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continuacin FX MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Entonces vamos a empezar con antebrazo,
el antebrazo es importante porque los
dems consideran que es una articulacin
mayor
Las fracturas articulares deben ser de
manejo quirrgico
Para que haya una correcta PRONOSUPINACIN el antebrazo debe estar
correctamente alineado sino no prona no supina, entonces los
tratamientos son quirrgicos.
Hay 2 fracturas especiales: Monteggia y Galeazzi
Entonces que tenemos que hacer:
o Revisar el concepto del antebrazo como una articulacin. Discutir
la valoracin, problemas y opciones del tratamiento de las
fracturas del antebrazo. Discutir las complicaciones y resultados.
De ah, las 2 articulaciones deben ser
exactas, si se fractura el cbito o
radio, se acorta de uno u otro lado, ya
no prona, no supina.
Anatoma especial - los dos huesos del
antebrazo funcionan como una
articulacin
-las articulaciones le dan esa rigidez para
que se formen en su punto, son 6:
Radio-cubital distal
Radio carpiana
Membrana intersea
Radio-cubital proximal
Cbito-humeral
Radio-capitelum
-todas las articulaciones, que cuando uno se altera
se altera todo, entonces hay que esperar para una
alineacin total.
-y quien prona en el antebrazo, el PRONADOR
REDONDO, y supina el SUPINADOR CORTO
- Entonces que MECANISMOS DE FRACTURAS hay:
Compresin axial
Flexin
Rotacin
Traumatismo directo
-En la clnica es lo mismo:
traumatismo directo, la placa nos va
a indicar que tipo de fractura es, que
segmento es.
- Normalmente alta energa (Traumatismo asociado), Codo (cabeza radial),
Mueca (ARCD), Lesin neurolgica, Lesin vascular, Estado de la piel.
Inflamacin
EXAMENES AUXILIARES:
- Su placa radiogrfica y si quedaron segmentos ms pequeos una resonancia
o una TAC.
- Rx. dos planos deben incluir ambas
articulaciones
- TC raramente indicada
- RM til para valorar la lesin del
cartlago articular de la articulacin
radiocubital distal
- Angiografa vital en casos de lesin vascular`
- Que ms tenemos que ver en un fractura? Como estn sus partes blandas, es
abierta o cerrada, lo importante para entrar a operar es que la piel este en la
mejor de la condiciones, yo no puedo operar en una
piel con ampollas porque se va infectar
CARACTERSTICAS:
Lesin de los tejidos blandos
Grado de desplazamiento de la fractura
Grado de conminucin
Grado de afectacin articular
Osteoporosis
CLASIFICACIN: igual tiene que clasificarse en zona A , zona B o zona C.
TRATAMIENTO: en algunos casos se puede hacer
tratamiento ortopdico pero en general se hace tratamiento quirrgico
DEFORMIDAD: que vemos aqu
-Acortamiento
-Angulacin
-Prdida de la curva radial
Prdida de la alineacin
>prdida de movilidad
>prdida de la funcin
Los tipos de fracturas
Les deca las fracturas que de por si son quirrgicas si o si:
FRACTURA DE MONTEGGIA:
Fractura de la difisis cubital con luxacin de la cabeza radial. Y SI TE QUIERES
COMPLICADAS HAY 4: Tipos I IV .Dependiendo de direccin de la luxacin de
la cabeza radial.
-Entonces que hacemos, tenemos que alinear, tenemos que reparar,
debemos reparar el ligamento anular , esta luxado y la fractura de
cubito.
La lnea trazada sobre la cabeza radial y la difisis debe estar en lnea
con el capitellumen todos los planos
FRACTURA DE GALEAZZI: Fractura de la difisis radial con
luxacin del cbito distal, CON DIASTASIS RADIO CUBITAL.
Mltiples variantes en la zona de fractura del radio
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Reduccin anatmica
Restaurar la longitud del cbito y radio
Reducir y estabilizar las articulaciones
Restaurar la alineacin rotacional
Reparar las lesiones de los tejidos blandos
Recuperar una funcin normal
Tto QUIRURGICO
Principios de la reduccinArticular: cuales son los principios de una
buna reduccin articular, que sea perfectamente una reduccin
anatmica y se operan, se operan para que se reduzca
anatmicamente.
Principios de la fijacin Diafisaria
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Fracturas asociadas de cbito y radio
Fractura aislada desplazada de uno de los huesos
Monteggia y Galeazzi
Cualquier fractura abierta
ELECCION DEL TRATAMIENTO
- Acceso quirrgico
- Cbito o radio primero?: eso es eleccin del cirujano, sobretodo que
dice cual de los 2 es ms difcil y empieza por el mas fcil
- Distractor?
- Fijador Externo?
- Enclavado intramedular?
- Injerto seo?
El acceso, puede ser anterior, posterior, depende al tratamiento y y al
dominio que tiene el cirujano.
ELECCION DEL IMPLANTE
- LC-DCP 3.5 Reduccin anatmica
- LCP 3.5 Restaurar longitud, ejes, y
alineacin
- Al menos 3 tornillos en cada fragmento
principal
ENTONCES QUE TENEMOS QUE TENEMOS QUE CONSEGUIR CON LA
REDUCCIN QUE SEA ESTABLE, FUERTE Y QUE TENGA UNA TENSION
ANATOMICA.
LUEGO SE DEBE HACER INMEDIATAMENTE LA MOVILIZACION QUE SANEN
LAS HERIDAS EN 7 DIAS Y YA EMPIEZA LA MOVILIZACION.
INDICACIONES
Colocacin de una frula y operacin programada en las fracturas cerradas no
complicadas
Fijacin inmediata en:
Fracturas abiertas
Fracturas con riesgo de convertirse en abiertas
Sndrome compartimental
Luxaciones irreductibles
La operacin precoz facilita la reduccin, especialmente si existe acortamiento
RECOMENDACIONES
- Comenzar con la fractura ms fcil
- Revisar las articulaciones del codo y mueca
- Ser consciente de la rotacin del radio
- Comprobar la funcin de la articulacin del antebrazo tras la fijacin
FIJACIN CON PLACA: UNA BUENA PLACA NO SE
OLVIDEN, DEBE ABARCAR 2 ARTICULACIONES, porque ya
nos ha pasado: es una fractura de codo, vemos la placa si
esta bien a los 2 o 3 dasvemos otra fractura en la
articulacin. Al abarcar 2 art estamos que no va a suceder
este tipo de situaciones.
Lo importante en ciruga es que tenga buen tejido y no ser
muy agresivos, actualmente las cirugas son
mnimamenteinvasivas, mientras ms pequea sea mejor,
si es a foco cerrado mejor, clavo medular foco cerrado
mejor.
Reduccin preservando los tejidos blandos
Minimizar el despegamiento peristico
Separadores estrechos colocados evitando la penetracin de la
membrana intersea
Cuidado extremo con los fragmentos en ala de mariposa
POSTOPERATORIOS
Evitar una inmovilizacin prolongada A LA SEMANA DEBE MOVILIZAR
Si se fija internamente, no fijar externamente
Inmovilizar el mnimo tiempo necesario para proteger los tejidos blandos
Las luxaciones requieren inmovilizacin
Movilizacin articular precoz
COMPLICCIONES
Prdida de tejidos blandos
Infeccin
Sinstosis 2,66,6%
No unin 3,710,3%
Refractura tras la retirada del implante hasta el 25%( DESPUES DE UN
AO YA QUIEREN QUE LO RETIRE NO, SE RETIRA A LOS 17 MESES ANTES
NO SE RETIRA, SE VULVE A FRACTURAR)
RESULTADOS
- Curacin 98%( porque siempre hay riesgo de infeccin y seudoartrosis)
- Resultado excelente o bueno 92%
- Tasa de infeccin 2.3%
- Tasa de refracturas 2.3%
FIJADOR EXTERNO ( se hace en este tipo de situacin)
Indicaciones
Fijacin en puente
Fracturas abiertas tipos IIIB y C
Cambio posterior a una fijacin interna cuando lo
permitan los tejidos blandos
NO como fijacin definitiva
ENCLAVADO INTRAMEDULAR: Indicaciones
Normalmente no indicado
Problemas de inestabilidad rotacional, prdida de la curva radial,
acortamiento y no unin
Puede ser til cuando los tejidos blandos estn comprometidos
Nios
Fracturas patolgicas o fracturas a punto de producirse donde el
implante protege al hueso y previene la fractura
ENCLAVADO INTRAMEDULAR: LESIN
PATOLGICA / FRACTURA
CUAL ES LA DIFERENCIA AQU QUE EL ENCLAVADO
MEDULAR EN RADIO NO VA BIEN PORQUE ES
CURVADOS EN CUBITO SI PERO EN RADIO NO.
Aqu el radio se hizo enclavado medular, no por
abajo sino antes de la curva para poder pasar, perfecto si logramos poner , que
consolide e inmoviliza.
CONCLUSIONES
- El anlisis del mecanismo de la fractura y de las lesiones asociadas de los
tejidos blandos es esencial para la planificacin de un tratamiento
adecuado
- La reduccin anatmica es esencial para restaurar una funcin normal
- La fijacin estable con placas largas y la movilizacin precoz son las claves
del xito
- Con la fijacin con placas se obtienen buenos resultados
FRACTURAS RADIO DISTAL
Esto est un poco ms interesante porque voy a mirar ms, aqu
tenemos la FRACTURA DE COLLES, otra es la inversa de colles,
FRACTURA DE SMITH , la que tiene trazo articular FX BARTON
La fractura de radio distal es igual que la fractura de COLLES? No,
PORQUE LA FRACTURA DE COLLES NO ES ARTICULAR ES
EXTRAARTUCULAR.
Donde se ubica la fractura de colles?2,5cm por debajo de la
articulacin y se da en mujeres mayores de 50 aos.
EN NIOS Y EN JVENES, se da fractura de la cabeza, como
compromiso ARTICULAR, no se da una fractura de colles.
Recuerdo Anatmico: siempre les he preguntado a mis alumnos qu
diferencia hay entre el cubito y el radio? Son diferentes, uno es ms grande y
el otro ms pequeo.
El radio siempre tiene 10mm ms alto que el cubito
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL:
Frecuente en las mujeres mayores
Sujetos jvenes : deportes ++
Cadas sobre la mano
Hiper-extensin (desplazamiento dorsal)
Hiper-flexin (desplazamiento palmar)
Inclinacin radial
Inclinacin cubital
MECANISMO DE PRODUCCIN: como debe estar el paciente?, la mano en
extensin ,hacia adelante,
RADIOGRAFAS DE MUECA: que es lo que ayuda la placa radiogrfica
FRACTURA DE COLLES
Cada sobre la palma de la mano
Compresin + hiper-extensin
Trazo situado a 2,5 cm de la articulacin radio-carpiana
Adultos y ancianos
FRACTURA DE COLLES SIN DESPLAZAMIENTO: TTO: INMOVILIZACIN
ORTOPDICA
ESTA ESTABLE, QUE NECESITA? UN SOPORTE
QUE NO SE DESPLAZE
Fractura de Colles desplazada:ENTONCES LA CARACTERISTICA CUAL ES
DEFORMACION EN DORSO DE TENEDOR
IGUAL AQU HAY INCLINACION RADIAL, INCLINACION CUBITAL, PERO SIEMPRE
QUE VAS A PONER YESO TIENES QUE DECIR INCLINACION CUBITAL PORQUE QUE
YO QUIERO QUE EL RADIO SEA SIEMPRE MAS GRANDE QUE EL CUBITO.HAGO
DESVIACION CUBITAL OSEA YESO
BRAQUIOMANUAL CON DESVIACION CUBITAL
Vista palmar y vista dorsal
Que ha sucedido en el radio distal? Ha
hecho una luxacin radio cubital, y que ms
ha hecho?, y ha ascendido el cubito, eso tenemos que corregir.
TRATAMIENTO:
Fracturas desplazadas hay que reducir,
muchas veces uno en emergencia lo
quiere reducir, y le pongo anestesia local
pero no consigo una buena reduccin
porque duele mucho, no te deja hacer
bien las cosas, mejor es ponerle una regional ,lo dejar mejor, le puedes poner
sus clavitos
Las fracturas no desplazadas se inmovilizan con un yeso durante 4 a 6
semanas
Fractura de Colles desplazada
FX. COLLES REDUCCIN
Una reduccin si est muy compacta tengo que
traccionarla para que se reduzca con una
desviacin cubital.
REDUCCIN LENTA BAJO ANESTESIA general
Flexin + inclinacin cubital
Radiografas de control
Inmovilizacin 6 semanas
COMPLICACIN: LA CONSOLIDACIN
VICIOSA
COMPLICACIN
LA CONSOLIDACIN VICIOSA
Normalmente Como ven ah el cubito no tiene
no tiene ninguna carga todo va ir hacia el radio
pero cuando se desplaza empieza a cargar el
cubito entonces produce dolor.
TRATAMIENTO POR CLAVIJAS INTRA-FOCALES
Entonces mi objetivo es esta
fractura se reduzca y no se
desplace , el uso de agujas ,
todo es para que no se
desplace.
Tcnica de Kapandji
SE PUEDEN COLOCAR 2 O 3 CLAVIJAS
YESO ANTEBRAQUIO-PALMAR Y MOVILIZACIN PRECOZ
Fractura a mltiples fragmentos del extremo distal del radio
FRACTURAS MARGINALES
sea ah est BARTON, requiere
tratamiento quirrgico.
Porque tiene compromiso
articular.
Tratamiento de las fracturas marginales
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MARGINALES: se tiene que estabilizar y
reducir anatmicamente.
-desplazamiento: reduccin anatmica
-fractura con aplastamiento radial: reduccin anatmica
FRACTURA
CONMINUTIVA: PLACA +
CLAVIJAS (para que se
reduzca)
Tratamiento de las fracturas conminutas: ah tenemos de todo , cuando hay
fracturas mltiples , con el nico fin de
reducir ,conservar , que el radio sea
mas grande y que la cavidad sea lo
perfecta posible.
Osteosntesis con placa y tornillos
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CONMINUTAS
EXPUESTAS
Si no hay una curacin perfecta la complicacin ms
frecuente es la artrosis postquirrgica.
Tratamiento de las fracturas
conminutas expuestas
Si la fractura est muy compleja
conminuta, ha de ser la tcnica de
LIGAMENTOTAXIA, ustedes han visto a
veces en la calle hay cervezas que no
se han roto, las levantan y estn con la etiqueta, las levantan y se acomoda las
dejan y otra vez se baja, ese es el principio de la LIGAMENTOTAXIA sea en el
momento que sale se estirar, la fijamos y vuelve a su sitio.
FRACTURA DE SMITH: es la inversa de colles
Cada sobre el dorso de la mano
FRACTURA EN NIOS: qu diferencias hay:
Tienen el tallo verde
Se tiene que cuidar la epfisis, entonces tenemos otra
clasificacin.
FRACTURA METAFISIARIA EN EL NIO (hay que
reducirla)
FRACTURAS EN NIOS
Y tb : SALTER 5
Entonces estamos viendo la gravedad
de la epfisis
Si el paciente un SALTER 5 todo lo que hagamos tiene secuela porque es el
arrancamiento total.
SALTER1 si va a tener mejor pronstico, el 5 siempre va a tener un mal desarrollo
porque se acabo el crecimiento de hueso.
Entonces todos los desplazamientos deben fijar que tipo de SALTER es y con eso
se da el pronstico
Desprendimientos epifisiarios
FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO
Porque es importante el escafoides y que funcin tiene, con quien se articula?
Hay 8 huesos en el carpo: escafoides, semililunar, piramidal, pisiforme,
trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
Entonces ESCAFOIDES es un hueso importante en la mano y que es de difcil
diagnostico, justo en la placa estaba esperando que salga la fractura escafoides
pero no sale, entonces sale la placa y le dices al paciente que no tiene nada
que se vaya nomas , viene al mes con la fractura en Y y ya perdimos. Entonces
hay que pensar
Mecanismo de produccin generalmente se produce por cada con la mueca
extendida
.
Donde anatmicamente puedo tener una fractura de escafoides? EN LA
TABAQUERA ANATOMICA, y donde se encuentra? Entre el extensor largo y corto
del pulgar.
Entonces en un paciente joven con dolor de mueca que le preguntaran? Como
se fracturo, y les dice no se doctor me ca hacia atrs por lo tanto hiperextencion
y me duele todo.
Lo primero que hago yo y hacia la tabaquera anatmica, tiene dolor? Si tiene
DOLOR, le tomo su PLACA y as no me salga nada lo
INMOVILIZO, BROQUIODEDAL, y lo cito en 15 das,
repito la placa y recin voy a ver la fractura.
Si ya veo la fractura y YA LO IMOVILIZE entonces ahora
su YESO, si es una fractura que no esta desplazada
tambin.
Que desventaja tiene en cuanto a la circulacin el
escafoides? Que su circulacin es terminal, se lesiona! , eso es lo importante. Y
que le puede hacer eso, mira lo citamos y viene de aqu 2 meses doctor mire lo
que me he hecho, usted no me ha dicho nada y tengo esto, que no puede hacer
el paciente? Se le caen las cosas, no tiene fuerza en la mano, y no puede apoyar
la palma de la mano.
Por eso puede parece chiquita pero es la mas importante
en la mano, y solo para diagnosticar hay que pensarlo.
El desplazamiento mnimo es lo ms frecuente:
20 % del polo superior
70 % del cuello
10 % de la base
Entonces esa fractura tiene ms de 15 das, no se evidencia en el momento de la
consulta.
DIAGNOSTICO: Dolor en la tabaquera anatmica
Las 4 incidencias radiogrficas clsicas para el escafoides: ES UNA
ARTICULACION PEQUEA, ENTONCES LO TENGO HACER AGRANDAR, ENTONCES
ES UNA AMPLIADA DEL ESACAFOIDES CON DESVIACION CUBITAL. (Angulo y
que toda la placa este ampliada ,debemos estar seguros de que no haya fractura,
si estamos pensando que es, inmovilizo porque luego viene el problema que
duele la tabaquera)
Miren que hasta en una resonancia son pequeas y no los puede definir
exactamente, fjense que de inicio no se mira y a la tercera placa como se mira.
Si hay duda sobre la fractura luego de un traumatismo del carpo: realizar una
radiografa de control a los 15 das.
TRATAMIENTO: YESO ANTEBRQUIODEDAL,
BRAQUIODEDAL
Inmovilizacin de la 1era falange del pulgar en abduccin
Mueca en flexin dorsal en pronacin en inclinacin radial
Inmovilizacin durante 6-8 hasta 12 semanas para estar seguro que
consolide.
CONTROL
1) retiro del yeso, control radiogrfico a los 15 das
2) Duda sobre la consolidacin: se continua con el yeso 4 a 6 semanas
3) 3. Si el trazo de fractura es visible o si hay una necrosis: tratamiento
quirrgico
TRATAMIENTO QUIRRGICO Hay algunos casos en los
que esta totalmente desplazado, hay que darle
tratamiento quirrgico para que el paciente no tenga
dolor y consolide la fractura que no se altere la
circulacin, entonces saber diagnosticar es lo
importante
EVOLUCIN
Consolidacin lenta
Pseudoartrosis
Necrosis avascular
Necrosis avascular: 30 % de las fracturas
del polo superior
Pseudoartrosis
TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS
LUXACION DEL SEMILUNAR:
FRACTURA DE LA MANO
Y por ultimo, haber que ventajas debo tener en la
mano?
La mano camina en flexin, y los dedos hacia donde
miran? Todos los rayos de la mano miran hacia el
escafoides, todos miran al escafoides.
Lo que hay que hacer es reducir, colocar alineadamente porque aparentemente
se reduce y si no lo colocamos en posicin anatmica van a ver a otro lado, van a
mirar al cubital, eso es lo importante hay que reducir y alinear anatmicamente.
Tratamiento: todas las fracturas del cuerpo van a consolidar con yeso , pero es
problema esta cuando es a nivel articular o esta muy desplazada .
Esqueleto del
Carpo y de la
Mano
Posicin de inmovilizacin de los traumatismos de la mano
Fracturas de los Metacarpianos
Desplazamiento de la fractura del cuello del Metacarpiano
Fractura del cuello del Metacarpiano
Inmovilizacin en flexin
Osteosntesis de
las fracturas de los
metacarpianos
Que fractura es ms importante en la mano, LA FRACTURA DEL PULGAR y como
se llaman: FRACTURA DE BENNETH Y FRACTURA DE ROLANDO
FRACTURA DE BENNETT
Tratamiento de la fractura de
Bennett: Porque es importante
reducir anatmicamente? Porque
significa el 60%, sea 60% 20% y
10% ,es decir el 90% con el primer y segundo y tercer dedo de funcin de la
mano. Por eso por un pulgar en nio por ejemplo se debe lograr la reduccin
anatmica en las mejores condiciones
Fractura del 1er metacarpiano
Fracturas de la base (Rolando):
OTRA FRACTURA QUE TAMBIEN ES IMPORTANTE: LA
FRACTURA DEL BOXEADOR el paciente golpea y se fractura la cabeza del 5to
metatarsiano, bueno los malos boxeadores, porque se pega con el 2do y 3er
metatarsiano.
FRACTURAS DE LAS FALANGES
Fractura de la primera falange: reduccin en flexin
Todas las fracturas lo mismo, las que
estn desplazadas tratamiento
quirrgico y las que no tto ortopdico.
La RIZOARTROSIS como
secuela de fractura de 5to
dedo tiene articulacin en
forma de silla de montar.
Inmovilizacin en flexin
Osteosntesis de las Falanges
Callos viciosos de las falanges: como les deca hacia
donde miran los rayos, miran a hueso, siempre estn
flexionados las interfalngicas.
Fracturas epifisiarias de las falanges
Fractura de la base de la falange distal
Dedo en martillo: IMPORTANTE LA REDUCCION Y SOPORTE .UNA FORMA DE
CUELLO DE CISNE
Avulsin de la insercin del tendn extensor: Frecuente en adultos que estn
apurados, chocan los dedos en la pared y se le cae el dedo, tto: hiperextensin
para que fije.
Fracturas del margen anterior
Arrancamiento del tendn flexor profundo
LO QUE LES DECIA: SI UNO NO LO HA
REDUCIDO ANATOMICAMENTE, LOS
DEDOS YA NO MIRAN AL ESCAFOIDES. UNO
ESTIRA Y APARENTEMENTE ESTA NORMAL,
FLEXIONA Y MIRA AL OTRO LADO.
Luxacin metacarpo-falngica del dedo pulgar
Tratamiento de los esguinces
de los dedos
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