Abords Ventilatoires de lAsthme Aigü Grave Dr Patrick PLAISANCE Département...

Abords Ventilatoires Abords Ventilatoires de l’Asthme Aigü Gravede l’Asthme Aigü Grave

Dr Patrick PLAISANCEDr Patrick PLAISANCE

Département d’Anesthésie-Réanimation-SMURDépartement d’Anesthésie-Réanimation-SMUR

Hôpital Lariboisière, ParisHôpital Lariboisière, Paris

AsthmeAsthme Prévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millionsPrévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millions

Asthme grave (hospitalisés) : 100 à 250 000 par Asthme grave (hospitalisés) : 100 à 250 000 par anan

Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques 250 à 375 000 personnes 250 à 375 000 personnes

Mortalité imputable : 1500 à 2000 décèsMortalité imputable : 1500 à 2000 décès

Traitement précoce : Traitement précoce : Barriot P, Chest Barriot P, Chest 19871987

Efficacité de la Voie Efficacité de la Voie InhaléeInhalée

Efficacité de la Voie Efficacité de la Voie InhaléeInhalée

- nébuliseur- nébuliseur- débit de gaz- débit de gaz- gaz vecteur- gaz vecteur

AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur pneumatiqueNébuliseur pneumatique

AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur pneumatiqueNébuliseur pneumatique

AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur UltrasoniqueNébuliseur Ultrasonique

AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur UltrasoniqueNébuliseur Ultrasonique

AEROSOLTHERAPIE AEROSOLTHERAPIE Caractéristiques du Caractéristiques du

produitproduit

• Stérile Stérile • pH = 7pH = 7• Iso-osmolaire au plasmaIso-osmolaire au plasma• Température ambianteTempérature ambiante• Attention:Attention:

– SoludécadronSoludécadron®®

– SalbutamolSalbutamol®® IV IV– MélangesMélanges– Produits huileuxProduits huileux

AEROSOLTHERAPIESurveillance

• Qualité de la nébulisation:Qualité de la nébulisation:– Surveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mnSurveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mn– Présence d’un « brouillard » à la sortie du masquePrésence d’un « brouillard » à la sortie du masque– Masque adapté Masque adapté

• Clinique:Clinique: FR, FR, sifflements, sifflements, tirage tirage– Disparition sueurs, agitation, cyanoseDisparition sueurs, agitation, cyanose de la de la SpOSpO22

Avantages de la Voie Avantages de la Voie InhaléeInhalée

• Facilité de mise en place

• Tropisme respiratoire direct

• Court délai d’action

• Faibles doses

• Moins d’effets secondaires

• Apport simultané d’O2

• Humidification des voies aériennes

Intermittent versus Intermittent versus Continuous NebulizationContinuous Nebulization

• Small benefit from continuous nebulization– Gibbs et al. Acad Emerg Med, 2000

• Beneficial effect on severe exacerbations• No increased side-effects

– Moler et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995

• Reduction of staff time– Fink et al. Respir Care 2000

Guidelines on Nebulizer Guidelines on Nebulizer TherapyTherapy

(British Thoracic Society, (British Thoracic Society, ThoraxThorax 1997) 1997)

• Driving gas (SpO2 > 90%):

– Air + simultaneous O2 (nasal prong)

– O2

• Fill volume of 4 mL (if residual volume > 1 mL)

• Flow rate 6-8 L/min• Nebulization time < 10 min

Chambre d’inhalationChambre d’inhalation

• Administration progressive du médicament

• Permet d’utiliser l’aérosol-doseur chez l’enfant < 3 ans

• Aussi efficace que la nébulisation: (Cates CJ, Cochrane Database Syst Rev, 2000)– Taux d’admission identique– Amélioration identique du DEP et du VEMS– Enfant:

Durée de traitement aux Urgences plus importante de la FC

TRAITEMENT AUX URGENCESASUR2001

Salmeron S, et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France : a prospective study. The Lancet ; 2001 ; 358 : 629 – 35.

95 % (n = 924)

0

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

93 % (n = 1708) 89 %

(n = 860)

51 %(n = 494)

50 %(n = 913) 45 %

(n = 434)

68 %(n = 666) 61 %

(n = 1117)49 %

(n = 468)

Malgré l’ensemble des recommandations internationales,la prise en charge thérapeutique continue d’être indépendante

du degré de sévérité de l’exacerbation

2 mimétiques en nébulisation

Anticholinergiques en nébulisation

Corticoïdes par voie systémique

Exacerbation légère à modérée

Asthme aigu grave (urgence vitale)

Exacerbation sévère

• 2 mimétiques en nébulisation : 92 % (n = 3492)• Anticholinergiques en nébulisation : 49 % (n = 1841)• Corticoïdes par voie systémique : 60 % (n = 2251)

22 mimétiques mimétiques22 mimétiques mimétiques

clearance muco-ciliaire

perméabilité vasculaire

• Inhibition de la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles

• 2 types:– Sélectifs: Terbutaline, Salbutamol– Non sélectifs: Adrénaline

Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques

Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques

• Inhibiteurs compétitifs de l’Ach

• Antagonistes des récepteurs muscariniques

• Bronchodilatateurs

• Inhibiteurs de la bronchoconstriction induite par les irritants

Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant

Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant

• Schuh S et al. Pediatr 1995 (n = 120) VEMS, DEP, durée d’hospitalisation:

• Salbutamol < salbutamol + 1 BI < Salbutamol + 3 BI• D’autant + intéressant dans l’AAG

• Méta-analyse:– Plotnick LH et al. Cochrane Database Syst Rev 2000

• N = 836 taux d’admission à l’hôpital• Amélioration spirométrique

Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Adultel’Adulte

Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Adultel’Adulte

• Rodrigo GJ et al. AJRCCM 2000 (n = 180)– Chambre d’inhalation 22 + Bromure d’ipratropium:

plus importante DEP et VEMS taux d’admission• Surtout si AAG et symptômes 24 heures

• Méta-analyses:– Stoodey RG et al. Ann Emerg Med 1999 (n = 1377)

• Amélioration clinique (d’autant plus qu’AAG)• Pas d’effet secondaire

– Rodrigo G et al. Am J Med 1999 (n = 1483)• Études randomisées, double aveugle, contrôlées

•Amélioration de la fonction pulmonaire taux d’hospitalisation

SOSO44Mg et AsthmeMg et AsthmeSOSO44Mg et AsthmeMg et Asthme

• En IV:– Boonyavorakul C. Respiratology 2000

• Taux d’admission = NS; score = NS (Fischl > 4)

– Rowe BH. Ann Emerg Med 2000 (n = 668) taux d’admission dans les AAG

• En nébulisation:– Amélioration du DEP

• Nannini LJJr. Am J Med 2000 (après échec Salbu)• Mangat HS Eur Respir J 1998 (idem à Salbu)

– Amélioration du score clinique, du DEP, du PP

Propriétés de Propriétés de l’Héliuml’Hélium

• Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore

• Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires

• Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique

• Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques

Aucune action pharmacologiqueAucune action pharmacologique broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire.broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire.

Propriétés de He-OPropriétés de He-O22Propriétés de He-OPropriétés de He-O22

He-OHe-O22 He-O He-O22 Air O Air O22

(80-20%)(80-20%) (60-40%) (60-40%)__________________________________________________________________________________________DensitéDensité 0,42 0,42 0,68 0,68 1,29 1,43 1,29 1,43

Viscosité cinétique 474,6Viscosité cinétique 474,6 306.1 306.1 145,8 147,9 145,8 147,9

. . = = V.D.dV.D.d

. . R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) VV. Coefficient de diffusion > N. Coefficient de diffusion > N22-O-O22

WWrespresp

Synthèse des EtudesSynthèse des Etudes

• Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse

• Critères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autreCritères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autre

• Durée du traitement variable Durée du traitement variable

• Carter ER, Chest 1996Carter ER, Chest 1996– Etude prospective en double aveugle avec cross overEtude prospective en double aveugle avec cross over– He/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ansHe/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ans– aucun effet sur le score clinique et le score de dyspnéeaucun effet sur le score clinique et le score de dyspnée

• Henderson Ann Emerg Med 1999 Henderson Ann Emerg Med 1999 – n = 205, crise modéréen = 205, crise modérée– Aucun effet sur le peak flowAucun effet sur le peak flow

Intérêt d’une étude multicentrique…Intérêt d’une étude multicentrique…

Résultats Mélange He/ORésultats Mélange He/O22 (65/35)(65/35)

Résultats Mélange He/ORésultats Mélange He/O22 (65/35)(65/35)

. Nébulisation continue. Nébulisation continue

. P1 = 3,5 bars. P1 = 3,5 bars

Débit de gazDébit de gaz Q réel = 8 L/min Q réel = 12,7 L/min Q réel = 8 L/minQ réel = 8 L/min Q réel = 12,7 L/min Q réel = 8 L/min He/OHe/O22 He/ O He/ O22 O O22

__________________________________________________________________________________________________________________________P2 (bars)P2 (bars) 0,64 0,64 1,41 1,41 1,45 1,45

DAMM (mm) 5,36DAMM (mm) 5,36 3,18 3,18 3,603,60

Masse nébuliséeMasse nébuliséeaprès 10 ’ (g)après 10 ’ (g) 2,25 2,25 3,35 3,35 2,85 2,85

Masse nébulisée Masse nébulisée après 15 ’ (g)après 15 ’ (g) 3,35 3,35 4,08 4,08 3,69 3,69

Masse nébulisée Masse nébulisée après 20 ’ (g)après 20 ’ (g) 3,83 3,83 4,46 4,06 4,46 4,06

Evolution du Score CliniqueEvolution du Score Clinique

T0 T20’ T40’ T60’

O2 He O2 He O2 He O2 He Moyenne

9,6

9,3

6,1

5,8

4,5

4,1

3,7

3,2

Médiane 9

9

6

6

4

4

3

3

Évolution des DEP (médianes)

100120

150

250

190

290

192

330

0

50

100

150

200

250

300

350

T0 T20 T40 T60

O2He-O2

*

**

*p < 0,01*p < 0,01

Durée de Séjour en RéanimationDurée de Séjour en Réanimation

Population ITT O2 (jours) He-O2 (jours)

Moyenne

4.1 2.7

Médiane

2.0 2.0

Patients IntubésPatients Intubés

Population ITT O2 (%) He-O2 (%)

OUI

6.93 1.98

ConclusionConclusion

- Chez les patients en AAG, la nébulisation par HeOChez les patients en AAG, la nébulisation par HeO2 2

. n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première . n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première heureheure

. a amélioré de façon significative le DEP. a amélioré de façon significative le DEP

. a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en . a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en réanimationréanimation

comparé à l’administration précoce d’comparé à l’administration précoce d’OO22 pur pur

- L’ HeOL’ HeO2 2 peut être administré comme gaz vecteur des peut être administré comme gaz vecteur des

médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition d’avoir un débit de nébulisation appropriéd’avoir un débit de nébulisation approprié

Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic

Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic

• ATCD de crises aiguës sévères

• Hospitalisation dans l’année pour crise aiguë

• Facteurs psycho-sociaux

• ATCD d’intubation

• Récente diminution ou arrêt des corticoïdes

• Mauvaise compliance du patient

• Milieu socialement défavorisé

Traitement Initial Chez Traitement Initial Chez

l’Enfantl’Enfant Traitement nébuliséTraitement nébulisé Traitement associé Traitement associé

1-3 fois dans l’heure1-3 fois dans l’heure

. 6-8 L/mn d’O. 6-8 L/mn d’O22 pour SpO pour SpO22 95% 95% . Salbutamol ou . Salbutamol ou

TerbutalineTerbutaline

. Salbutamol 0,5%: 0,03 mL/kg ou 7-10 . Salbutamol 0,5%: 0,03 mL/kg ou 7-10 g/kg SCg/kg SC

Terbutaline 5 mg + BI 0,25 mgTerbutaline 5 mg + BI 0,25 mg . HSHC 5 mg/kg ou . HSHC 5 mg/kg ou

. Ou 0,2-0,3 bouffée/kg en . Ou 0,2-0,3 bouffée/kg en solumédrol 2 mg/kg IVD solumédrol 2 mg/kg IVD

chambre d’inhalationchambre d’inhalation

Traitement Initial Chez Traitement Initial Chez l’Adultel’Adulte

Traitement nébuliséTraitement nébulisé Traitement associé Traitement associé

1-3 fois dans l’heure1-3 fois dans l’heure

. 6-8 L/mn d’O. 6-8 L/mn d’O22 pour SpO pour SpO22 90% 90% . Salbutamol ou . Salbutamol ou

TerbutalineTerbutaline

. Salbutamol 5 mg ou Terbutaline . Salbutamol 5 mg ou Terbutaline (0,5 mg) ou (0,5 mg) ou

Adrénaline 10 mg + BI 0,5 mg Adrénaline 10 mg + BI 0,5 mg

0,25 mg SC 0,25 mg SC

. ou 2-3 bouffées dans chambre . HSHC 200-400 mg . ou 2-3 bouffées dans chambre . HSHC 200-400 mg

d’inhalation d’inhalation ou solumédrol 1 ou solumédrol 1

mg/kg IVDmg/kg IVD

. Ou Adrénaline 2 mg . Ou Adrénaline 2 mg . Salbutamol ou . Salbutamol ou

TerbutalineTerbutaline

+ 3 mL NaCl 0,9% + 3 mL NaCl 0,9% 0,1-0,2 0,1-0,2 g/kg/mng/kg/mn

Traitement Médicalisé Traitement Médicalisé PréhospitalierPréhospitalier

Traitement InitialTraitement Initial

Nette améliorationNette améliorationAmélioration modéréeAmélioration modéréePas d’améliorationPas d’amélioration

(DEP > 80%)(DEP > 80%)Examen nlExamen nl

50% 50% DEP DEP 80%) 80%)Signes peu sévèresSignes peu sévères

DEP DEP 50%) 50%)Signes sévèresSignes sévères

LSPLSP TransportTransportUrgencesUrgences

TransportTransporten Réaen Réa

Traitement Médicalisé Traitement Médicalisé HospitalierHospitalier

Traitement InitialTraitement Initial

Amélioration (DEP: 50-70%)Amélioration (DEP: 50-70%)Pas d’amélioration (DEP < 50%)Pas d’amélioration (DEP < 50%)

Bonne réponseBonne réponseAmélioration>1hAmélioration>1hExamen nlExamen nlDEP > 70%DEP > 70%

Réponse incomplèteRéponse incomplète. Signes modérés. Signes modérés. DEP: 50-70%. DEP: 50-70%

Pas d’améliorationPas d’amélioration. Signes sévères. Signes sévères. DEP < 30%. DEP < 30%. PaCO2 > 45 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg. PaO2 < 60 mmHg. PaO2 < 60 mmHg

SortieSortie

Admission Admission en salleen salle

RéanimationRéanimation

2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h 2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h 2 IVSE2 IVSECorticoïdes IVCorticoïdes IV

VNIVNIVNIVNI

• VS-PEP (Shivaran U et al. Resp 1987– Baisse de la fermeture bronchique précoce– Réduction du travail respiratoire– Risques:

• Surdistension des zones de faible R• Hyperinflatino pulmonaire

AnesthésieAnesthésieAnesthésieAnesthésie

• Induction:Induction:– PréoxygénationPréoxygénation– Kétamine, BZD, EtomidateKétamine, BZD, Etomidate– FentanylFentanyl– Succinylcholine, rocuronium, vecuroniumSuccinylcholine, rocuronium, vecuronium– Intubation ½ assis, sonde de gros calibreIntubation ½ assis, sonde de gros calibre

• Entretien:Entretien:– Fentanyl, BZD, Fentanyl, BZD, curare curare

Modalités VentilatoiresModalités VentilatoiresModalités VentilatoiresModalités Ventilatoires• VT faibles = 6-8 mL/kgVT faibles = 6-8 mL/kg• FR = 8-12 cycles/mnFR = 8-12 cycles/mn• Débit d’insufflation élevé = 80-100 L/mnDébit d’insufflation élevé = 80-100 L/mn• I/E = ¼I/E = ¼

• Pas de plateau de fin d’insufflationPas de plateau de fin d’insufflation• HumidificateurHumidificateur

• FiOFiO22 = 40-50% = 40-50%

• Pmax = 40-50 cmHPmax = 40-50 cmH22OO

• Pplateau = 25-30 cmHPplateau = 25-30 cmH22OO

Hypercapnie permissiveHypercapnie permissive

Synthèse sur la VCSynthèse sur la VCSynthèse sur la VCSynthèse sur la VC

• Ventilation mécanique = dernier recoursVentilation mécanique = dernier recours

• Mortalité hospmitalière = 17%Mortalité hospmitalière = 17%

• Importance de la préventionImportance de la prévention

ConclusionConclusionConclusionConclusion

• Importance de la nébulisationImportance de la nébulisation

• Association beta 2 mimétiques/IpratropiumAssociation beta 2 mimétiques/Ipratropium

• Association des différentes voies d’abordAssociation des différentes voies d’abord

• Importance d’un traitement précoce +++Importance d’un traitement précoce +++

Voie Inhalée > Voie Voie Inhalée > Voie IntraveineuseIntraveineuse

Voie Inhalée > Voie Voie Inhalée > Voie IntraveineuseIntraveineuse

• Crise d’asthme peu sévère: Thiringer G et al. Scand J Respir Dis, suppl 1977– VEMS

– Pas d’effet secondaire

• Asthme aigu grave: Salmeron S et al. Am J Respir Crit Care Med 1994– Amélioration du débit de pointe, de la PaCO2 et du

score clinique

l’Héliuml’Héliuml’Héliuml’Hélium

• Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore

• Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires

• Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique

• Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques = = V.D.dV.D.d - - R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité)

VV Aucune action pharmacologiqueAucune action pharmacologique

AntibioticsAntibiotics

• Graham et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001– No benefit when comparing antibiotics to placebo

• Indications: GOLD-guideline (Pauwels et al. Respir Care 2001)– Worsening dyspnea and cough– Increased sputum volume and purulence– Infiltrates on the chest X-ray