View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Transmurale richTlijn regio Apeldoorn-Zutphen
• Decubitus• Complexewondbehandeling• Ambulantecompressie
therapie• Smettenenvochtletsel
Transmurale richtlijn complexe wondbehandeling
De arts en/of (wond)verpleegkundige• Doeeen(wond)anamnese• Behandelzomogelijkonderliggendlijdenenverbeter
beïnvloedendefactoren• Kieseenwondverbandopbasisvankleurenmatevan
wondexsudaat• Noteerdewondbehandelingophetdaarvoorbestemdeformulier
We spreken van• Geenwondvocht bijtraditioneleverbanden,2xperweekverschonen• Matigwondvocht
bijtraditioneleverbanden,1xperdagverschonen• Sterkwondvocht bijtraditioneleverbanden,2ofmeerkeerperdagverschonen
Algemene tips1. BijverbandwisselingspoelenmetNaCl0.9%,Prontosanof
douchenmet(lauw)kraanwater(eerste30secondenlatenstromen)2. Aantalverbandwisselingenperdagisafhankelijkvan
hoeveelheidexsudaat3. Bijmeerdereverbandwisselingenperdagtraditioneel
verbandgebruiken4. Gekozenmateriaalmoetcontactmakenmetdewond-bodem,
dusdiepewondenaltijdopvullen5. Wondrandenzonodigbeschermentegenverwekingvanwond-
vochtdoormiddelvanzinkoxidesmeerselFNAofanderezinkoxideproducten,vaseline,barrièrefilmofdunhydrocolloïd,ditlaatstevoornamelijkbijNegatieveDruktherapie.Korstenverwijderen.
6. Bijinfectie:overlegmetarts.Geenocclusiefverbandtoepassen7. Bijoedeem:overlegmetarts8. Bijpijn:neempijnanamneseafenpaspijninterventiestoein
overlegmetarts9. Letop:leesaltijdspecifiekegebruiksaanwijzingvanhetwondproduct10.Voorbestellenwondmaterialen:belCombiCare0800-622622611. Evalueer1xper2wekendevoortgang.Voerzonodigopnieuw
anamneseuitenpaszonodigdoelstellingenaan.
Start hier
Isdewondeenbrandwondofeenoncologischewond?
Ziespecifiekprotocolbrandwondenofoncologischewonden/ulcera
Kleur wond
is de wond ZWarT?Doel: reinigen
is de wond Geel?Doel: reinigen
is de wond rOOD?Doel: beschermen
Necrotectomieen/ofhydrogel,alginaat,enzymatischenecrose-oplosser,reinigendevloeistof
Hoeveelheid wondvocht
Ishetdrogenecrose?
Ishetnattenecroseofzijnerinfectieverschijnselen?
Drooghouden,zn.droogkompres
Productkeuze(z.o.z. voorkeurslijst)
Bestaaterfluctuatie?(=alsofervloeistofonderzit)
Antibacterieelproduct,reinigendevloeistof/verband()
Hydrocolloïd,hydrogel
Alginaat,hydrofiber,schuimverband,reinigendevloeistof/verband()
Nietverklevendwondcontactmateriaal,hydrogel,hydrocolloid,schuimverband
Alginaat,hydrofiber,schuimverband()
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
jaja nee
nee
nee
nee
nee
nee
nee
nee
Isdehoeveelheidwondvochtmatigtotsterk?
Isdehoeveelheidwondvochtweinigtotgeen?
Isdewondgeïnfecteerd?(roodheid, warmte, zwelling, pijn, geur, temp. stijging)
Isdehoeveelheidwondvochtweinig?
Isdehoeveelheidwondvochtmatigtotsterk?
VoorbeeldlijstAbsorberende verbanden• Exsupad®,Cutisorb®,Zetuvit®• Absorberendprimair-ofsecundairverband
Alginaten• Kaltostat®,Sorbalgon®• Heefteenhogeabsorptiecapaciteit,eenreinigendeffecteneen
lichtbloedstelpendewerking.Verwisselenindienverzadigd. Binnendewondrandenaanbrengen.
Antibacteriële producten• Zilver:AQUACEL®Ag,Zilversulfadiazine®,SilvercelNA®• Honing:Mesitran®,• Jodium:Inadine®,Betadinejodiumzalf(gazen)®• Doodtdebacteriën indewond,bestrijdtdewondinfectie,heeft
een reinigendewerking.Maximaal 14dagengebruiken(metuit-zonderingvanhoning).
Enzymatische en andere necrose-oplossers• Novuxol®,Natriumhypochlorietsmeersel2,5mg/ml(Eusol®)• Breektnecrotischweefselaf.Drogenecrosekorsteneerstverweken
methydrogel.Novuxol®nietgebruikenincombinatiemetzinkoxidebevattendeproducten.
Hydro-actieve verbanden = hydrofiber• AQUACEL®,VersivaXC®• Hoge absorptiecapaciteit. Neemtwondvocht verticaal op in de
vezels, waardoor de kans op maceratie (verweking) aanzienlijkminder is.Reinigtdewondactief.Verwisselen indienverzadigd.Verband1cm.overdewondrandenaanbrengen.
Hydrocolloïden• Comfeel®,DuoDERM®ExtraThin,Hydrocoll®,Kliniderm®• Hydrocolloïd verband is een occlusief (= afsluitend) en op de
wondzelfklevendverband.Wanneerhetverbandincontactkomtmetdebeschadigdehuidverandertdehydrocolloïdlaagvanhetverbandgeleidelijkineengel.Dezachtegelcreëerteenvochtigwondmilieuwatbevorderlijkisvoorhetgenezingsproces.
Hydrogels• DuoDERM®Hydrogel,Hypergel® (niet in rodewond),Normlgel®,
Nu-Gel®(bevatalginaat)• Bestaangrotendeelsuitwaterencreëreneenvochtigmilieudoor,
afhankelijk van de vochtigheid van dewond, vocht af te staanof op te nemen. Afdekken met een vetgaas en absorberendverband.
Reinigende vloeistoffen en verbanden• Azijnzuur1%,ChloorhexidineinPolyethyleenglycol(PEG)oplossing
1mg/ml,Hibicetverdunning®(cetrimide1,5mg/mlenchloor-hexidinegluconaat 0,15 mg/ml) natriumhypochloriet smeersel (Eusol)2,5 mg/ml, Fysiologisch zout 0,9%, Kraanwater, TenderWet®,Prontosan®,KendallKerlixAMDgazen®
• Kunnenmeestaloptweemanierentoegepastworden,namelijkalsspoelvloeistofofals(vochtig)verband.
Schuimverbanden• Mepilex®(border),Tielle®,Allevyn®• Bestaan meestal uit polyurethaan en hebben een goede
absorptiecapaciteit. Laten geen partikels in dewond achter enkunnengoedopmaatgekniptworden.Fixatie ismeestalnodigmet een pleister, zwachtel of transparante folie (bij schuim-verbandmet“border”alleenz.n.knippeninplakrand).
Transparante wondfolies• Hydrofilm®,Kliniderm®film,Opsite®,Tegaderm™®• Folies zijn semipermeabel. Doordat de folies transparant zijn
kaneencontinuehuid/wondinspectieplaatsvinden.Vooralgeschiktalssecundairverband.
Wondcontactmateriaal (niet verklevend)• <1dag:Atrauman®,Klinitulle®,Lomatuell®H• >1dag:Adaptic®,Mepitel®• Degazenbestaanmeestaluiteenopengewevenkatoen,viscose-
vezelgeïmpregneerdmeteenvet,meestalparaffineofvaseline.Het gaas verkleeft hierdoor minder snel met het wondbed engranulatieweefselwordtnietbeschadigdbijdeverbandwisseling.Mepitelisopbasisvansiliconengemaakt.
Wondrand- en huidbeschermers• Cavilon®,Vaseline®,ZinkoxidesmeerselFNA,Proshieldplusskinprotectant• Zinkoxide bevattende producten:DUN aanbrengen, verwijderen
metzoeteolie• Bij Cavilon film: kruisje op de intacte huid zettenmet ballpoint,
daarna aanbrengen en 30 seconden laten drogen. Opnieuwaanbrengenalshetkruisjevervaagt.
Overige productenAlleeninoverlegmetwondverpleegkundige/arts• Promogranprisma®ofMelmax® Deze actieve wondproducten zijn voor stagnerende rode
wonden en schakelt de teveel aan bepaalde enzymen (MMP’s)uit. Deze enzymen zorgen namelijk voor stagnatie in dewond-genezingenbrekenbelangrijkegroeifactorenaf.
Transmurale richtlijn ambulante compressietherapie
Indicatie Oedeemtengevolgevanveneuzeinsufficiëntiein opdrachtvanbehandelaar.
Benodigdheden• Korterekzwachtels(min.2rollenperonderbeen)• Tricotbuisverband• Polstermateriaal• Fixatiepleister
Voorbereiding Brengbuisverbandenzonodigpolstermateriaalaan.
1. Neemde1ezwachtelenbeginbovenopdevoet, langsinplantvandetenen.
2. Zwachtel1à2xmetstevigeslagomdevoet.3. Houdtvoetin90°positieenzwachtelhielgewrichtin,waarbijde
slag2/3deelomhielen1/3deelonderdevoetzool.Zwachtelopspanninghouden.
4. Zwachtelvervolgens1/3omdehielen2/3onderdevoetzool.5. Zwachtel 1slagcirculairomdeenkel.Roldezwachtelhetbeen
volgendaf,zondertesturenenhouddezwachtelzokortmogelijkophetbeenmetgelijkmatigespanningtot2cm.onderdeknie.
6. Maakééncirculairetoeronderdekniezonderspanning.7. Laatvervolgensdezwachtelmetgelijkmatigespanningdevorm
vanhetbeennaarbenedenvolgen.8. Door de zwachtel constant tegen de huid af te rollen gaat de
zwachtelzijneigenweg,meestal isditweernaarbovenendannaarbeneden.Fixeerdezwachtelmetfixatiepleister.
9. Herhaalmetde2ezwachteldezelfdeproceduremaardanintegen-gestelderichting.
Leefregels• Zoveel mogelijk lopen en de kuitspier gebruiken door de voet
goedaftewikkelen• Korterekzwachtelsdagénnachtlatenzittenenminimaal1xper
weekvervangen• Indien kuitspier niet gebruikt kan worden, dan één lange rek-
zwachtelgebruiken(indienhuidniethelemaalbedektmetéén,dantweelangerekzwachtelstegengesteldaanbrengen);dezemoet(en)‘snachtsaf.
• Goedsluitendschoeiselzonderhogehakken
Alternatieven• Verbandkous,bijvoorbeeldVenotrainulcertec(Bauerfeind), MedivenUlcerkit(Medi),MedivenStruva23/35(Medi)• 2-laagszwachtelsysteem,bijvoorbeeldCoban2(3M), UrgoK2(Urgo)
1 2 3 4 5 6 7 8
Transmurale richtlijn decubitus AlgemeenDecubitusiseenplaatselijkebeschadigingvandehuiden/ofhetonder-liggendeweefsel,meestalterhoogtevaneenbotuitsteekselalsgevolgvandruk,ofdrukincombinatiemetschuifkracht.
Categorieën van decubitus1. Nietwegdrukbareroodheidbijintactehuid2. Verliesvaneengedeeltevandehuidlaagofeenblaar3. Verliesvaneenvolledigehuidlaag(vetzichtbaar)4. Verliesvaneenvolledigeweefsellaag(spier/botzichtbaar)of
nognietteclassificerenletselofdiepweefselschade
WondzorgZietransmuralerichtlijncomplexewondbehandeling.
Preventie decubitus
Risico-inschattingbijopname,enveranderingalgeheletoestand• Klinischeblik• Risicoscorelijstinvullen• Beïnvloedendefactorenvaststellen,waaronder: -anatomischehoudingen - gebruiksondesenkatheters
Observatieop• Nietwegdrukbareroodheid,lokalewarmte,verhardingof
oedeem• Inwerkingextremevochtigheid• Druk-enschuifkrachtendoor(medische)hulpmiddelen/ voorwerpen,oneffenhedenonderlaag/knellendeverbanden/
schoenen/kledingHielen
Heiligbeen
Ellebogen
Schouderbladen
Achterhoofd
Hielen
Heiligbeen
Ellebogen
Schouderbladen
Achterhoofd
Oor
Schouder
Heup
Zijkant knie
Enkel
Elleboog
Oor
Schouder
Heup
Zijkant knie
Enkel
Elleboog
Ruggegraat
Ellebogen
Schouderbladen
Zitbeentjes
Ruggegraat
Ellebogen
Schouderbladen
Zitbeentjes
PreVenTieVe inTerVenTies Bij risicO-PaTiËnTen
Voorlichting Aanzorgvragerenmantelzorger;mondelingenfolderoverhandigen.
VerzorgingDagelijksehuidinspectieenpalpatieengoedehuidverzorging/huid-bescherming.
Wissel van houding en zorg voor drukspreiding• Wisselhoudingà3uur;ookbijallesoortenAD-matrassen.
Afwisselend:30˚zijligging,semi-fowlerrugligging,zithouding; nietopaangedanezijde• Zithouding:minimaalelkuurdrukverplaatsen/liften,stoelkantelen• Letbijtransfersophetvoorkomenvanschuifkrachten;maakgebruik
vantransferhulpmiddelen• Hielen vrij leggenmet kussenonder het heleonderbeen, ookbij
AD-matras;gebruikdekenboog
Goede houdingen
Inzet AD-materiaal• InzetAD-matras(volgensbeslisboom)• InzetAD-kussen(volgensbeslisboom) Legzominmogelijklakensen/ofonderleggersopAD-materiaal; ditvermindertdewerking.
Volwaardige voeding en voldoende vochtinname; schakel zo nodig diëtist in.
Nooit doen•Preventiefverbandplakken•Hardwrijvenmetcrème.Wrijvenkanweefselbeschadigingveroorzaken.•Hieleninpakkenofhielenvrijleggenmetopgeroldehanddoek
Bij vragen en decubitus 2, 3 en/of 4: wondverpleegkundige ofbehandelend arts consulteren en/of informeren.
60˚
30˚
30˚
Transmurale richtlijn smetten (intertrigo) en vochtletsel Preventie
Neempreventievemaat-regelenbijiedereen-dielichamelijkeverzorging krijgt-waarbijsprakeisvaneen risicoconditie
Voorkom huid-op-huid-contact door• Het,bijvoorkeur,dragenvanademendekatoenenkleding• Hetdragenvanondersteunendekleding
- Goedsluitend,nietknellendondergoedmetpijpen(mannenenvrouwen);bijvoorkeurgeenstrings
- Katoenenpyamabroekinplaatsvannachtjapon- KatoenenBH;bijvoorkeureersteenkatoenen
hemd/T-shirtaantrekkenendaarbovendeBH- Suspensoir(balzakdrager)bijmannen
• Hettussendehuidplooienaanbrengenvanéénvandevolgendematerialen- Scheurlinnen- Non-wovengaas- Engelspluksel(legopgeruwde/pluizigekanttegendehuid)Vervangdezealszevochtigzijnminimaal2xdaags.
• Regelmatigelichaamsbeweging,zowelactiefalspassief(wisselligging)
Voorkom overmatig transpireren door• Hetdragenvanademende,absorberende(katoenen)kleding, sokkenenschoeisel• Hetverlagenvandeomgevingstemperatuurdoor
- Tezorgenvooreenkoeleomgevingstemperatuur- Hetgebruikvankatoenenbeddengoed
Houd de huid(plooien) droog door middel van• Detoepassingvanéénvandevolgendelokalemiddelen
- ZinkoxidesmeerselFNA(zinkolie),dunaanbrengen (huidmoetzichtbaarblijven). Restenzinkoliezonodigeerstverwijderenmetzoeteolie.- Barrièrecrèmeof-film
• Maakgeengebruikvantalkpoeders,pasta’s,zinkzalfofapparatuuromdehuiddroogteblazen(bijvoorbeeldföhn)
• Zorgvooreenschone,drogeonderlaag
Pas dagelijkse huidzorg toe door• Wassenmetruimwaterengoed(deppend)drogenvan
dehuid(plooien)• Hetdagelijksobserverenvandehuidendehuidplooien• Observatieoptredensymptomenvansmettenofvochtletsel
(ziebehandeling) • HetgebruikvangéénofeenpH-neutralezeep• Bijincontinentie
- Regelmatigtoiletbezoek- Directteverschonen,tewassenentedrogen- Juisteindicatieengebruikvan(wasbaar)incontinentie-
materiaal
Evalueer dagelijks de preventieve maatregelen door• Degenediedepreventievemaatregelentoepast• Observatieoptredensymptomenvansmettenofvochtletsel
(ziebehandeling)
RisicoconditiesPersonenmetdevolgendeconditieshebbeneenverhoogdrisico:
• Obesitas• Verminderdemobiliteit• Ouderen• Vrouwen
• Vochtigehuidtengevolgevanincontinentieoftranspireren
• Verhoogdelichaams-temperatuur
• Diabetes• Verminderdeweerstand
Geef informatie en/of advies over onderstaande aanbevelingen en pas de volgende interventies toe
• Eerderesmetten• BeperkingenindeADL• Tekortschietende
persoonlijkehygiëne
Behandeling Stelopbasisvanonderstaandesymptomenvastofersprakeisvansmettenofvochtletsel,inwelkefasehetzichbevindtenbehandel
metdeinterventiesbeschrevenbijdedesbetreffendefase.Consul-teerbijtwijfeleendeskundige(wondverpleegkundigeofarts).
Evaluatie: minimaal na 3, 7 en 14 dagen na start behandeling. Indien geen verbetering of klachten verergeren, schakel wondverpleegkundige of arts in (eventueel kweek).
Symptomen
Smetten• Intactehuid• Lichtrodetotfelrode,glanzendehuid• Jeuk(nietaltijd)• Schrijnend,branderiggevoel(nietaltijd)
Smetten met nattende huid• Felrodehuid• Nattende,kapottehuid• Verwekingvandehuid• Erosies• Scherpe,rodewondlijn(fissuur)zichtbaaropbreuklijntussen
beidehuidplooien• Jeuk(nietaltijd)• Schrijnend,branderiggevoel(nietaltijd)
Smetten met geïnfecteerde huid• Symptomenvansmettenmeteennattendehuidénéénof meerderevandevolgendesymptomen -Pustels(puistjes) -Natten -Geel/groenexsudaat -Randschilfering -Eilandjesvoordekust(bijcandida-infectie) -Pus -Korstvorming -Eenonaangenamegeur
Interventies
Smetten• Eénofmeerderepreventievemaatregelen,minimaal2xdaags• Bijeenfelrode,glanzendehuidZinkoxidesmeerselFNA(dun!)*
ofeenbarrièreproduct,minimaal2xdaags
Smetten met nattende huid• Eénofmeerpreventievemaatregelenminimaal3xdaags• ZinkoxidesmeerselFNA(dun!)*• Eventueellokaaleenantischimmelpreparaat• Gebruikgeenbarrièreproduct(hechtniet)• Raadpleegbijtwijfeleenmeerdeskundige
Smetten met geïnfecteerde huid• Consulteereendeskundige• Preventievemaatregelenminimaal3xdaags• 1-2daagscombinatie(preparaat)vanZinkoxidesmeersel
FNAenantischimmelpreparaat(dun)**• Gebruikmiconazolnietsamenmeteenoraalantistollingsmiddel• Gebruikalleenbarrièreproductterbeschermingvandedroge
huid,nietopdenattendesmetplekzelf
Gebruikbijovermatigexsudaateenniet-verklevendwondverband.* VerwijderaltijdeerstderestenvanZinkoxidesmeerselFNA(=zinkolie)vaneen
vorigebehandelingmetolie** Eerstantischimmelpreparaat,daarnaZinkoxidesmeerselFNAopbrengenófgelijk-
tijdigineencombinatiepreparaat.Altijddunopbrengen!Gebruik(combinatie- preparatenmet)corticosteroïdenalleeninopdrachtvandearts.
Zorgadvieslijn
0800 - 6 226 226op werkdagen van 8.30 - 17.15 uur
https://extranet.combicare.nlBestellen via op maat gemaakt Extranet voor professionals
CombiCare BVPostbus 4682800 AL Gouda periode 2011-2013
Recommended