66
desorganização da vida pessoal42, isolamento social27, mudanças na aparência física42. Não se
pode esquecer que eles ainda estão expostos a fatores de riscos externos como: pobreza,
desorganização familiar, divórcio, maus-tratos.103
Na avaliação da presença de sintomatologia depressiva entre as doenças de base, não
foi encontrada diferença estatística quando esta foi avaliada pelo CDI. O contrário ocorreu
quando os pacientes foram avaliados pelo CDRS-R. Um outro fato que chama a atenção, é
que 70% dos pacientes diagnosticados com transtorno depressivo tiveram o CDI com escores
abaixo do seu ponto de corte para sintomatologia depressiva. Já no tocante ao CDRS-R, essa
situação foi inversa, todos os pacientes com diagnóstico psiquiátrico tiveram escores acima do
ponto de corte desse instrumento. Bandim77, também evidenciou esse mesmo padrão em
relação aos instrumentos, onde foi visto uma maior freqüência de crianças com sintomas
depressivos importantes quando avaliadas pelo CDRS-R no grupo de estudo (22%), formado
por crianças portadoras de LLA, em relação ao grupo controle (3,2%), composto por escolares
saudáveis. Enquanto que, com o CDI, apenas 3,2% do grupo de estudo e 9,6% do controle
tiveram escores iguais ou superiores ao seu ponto de corte, sugerindo também que o CDI não
é muito específico.
Várias hipóteses foram formuladas na tentativa de explicar essa diferença encontrada
nos resultados dos instrumentos utilizados na avaliação da sintomatologia depressiva em
portadores de alguma doença, especialmente quando essa avaliação é feita através de
autoquestionários, como por exemplo, o CDI.52,72,74,104,105
Para alguns autores, a boa adaptação e os baixos escores de sintomas depressivos
reforçam a “negação” como um mecanismo de “coping” utilizado por esse grupo de crianças
para enfrentamento da doença de base.52,74
Coping é definido como um conjunto de esforços cognitivos e comportamentais,
utilizado pelo indivíduo com o objetivo de lidar com as demandas específicas, internas ou
67
externas, que surgem em situações de estresse e são avaliadas como sobrecarregando ou
excedendo seus recursos pessoais. O nível de desenvolvimento cognitivo também influencia
na utilização da estratégia de enfrentamento, na medida que a criança necessita realizar uma
avaliação do estressor.104
Outra possível explicação seria a utilização pelas crianças dos estilos adaptativo
repressivo e de evitação, os quais teriam como objetivo comum proteger o “self” da
consciência de uma realidade ameaçadora. Eles diferem entre si, já que o “retraimento ou
evitação” seria um processo de “coping”, portanto consciente e mais susceptível a mudar em
resposta a contingências ambientais, enquanto que o “estilo repressivo (repressão)” seria um
processo defensivo, mais automático e fora da consciência, portanto permaneceria mais
estável. 70,75
Canning e cols105 também estudaram o modelo cognitivo chamado de “estilo
adaptativo repressivo”, caracterizado por baixa ansiedade e alto-defesa (mecanismo
defensivo). Para eles essa adaptação repressiva era explicada como uma forma de defesa que
poderia justificar os baixos escores de sintomas depressivos encontrados no CDI das crianças
com câncer.
Ao nosso ver o grande problema da hipótese baseada no “estilo adaptativo repressivo”
seria o seu grau de subjetividade, já que se baseia em construtos difíceis de se avaliar e
mensurar através dos instrumentos (questionários e entrevistas) disponíveis atualmente para
esse propósito.
Uma outra hipótese para os resultados seria em relação ao formato do instrumento, já
que o CDRS-R é um instrumento semi-estruturado, o qual utiliza várias fontes de informação
além da criança, estando assim, menos suscetível aos possíveis mecanismos cognitivos em
questão.
68
Na presente investigação não foi observada diferença em relação ao sexo, tanto para o
diagnóstico dos transtornos depressivos, quanto para a presença de sintomatologia depressiva.
Resultado este que difere da literatura, onde foi mostrado que as meninas têm uma
prevalência maior que a dos meninos, em especial na adolescência.3,4,10-13 Uma possível
explicação para nossos resultados seria o fato de que esse estudo foi realizado com crianças e
adolescentes portadoras de doenças clínicas, enquanto a maioria das outras pesquisas foi
realizada com escolares saudáveis. De fato, doenças debilitantes, como as aqui investigadas,
deixam as crianças, independentemente do sexo, expostas constantemente a diversos fatores
de risco inerentes às suas doenças de base, as quais influenciam suas formas de vida,
atividades escolares e sociais, necessitando estar sempre se adaptando às mudanças impostas
pela mesma.40,44,106 Além do mais, a assistência especializada e o suporte familiar contribuem
para uma melhor adaptação/enfrentamento do problema.
Não houve diferença significativa tanto na associação entre faixa etária e
sintomatologia depressiva, quanto entre faixa etária e Episódio de Depressivo Maior,
diferindo assim da literatura.5,12,20 Por outro lado, esta diferença foi significaTIVA com
relação ao diagnóstico do Transtorno Distímico, onde todos os pacientes com esse transtorno
psiquiátrico tinham 12 anos ou mais de idade, corroborando assim com os poucos dados
existentes na literatura, onde a prevalência dos Transtornos Depressivos varia em torno de
0,4% a 3,0% para crianças e de 3,3% a 12,4% para adolescentes3,5,13 e em relação ao
Transtorno Distímico varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para
adolescentes3,102
Analisando-se mais detalhadamente os resultados desta investigação, vamos observar
que apenas pacientes a partir dos 10 anos tiveram o diagnóstico de algum Transtorno
Depressivo, Sabe-se que segundo a OMS, considera-se que adolescente está na faixa etária
entre 10 e 19 anos. Sob esse ponto de vista, neste estudo, apenas adolescentes tiveram tanto
69
Episódio Depressivo Maior, quanto Transtorno Distímico. Então, seguindo esse raciocínio, se
esse estudo tivesse número de crianças e adolescentes suficiente para formar dois grupos
distintos, possivelmente a diferença entre esses grupos seria significativa, com o aumento dos
dois Transtornos Depressivos estudados a medida que avançasse a faixa etária.
No tocante a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e dos
transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base, observamos que a
maioria dos pacientes com tempo de evolução até 24 meses eram portadores de LLA,
enquanto a maioria daqueles com tempo de evolução de doença acima de 24 meses eram
portadores de IRCT. Apesar disto, não foram observadas diferenças estatísticas em relação ao
diagnóstico tanto de Episódio Depressivo Maior (p=0.559) e de Transtorno Distímico
(p=0.081), e nem quanto presença de sintomatologia depressiva quando os pacientes foram
avaliados pelo CDI. Por outro lado, essa diferença foi significativa quando a avaliação dos
sintomas depressivos foi feita pelo CDRS-R, mais uma vez reforçando uma maior
especificidade do CDRS-R sobre o CDI. Em relação a esse achado, foi observada uma
tendência a quanto maior o tempo de evolução da doença, maior a associação com o
Transtorno Distímico, talvez começando a refletir a percepção de um estado patológico
crônico. Este fato poderia ser explicado, assim como a alteração do CDRS-R com o tempo de
evolução da doença de base maior que 24 meses, pelo tempo que esses sujeitos ficam
expostos à doença de base, ficando assim, também mais expostos às mudanças impostas por
ela40,44,106, além de, sendo a diferença significativa encontrada no CDRS-R, resultante dos
aspecto desse instrumento ter um maior poder de diagnóstico quando comparado ao CDI, já
que a sua construção foi baseada nos critérios operacionais do DSM.65,99
Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de
sintomatologia depressiva, foi evidenciado que eles alcançaram o nível bom de concordância
quando avaliada nos portadores de LLA, mas foi sofrível para os portadores de IRCT e
70
sofrível quando se levou em consideração as duas doenças de base. Entretanto, vale salientar
que, apesar da concordância nos portadores de LLA ter sido considerada boa, apenas um deles
teve o diagnostico de Transtorno Depressivo, o que nos faz refletir se esses pacientes seriam
um bom parâmetro para comparação ou esse resultado não poderia estar enviesado. Enfim,
diante de todos os resultados, podemos sugerir que não houve uma boa concordância entre os
instrumentos para a população estudada, apontando novamente para a possível influência do
mecanismo cognitivo, citado anteriormente, que sofre o CDI no grupo de crianças com
doença crônica, levando assim a escores mais baixos de sintomas depressivos nesse tipo de
população. Daí, alguns autores enfatizarem, nesses casos, a necessidade da utilização de mais
de um instrumento para avaliar sintomas depressivos.52,76 Ainda argumentando em favor da
elaboração e utilização de instrumentos mais específicos, já que vários itens dos instrumentos
podem ser influenciados tanto pela sintomatologia da doença de base, quanto pelos efeitos
colaterais das medicações.76
Limitações do estudo
Sendo este estudo uma série de casos, representa apenas os achados do grupo estudado
nas condições a que estavam submetidas, não podendo ser extrapolado para a população
desses pacientes em geral. E, como não houve um grupo comparativo de não doentes, esses
achados não podem ser generalizados.
Além disso, como a amostra foi pequena e de conveniência, os resultados das análises
estatísticas são apenas indicativos de diferenças ou similaridades, devendo-se, pois, ter
cuidado com sua interpretação. Assim, os resultados são apenas preliminares ao conhecimento
do problema, por isso, não foram investigados fatores de risco. Por outro lado, poderá gerar
hipóteses para melhor exploração do tema.
71
IX. CONCLUSÕES
1. A freqüência do Episódio Depressivo Maior encontrada nos pacientes estudados foi de
5,8%, a qual está dentro da faixa observada na literatura. Enquanto que a do
Transtorno Distímico foi de 15,4%, observando-se assim um índice mais alto do que
mencionados na literatura. Apenas, os portadores de Insuficiência Renal Crônica
Terminal foram diagnosticados com Transtorno Distímico.
2. Não houve associação entre predisposição a sintomatologia depressiva e sexo da
criança /adolescente. Houve um aumento considerável dos Transtornos Distímico à
medida que aumentou a faixa etária.
3. O tempo de evolução da doença de base pode ser um fator importante para uma maior
ocorrência do Transtorno Distímico.
4. A concordância entre o CDI e o CDRS-R não foi boa.
5. O CDRS-R mostrou-se mais apropriado para a avaliação da sintomatologia depressiva
na população estudada.
72
X. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda são escassos os estudos a respeito dos transtornos depressivos nas crianças
portadoras de doença crônica. Entretanto, eles devem ser incrementados devido a sua
relevância na qualidade de vida desses pacientes. Apesar da importância deste estudo frente a
escassez da literatura, deve-se enfatizar que o número reduzido de casos e a inclusão apenas
de dois grupos de pacientes portadores de doença crônica, bem como, a ausência de grupo
controle de escolares e adolescentes saudáveis limita a análise deste estudo ao aspecto da
validade interna; resultando num menor poder de generalização no tocante às conclusões.
Apesar disso, mostra resultados relevantes, com potencial para um maior aprofundamento a
partir de estudos mais robustos na tentativa de explicar os achados deste estudo.
Frente às situações que envolvem a doença crônica, é fundamental que a abordagem
desses pacientes não envolva apenas os aspectos clínicos da doença de base, mas se devem
considerar também suas repercussões psicológicas e sociais. É de fundamental importância
que os profissionais de saúde que lidam com essa população fiquem atentos a essas questões,
caso contrário, se o diagnóstico de um transtorno depressivo passar despercebido, tanto o
tratamento, quanto a qualidade de vida desses pacientes poderão ficar comprometidos.
73
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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84
APÊNDICES
85
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA
LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
Protocolo no
Pesquisador: _____________________
Data da coleta: ____ /____/ ____
DOENÇA DE BASE: LLA IRC NENHUMA
IDENTIFICAÇÃO
Nome_________________________________________________________________
Registro No
Local__________________________________________
Idade ______ anos
Data de nascimento: ____ / ____/ ____
Endereço: _____________________________________________________________
Telefone: ________________________________________
Sexo: 1. Masc 2. Fem
ANTECEDENTES PESSOAIS
Presença de algum problema de saúde: (além da doença de base):
Não Sim Qual: ______________________________
DADOS FAMILIARES
Religião dos pais:_______________________________
Idade da mãe: ______anos
Profissão da mãe: ___________________________
Escolaridade da mãe:
Analfabeta Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino médio incompleto
Ensino médio completo Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos
Profissão do pai:_______________________________
86
Escolaridade do pai:
Analfabeto Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino médio incompleto
Ensino médio completo Ensino superior (completo e incompleto)
DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE
Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________
Número de internamentos:___________________________________________________
Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________
Tipo atual de tratamento:____________________________________________________
Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________
Efeitos colaterais do tratamento atual:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ESCORES DOS INSTRUMENTOS:
CDI : _________
CDRS-R: ______
DSMI-IV-TR :
Episódio Depressivo Atual: Não Sim
Transtorno distímico : Não Sim
87
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
__________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA
CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: Nº 13844
ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO � RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO �
RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES
________________________________________________________________________________________________________
II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que
sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares
saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto.
Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos,
que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários.
O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é
que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de
Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão
e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve
tomar.
A participação é voluntária
III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito.
Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo
pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades
didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento
do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.
88
IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)
88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo
descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a
participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa
Como tenho dificuldade para ler (� sim; � Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura
pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor
___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar
abaixo a minha impressão do dedo polegar.
Recife, _____ de ____________________de 200___.
_______________________________________
Assinatura do sujeito do responsável legal
Ou � (Impressão digital ou datiloscópica)
______________________________________
Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM
89
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA
LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
Protocolo no
Pesquisador: _____________________
Data da coleta: ____ /____/ ____
DOENÇA DE BASE: LLA IRC NENHUMA
IDENTIFICAÇÃO
Nome_________________________________________________________________
Registro No
Local__________________________________________
Idade ______ anos
Data de nascimento: ____ / ____/ ____
Endereço: _____________________________________________________________
Telefone: ________________________________________
Sexo: 1. Masc 2. Fem
ANTECEDENTES PESSOAIS
Presença de algum problema de saúde: (além da doença de base):
Não Sim Qual: ______________________________
DADOS FAMILIARES
Religião dos pais:_______________________________
Idade da mãe: ______anos
Profissão da mãe: ___________________________
Escolaridade da mãe:
Analfabeta Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino médio incompleto
Ensino médio completo Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos
Profissão do pai:_______________________________
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Escolaridade do pai:
Analfabeto Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino médio incompleto
Ensino médio completo Ensino superior (completo e incompleto)
DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE
Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________
Número de internamentos:___________________________________________________
Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________
Tipo atual de tratamento:____________________________________________________
Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________
Efeitos colaterais do tratamento atual:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ESCORES DOS INSTRUMENTOS:
CDI : _________
CDRS-R: ______
DSMI-IV-TR :
Episódio Depressivo Atual: Não Sim
Transtorno distímico : Não Sim
91
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
__________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA
CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: Nº 13844
ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO � RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO �
RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES
________________________________________________________________________________________________________
II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que
sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares
saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto.
Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos,
que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários.
O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é
que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de
Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão
e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve
tomar.
A participação é voluntária
III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito.
Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo
pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades
didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento
do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.
92
IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)
88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo
descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a
participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa
Como tenho dificuldade para ler (� sim; � Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura
pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor
___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar
abaixo a minha impressão do dedo polegar.
Recife, _____ de ____________________de 200___.
_______________________________________
Assinatura do sujeito do responsável legal
Ou � (Impressão digital ou datiloscópica)
______________________________________
Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM
93
ANEXOS
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95
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97
98
99
100
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102
103
104
105
Critérios diagnósticos para Episódio Depressivo Maior – DSM-IV-TR.
B. No mínimo cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior;
pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações
ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo
(por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por
outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso
corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase
todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observação feita por outros)
106
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer
suicídio.
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto
D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo).
F. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado
prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos
ou retardo psicomotor.
107
Critérios diagnósticos para Transtorno Distímico – DSM-IV-TR
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato
subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no
mínimo 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
(6) sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação,
jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1
ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um
Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido
remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do
desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para
crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de
Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando
são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
108
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio
Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico
F. . A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico
crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. . Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
109
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