7. İstanbul Dahiliye Klinikleri Buluşması‐2017 Dr. Gülistan...

Yaşlı hastada beslenme

7. İstanbul Dahiliye Klinikleri Buluşması‐2017Dr. Gülistan Bahat‐Öztürkİstanbul Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD Geriatri BD

YAŞLI HASTALARDA MALNÜTRİSYONTARAMAYA DEĞER BİR SORUN MUDUR? 

ÖNEMLİ SORUN?

YAYGIN MI?

OLUMSUZ SONUÇLARLA İLİŞKİLİ Mİ?

Yaşlanma

Yağsızvücutağırlığı↓

Fizikak vite↓

20‐80 y arasındaBesin alımında 

“Fizyolojik Azalma”*YAŞLANMA

ANOREKSİSİ**

*WilsonMMG,MorleyJE.JAppl Physiol 2003;95:1728‐1736.**Wakimoto P,Block G.JGerontol ABiol Sci Med Sci 2001;56Spec No2:65‐80

Fizyolojikdeğişimlereyanıtolan«YaşlanmaAnoreksisi»

PatolojikKiloKaybıiçinRisk!!!

Yaşlıhastalardamalnütrisyontaramayadeğerbirsorunmudur?

Nekadarsık?Nekadarönemli?

• N=274• MNA(LF‐SF)• MNR:%27‐34

– MN:%3.7–6.9– MNR:%23.5%–26.7

• N=463• MNA(SF)• MNR:%39

– MN:%10.4– MNR:%28.7

• MNA‐LF• N=254• MNR:%33

– %9.8 MN– %22.8MNR

5 kıta, 12 Ülke, Toplam 4507 vaka

~%35~%70~%85

Yaşlılardamikronütrienteksikliğiriski(+)

KalsiyumalımazlığıveVitaminD

eksikliği

Mikronütrientlerindiyetilealımıdüşükolabilir

Yaşlıhastalardamalnütrisyontaramayadeğerbirsorunmudur?

Nekadarsık?Nekadarönemli?

YAŞLIDA MALNÜTRİSYONUN SONUÇLARI

Volkert DetalGastroenterol Res Proct 2011Neden önemli ?

Mortalite ve hastanede kalış süreleri

• 15.511hospitalizasyon

Yaşlılarda malnütrisyon:Sonuçlar

Hermann etal.,1992

Disfaji Prevelansı

• Bağımsızyaşayanyaşlılarda%13‐%38~^¥

~Kawashima K,etal.Dysphagia. 2004;19:266–271.^ Serra‐Prat M,etal. JAm Geriatr Soc. 2011;59:186–187.¥Roy N,etal. Ann Otol Rhinol Laryngol.2007;116:858–865.

AnlamlıbiryüzdesindeOD

var

Beslenme/Solunum/ADL…KomplikasyonlarıRiskialtında!

Toplumda Yaşayan Yaşlılar

• Disfaji– Tek bir hastalık değil– Çok sayıda, değişik potansiyel faktörler sebep olabilir

Serra‐Prat M, et al. J Am Geriatr Soc. 2011 Jan;59(1):186‐7.Clavé P, et al. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2012;72:57‐66.Barraso J. Rev Esp Geraitr Gerontol. 2009;2:22‐28.

65 yaş üzerindeki tüm kişilerin rutin taranması önerilir

Aşağıdaki kişiler için değerlendirme gereklidir

• ‐ Düşkün durumdaki yaşlılar• ‐ Kronik hastalığı olan yaşlılar• ‐ Bakıma muhtaç olan yaşlılar• ‐ Hastanede yatan veya bakımevlerinde yaşayan yaşlılar

Nütrisyonel Taramada ESPEN Önerileri 2002

65 yaş üzerindeki tüm kişilerin rutin taranması önerilir

Aşağıdaki kişiler için değerlendirme gereklidir

• ‐ Düşkün durumdaki yaşlılar• ‐ Kronik hastalığı olan yaşlılar• ‐ Bakıma muhtaç olan yaşlılar• ‐ Hastanede yatan veya bakımevlerinde yaşayan yaşlılar

Nütrisyonel Taramada ESPEN Önerileri 2002

Beslenmedestektedavisihastalar“malnütrisyona girmesibeklenmeden”

“malnütrisyon riski”taşıyanhastalarda“erken”dönemdekullanılmalı

*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847

MNR(+)NÜTRİSYONELDESTEKBAŞLANMALI

Nütrisyon Desteği

NÜTRİSYON PROBLEMİNE SEBEP 

OLAN FAKTÖR 

BESLENME DESTEK TEDAVİSİ

Beslenme Destek Tedavisi (BDT) 

başlanmasına karar verildi

Nasıl beslenme destek tedavisi vereceğiz?

Beslenme Destek Tedavisi (BDT) başlanmasına karar verildi

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

BDT’yiNeyollaverelim?

Enteral

Parenteral

ENTERALBESLENME

“Hastanınbeslenmesi”nin

yanısıra“barsaklarınbeslenmesi”

Bakteriyeltranslokasyonunengellenmesi

ENTERALYOLTERCİHEDİLMELİ

Enteral beslenme

OralMümkün‐ Yeterliyse

TüpleNazo‐enteral

Nazo‐gastrik*

Nazo‐duodenal

Nazo‐jejunal

Enterostomi

PEG*

PEG‐J

PEJ

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)

• Obez: 20‐25 kcal/g• Sedanter‐Yaşlı: 25‐30 kcal/g• Hipermetabolik: 30‐35 kcal/g

25‐30 kcal/kg/gün 

• BMH x AF x SF x TFFormül

(Harris‐Benedict)

Enerji

• BMHhesabıyapandenklemlersadecekababiröngörüsağlar(200‐400kcal/gsapma)*

• Başlangıçaşamasındayardımcı• Takiptekiloalımınagöremodifikasyon

*Neelemaat F,etal.Clin Nutr 2012;31:958‐966**lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847

Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)

Enerji

• Enazverilmesigerekengünlükkalori*–MNKadın:1500kcal/g–MNErkek:1700kcal/g

• Mevcutdiyetinüzerine400kcal/güneklenmesigenelliklegereklidir**

*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847**Milne AC,etal.Cochrane Database Syst Rev 2009(1469‐493;1361‐6137;2):CD003288.

Enerji ihtiyacı hesabı (GEİ)

BESİN ÖĞELERİ NASIL OLMALI?

Yaşlılarda0.8g/kg/g’denyüksek• Splanknik ekstraksiyonun artışı• Anabolik cevabınazalması• İhtiyaçartışı(Kronik‐AkutHastalıklar)• İnflamatuvar• Katabolik

Protein

Walrand S,etal.Clin Geriatr Med 2011Aug;27(3):365‐385

2 farklı uzlaşı grubundan en güncel öneriler

*Deutz NE,etal.Clin Nutr 2014Dec;33(6):929‐936.**Bauer J,etal.JAmMed Dir Assoc 2013Aug;14(8):542‐559.

Deutz ve ark.*1‐1.5 g/kg/g

PROT‐AGE Grubu**Sağlıklı yaşlılar

1‐1.2 g/kg/g> 1.2 g/kg/g (Egzersiz)

Hasta yaşlılar (akut/kronik)1.2‐1.5 g/kg/g2 g/kg/g (Ciddi Hastalık 

YBÜCiddi MN)

25‐30gramprotein/öğünverilmeli(2.5‐2.8gramlösin)**

Protein

• Böbrek yetersizliğinde??

**Bauer J,etal.JAmMed Dir Assoc 2013Aug;14(8):542‐559.

• Esansiyel aminoasitler(lösin,HMB)vermekiçinçelişkiliveriler‐sınırlıkanıtvar

Verhoeven S,etal.Am JClin Nutr 2009May;89(5):1468‐1475.KimHK,etal.JAm Geriatr Soc 2012Jan;60(1):16‐23.Stout JR,etal.Exp Gerontol 2013Nov;48(11):1303‐1310.

Karbonhidrat

• Toplamenerjinin%50‐55’i• Kontrolü zor diyabet olgularında

– Karbonhidrat oranı azaltılması• Yağartırılır

– Fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin tercih

Yağ

• Toplamenerjinin%30‐35’i

Su‐lif ihtiyacı hesabı

• Su– 1 kcal başına 1 mL veya kabaca 25‐30 mL/kg– Eşlikedenhastalıklarıvehidrasyon durumu

• Lif– 25‐30 gr/g

• Çözünmeyenlifler:konstipasyon• Çözünenlifler:ishal

Vitamin D‐Diğer Mikronutrientler

• Vitamin D mutlaka göz önüne alınmalı• En az >20‐30 ng/ml• Diyet yeterliyse diğer mikrobesindesteklerine ihtiyaç yok

• Diyet yetersizse en az RDA düzeyinde alım sağlanmalı

Hesaplananihtiyacınasılverelim?

OralMümkün‐ Yeterliyse

TüpleNazo‐enteral

Nazo‐gastrik*

Nazo‐duodenal

Nazo‐jejunal

Enterostomi

PEG*

PEG‐J

PEJ

ORALBESLENME

ORAL GIDA ALIMI

BESLENME DESTEK ÜRÜNLERİ

Oral Gıda Alımı

• Oralyeterligıdaalımıilkseçenekolmalı• Beslenmeürünleri,yeterlioralgıdateminigayretininönünegeçmemeli

• Beslenmeürünleri–ancaknormalbeslenmeninbaşarısızveyamümkünolmadığıdurumlarda‐ başlanmalı– ONS İÇİN GEÇ KALINMAMALI!

*lllnutrition:Nutrition in Older Adults; Module 36.2http://lllnutrition.com/mod/url/view.php?id=1847

ORAL GIDA ALIMINI NASIL ARTIRABİLİRİZ?

Gıda İçeriğiyle İlgili Öneriler

Diğer Düzenlemeler

GıdaİçeriğiyleİlgiliÖneriler

Önerileryaşlınınalışkanlıklarınauygunolmalı!!!*• “Enerji/proteiniçeriğidüşükgıdalar”ın kaliteligıdalarladeğiştirlmesi

• Yiyeceklerinfortifikasyonu• Yemekaralarındaatıştırmalıklar

*Costa AI,Jongen WM..Crit Rev Food Sci Nutr 2010Jun;50(6):489‐502.

GıdaİçeriğiyleİlgiliÖneriler

Yiyeceklerinfortifikasyonu• Protein, Yağ, CH Eklenmesi• Protein:Kıyma..vs,ProteinTozu• Yağ:Krema,Tereyağı,Sıvıyağ• CH:Maltodekstrin Toz,DekstrozToz

Yemekler**

Süt,ekmek,meyvesuyu,kurabiye‐kek***

**Odlund OA,etal.Clin Nutr 200304;22(0261‐5614;2):125‐131.***Stelten S,Clin Nutr 2014Aug 15.

Nütrisyonel durumundüzeltilmesindeetkilidir**,***

Diğer Düzenlemeler

Besinalımınıetkileyen5kavram• Atmosfer‐Ambiyans• Oda(ışık,ses,renk,dizayn)• Yemeksırasındasosyalİletişim(hasta‐staf,hasta‐hasta,staf‐staf iletişimi,servisşekli)

• Besinöğeleri(menü,porsiyon,yiyecek‐içecek)• Ekonomikfaktörler,zamanlama

*Gustafsson I,etal.Journal ofFood Service2006;17(2):84‐93.**Nijs KA,etal.JGerontol ABiol Sci Med Sci 200609;61(1079‐5006;1079‐5006;9):935‐942.

Aileyemeğibenzeryemekler(NH‐ n=178)**CambardakvsplastikbardakStandarttabakvsyemekhanetabağıYemeksırasındastaf‐sakinlerarasındasohbetYemeğinbölünmemesi

Nütrisyonel durumundüzeltilmesindeetkilidir**

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

ÜrünYelpazesiStandart ürünler

Yüksek kalorili ürünler

Liften zengin ürünler

Proteinden zengin ürünler

İmmünnütrisyon ürünleri

Elemental‐Semielemental ürünler

Hastalığa Özel Ürünler 

SONUÇ

Yaşlılarda«yüksekprotein»ve«lif»liürünlertercihedilebilir

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

Nehızdaverelim?/ONS

Dispeptik problemler:verişhızıönemli

Yarımsaattendahakısasüredeolmayacakşekildetüketilmeli

Hedefmiktarhesaplandıktansonrayavaşbaşlanmalı

4‐7güniçindehedefmiktaraçıkılmasıönemli

Nehızdaverelim?/TB

Tüplebeslenme• Bolus• Aralıklıinfüzyon• Devamlıinfüzyon

Beslenmetüpününyerleşimyeri

Hastanıntercihi

Tüplebeslenme

• Enjektörle• 30ml/dk’yi geçmemeli• Devamlıolarakbeslenmepompasınabağlıkalmakistenmediğinde

Bolus

• Dinlenme‐ beslenmeperiyodları• 3saatbeslenme2saatdinlenme• Enjektöryadabeslenmetorbası

Aralıklı

• Araverilmedenpompaile20saatevaransüre• Aspirasyon riskiolanhastalardatercihDevamlı

Nehızdaverelim?/TB

10‐20cc/saatbaşla

Tolerabiliteye göreartırveyaazalt• 8‐12saattebir2misliartırılabilir

Rezidü kontrolü?• beslendikten15‐20dak sonraveyabirsonrakibeslenmedenhemenönce• rezidü >200‐ 250ccisedozazaltılmı ??

Prokinetik ajanlarrezidünün azaltılmasınayardımcı• Domperidon• Metoklopramid

Beslenme Destek Tedavisi

Neyollaverelim?

Neverelim?

enerji‐protein‐su‐lifihtiyacıhesabı

hangiürünüverelim?

nehızdaverelim?

Nezamanverelim?

Nasıltakipedelim?

Nezamanverelim?

Öğünalımıolanhastalarda• öğünaralarında

Öğünalımıolmayanolgularda• öğünleritaklitederek

Tüplebeslenmede• Bolus• Aralıklıinfüzyon• Devamlıinfüzyon

Teşekkürler

Nasıltakipedelim?

ONS’ler genelliklehastalartarafındanönerilenmiktarlardakullanılmaz

Hastaönerilenmiktarlardaürünüalabiliyormu?

Tolerasyon problemivarmı?

• İshal• Bulantı‐kusma

Kullanımınegatifetkileyenfaktörler

Hastaya sunumda başarısızlık

Denetleme eksikliği

Aşırı miktarda tüketim önerilmesi

ONS’lerin tadının hastanın damak tadına uyumlu olmaması

Tolerasyon Problemi

Nasıltakipedelim?

Hastave/veyayakınınınbeslenmedestektedavisindeişbirliğisağlanmalı

Hastanındamaktadınauygunnütrisyon ürünübulunmalı

Başlangıçtavedozartırımındahastanıntolerasyonu gözdengeçirilmeli

Bulantı‐ishal‐gazgibisemptomlarınvarlığındauygunönlemleranlatılmalı

Hastanınnekadartükettiğiperyodik olarakkontroledilmeli

• Evdehemşirelikhizmeti• Hervizit

Bulantıve/veyakusma:• Ürünmiktarı‐hızıazaltımı• Prokinetik ajanlar(domperidon,metoklopramid ..vb.)• Düşükozmolariteli ürünler

İshal• Dışkıanalizi• İnfeksiyon?

• Ürünkaynaklıise• Ürünmiktarı‐hızıazaltılmalı• Lifliürünler• Barsakhareketlerinibaskılayantedaviler(Kısabarsaksendromundaloperamid)

Nasıltakipedelim?

İştah ve kilo

Nütrisyon değerlendirmesi

Günlük yaşam aktiviteleri

El sıkma gücü

Laboratuvar • Albumin• Prealbumin• CRP

Pratik Noktalar/ Oral Beslenme

Hastaotururpozisyondaolmalı

Beslenmeürünüçokiyiçalkalanmalı

30‐45dakikadayudumyudum içilmeli

Ürünbittiktensonraenaz20dk dahaotururpozisyondakalınmalı

Kapağıaçılmışbeslenmeürünüodaısısında2‐4saatte,buzdolabında24saattetüketilmeli

Pratik Noktalar/ Tüple Beslenme

Hastanınbaşı40‐45‐60dereceyukarıdaolmalı

Beslenmeürünüçokiyiçalkalanmalı

Beslenmetüpüher6‐8saattebir20‐30mLsuileyıkanmalı

Beslenmeürünüöncesivesonrası20‐50mL suverilmeli

İlaçveriliyorsa,ilaçöncesivesonrası20mLılıksuverilmeli

Her6‐8saattebir“gasrik rezidü”bakılmalıbeslendikten15‐20dakikasonra