การให้คาปรึกษาแบบสร้าง ......MI ในบร การ 1...

BA*BI*BC

นพ.เทอดศกด เดชคง

กลมทปรกษากรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

การใหค าปรกษาแบบสรางแรงจงใจ เพอปรบเปลยนพฤตกรรมการใชสารเสพตด

MI คอ....................... ตางจากการ counseling ?

MI ; Active Directive Client Center

Motivational Interviewing

directive , Client - Centered Counseling style for

eliciting Behavioral Change by helping Clients to

explore and resolve ambivalence

(Stephen Rollnick William Miller 1995)

Layperson’s definition:

Motivational interviewing is a collaborative

conversation style for strengthening a person’s own

motivation and commitment to change

Stephen Rollnick William Miller 2013

ความหมายของ MI.

BA Brief Motivational Advice

BI Brief Motivational Intervention

BC Brief Counseling

MET Motivational Enhancement Therapy

ความหมายของ MI.

Alcohol

Methamphetamine Marijuana

MI ในบรการ 1 บรการทางการแพทยเชน กนยา/พบแพทย 2 เปลยนพฤตกรรมเชน ออกก าลงกาย การกน อารมณ 3 สถานประกอบการเชน สรา/ยาเสพตด/การเงน 4 คมประพฤตเชน การครบก าหนด/การท างาน/การไมท าผดซ า 5 คลนกบหร สรา ยาเสพตดเพอบ าบด*เสรมการบ าบด /เกาะตดการรกษา 6 ชะลอการตงครรภทสองในวยรน 7 ลดการเกดอบตเหต/บาดเจบทหองฉกเฉน 8 ลดโรคแทรกซอน CKD 9 ลดการบรโภคเกลอ 10 สนบสนนพฤตกรรมสขภาพ ปกส. พฤตกรรมการหางาน

ตอนนทานรกษา สรา ยาเสพตด ? part medical

part counseling วธการ?

ค าถาม 1 บ าบดแลวหายกเปอรเซนต 2 ตองกครงหาย/แตละครงกนาท? 3 พยากรณผลจากอะไรไดบาง 4 สนทนาแบบไหนจงอยากเลกยา/เลกสรา 5 Active ingredient ?

Therapeutic Factors?

1 คยกบลงกครงจงท าใหลงกนยาครบถวนมากขน 2 ใหขอมลแคไหนจงจงใจใหเรมออกก าลงกายได 3 ปาเขากลมฯมาแลว 3 ครงคาดวาจะมโอกาสลดขาวเยนแคไหน

83.64 61.61 32.64 22.81

111.08 83.5 60.91 44.62

0

100

200

BASELINE MONTH3 MONTH6 MONTH9SD

/MO

NTH

ตารางท 4 คาเฉลยของปรมาณการดม (SD/MONTH)

จ าแนกตามระยะเวลาตดตามในกลม MI และกลม NON

MI

ALCOHOL CONSUMPTION

MI (n=122) NON MI (n=49)

กรณตวอยาง

ผปวย ใชกญชาถกสงมาจากฝายปกครองของโรงเรยนเพอบ าบด การตรวจปสสาวะพบวามการใชกญชา ผปวยมาพรอมแม แนวทางการสนทนา ?........... steps ทจะเกดขน 1……

2…...

3……

Philosophy นามธรรมทจบตองได

ความจ า รสกดทใชยา vs รสกดทไมไดใชยา รสกดทลดขาวลง vs รสกแยทกนนอย การเลอกจดจ า เลอก “ดและท าได” การ Reframe ความคด ส าคญ ดวน และเปนไปได

ฉนลองลดขาวมอเยนหลายวน หวมากเหมอนกนบางทปวดทอง

“..............................................”

Dialogue 1

ไมสนบสนนพฤตกรรม สนบสนนพฤตกรรม

ฉนลองลดขาวมอเยนหลายวน หวมากเหมอนกนบางทปวดทอง

ปวดขนาดไหน หวขนาดไหน

วนทท าไมไดเปนเพราะอะไร

วนทลดขาวได เกดอะไรขน

ท ายงไงจงหายปวดทอง

“..............................................”

Dialogue 1

ไมสนบสนนพฤตกรรม สนบสนนพฤตกรรม

ผปวยหญง 35 ป มาพรอมแม ตกงาน ถกยดรถ ยายจากคอนโดใหญ มาอยหองเลก อยกบแม เงนเกบไมม เนองจากผป และ แมใชหมด ซมเศรา บางครงอยากตาย

Dialogue 2

C รสกอยางไรทตกงาน

A อะไรท าใหคณถงกบคดสน B ปรบตวอยางไรบาง

D ทงทอยากตาม แตอะไรท าใหยงอยได

ไมสนบสนนพฤตกรรม สนบสนนพฤตกรรม

E “.........................................”

สนทนากบนกศกษาทสงสยวาใชยาเสพตด

นองใชยาเสพตดหรอเปลา ใชครบ แตผมไมไดตดนะครบ “.....?.....”

ผมใชนดเดยว “....”

ชวงนผมไมไดใชยาเลยครบ “...............”

ผมใชนานๆทครบ ... ไมไดตด

MIER [Motivational Interviewing in Emergency Room]

Hypothesis & Scenario

1 ผปวยมา ER ดมสรา 30-40 %

ภายใน 10 ป ผป มาซ าและตาย 30 %

2 MI ลดการดม+ ดมปลอดภยขน 30-50 %

ครงแรก MI ท ER ครงตอไป Tele

3 ผป ER ผป ดมสรา+บาดเจบ ลดลง 30 %

ผป ER โดยรวม ลดลง 10 %

คาเฉลยปรมาณการดม กลมทดลองและกลมควบคมท 6 เดอนไมแตกตางกนแตแตกตางท 1ป

MI ER รพ.ทงเสลยม

กลมทดลอง 20 ราย ตดตาม 6 เดอน 18 ราย (พฤศจกายน 60) หยดดม 8 ราย 44 % ดมหางๆ 8 ราย 44 % ดมเทาเดม 2 ราย 11 % (โกหก 2 ราย 11 %) รวม ลดและหยดดม 88 % กลมควบคม 15 ราย หยดดม 0 ลดดม 20%

กลมทดลอง 16 ราย(16/30)*เฉพาะขอมลครบ ดมเทาเดม 2 ราย(12.5) เลกดม 2 ราย(12.5) ดมลดลง 12 ราย( 75) หยดดมและดมลดลง 87.5 เปอรเซนต

กลมควบคม 18 ราย(18/30)*เฉพาะขอมลครบ ดมเพม 1 ราย(5) ดมเทาเดม 7 ราย( 38) เลกดม 1 ราย( 5) ดมลดลง 9 ราย( 50) หยดดมและดมลดลง 55 เปอรเซนต

ER รพ.เกาะจนทร จ.ชลบร

Philosophy + Crucial moment

ใชหลกการ “Highlight Story” ใน ชวงเวลาอนพเศษ

นกศกษาป 4 อจ.ทปษ.พามา ผมลดการใชน าแขงลงไปมากแลว แตมบางเวลาเจอเพอนหรอเทยว

Motivational Interviewing

directive , Client - Centered Counseling style for

eliciting Behavioral Change by helping Clients to

explore and resolve ambivalence

(Stephen Rollnick William Miller 1995)

Layperson’s definition:

Motivational interviewing is a collaborative

conversation style for strengthening a person’s own

motivation and commitment to change

Stephen Rollnick William Miller 2013

ความหมายของ MI.

Spirits of MI. (หวใจหลก) 1 รวมมอ ไมใชเผชญหนาหรอเปนฝายตรงขาม 2 ดงความตองการออกมา ไมใชใสความคดผรกษาเขาไป 3 ใหความเปนใหญ(คด/เลอก/วางแผน) ไมใชการบบบงคบ 4 เมตตา/กรณา

1 Collaboration vs Confrontation

2 Evocation vs Imposing

3 Autonomy vs Authority 4 Compassion VS Indifference

MI.[Motivational Interviewing] หวใจหลก 1 รวมมอ รวมเดนทาง(Collaboration) 2 ดงความตองการออกมาจากภายใน(Evocation) 3 ใหความเปนใหญ(เลอกและวางแผนเอง)(Autonomy)

กระบวนการสนทนาสรางแรงจงใจ 1 สมพนธภาพ(Engagement) 2 สรางแรงจงใจ(Find out + Strengthen Motivation ) 3 แนะน าแบบมทางเลอก(Advice with menus)

ทกษะการสนทนา 1 ชนชม(Affirmation) 2 ถามใหฉกใจคด(Ask for reason) 3 แนะน าแบบมทางเลอก(Advice with menus)

เมอผปวยยาเสพตดมค าถาม “ทผมเสพยานมนผดไหมครบ” “ผมถงกบจะตองเลกหรอครบ ทจรงผมกเสพไมบอย” ค าตอบ................

From MATCH Study

1989

MI จดเนนทเปลยนไป

MI จดเนนทเปลยนไป(ดงเดม)

ผปวย ยาเสพตด

1 จากการตรวจปสสาวะพบวานองใชยาเสพตด เสยงตอการเกดอนตราย 2 นองตองเลกซะนะ 3 พขอแนะน าใหบ าบด 4 มทางเลอกอยหลายอยางเชน...... 5 ก าลงใจทได นาจะท าใหคณท าไดส าเรจ

MI จดเนนทเปลยนไป(ปจจบน)

ผปวย ยาเสพตด

1 คณเรยนอะไรหรอ /มอะไรทคณชอบท าบาง 2 คณยงสามารถท า............ไดไหม ตงแตเมอไร/เพราะอะไร 3 จะเกดอะไรขนหากคณสามารถ...........(หรอไมสามารถท า..............ไดอก) 4 มทางเลอกอยหลายอยางเชน มาพบครทกสบดาห ไปบ าบดทโรงพยาบาล 5 มอะไรทเปนไปได สามารถท าไดในชวงนบาง

MI จดเนนทเปลยนไป(ดงเดม)

ผปวย Anorexia nervosa

1 จากการประเมนสขภาพพบวาคณมน าหนกตวนอย(32 กก.) เสยงตอการเกดอนตราย 2 น าหนกตวทดนาจะประมาณ 48 กโลกรม 3 เราขอแนะน าใหคณรกษาตว 4 มทางเลอกอยหลายอยางเชนการกนอาหาร เพม การเพมจ านวนมอ การกนขาวกบเพอน 5 คณเปนคนหนาตาด มคนรกและใสใจ ก าลงใจทไดนาจะท าใหคณท าไดส าเรจ

MI จดเนนทเปลยนไป(ปจจบน)

ผปวย Anorexia nervosa

1 คณเรยนอะไรหรอ /มอะไรทคณชอบท าบาง 2 คณยงสามารถท า............ไดไหม ตงแตเมอไร/เพราะอะไร 3 จะเกดอะไรขนหากคณสามารถ...........(หรอไมสามารถท า..............ไดอก) 4 มทางเลอกอยหลายอยางเชนการกนอาหาร เพม การเพมจ านวนมอ การกนขาวกบเพอน น าหนกตวทหนดดวย ฟตดวยนาจะเปน 45-48 กก. 5 มอะไรทเปนไปได สามารถท าไดในชวงนบาง

ตวอยางสนทนาสรางแรงจงใจ เพอการลดพฤตกรรมบหร Motivational Interviewing

For Tobacco cessation

MI. [Motivational Interviewing] การสนทนาสรางแรงจงใจ BA. [Brief Motivational Advice] การใหแนะน า(เพอสรางแรงจงใจ)แบบสน

BI. [Brief Motivational Intervention] การใหค าปรกษา(เพอสรางแรงจงใจ)แบบสน

BC. [Brief Motivational Counseling] การใหค าปรกษา(เพอสรางแรงจงใจ)ระยะสน

MI จดเนน BA 1 Affirmation ชนชม 2 Ask for Reason ถามใหฉกใจคด 3 Advice with menus [discussion] แนะน าแบบมทางเลอก

BI 1 Affirmation 2 Ask for reason of motivation for level of motivation

3 ask to Strengthen motivation

4 Advice with menus [discussion] 5 Assist to make a solid plan

MI.[Motivational Interviewing] สนทนาสรางแรงจงใจ

Menus ส าหรบ BI/BC

1 ตวกระตนภายใน - ภายนอก 2 การสอสาร 3 จดการปญหา(เรยน/งาน/ครอบครว/เพอน) 4 เพม Strength

การเปลยนแปลงเปนเรองใชเวลา ท าอยางไรจงเรงการเปลยนแปลงได

1 ผมอยากออกก าลงกาย ผมควรเรมยงไงด 2 ผมถกจบเรองตรวจพบฉมวง ถาผมเลกยงกบยาบา ผมจะถกสงไปสถานพนจไหมครบ 3 ผมไมไปยงเกยวกบเพอนทใชยาบาแลว 4 ผมใชยาบานอยลง 5 มดมบาง แตผมไมเคยเสยงาน 6 ผมพยายามเลกครบ ผมหยดไปเกอบ 2 อาทตย แตเมอวาน ผมเสพเพราะเกรงใจเพอน

Miller,Gribskiv & Mortell [1981] International Journal of the Addiction 16;1247-54

Out patient behavioral self control 10 sessions VS Control group

ความ “อยากเปลยนแปลง” มความส าคญมาก

Motivational Interviewing

directive , Client - Centered Counseling style

for eliciting Behavioral Change by helping Clients

to explore and resolve ambivalence

(Stephen Rollnick

William Miller 1995)

Prof. William Miller [U of New Maxico] และ Prof. Stephen Rollnick [U of Cardiff]

1 2

3

4

5

6

มองไมเหน คดอยบาง

ตดสนใจท า

เผลอไป

เปนนสย

ท าไดบอย (Prochaska และ Di Clemente 1982)

Stages of change

1

2

3 4

5

6

มองไมเหน คดอยบาง

ตดสนใจท า

เผลอไป

เปนนสย

ท าไดบอย

Stages of change

รบรความเสยง

ตระหนกวา ความเสยง นรายแรง

รบรทางแกไข

ไดรบผลดจาก การทดลอง

Health believe model +

Basic Concept and Skills หลกการและทกษะการใหค าปรกษา Principles หลกการส าคญ Micro Skills เทคนค/ทกษะยอย

* องคประกอบทจ าเปนในการใหค าปรกษาแบบสรางแรงจงใจ

1. แสดงความเหนใจ Express empathy

2. ชใหเหนความขดแยงในตนเอง Develop Discrepancy

3. แนะน า แบบมทางเลอก Advice with menu

4. ไมเถยงดวย Avoid argumentation

5. กลงไปกบแรงตาน Roll with Resistance

6. สนบสนนความมนใจในตนเอง Increase self - efficacy

1. ถาม Open Ended Question

2. ชนชม Affirm the Cl

3. สะทอน Reflect What the person says

4. สนบสนนก าลงใจ(Encourage)

5. สรป (Summarize Perspectives on Change)

ทกษะการสนทนา สนทนาดวยกหลาบ Micro Skills (OARES) (A ROSE)

ชวยคนหาขอมล ชวยกระตนแรงจงใจ เชน อะไรท าใหคณอยากเสพยาบานอยลง คณเสพมานานแลวแตเพราะอะไรท าใหคณอยากเลกในวนน มสงใดทส าคญตอคณมากๆ?

ถาม Open Questions?

ค ำถำมเพอ...Building Motivation

การใชค าถามเพอสรางแรงจงใจ ไดแกขอค าถามทเกยวของกบ 1 เปาหมายหรอสงส าคญในชวต “ใคร/อะไรเปนสงส าคญในชวตของคณ” คณใชเวลาสวนใหญกบกจกรรมอะไรบาง” 2 ยาเสพตด(หรอพฤตกรรมไมด)กระทบตอสงส าคญนนอยางไร “ดเหมอนวาคณมความตงใจท างานพอสมควร เพราะอะไร?” “การใชยาบามผลกระทบกบการท างานอยางไร”

ค ำถำมเพอ...Strengthen Motivation

การใชค าถามสนบสนนแรงจงใจใหเขมแขง ไดแกขอค าถามทเกยวของกบ

1. ผลเสยของพฤตกรรมเดม 2. ผลดของพฤตกรรมใหม 3. เรองของเปาหมายในชวต / อนาคต 4. เรองความสมพนธหรอคนทรก (ซงชวยสรางแรงจงใจในการดแลตนเอง) “ถาคณเลกยาบาได แมคณจะรสกอยางไร”

ค ำถำมเพอ...Developing Discrepancies การเนนและชใหเหนความแตกตางของสงทท าอย กบสงทตองการ

วธการกระตน 1. การถามถงอนาคต / มองไปในอนาคต

2. ถามถงเปาหมายในชวต

3. ถามถงอดตทดกวา

4. ถามถงสงเลวรายสด ๆ ทเปนไปได

5. ถามถงสงทดสด ๆ ทเปนไปได

“คณบอกวาอยากมรางกายแขงแรง และกไดยนวาคณไมอยากออกก าลงกาย”

อาจเปนตวเอง/คนทรก/ คณคา/ความเชอ

เปาหมายส าคญ Engagement

Affirmation

1 การตดสนใจ “ผมเหนดวยกบการตดสนใจออกก าลงกายของคณ” “สขภาพดขนไมเหนอยงายเพราะชวงนคณกนยาตอเนอง” 2 ความรสกเชน “คณท าสงทลกชนชมยกยอง” 3 พฤตกรรมโดยเฉพาะความพยายาม เชน “คณมความตงใจเหมอนกนเพราะผมทราบมาวาคณอยไกล”

ชนชม Affirm What?

กจกรรม ฉนอยากเปลยนแปลงเรอง................... ค าถาม ชนชม รวา 1 สงส าคญในชวต 2 ผลกระทบของ....ตอสงส าคญนน

หากใชค าถามไดถกตองตรงใจ

ผมอยากจะ..... ผมตงใจทจะ.... ผมตอง........เพอ........

1 ปญหาทประสบ/น ามาเชน “คณบอกวาอาจมปญหากบหวหนา” 2 ผคนทผลกดนเขาอยเชน “ท าไมเพอนคนนถงอตสาหพาคณมา” 3 สงท Concern เชน “คณรสกกลวเพราะเพอนปวยหนก” 4 อนาคตทตองการเชน “ท าไมคณถงเปนหวงอนาคต”

สะทอนสงทไดพดออกมา Reflects What?

ไมรบเหนดวย แตจงท าให “ชด”

ทกษะการใหก าลงใจ(Encouragement) การใหก าลงใจ เปนทกษะทใชกบปญหาทางดานจตใจ โดยชวยให ผรบการปรกษาสามารถมองเหนดานทเปนบวกของตนเองและสถานการณ ซงจะท าใหผรบการปรกษา มความมนใจ มความคาดหวงและสงเสรมความ พยายามแกไขปญหา การใหก าลงใจนตององอยบนศกยภาพของผรบการ ปรกษาดวย

ใหก าลงใจแบบมทศทางและเปาหมาย

สรปอะไรบาง? สรปปญหา สรปสาเหตหรอสงจงใจทจะเปลยนแปลงตนเอง หากมแผนการแลวกสามารถสรปแผนได อาจถามใหผรบการปรกษาชวยสรปกได

สรป Summary

Engagement

& Find out Motivation

การชนชม และ การถาม

A

MI จดเนนทเปลยนไป

BA 1 Affirmation

2 Ask for Reason 3 Advice with menus [discussion]

BI 1 Affirmation

2 Ask for level of motivation

for reason of motivation

3 ask to Strengthen motivation

4 Advice with menus [discussion] 5 Assist to make a solid plan

กระบวนการ 1 Affirm สมพนธภาพ ตกลงบรการ ประเดนอะไรนานแคไหน เพราะอะไร สนทนาเรองส าคญ/ชนชมสวนทด 2 Ask ถาม ประเมน/คนหาสงส าคญ ผลกระทบตอสงส าคญ 3 Assist ประเมนและเพมเตมสงทขาด แรงจงใจ/ทกษะตางๆ /ขอมล ทางเลอก เลก/ลด/ดมไมขบ วางแผน*สรป

กระบวนการ 1 Affirm สมพนธภาพ แนะน าตว ตกลงบรการ สนทนาเรองส าคญ/ชนชมสวนทด 2 Ask for motivation ประเมน/คนหาสงส าคญ 3 Ask for Strengthen ผลกระทบตอสงส าคญ 4 Advice ทางเลอก ใหทกษะ /ขอมลตางๆ 5 Assist a solid plan วางแผน*สรป

MI.[Motivational Interviewing] สนทนาสรางแรงจงใจ

Menus ส าหรบ BI/BC

1 ตวกระตนภายใน - ภายนอก 2 การสอสาร 3 จดการปญหา(เรยน/งาน/ครอบครว/เพอน) 4 เพม Strength

MI. จะใชในครงแรก เพอ 1 สรางสมพนธภาพ การรวมเดนทาง 2 ประเมนแรงจงใจ 3 สรางความตระหนกในปญหา 4 กระตนพลงในการเปลยนแปลง 5 แสดงความเหนใจและใหก าลงใจ 6 แสวงหาทางออก

MI Augmentation MI as Pretreatment

MI. จะใชในครงแรก 10 นาท 1 สรางสมพนธภาพ สนทนาทวไป * แสดงความชนชมอยางจรงใจ 2 ประเมนแรงจงใจ ดวยค าถาม 3 ขอ(ส าคญ/เรงดวน/เปนไปได) 3 สรางความตระหนกในปญหา ดวยค าถาม/การสนทนาเกยวกบสงส าคญในชวตทสญหาย เชน เปาหมาย การเรยน การท างาน การเปนทรก คณคา ความส าคญ 4 กระตนพลงในการเปลยนแปลง สนทนาเกยวกบสงท(เคย)ท าได สงท(เคย)มอย สนบสนนความเชอมน ใหก าลงใจ 5 ใหค าแนะน าแบบมทางเลอกแนะน าการบ าบด/การเลกยา/เลกสรา 6 สรป เหตผลทตองเปลยนแปลง*วธการทเปนไปได perspective on change

MI Aug

บนทกวา สงส าคญคออะไร ผลกระทบตอสงส าคญ? ทรพยากรทม?

MBI. ในครงแรก แบบสงเกตการณ 1 สรางสมพนธภาพ Engagement ....................... 2 ประเมนแรงจงใจ ........................ 3 ถามสรางความตระหนกในปญหาAsk for reason............. 4 ถามกระตนพลงในการเปลยนแปลง ........................ 5 ใหค าแนะน าแบบมทางเลอกAdvice with menus ............. 6 สรป summarize perspective on change.................

สงส าคญคออะไร ปญหา/ผลกระทบ? ทรพยากรทม?

กจกรรม MI Augmentation

MBA จะใชในครงตอมา เพอ 1 รกษาสมพนธภาพ 2 คงไวซงแรงจงใจและความเชอวาท าได 3 สนบสนนการเปลยนแปลง

MI Augmentation

MBA. จะใชในครงตอมา 5-10 นาท 1 สรางสมพนธภาพ สนทนาทวไป * แสดงความชนชมอยางจรงใจ 2 ค าถาม สนบสนนความกาวหนาโดยเฉพาะ การถามเหตผล/วธการ/ผลลพธ หากมความกาวหนา แสดงความชนชมความกาวหนา *สอบถามวาเพราะอะไรถงตงใจท า/ท าไดอยางไร* หากยงไมกาวหนา สรางความตระหนกในปญหา ดวยการสนทนาเกยวกบ สงส าคญในชวตทผปวยใหความส าคญ ( เปาหมาย การเรยน การท างาน การเปนทรก คณคา ความส าคญ) 3เ ขาสเมนปกต 4 สรปแรงจงใจ แรงจงใจคออะไร? วางแผนท าอะไร?

MI Augmentation

บนทกวา สงส าคญคออะไร ความกาวหนา? ปญหา? ทรพยากรทม?

การตดตามผล

สวนของ Outcome 1 อตราการมาตามนด(โดยเฉพาะครงทสอง) 2 อตราการครบก าหนด 3 อตราการกระเสพซ า ** การมงาน/เรยน 4 กรณศกษา

สวนของผปฏบตงาน 1 ความพงพอใจ 2 Feed back และการประยกตใช

เมอ client มแรงตาน

สงเกตไดจาก การถกเถยงและปฏเสธความเปนไปไดในการเปลยนแปลงตนเอง การนงเฉยไมยอมวางแผนทเปนรปธรรม การไมตดตามการแนะน า/รกษา

เพราะเมอเปนพวกเดยวกน(บางสวน)กจะฟงกน

หากพบแรงเสยดทาน เราควร... Resistance !

drterd@yahoo.com www.drterd.com Line id drterdd

ทมวทยากร กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข