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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MÉMOIRE
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Monsieur Tarik TIMOUMI
Présenté et soutenu le 4 septembre 2015
Copeptine et MR-ProANP en chirurgie vasculaire : Une étude prospective
Travail effectué sous la direction du Docteur Adrien BOUGLÉ
et validé par le Professeur Julien AMOUR
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TABLE DES MATIERES
PARTIE I : RAPPELS PRELIMINAIRES ......................................................................................................... 4
A. LA CHIRURGIE VASCULAIRE ............................................................................................................. 4
A.1. Données épidémiologiques ...................................................................................................... 4
A.2 Les biomarqueurs en chirurgie vasculaire ................................................................................ 5
B. LA COPEPTINE .................................................................................................................................. 6
B.1. Physiologie ............................................................................................................................... 6
B.2. Les études cliniques sur la copeptine ....................................................................................... 7
C. LE MR-proANP ................................................................................................................................. 9
C.1. Physiologie................................................................................................................................ 9
C.2. Les études cliniques sur le MR-ProANP .................................................................................. 10
D. RATIONNEL ET BUT DE L’ETUDE .................................................................................................... 10
PARTIE II : L’ETUDE ................................................................................................................................ 11
A. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 11
A.1. Buts de l’étude ....................................................................................................................... 11
A.2. Prise en charge péri-opératoire ............................................................................................. 12
A.3. Dosage des marqueurs biologiques ....................................................................................... 12
A.4. Evaluation de la fonction rénale ............................................................................................ 13
A.5. Critère de jugement principal ................................................................................................ 13
A.6. Critères de jugement secondaires ......................................................................................... 13
A.7. Autres variables mesurées ..................................................................................................... 14
A.8. Analyse statistique ................................................................................................................. 14
B. RESULTATS ..................................................................................................................................... 14
B.1. Résultats généraux ................................................................................................................. 14
B.2. Facteurs associés à la copeptine et au MR-ProANP .............................................................. 15
B.3. Mortalité et durée d’hospitalisation ...................................................................................... 18
B.4. Infection post-opératoire ....................................................................................................... 18
C. DISCUSSION ................................................................................................................................... 18
C.1. Le taux de copeptine préopératoire....................................................................................... 18
C.2. Le taux de copeptine post-opératoire .................................................................................... 19
C.3. Le taux de MR-ProANP préopératoire ................................................................................... 21
C.4. Le taux de MR-ProANP post-opératoire ................................................................................. 21
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C.5. Durée d’hospitalisation .......................................................................................................... 22
C.6. Infection post-opératoire ....................................................................................................... 23
C.7. Limites .................................................................................................................................... 24
D. CONCLUSION ................................................................................................................................. 25
Tableaux ................................................................................................................................................ 26
Abréviations .......................................................................................................................................... 35
Bibliographie.......................................................................................................................................... 36
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PARTIE I : RAPPELS PRELIMINAIRES
A. LA CHIRURGIE VASCULAIRE
A.1. Données épidémiologiques
Une part importante de la population souffre d’anévrysme de l’aorte abdominale et/ou
d’artériopathie oblitérante des artères mésentériques, fémorales et/ou iliaques. Si la
correction des facteurs de risque cardio-vasculaires et un traitement pharmacologique
peuvent suffire à ralentir, voire arrêter la progression de la maladie, un traitement
chirurgical reste nécessaire dans de nombreux cas [1]. Malheureusement, la chirurgie de
l’aorte abdominale est marquée d’une importante morbidité et mortalité. En effet, les
pathologies vasculaires sont souvent accompagnées par de nombreuses comorbidités
(diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, broncho-pneumonie chronique
obstructive (BPCO), cardiopathie ischémique…). De plus, les pertes sanguines peuvent être
importantes et le clampage aortique, souvent nécessaire dans ce type de chirurgie, entraîne
des modifications physiologiques (augmentation de la postcharge, de la précharge,
diminution du débit cardiaque en aval du clampage…) [2] d’autant mal supportées que le
terrain des patients est souvent fragile.
La chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte abdominale et le pontage aorto-bifémoral
sont les deux chirurgies de l’aorte abdominale les plus pratiquées [3].
Chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte abdominale
Même si le traitement endovasculaire prend une place croissante dans le traitement de
l’anévrysme de l’aorte abdominale, la chirurgie ouverte de l’anévrysme de l’aorte
abdominale reste le traitement de référence de l’anévrysme de l’aorte abdominale. La
mortalité post-opératoire (avant sortie de l’hôpital) de la chirurgie ouverte programmée de
l’anévrysme de l’aorte abdominale est d’environ 4% [4,5]. Les complications post-
opératoires les plus fréquentes sont l’infarctus du myocarde (5,5%), la pneumonie (5,2%),
l’insuffisance rénale aigüe (3,8%), les troubles du rythme (4,1%), les diarrhées réfractaires
(3%), l’OAP (2,9%) et les atélectasies (1,8%) [5]. L’âge, le caractère urgent de l’intervention,
l’insuffisance rénale chronique, la BPCO, l’insuffisance cardiaque, les pertes sanguines et le
temps de clampage aortique sont des facteurs de risque documentés de complication post-
opératoires [5,6].
Pontage aorto-bifémoral
La mortalité péri-opératoire du pontage aorto-bifémoral est également autour de 4% [7,8].
Les causes de mortalité post-opératoire les plus fréquentes sont l’infarctus du myocarde et
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l’insuffisance cardiaque (39% des décès), la défaillance multiviscérale (22%), l’ischémie
mésentérique (7%), un accident vasculaire cérébral (4%), l’insuffisance rénale aigüe (1%) et
l’hémorragie (2%) [8]. La gangrène, l’ulcère ischémique, l’insuffisance rénale chronique et
l’insuffisance cardiaque chronique sont des facteurs de risque documentés de mortalité à 30
jours [8]. Les complications les plus fréquentes du pontage aorto-bifémoral sont la
pneumonie (13%), l’iléus intestinal (9%), l’atélectasie (4%), l’infection du site opératoire
(4%), l’insuffisance cardiaque (2%), la pancréatite aigüe (2%), l’ischémie colique (1%), les
troubles du rythme (1%), l’infarctus du myocarde (1%), l’AVC (1%), la thrombose de pontage
(1%) et l’infection de greffe (1%) [7].
Du fait de la mortalité et de la morbidité importantes liées à la chirurgie de l’aorte
abdominale, il est important de définir les patients les plus à risque de complications afin de
permettre une meilleure allocation des ressources disponibles. Si l’histoire médicale du
patient et les évènements peropératoires sont indéniablement à prendre en compte, ces
dernières années ont vu se développer la recherche en faveur de biomarqueurs
pronostiques afin de mieux évaluer le risque 1des patients dans ce type de chirurgie.
A.2 Les biomarqueurs en chirurgie vasculaire
La protéine C réactive (CRP)
Le taux préopératoire de CRP est un facteur de risque établi de mortalité [9] et d’évènement
cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigue insuffisance
cardiaque aigüe, AVC, mort) en post-opératoire de chirurgie vasculaire [10].
La Troponine T
Un taux préopératoire élevé de troponine T est un facteur de risque indépendant
d’évènements cardiaques (mortalité d’origine cardiaque, infarctus du myocarde et syndrome
coronarien aigüe) en post-opératoire de chirurgie vasculaire [11]. De plus, le taux de
troponine préopératoire permet d’augmenter la valeur pronostique du score de Lee [11], un
score pronostique basé sur 6 facteurs de risque (chirurgie à haut risque, antécédent de
cardiopathie ischémique, d’insuffisance cardiaque congestive, de maladie cérébrovasculaire,
de diabète insulino-requérant et d’insuffisance rénale) fréquemment utilisé en anesthésie
afin d’évaluer le risque de complications cardiovasculaires majeures (infarctus du myocarde,
œdème pulmonaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire
complet) en post-opératoire de chirurgie non cardiaque [12].
.
Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) et le NT-proBNP
Le BNP et le NT-proBNP ont également démontré leur valeur pronostique dans ce contexte.
Le taux préopératoire de BNP a une valeur pronostique supérieure au score de Lee dans la
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prédiction de survenue d’un infarctus du myocarde en post-opératoire de chirurgie
vasculaire [13]. Par ailleurs, un taux préopératoire élevé de NT-proBNP est un facteur de
risque indépendant d’évènements cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance
cardiaque, mortalité cardiovasculaire) plus fort que le score de Lee en post-opératoire de
chirurgie vasculaire [14, 15].
Enfin, dans une étude de Biccard et al. qui comparait la valeur pronostique du BNP, de la
CRP, de la troponine et du score de Lee, seuls les taux de BNP et les taux de troponine
préopératoires étaient des facteurs de risque indépendants d’évènements cardiovasculaires
majeurs (mortalité à 30 jours et infarctus du myocarde précoce) en post-opératoire de
chirurgie vasculaire. De plus le taux préopératoire de BNP permettait une meilleure
stratification du risque par le score de Lee que le taux préopératoire de troponine [15].
Limites des biomarqueurs actuels
Si la valeur pronostique du NT-proBNP, du BNP, de la CRP et de la troponine préopératoire a
été prouvée pour les évènements cardiovasculaires en chirurgie vasculaire, aucun marqueur
pronostique n’a été, à notre connaissance, identifié pour les évènements non
cardiovasculaires pour la chirurgie vasculaire. Pourtant, un nombre non négligeable de
complications non cardiaques peuvent survenir en post-opératoire. Ainsi, la pneumonie est
la deuxième complication post-opératoire la plus fréquente après une chirurgie ouverte
d’anévrysme de l’aorte abdominale [5] et le taux d’infection post-opératoire était de 3,7%
(toute infection confondue) sur plus de 800 000 patients opérés de chirurgie vasculaire entre
2002 et 2006 aux Etats-Unis [16]. En plus d’augmenter la durée de séjour et le coût de prise
en charge, les infections augmentent également de manière significative la mortalité post-
opératoire [16]. La stratification du risque en chirurgie vasculaire ne devrait donc pas
s’arrêter aux évènements cardiovasculaires post-opératoires mais devrait également
prendre en compte le pronostic global et infectieux des patients opérés de chirurgie
vasculaire.
La copeptine et le MR-proANP sont deux protéines dont la valeur pronostique a été établie
dans de nombreuses situations ces dernières années.
B. LA COPEPTINE
B.1. Physiologie
Arginine-Vasopressine
La vasopressine est une protéine de 9 acides aminés dont le précurseur, la pro-arginine-
vasopressine (pro-AVP), est synthétisé par les neurones magnocellulaires, situés dans les
noyaux paraventriculaires et supraoptiques de l’hypothalamus, avant d’être stocké au
niveau de l’hypophyse postérieure dans des granules. La libération de la vasopressine dans
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la circulation est directement liée à la fréquence de stimulation des neurones
magnocellulaires [17,18].
La régulation de vasopressine est complexe. Sa sécrétion est influencée par des stimulations
du système nerveux central, par des stimulations hypothalamiques, et par d’autres
hormones et médiateurs. Toutefois, l’hyperosmolalité et l’hypotension sévère sont les
principaux stimuli aboutissant à la sécrétion de vasopressine. Les variations de volémie ou de
pression artérielle modulent les différents stimuli osmotiques de la sécrétion de
vasopressine.
La vasopressine possède de nombreuses actions :
- vasoconstriction des territoires cutanés, musculaires, graisseux, pancréatiques et
thyroïdiens, et dans une moindre mesure, mésentériques, coronaires et cérébraux
- régulation de l’osmolalité urinaire en augmentant, via les récepteurs V2, la
perméabilité à l’eau des cellules de l’épithélium tubulaire des canaux collecteurs
médullaires et corticaux, à l’origine d’une entrée d’eau dans ces cellules, et donc
d’une concentration des urines et d’une rétention d’eau
- augmentation du taux de cortisol en stimulant la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse,
- stimulation de la libération de facteur VIII et de facteur Von Willebrand ce qui a pour
effet d’augmenter l’agrégation plaquettaire.
La copeptine
La copeptine est un peptide de 39 acides aminés qui constitue la partie terminale de la pro-
AVP. Lors de la synthèse d’arginine-vasopressine, la pro-AVP est donc clivée en arginine-
vasopressine et copeptine. Si l’arginine-vasopressine est une protéine instable, liée aux
plaquettes et rapidement métabolisée, rendant son dosage difficile, la copeptine a pour
avantage d’être exceptionnellement stable ex vivo, et les taux dosés ont été montrés être
superposables aux taux d’arginine-vasopressine chez l’individu sain comme en pratique
clinique [19,20].
B.2. Les études cliniques sur la copeptine
Copeptine et défaillance hémodynamique
Le taux de copeptine a été montré corrélé avec l’importance du choc hémorragique dans un
modèle animal [20], comme chez l’homme après un polytraumatisme [21]. Dans le sepsis, le
taux de copeptine a été associé avec l’importance de la défaillance hémodynamique [22-24].
De même, en post opératoire de chirurgie cardiaque, le taux plasmatique post opératoire de
copeptine a été associé avec la présence d’un choc vasoplégique post-opératoire [25], mais
également avec la présence d’un SIRS, avec ou sans choc vasoplégique [26].
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Copeptine et maladies cardiovasculaires
Le système rénine-angiotensine est particulièrement impliqué dans les maladies
cardiovasculaires. Ainsi, les taux de copeptine ont été associés au pronostic des
cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque.
Au cours d’un infarctus du myocarde, le pic plasmatique de copeptine est plus précoce que
le pic de troponine, et sa valeur est un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité
dans les 60 jours [27,28] comme à un an [29]. Dans la cardiopathie ischémique stable, le taux
de copeptine était un marqueur pronostique de la survenue d’infarctus de myocarde et de
mortalité cardiovasculaire [30]. De même, dans une étude de cohorte réalisée chez des
patients souffrant d’insuffisance cardiaque, le taux de copeptine était le facteur pronostique
de mortalité à un an le plus important chez les patients NYHA II et III [31].
Copeptine et chirurgie vasculaire
Deux études ont évalué la valeur pronostique de la copeptine en chirurgie vasculaire. Dans
une étude randomisée réalisée chez 198 patients opérés de chirurgie vasculaire (anévrysme
de l’aorte abdominale, reconstruction de l’aorte infra-inguinale et endartériectomie
carotidienne), le taux de copeptine préopératoire était le facteur de risque indépendant le
plus fort d’évènement cardiovasculaire (critère composite de mortalité cardiaque,
d’infarctus du myocarde et de revascularisation coronaire en urgence) [32]. En particulier,
avec un hazard ratio de 2,842, la valeur pronostique pour les évènements cardiovasculaires
d’un taux élevé de copeptine préopératoire était supérieure à celle du NT-proBNP
préopératoire (hazard ratio = 2,616), de la troponine T préopératoire (hazard ratio = 1,930),
de la CRP préopératoire (non significatif après analyse multivariée) et des critères cliniques
préopératoire après analyse multivariée. Cette étude était la première à mettre en évidence
la valeur pronostique du taux préopératoire de copeptine en chirurgie vasculaire.
Toutefois, l’applicabilité externe des résultats était limitée par l’exclusion des patients
souffrant d’insuffisance rénale (définie comme une créatininémie > 123 µmol/L) et/ou de
dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection du ventricule gauche < 40%), alors
même que ces comorbidités sont fréquentes en chirurgie vasculaire et qu’elles constituent
des facteurs de risque documentés de complications post-opératoires [5,6,8].
Une étude plus importante de Schrimpf et al. réalisée chez 477 patients opérés de chirurgie
vasculaire (aortique, carotidienne et périphérique) s’est intéressée à la valeur pronostique
de la copeptine pré- et post-opératoire pour les évènements cardiaques post-opératoires
(MACE, Major Adverse Cardiovascular Events) [33]. Si cette étude confirmait la valeur
pronostique du taux préopératoire de copeptine, en revanche, ni le taux de copeptine post-
opératoire, ni la différence entre les taux post- et pré-opératoire de copeptine, n’étaient
significativement associés aux MACEs post-opératoires après analyse multivariée. Le taux de
copeptine préopératoire permettait d’améliorer la valeur pronostique du score de Lee.
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Néanmoins, en raison de l’association entre le taux de copeptine et la fonction rénale, les
auteurs appelaient à la prudence quant à l’application de ces résultats chez les patients
souffrant d’insuffisance rénale.
Cette étude avait pour mérite d’inclure les patients les plus graves (20% des patients avaient
un score de Lee ≥ 3), y compris ceux souffrant d’insuffisance rénale chronique. Même si le
type de chirurgie n’était pas significativement associé à la morbidité cardiovasculaire post-
opératoire dans l’analyse multivariée, la grande hétérogénéité des chirurgies pratiquées
(chirurgie aortique, carotidienne et vasculaire périphérique) limite en revanche la
reproductibilité de cette étude. Enfin, les données peropératoires telles la durée de
clampage vasculaire, les transfusions éventuelles ou les pertes sanguines n’étaient pas
rapportées, alors même qu’elles ont une influence prouvée sur la mortalité et la morbidité
post-opératoire en chirurgie vasculaire [5,6].
C. LE MR-proANP
C.1. Physiologie
L’ANP et le proANP
L’ANP (atrial natriuretic peptide) est une protéine produite par les oreillettes en réponse à
divers stimuli dont le plus important est l’étirement des fibres atriales consécutif à une
hypervolémie [34-38]. L’ANP est synthétisé à partir d’un précurseur: le proANP, un
polypeptide de 126 acides aminés. Après transcription, le proANP est clivé en ANP, constitué
des acides aminés 99 à 126 et en une portion N-terminale, appelée NT-proANP. Les
hormones thyroïdiennes, l’endothéline-1, la noradrénaline et l’angiotensine II stimulent
également l’expression génique de ProANP.
L’ANP possède deux grandes actions : une action vasodilatatrice et une action diurétique.
L’ANP est responsable d’une vasodilatation par la formation de guanosine monophosphate
cyclique (GMPc) via l’activation d’une guanylate cyclase au niveau des cellules musculaires
lisses vasculaires, et indirectement en bloquant de manière compétitive la noradrénaline et
de manière non compétitive l’angiotensine II, ce qui résulte en la levée de la contraction
musculaire lisse vasculaire induite par ces deux hormones. Par ailleurs, l’ANP possèderait
une action vasodilatatrice spécifique au niveau de l’artère rénale afférente à l’origine d’une
augmentation rapide et prolongée du débit de filtration glomérulaire et de la fraction de
filtration glomérulaire. L’effet diurétique est secondaire à une inhibition de la réabsorption
de sodium au niveau des canaux collecteurs, par inhibition de la sécrétion de rénine et
d’arginine-vasopressine et par une inhibition des effets de l’arginine-vasopressine au niveau
des récepteurs V2 situés dans les canaux collecteurs.
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Le MR-ProANP
Comme mentionné plus haut, le précurseur de l’ANP, appelé ProANP, est clivé en ANP et en
une portion N-terminale appelée NT-ProANP. L’ANP a une demi-vie courte ce qui rend
difficile son dosage. Même si il possède une demi-vie bien plus longue que l’ANP, le NT-
proANP peut être sujet à de nouvelles fragmentations. Il a donc été développé une
technique de dosage immunologique par sandwich ELISA pour la région allant de l’acide
aminé 53 à l’acide aminé 90 du NT-ProANP, et appelée mid-regional-pro ANP (MR-proANP).
A la différence de l’ANP ou du NT-ProANP, le MR-ProANP est très stable, ce qui permet la
conservation des échantillons sanguins et son dosage [39].
C.2. Les études cliniques sur le MR-ProANP
Le taux de MR-proANP est associé au diagnostic et au pronostic de nombreuses pathologies
cardio-vasculaires, comme dans l’insuffisance cardiaque aigüe décompensée [40] ou
chronique NYHA III et IV [41]. Un taux élevé de MR-proANP est également un facteur de
risque de mortalité et de MACEs au-cours d’un syndrome coronarien aigu [42].
Dans les pneumonies aigües communautaires, il a été montré qu’un taux élevé de MR-
proANP était un facteur de risque indépendant de mortalité à court et long terme [43], et
que ce taux augmentait avec la sévérité de la maladie telle que définie par le score PSI [44].
D. RATIONNEL ET BUT DE L’ETUDE
La chirurgie vasculaire, et plus particulièrement la chirurgie de l’aorte abdominale, est
marquée par une mortalité et morbidité cardiovasculaire élevées. L’évaluation et la
stratification des patients les plus à risque apparaissent indispensables afin de permettre
une meilleure allocation des ressources. Plusieurs biomarqueurs (NT-proBNP, BNP, CRP) ont
montré leur efficacité, et même leur supériorité pronostique par rapport aux critères
cliniques, pour la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, mais aucun n’a prouvé son
efficacité pour l’évaluation pronostique de l’infection post-opératoire de chirurgie vasculaire
majeure bien que celle-ci, en plus d’être fréquente, augmente la mortalité post-opératoire
[16].
La valeur pronostique de la copeptine et du MR-ProANP a été établie dans de nombreuses
situations (trauma, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, sepsis). La valeur
pronostique du taux de copeptine pour la mortalité et la morbidité cardiovasculaire en post-
opératoire de chirurgie vasculaire a été étudiée dans deux études. Néanmoins, ces deux
études, en plus de présenter des limites importantes (hétérogénéité des chirurgies
pratiquées, absence de recueil de données peropératoires, non représentativité de la
population étudiée), n’évaluaient la valeur pronostique de la copeptine ni pour la morbidité
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non cardiaque ni pour les complications infectieuses post-opératoires bien que ces-dernières
soient associées à une morbidité post-opératoire importante.
Par ailleurs, aucune étude n’a évalué la valeur pronostique du MR-ProANP en post-
opératoire de chirurgie vasculaire.
Le but de notre étude était donc d’étudier la valeur pronostique des taux pré- et post-
opératoires de copeptine et de MR-ProANP pour l’infection et la morbidité post-opératoire
de chirurgie de l’aorte sous-rénale.
PARTIE II : L’ETUDE
A. MATERIELS ET METHODES
La présente étude est une étude ancillaire de celle réalisée par Amour et al. [45], dont le but
était de déterminer si la valeur diagnostique de la procalcitonine pour les infections post-
opératoires était influencée par la fonction rénale après chirurgie de l’aorte infra-rénale. Il
s’agit d’une étude monocentrique et prospective qui s’est déroulée entre novembre 2004 et
septembre 2006. Cette étude s’est déroulée en accord avec les standards de bonne pratique
clinique et de la déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité de Protection des
Personnes « Île-de-France VI » (Pitié-Salpêtrière, Paris).
Etaient inclus dans l’étude les patients opérés de chirurgie aortique abdominale infra-rénale
programmée. Les critères d’exclusion étaient l’âge <18 ans, la chirurgie endoprothétique,
l’infection préopératoire cliniquement décelable et les maladies inflammatoires
systémiques.
A.1. Buts de l’étude
L’objectif principal de notre étude était de déterminer la valeur pronostique des taux pré- et
post-opératoire de copeptine et de MR-proANP pour l’infection post-opératoire. Notre
hypothèse était que les taux de copeptine et de MR-proANP en post-opératoire immédiat
pouvaient permettre d’identifier les patients les plus à risque de présenter une infection
post-opératoire. Les objectifs secondaires de notre étude étaient d’évaluer la valeur
pronostique des taux pré- et post-opératoire de copeptine et de MR-proANP pour la durée
d’hospitalisation et d’étudier les facteurs associés aux taux pré- et post-opératoires de
copeptine et de MR-proANP.
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A.2. Prise en charge péri-opératoire
La chirurgie était réalisée sous anesthésie générale associant propofol, sufentanil et
atracurium. En post-opératoire, les patients étaient transférés en salle de réveil et le cas
échéant en réanimation en cas de complication. L’antibioprophylaxie était assurée par
céfamandole ou dalacine en cas d’allergie aux béta-lactamines. Les pics hypertensifs
(pression artérielle systolique >30% de la valeur de base) étaient traités par un bolus de
nicardipine de 1 mg suivi par une perfusion intra-veineuse par seringue électrique, ou par
clonidine (150 µg en intraveineux ou en sous-cutané). La tachycardie (fréquence cardiaque
>80/min) était traitée par béta-bloquant intra-veineux (esmolol ou aténolol par exemple). La
fréquence cardiaque cible était 70/min. L’analgésie post-opératoire était assurée par
titration intraveineuse puis relais sous-cutané de morphine.
L’extubation trachéale était effectuée après vérification des critères suivants : stabilité
hémodynamique, force musculaire adéquate, conscience normale, température corporelle
entre 36 et 37°C, et ventilation spontanée adéquate.
Tous les patients recevaient une prophylaxie de la maladie thrombo-embolique par héparine
de bas poids moléculaire (Enoxaparin 40 mg/j) après l’intervention et jusqu’au 30ième jour
post-opératoire. Les patients sous bêtabloquants en préopératoire reprenaient leur
traitement dès le soir suivant leur intervention. Les patients sous statines en préopératoire
prenaient leur traitement jusqu’au soir de l’intervention et le reprenaient dès J1 post-
opératoire. Les patients souffrant de cardiopathie coronarienne documentée, et sous
aspirine en préopératoire, reprenaient leur traitement dès J1.
A.3. Dosage des marqueurs biologiques
La procalcitonine était mesurée à l’arrivée au bloc opératoire avant l’intervention, en post-
opératoire immédiat et quotidiennement jusqu’à la sortie de salle de réveil ou de
réanimation. Le seuil de sensibilité était 0,02 ng/ml
La copeptine et la MR-proANP étaient mesurées à l’arrivée au bloc opératoire, à J1, J2, J3 et
J5 post-opératoire ou jusqu’à la sortie du patient de réanimation.
Les biologistes validant les résultats ignoraient l’affectation des patients aux différents
groupes.
Par ailleurs un dosage de troponine était également effectué chez tous les patients à J1, J2,
J3 et J5 et en cas de complications sévères. Le seuil de détection pour la troponine était de
0,04 ng/ml.
Les lactates étaient mesurés à J1 et J2 et en cas de complications sévères.
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A.4. Evaluation de la fonction rénale
La créatinine plasmatique était mesurée quotidiennement jusqu’à la sortie de réanimation
ou de SSPI. La clairance de la créatinine était mesurée selon la formule de Cockroft [46].
L’insuffisance rénale était définie comme une clairance de la créatinine < 50 ml/min pendant
2 jours en postopératoire. L’insuffisance rénale sévère était définie comme une clairance de
la créatinine < 25 ml/min en postopératoire ou un besoin préopératoire en épuration extra-
rénale en rapport avec une insuffisance rénale terminale. Néanmoins, du fait du nombre peu
élevé de patients présentant une insuffisance rénale sévère, la plupart des analyses ont été
réalisées avec 2 sous-groupes (normal versus insuffisance rénale).
A.5. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était l’infection post-opératoire. Durant la période post-
opératoire, un examen clinique, incluant la prise de température corporelle, et une
radiographie de thorax étaient effectués quotidiennement jusqu’à la sortie de réanimation.
Les classifications de l’American College of Chest Physicians et de la Society of Critical Care
Medicine étaient utilisées pour le diagnostic de SRIS (syndrome de réponse inflammatoire
systémique), de sepsis et de choc septique [47]. Le diagnostic de pneumonie était réalisé en
présence des critères suivant : a) température > 38°C ; b) foyer d’infiltration sur la
radiographie de thorax ; c) Hyperleucocytose (> 12 000/mm^3) ; d) plus de 10^ 3 UFC /ml sur
un mini lavage bronchoalvéolaire tel que décrit par Rouby et al. [48]. Le diagnostic de
pneumonie était affirmé lorsqu’une bactérie pathogène était isolée et en présence de deux
autres facteurs ou, en l’absence du critère bactériologique, si tous les autres critères étaient
présents.
Le diagnostic final d’infection était réalisé par deux experts indépendants de manière
rétrospective après examen du dossier médical. En l’absence d’accord entre les deux
experts, la décision était prise par un troisième expert. Chaque diagnostic final était classé
comme certain, possible, de faible probabilité, absent ou non décidé. Le diagnostic final
d’infection était attribué lorsqu’il était classé comme certain ou possible par les experts. Le
diagnostic d’infection était éliminé lorsque l’infection était considérée comme absente ou
peu probable par les experts. Les experts étaient maintenus en aveugle pour les résultats de
procalcitonine, de copeptine et de MR-proANP. Les experts déterminaient également le jour
de début de l’infection.
A.6. Critères de jugement secondaires
En vue d’évaluer la durée d’hospitalisation tout en prenant en compte les patients décédés,
nous avons calculé le nombre de jours sans hospitalisation dans le mois suivant
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l’hospitalisation, les patients décédés étant considérés comme n’ayant eu aucun jour sans
hospitalisation.
A.7. Autres variables mesurées
Des critères de morbidité tels que la ventilation invasive et non invasive, la nécessité d’une
réintubation, l’administration de catécholamines pour une durée supérieure à 12 heures, et
le recours à une épuration extra-rénale (à l’exclusion des patients qui nécessitaient une
épuration extra-rénale avant la chirurgie) ont également été relevés.
A.8. Analyse statistique
Les variables de distribution non normales étaient converties en variable dichotomique par
rapport à la médiane (valeurs inférieures ou égales à la médiane versus valeurs supérieures à
la médiane). Pour déterminer les variables associées à la copeptine en préopératoire, le test
de Wilcoxon était utilisé pour les variables continues et le test de Fisher était utilisé pour les
variables qualitatives dans une première analyse univariée. Les paramètres associés à un
risque α < 10 % étaient ensuite intégrés dans le modèle de régression logistique.
Pour déterminer les variables associées au MR-ProANP en préopératoire, des régressions
linéaires univariées étaient effectuées. Les paramètres associés au MR-proANP (risque α <
10 %) lors des analyses univariées étaient ensuite intégrés dans le modèle de régression
linéaire univariée.
Pour déterminer les facteurs prédictifs de la durée d’hospitalisation, des analyses univariées
étaient effectuées. Puis étaient inclus dans le modèle multivariée les paramètres associés à
une durée d’hospitalisation prolongée avec un risque α < 10% dans les analyses univariées.
La même démarche était utilisée pour déterminer les facteurs associés à une infection post-
opératoire.
Une valeur p < 0,10 était considérée comme significative.
B. RESULTATS
B.1. Résultats généraux
Population de base
Cette étude est une étude ancillaire d’une étude publiée par Amour et al. évaluant l’influence d’une insuffisance rénale aigüe post opératoire quant à la valeur diagnostique de la procalcitonine dans le diagnostic des infections post opératoires [45].
Deux cent soixante-seize patients étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 66 +/- 11
ans (de 24 à 89 ans). Il y avait 237 hommes (86%) et 39 femmes (14%). Soixante-cinq
patients présentèrent une infection post-opératoire (23,55%). Le tableau 1 décrit les
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caractéristiques de la population. Une infection était documentée avec isolement de la
bactérie chez 44 patients (16% de la population étudiée, 66% des patients infectés).
Evolution per et post-opératoire : caractéristiques générales
Les caractéristiques per et postopératoires principales des patients sont décrites dans le
tableau 2.
Parmi les patients chez qui étaient diagnostiquée une infection, la porte d’entrée était
pulmonaire (n=48, 17% des patients, 72% des patients infectés), abdominale (n=5, 2% des
patients, 7% des patients infectés), et urinaires (n=6, 2% des patients, 9% des patients
infectés). Pour le reste des patients infectés (3% des patients, 13% des patients infectés), la
porte d’entrée ne pouvait pas être précisément identifiée. Une bactériémie était constatée
chez 14 patients (5% des patients, 21% des patients infectés) et 27 patients (10% des
patients, 40% des patients infectés) développaient un choc septique. Au cours de cette
étude, 6 patients sont morts (2% des patients). Tous les patients décédés avaient une
infection.
B.2. Facteurs associés à la copeptine et au MR-ProANP
Facteurs associés à la copeptine en préopératoire
Le taux médian de copeptine en préopératoire était de 8,6 pmol/L. Après l’intervention, le
taux de copeptine s’élevait considérablement avec un pic en postopératoire immédiat pour
diminuer progressivement sur les jours suivants (cf. figure 1).
Figure 1 : Evolution du taux de copeptine en péri-opératoire
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Le taux de copeptine n’était pas de répartition normale. Afin de déterminer les variables
significativement associées à un taux élevé de copeptine préopératoire, les patients ont été
divisé en deux groupes : ceux ayant un taux de copeptine supérieur à la médiane (i.e. 8,6
pmol/L) et ceux ayant un taux de copeptine inférieur à la normale. En analyse univariée (test
de Wilcoxon pour les variables continues, test de Fisher pour les variables qualitatives), les
paramètres associés (risque alpha < 0,1) à un taux préopératoire élevé de copeptine étaient
le score ASA, la cardiopathie ischémique, l’insuffisance cardiaque aigüe, la clairance de la
créatinine, la fraction d’éjection du ventricule gauche, l’HTA, le taux d’urée, le traitement par
corticoïdes et un traitement par digitalo-diurétique.
On effectuait sur ces paramètres une régression logistique univariée (la FEVG n’était pas
linéaire, elle était transformée en variable binaire : < ou ≥ à 55%), avec un test de Wald (cf.
tableau 3). Après sélection du modèle sur le critère d’information d’Akaike pas à pas
descendant, les critères associés significativement à un taux préopératoire élevé de
copeptine en préopératoire étaient la FEVG, le taux d’urée préopératoire et un traitement
par corticoïdes (cf. tableau 4).
Facteurs associés à la copeptine en post-opératoire immédiat
Le même procédé était utilisé pour le taux de copeptine post-opératoire en SSPI. Après
régression logistique multivariée, les paramètres indépendamment associés à un taux de
copeptine élevé en SSPI étaient l’existence d’un clampage aortique, la concentration
plasmatique d’urée et la natrémie postopératoires (cf. tableau 5).
Facteurs associés au MR-ProANP en préopératoire
Le taux médian de MR-proANP pré-opératoire était de 88,95 pmol/L. Immédiatement après
l’intervention, le taux de MR-proANP s’élevait et restait élevé durant les 5 jours suivants en
post-opératoire (cf. figure 2).
Après régression linéaire univariée sur le taux de MR-proANP préopératoire, les paramètres
associées à un taux élevé du MR-proANP en préopératoire étaient l’âge > 70 ans, un BMI >
30, un score ASA > 2, la cardiopathie ischémique, l’HTA, un traitement préopératoire par
corticoïdes, la clairance plasmatique de la créatinine, une fraction d’éjection du ventricule
gauche > 55% , un traitement préopératoire par statines, par anti-angineux, par inhibiteurs
de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, par anti-
coagulants, par digitalo-diurétiques ou par bétabloquants, l’urée, une anémie préopératoire
(Hb<10g/dL), l’insuffisance cardiaque et le taux plasmatique de leucocytes.
Après régression logistique multivariée sur ces paramètres et sélection sur le critère
d’information d’Akaike, les paramètres indépendamment associés à un taux élevé du MR-
proANP en préopératoire étaient la présence d’une cardiopathie ischémique, l’urée, la
clairance plasmatique de la créatinine (corrélation négative), un taux d’hémoglobine < 10
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g/dL, une fraction d’éjection du ventricule gauche > 55% (corrélation négative) et un
traitement préopératoire par anticoagulants ou par béta-bloquants (cf. tableau 6).
Facteurs associés au MR-ProANP en post-opératoire immédiat
Les variables associées à un taux élevé de MR-proANP post-opératoire en régression
univariée étaient l’âge, l’IMC, le score ASA, la cardiopathie ischémique, l’HTA, la clairance de
la créatinine, la fraction d’éjection du ventricule gauche, un traitement préopératoire par
statines, par anti-angineux, par anticoagulants, par digitalo-diurètiques ou par
bétabloquants, l’insuffisance cardiaque, le taux d’urée, le taux d’hémoglobine, la kaliémie, le
taux de leucocytes, la durée de la chirurgie, la transfusion de culots globulaires (nombre de
culots transfusés), et la durée du clampage aortique.
Après régression logistique multivariée et sélection à l’aide du critère d’information
d’Akaike, les paramètres indépendamment associés à un taux post-opératoire élevé de MR-
proANP étaient la présence d’une cardiopathie ischémique, la clairance de la créatinine, le
traitement par bétabloquants ou par dérivés nitrés, l’urémie préopératoire, et un taux
d’hémoglobine pré-opératoire < 10g/dL (tableau 7). Ainsi, contrairement à la copeptine,
aucun facteur peropératoire (tels que le saignement, l’existence ou la durée d’un clampage
vasculaire, le besoin en vasoconstricteur…) n’était indépendamment associé au taux de MR-
ProANP en post-opératoire
Figure 2 : Evolution du taux de MR-ProANP en péri-opératoire
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B.3. Mortalité et durée d’hospitalisation
Six patients sont décédés au cours de l’étude. Cette faible mortalité ne permet pas d’analyse
statistique pertinente de la mortalité.
Nous avons étudié le nombre de jours sans hospitalisation au cours des 30 jours post-
opératoires. La distribution de cette variable n’était pas normale. Après transformation en
variable dichotomique via la médiane (durée d’hospitalisation > 18 jours versus durée
d’hospitalisation ≤ 18 jours), une analyse univariée était réalisée. Après analyse univariée,
les paramètres significativement associés (alpha < 10%) à une durée d’hospitalisation
prolongée étaient les taux de MR-proANP pré- et post-opératoire, les antécédents d’HTA, la
clairance de la créatinine préopératoire, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, un traitement préopératoire
par digitalo-diurétique, le taux d’hémoglobine préopératoire, la durée de la chirurgie, la
durée de clampage aortique, et la transfusion de culots globulaires (nombre de culots
transfusés) (cf. tableau 8).
En régression logistique multivariée et utilisation du critère d’information d’Akaike des
critères ainsi sélectionnés (cf. tableau 9), les paramètres associés indépendamment à une
durée d’hospitalisation prolongée étaient un antécédent d’HTA, le taux d’hémoglobine
préopératoire, la durée de la chirurgie et le nombre de culots globulaires transfusés. Les taux
de MR-proANP et de copeptine, pré- ou post-opératoires, n’étaient pas associés à une
hospitalisation prolongée.
B.4. Infection post-opératoire
Après analyse univariée sur l’infection post-opératoire, les paramètres significativement
associés à une infection post-opératoire étaient le score ASA, la prise préopératoire d’anti-
angineux, la durée de la chirurgie, la transfusion de culots globulaires et le clampage sus-
mésentérique.
Après régression logistique univariée et sélection sur le critère d’information d’Akaike, les
paramètres associés à une infection postopératoire étaient l’antécédent de diabète, la prise
d’anti-angineux en préopératoire, la transfusion de culots globulaires et la durée de la
chirurgie (cf. tableau 10). Les taux de MR-proANP et de copeptine, pré- ou post-opératoires,
n’étaient pas associés à la survenue d’une infection post opératoire.
C. DISCUSSION
C.1. Le taux de copeptine préopératoire.
Le taux de copeptine médian en préopératoire dans notre étude était de 8,6 pmol/l. L’étude
de Jarai et al. comme celle de Schrimpf et al. retrouvaient des taux de copeptine similaires
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(médiane = 7,0 pmol/L pour l’étude de Jarai et al. ; médiane = 10,16 pmol/L pour l’étude de
Schrimpf et al. ) [32, 33]. Ces taux sont du même ordre de grandeur que ceux retrouvés chez
des volontaires sains dans l’étude de Morgenthaler et al. [19]. Celle-ci retrouvait un taux de
copeptine qui variait entre 1 et 13,8 pmol/L chez 359 individus sains. La médiane retrouvée
dans l’étude de Morgenthaler et al. était toutefois plus basse à 4,2 pmol/L. Une telle
différence s’explique probablement par le fait que les patients dans notre étude
présentaient plus de comorbidités, notamment cardiovasculaires ou rénales, dont il a été
documenté qu’elles étaient responsables d’élévation du taux de copeptine [29,30,49].
Cette hypothèse est confirmée par le fait que les facteurs associés significativement au taux
de copeptine préopératoire étaient la fraction d’éjection ventriculaire gauche, le taux d’urée
et un traitement par corticoïdes. Dans l’étude de Schrimpf et al, le taux de copeptine
préopératoire n’était associé qu’avec le débit de filtration glomérulaire préopératoire et le
sexe en analyse multivariée [33]. L’association du taux de copeptine avec des marqueurs de
morbidité rénale et cardio-vasculaires est corroborée par les données de la littérature. Ainsi,
dans une étude de Neuhold et al. réalisée chez 786 patients souffrant d’insuffisance
cardiaque, les meilleurs prédicteurs du taux de copeptine étaient le BNP et le taux de
filtration glomérulaire [31].
L’association avec le traitement par corticoïdes est en revanche plus étonnante. En effet, s’il
est connu que la vasopressine stimule la libération d’ACTH et donc la sécrétion de cortisol,
une relation inverse_ à savoir que les corticoïdes provoqueraient une stimulation de la
sécrétion de vasopressine, dont la copeptine est un reflet_ n’est pas établie. Nous ne
pouvons toutefois pas écarter l’existence d’un biais de confusion dans cette association
entre corticoïdes et copeptine.
C.2. Le taux de copeptine post-opératoire
Le taux médian de copeptine en post-opératoire était de 112,7 pmol/L. L’étude de Schrimpf
et al. n’a pas étudié le taux de copeptine en post-opératoire immédiat mais retrouvait un
taux médian de copeptine de 23,55 pmol/L à J1 post-opératoire. En comparaison, nous
avons retrouvé un taux de copeptine à J1 de 58,1 pmol/L. Une telle différence s’explique très
probablement en partie par des chirurgies plus lourdes dans notre étude (nous n’avons
inclus que les chirurgies de l’aorte sous-rénale tandis que celle de Schrimpf et al. incluait les
chirurgies périphériques et carotidiennes). Ainsi, la mortalité dans notre étude est 10 fois
plus élevée que celle de Schrimpf et al. (2,2% vs 0,2%) [33]. Deux études de Jochberger et al.
ont également étudié les taux de copeptine post-opératoires [25,26]. Si ces deux études
retrouvent un pic de copeptine à J1, malheureusement les taux exacts n’y sont pas précisés.
En revanche, une étude de Westermann et al. a étudié les taux de copeptine chez 87
patients polytraumatisés sévères (score ISS> ou =15, à l’exclusion des monotraumatisés
crâniens) [21]. Dans cette étude, le taux de copeptine moyen était du même ordre (155,1
pmol/L). Dans notre étude, les facteurs indépendamment associés au taux de copeptine
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post-opératoire étaient l’existence d’un clampage aortique, le taux d’urée et la natrémie
préopératoires.
A notre connaissance, l’association entre copeptine et clampage vasculaire n’a pas été
publiée auparavant. Cette association peut s’expliquer par la souffrance tissulaire engendrée
par le clampage vasculaire. En effet, l’augmentation de la copeptine dans des situations de
souffrance tissulaire d’origine ischémique telles que l’infarctus du myocarde [27-29,50] ,
l’accident vasculaire cérébral ischémique [51] ou l’arrêt cardiaque [52] a déjà été
documentée. Les mécanismes exacts en rapport avec une telle augmentation ne sont pas
bien établis. Néanmoins, certaines prostaglandines sont connues pour provoquer une
augmentation de la libération de vasopressine. De même, une augmentation de la PaCO2 et
une diminution de la PaO2 stimulent la sécrétion de vasopressine [17,18]. Il est possible
qu’une ischémie tissulaire soit responsable de la libération de certaines prostaglandines qui
stimuleraient la sécrétion de vasopressine. De même, lors de la reperfusion, il se produit une
élévation de la PaCO2 et une diminution de la PaO2 qui peuvent également contribuer à une
augmentation de la sécrétion de vasopressine. Il est également probable que l’élévation du
taux de copeptine post-opératoire rentre dans le cadre plus globale d’une réponse de
l’organisme face à une agression systémique puisque, comme nous l’avons vu
précédemment, une augmentation de la copeptine est documentée dans de nombreuses
situations de « stress » (choc hémorragique, sepsis, trauma…).
Il n’est pas étonnant que les taux d’urée et la natrémie préopératoires soient
indépendamment associés au taux de copeptine post-opératoire. La natrémie est un
déterminant connu de la sécrétion de vasopressine puisque celle-ci répond aux stimuli
osmotiques. Il est d’autre part avéré que l’insuffisance rénale provoque une élévation de la
copeptine, en rapport au moins partiellement par un défaut d’élimination [49].
Etonnamment, les facteurs liés à la perte sanguine ne sont pas associés significativement au
taux de copeptine post-opératoire dans l’analyse multivariée. Physiologiquement,
l’augmentation de la sécrétion de vasopressine par l’antéhypophyse est pourtant un
mécanisme d’adaptation puissant du choc hémorragique. Cette augmentation de la
sécrétion de vasopressine est reflétée par une augmentation de la copeptine, confirmée
dans un modèle animal de choc hémorragique dans l’étude de Morgenthaler et al. [20]. Lors
d’un choc hémorragique, le premier mécanisme régulateur est l’activation du système
nerveux sympathique qui se produit dans la minute suivant la perte sanguine ;
l’augmentation de la sécrétion de vasopressine nécessite comparativement de 10 minutes à
1 heure [18]. Sans exclure des biais de confusion ou un manque de puissance, il est possible
qu’en condition peropératoire, l’hypotension éventuelle initiale étant rapidement prise en
charge par l’anesthésiste-réanimateur, la perte sanguine ne provoque pas directement une
augmentation de la sécrétion de vasopressine post-opératoire.
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C.3. Le taux de MR-ProANP préopératoire
Dans notre étude, le taux médian de MR-ProANP était de 88,95 pmol/L. En comparaison, le
taux de MR-ProANP chez 325 individus sains variait entre 9,6 et 313 pmol/L pour une
médiane à 45 pmol/L [39]. Là encore, nous pouvons attribuer la différence de taux de MR-
ProANP avec les patients de notre étude à la présence de nombreuses comorbidités chez
nos patients, notamment l’insuffisance cardiaque, la cardiopathie ischémique et
l’insuffisance rénale qui sont des situations connues pour être associées avec un taux élevé
de MR-ProANP.
Une telle association entre les taux de MR-ProANP d’une part et les pathologies cardio-
vasculaires et l’insuffisance rénale d’autre part est rapportée dans la littérature. Ainsi, dans
une étude de Miller et al., le taux médian de MR-ProANP chez 187 patients souffrant
d’insuffisance cardiaque stable NYHA stade III à IV était de 333 pmol/L (25%-75% IQR [202-
476]), soit plus de 7 fois la normale [41]. Dans l’étude de Von Haeling et al. , le taux de MR-
ProANP médian chez 1384 patients souffrant de cardiopathie ischémique stable était de 172
pmol/L (25%-75% IQR [106-278]) [42]. Enfin, dans une étude de Chenevier-Gobeaux et al.
réalisée chez 378 patients se présentant dans un service d’urgences pour dyspnée, le taux de
MR-ProANP était significativement plus élevé chez les patients insuffisants rénaux [53].
Nous confirmons ces données dans notre travail puisqu’en analyse multivariée, les facteurs
indépendamment associés au taux de MR-ProANP préopératoire étaient la cardiopathie
ischémique, l’urée, la clairance plasmatique de la créatinine (corrélation négative), un taux
d’hémoglobine < 10 g/dL, une fraction d’éjection du ventricule gauche > 55% (corrélation
négative) et un traitement préopératoire par anticoagulants ou par bétabloquants. Ainsi, en
plus des facteurs en rapport avec une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie
ischémique, les marqueurs associés à la fonction rénale (urée, clairance de la créatinine)
ainsi que le taux d’hémoglobine préopératoire étaient indépendamment associés à une
élévation du taux de MR-ProANP en préopératoire. L’association entre le taux de MR-
ProANP et le taux d’hémoglobine préopératoire n’avait, en revanche, pas été rapportée
jusque-là.
C.4. Le taux de MR-ProANP post-opératoire
Dans notre étude, le taux médian de MR-ProANP en post-opératoire était de 150,8 pmol/L,
soit pratiquement le double du taux préopératoire. Il n’existe pas de données sur le taux de
MR-ProANP en post-opératoire dans la littérature jusqu’à présent. A titre de comparaison,
l’équipe de Broessner a retrouvé un taux médian de MR-ProANP de 249,3 pmol/L dans une
cohorte de 134 patients après un arrêt cardiaque réanimé [54]. Dans une toute autre
situation, dans une étude de Miller et al. , le taux médian de MR-ProANP dans une cohorte
de 187 patients insuffisants cardiaques NYHA stade III/IV était de 333 pmol/L (25%-75% IQR
[202-476]) [41].
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Dans notre étude, après analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés au MR-
ProANP en post-opératoire étaient un antécédent de cardiopathie ischémique, la clairance
de la créatinine, un traitement par bétabloquant, par dérivés nitrés, l’urémie préopératoire
et un taux d’hémoglobine préopératoire < 10g/dL. Ainsi, les taux de MR-ProANP en post-
opératoire semblent plus liés au terrain (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique et
insuffisance rénale) qu’aux évènements peropératoires notables tels la durée de clampage
vasculaire ou l’hémorragie peropératoire.
C.5. Durée d’hospitalisation
La mortalité dans notre étude était trop faible (au total, 6 patients décédés) pour permettre
une analyse pertinente.
Concernant la durée d’hospitalisation, les taux pré- et post-opératoires de MR-ProANP
étaient significativement associés à la durée d’hospitalisation en analyse univariée mais
cette association n’était pas retrouvée en analyse multivariée. En revanche, le taux de
copeptine n’était pas associé à la durée d’hospitalisation.
Dans l’étude similaire de Jarai et al. réalisée chez 198 patients opérés de chirurgie
vasculaire, la durée d’hospitalisation n’était pas étudiée mais un taux élevé de copeptine en
préopératoire était associé de façon indépendante avec un critère composite associant
mortalité d’origine cardiaque et survenue d’un syndrome coronarien aigu [32]. Les résultats
de notre étude ne sont donc pas en accord avec les résultats de celle de Jarai et al.
Toutefois, la population n’était pas la même, car contrairement à l’étude présente, les
patients insuffisants rénaux (créatinine ≥ 123 µmol/L) et insuffisants cardiaques (FEVG <
40%) étaient exclus dans l’étude de Jarai et al. .Dans notre étude, si seuls deux patients
avaient une FEVG estimée ≤ 40%, 75 patients (soit 27% de l’effectif) avaient une insuffisance
rénale préopératoire (clairance de la créatinine < 60 ml/min). Plusieurs études ont par
ailleurs montré que les taux de copeptine étaient augmentés dans l’insuffisance rénale [49].
Il est donc possible que l’insuffisance rénale constitue un biais de confusion expliquant
pourquoi la copeptine n’ait pas la même valeur pronostique sur la morbidité dans notre
étude. Si cela était avéré, cela signifierait que le taux de copeptine perdrait sa valeur
pronostique chez les patients insuffisants rénaux.
Plusieurs études ont confirmé la valeur pronostique du taux de MR-ProANP dans différentes
conditions physiologiques, notamment dans le sepsis [43,55]. Néanmoins, il s’agit de la
première étude à notre connaissance étudiant le taux de MR-ProANP en pré et post-
opératoire. Le fait que les taux de MR-ProANP pré- et post-opératoires soient associés
significativement à la durée d’hospitalisation peut s’expliquer par le fait qu’ils reflètent l’état
général et plus particulièrement l’état cardiovasculaire des patients, comme le montre
l’analyse des facteurs associés à un taux élevé de MR-ProANP (cf. plus haut). En revanche,
l’association entre les taux pré et post-opératoire de MR-ProANP, et la durée
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d’hospitalisation, n’est pas retrouvée dans l’analyse multivariée. Après analyse multivariée,
les facteurs indépendamment associés à la durée d’hospitalisation préopératoire sont en
effet un antécédent d’HTA, le taux d’hémoglobine préopératoire, la durée de la chirurgie et
le nombre de culots globulaires transfusés. Le fait que des facteurs connus pour influencer la
morbidité post-opératoire en chirurgie vasculaire, tels que l’insuffisance cardiaque,
l’insuffisance rénale ou la durée de clampage vasculaire, ne soient pas significatifs dans
l’analyse multivariée plaide pour un manque de puissance dans notre étude. Pour
déterminer précisément la valeur pronostique des taux de MR-ProANP pour la chirurgie
vasculaire, d’autres études apparaissent nécessaires.
C.6. Infection post-opératoire
Après analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à une infection post-
opératoire étaient un antécédent de diabète, un traitement anti-angineux préopératoire, la
durée de la chirurgie et la transfusion de culots globulaires. Ni le taux de copeptine, ni le
taux de MR-ProANP n’étaient donc associés significativement à une infection post-
opératoire. A notre connaissance, il s’agit de la première étude analysant la valeur prédictive
des taux de MR-ProANP et de copeptine dans l’infection post-opératoire.
Les liens entre copeptine et sepsis ont pourtant été établis par plusieurs études dans la
littérature. Ainsi, une étude de Struck et al. a montré que les taux de copeptine étaient
significativement plus élevés chez les patients en choc septique [22]. Dans une étude de
Jochberger et al. , les taux de copeptine augmentaient significativement lors du sepsis et
avec la gravité de la maladie, c’est-à-dire que les taux de copeptine étaient plus élevés chez
les patients en choc septique ou en sepsis sévère que chez ceux ayant un sepsis isolé [24].
Une étude de Mogenthaler et al. , réalisée sur une cohorte de 101 patients de Réanimation
et 84 volontaires sains, corroborait ces éléments avec une élévation du taux de copeptine
chez les patients en sepsis par rapport aux autres patients de Réanimation, ainsi qu’une
élévation du taux de copeptine avec la gravité du sepsis [20]. Enfin, une étude de Müller et
al. réalisée sur une cohorte de 545 patients admis pour détresse respiratoire aigüe,
retrouvait des taux de copeptine significativement plus élevés chez les patients atteint de
pneumonie que chez les autres patients [23]. Ainsi, si de nombreuses données de la
littérature confirment le fait que le taux de copeptine augmente lors du sepsis et avec la
gravité de celui-ci, aucune n’avait jusqu’ici évalué la valeur pronostique de la copeptine pour
l’infection post-opératoire.
Plusieurs études ont par ailleurs confirmé la valeur pronostique du taux de MR-ProANP dans
le sepsis. Ainsi, dans une étude de Kruger et al. réalisée sur 1740 patients atteints de
pneumonie, le taux de MR-ProANP était le facteur prédictif indépendant le plus fort de
mortalité [43]. Dans une étude de Morgenthaler et al. réalisée sur 101 patients de
réanimation, un taux élevé de MR-ProANP avait une sensibilité de 86,7% et une spécificité
de 88,6% pour la mortalité en réanimation dans le sous-groupe des 53 patients en sepsis, ce
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qui représentait une valeur pronostique supérieure à celle du score APACHE II [55]. En
revanche, dans une étude de Nowak et al. réalisée sur 421 patients suspectés de
pneumonie communautaire, si le taux de MR-ProANP était significativement associé à la
gravité de la maladie telle que définie par le score PSI, le taux de MR-ProANP n’était pas un
facteur prédictif indépendant de mortalité [43]. Les données de la littérature sont donc
contradictoires concernant la valeur pronostique des taux de MR-ProANP dans le sepsis ; il
semble toutefois que le taux de MR-ProANP augmente avec la sévérité du sepsis.
Notre hypothèse était qu’en identifiant les patients les plus graves en post-opératoire, les
taux de copeptine et de MR-ProANP pouvaient permettre d’isoler les patients le plus à
risque d’infection. Notre étude ne confirme pas cette hypothèse. Plusieurs éléments
peuvent expliquer ce résultat. Tout d’abord, on ne peut pas écarter un manque de
puissance. Ensuite, le taux de copeptine et le taux de MR-ProANP augmentent tous deux en
post-opératoire lors de certaines conditions pathologiques _ telles que l’insuffisance
cardiaque, l’insuffisance rénale ou la cardiopathie ischémique _ dont n’étaient pas
dépourvus nos patients. Enfin, dans notre étude, nous n’avons pas relevé les évènements
cardiovasculaires notables tels l’œdème aigu pulmonaire, l’infarctus du myocarde ou l’AVC
ischémique qui sont des pathologies qui augmentent les taux de MR-ProANP et de
copeptine. Il est possible que ces éléments aient agis comme facteurs de confusion sur les
taux de copeptine et de MR-ProANP post-opératoires.
C.7. Limites
Notre étude présente plusieurs limites.
Tout d’abord, nous avons inclus dans cette étude 276 patients. Ce nombre est probablement
trop faible pour mettre en évidence une corrélation avec la morbidité ou la mortalité ce que
reflète d’ailleurs la faible mortalité dans cette étude.
D’autre part, nous avons inclus dans cette étude de nombreux types de chirurgie différents
qui n’ont pas toutes le même retentissement physiologique. Ainsi, les chirurgies inclues dans
l’étude n’impliquaient pas toutes un clampage vasculaire et les durées de clampage étaient
très variables (écart-type standard de 39 min avec au maximum un clampage vasculaire de
233 min et au minimum, aucun clampage vasculaire).
Enfin, bien que nous ayons relevé le taux de troponine en post-opératoire, nous n’avons pas
relevé dans notre étude les évènements cardiovasculaires post-opératoires tels que l’AVC,
l’ischémie myocardique, ou encore les épisodes d’OAP alors que ces évènements ne sont pas
rares en post-opératoire de chirurgie vasculaire et qu’ils provoquent une élévation aussi bien
des taux de copeptine que des taux de MR-ProANP.
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Tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population
Paramètres Nombre de patients Médiane [Q1-Q3] ou %
276
Age 276 66 [58;75]
Poids (kg) 276 75 [65;85]
IMC (kg.m-2
) 276 25.2 [22.85;28.1]
Femme 39 14.13 %
Homme 237 85.87 %
Score ASA ≤ 2 151 54.71 %
> 2 125 45.29 %
Diabète insulino-dépendant 3 1.09 %
Diabète non-insulino-dépendant 36 13.04 %
Cardiopathie ischémique 100 36.23 %
BPCO 58 21.01 %
Hypertension artérielle 185 67.03 %
Insuffisance cardiaque 17 6.16 %
FeVG 276 60 [60;60]
FeVG ≤55% 28 10.14
>55% 248 89.86 %
Insuffisance rénale 75 27.17 %
Clairance de la créatinine 276 71.83 [55.28;92.74]
immunodepression 21 7.61 %
Traitement chronique
Corticoïdes 13 4.71 %
AINS 1 0.36 %
statines 158 57.25 %
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Anti-angineux 83 30.07 %
IEC/ARAII 126 45.65 %
Inhibiteur calcique 80 29.09 %
Anti-coagulant 33 11.96 %
Anti-aggregant 170 61.59 %
Digitalo-diuretique 69 25.09 %
Dérivé nitré 20 7.27 %
betabloquant 111 40.36 %
Urée préopératoire (mmol/L) 276 6.3 [5.3;8.3]
Hémoglobine préopératoire (g/dL) 276 13.9 [13;15]
Natrémie préopératoire (mmol/L) 276 141 [139;142]
Kaliémie préopératoire (mmol/L) 276 4.1 [3.8;4.3]
Nombre de globules blancs préopératoire
(x103.mm
-3)
276 7.6 [6.275;9.1]
Copeptine préopératoire (pmol/L) 246 8.6 [4.6;15.18]
MR-ProANP préopératoire (pmol/L) 246 88.95 [55.4;143.4]
AINS : anti-inflammatoire non-stéroidien, BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive, IMC : index de masse
corporelle, FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche, IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion, ARAII : antagoniste
des récepteurs de l’angiotensine II
Tableau 2 : Caractéristiques per et post-opératoires générales
Paramètres Nombre de patients Médiane [Q1-Q3] ou %
Durée de la chirurgie (min) 276 180 [120;220]
clampage sus-coeliaque (nombre de patients) 29 10.51 %
Durée de clampage sus-coeliaque (min) 276 0 [0;0]
clampage.sus.mesenterique (nombre de patients) 46 16.67 %
Durée de clampage.sus.mesenterique (min) 276 0 [0;0]
Clampage sus-rénal (nombre de patients) 92 33.33 %
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Durée de clampage.sus-rénal (min) 276 0 [0;18]
Au moins un clampage aortique (nombre de patients) 113 40.94 %
Neosynephrine peropératoire (nombre de patients) 127 46.01 %
Noradrenaline peropératoire (nombre de patients) 6 2.17 %
Pertes sanguines peropératoire (mL) 275 1500 [1000;2000]
Nombre de culotss transfusés peropératoire 276 0 [0;2]
Transfusion peropératoire en culot-globulaire (nombre
de patients)
112 40.58 %
Différence de créatinine plasmatique (créat SSPI – créat
préop) (µmol/L)
270 -10 [-22;0]
Nombre de bols de cell saver administrés en
peropératoire
276 2 [1;4]
Créatinine plasmatique SSPI (µmol/L) 270 79 [64.25;105.8]
Créatinine plasmatique à J1 (µmol/L) 273 88 [65;125]
Créatinine plasmatique à J2 (µmol/L) 274 89 [64;132.5]
Créatinine plasmatique à J3 (µmol/L) 270 85.5 [63.25;126]
Créatinine plasmatique à J4 (µmol/L) 114 108.5 [67.25;180.5]
Créatinine plasmatique à J5 (µmol/L) 258 82 [63.25;112.8]
Créatinine plasmatique à J6 (µmol/L) 76 97 [63;170.2]
Créatinine plasmatique à J7 (µmol/L) 71 106 [70;170]
Créatinine plasmatique à J8 (µmol/L) 54 102 [70.5;180.8]
Créatinine plasmatique à J9 (µmol/L) 32 97 [63;186]
Créatinine plasmatique à J10 (µmol/L) 30 109.5 [60.5;196.5]
Créatinine plasmatique à J11 (µmol/L) 22 101 [71.25;191.8]
Créatinine plasmatique à J12 (µmol/L) 21 95 [71;178]
Infection post-opératoire (nombre de patients) 65 23.55 %
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Deces durant l’hospitalisation (nombre de patients) 6 2.17 %
Durée d’hospitalisation en Réanimation (jours) 276 0 [0;2]
Durée totale d’hospitalisation (jours) 275 11 [9;18]
Copeptine plasmatique en SSPI (pmol/L) 251 112.7 [49.15;219.8]
Copeptine plasmatique à J1 pmol/L) 250 58.3 [25.92;114.2]
Copeptine plasmatique à J2 (pmol/L) 233 29.4 [12.1;70.3]
Copeptine plasmatique à J3 (pmol/L) 222 18.85 [7.2;46.02]
Copeptine plasmatique à J5 (pmol/L) 205 11.9 [6.2;23.7]
MR-ProANP plasmatique en SSPI (pmol/L) 251 150.8 [97.15;227.8]
MR-ProANP plasmatique à J1 (pmol/L) 251 128.7 [83;210.2]
MR-ProANP plasmatique à J2 (pmol/L) 233 149.2 [94.4;243.5]
MR-ProANP plasmatique à J3 (pmol/L) 222 161.3 [96.43;252.3]
MR-ProANP plasmatique à J5 (pmol/L) 205 148.3 [85.4;234.7]
Nombre de jours sans hospitalisation dans le 1er
mois
post-opératoire 275 18 [11.5;21]
Tableau 3 : Facteurs associés à la copeptine préopératoire (analyse univariée)
Régression logistique univariée sur les taux de copeptine préopératoire après sélection des variables
significativement associées à un taux élevés de copeptine préopératoire dans l’analyse univariée
linéaire
Coefficient [IC 95%] p
Score ASA 1.6 [ 1 - 2.6 ] 0.076
Cardiopathie ischémique 1.8 [ 1 - 3 ] 0.037
Hypertension artérielle 1.6 [ 1 - 2.8 ] 0.072
Clairance de la créatinine plasmatique préopératoire 1 [ 1 - 1 ] 0.001
FeVG > 55% 0.3 [ 0.1 - 0.7 ] 0.008
Traitement chronique par inhibiteur calcique 2 [ 1.1 - 3.6 ] 0.017
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Traitement chronique par digitalo.diuretiques 1.9 [ 1.1 - 3.4 ] 0.033
Urée préopératoire 1.3 [ 1.2 - 1.5 ] <0.001
Traitement chronique par corticoides 9.8 [ 1.2 - 78.5 ] 0.032
FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
Tableau 4 : Facteurs associé à la copeptine préopératoire (analyse multivariée)
Modèle sélectionné sur le critère d’information d’Akaike
Odd ratio [IC95%] Test de Wald
FeVG > 55% 0.35 [ 0.13 - 0.97 ] 0.044
Urée préopératoire 1.29 [ 1.14 - 1.46 ] <0.001
Traitement chronique par
corticoïdes
10.11 [ 1.19 - 85.68 ] 0.034
FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
Tableau 5 : Facteurs associés à la copeptine en SSPI (analyse multivariée)
modèle logistique multivarié après sélection sur le critère d’information d’Akaike
OR [IC] p
Présence d’un clampage aortique 1.68 [ 0.99 - 2.86 ] 0.055
Urée préopératoire 1.21 [ 1.09 - 1.34 ] <0.001
Natrémie préopératoire 1.12 [ 1.02 - 1.24 ] 0.019
Tableau 6 : Facteurs associés au MR-proANP préopératoire (analyse multivariée)
Multiple R-squared: 0.5226, Adjusted R-squared: 0.5043
Estimate Std. Error Pr (>|t|)
(Intercept) 5,105 0,238 <0.001
Cardiopathie ischémique 0,195 0,083 0,019
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Traitement chronique par
Corticoïdes
0,339 0,167 0,043
Clairance préopératoire de la
créatininémie plasmatique
-0,009 0,001 <0.001
FeVG >55% -0,243 0,117 0,039
Traitement chronique par
anticoagulant
0,221 0,102 0,031
Traitement chronique par
bétabloquant
0,218 0,078 0,006
Urée préopératoire 0,037 0,015 0,015
Hémoglobine préopératoire <
10 g/dL
0,86 0,216 <0.001
Nombre de globules blancs
préopératoire
-0,026 0,014 0,073
FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
Tableau 7 : Facteurs associés au MR-proANP en SSPI
Facteurs associés au taux de MR-proANP en post-opératoire immédiat : analyse multivariée
Multiple R-squared: 0.4361, Adjusted R-squared: 0.4101
Estimate Std. Error Pr (>|t|)
(Intercept) 4,997 0,208 <0.001
Cardiopathie ischémique 0,166 0,082 0,045
Hypertension artérielle -0,106 0,075 0,161
Clairance de la créatinine plasmatique préopératoire -0,005 0,001 <0.001
Traitement chronique par dérivé Nitré 0,312 0,131 0,018
Traitement chronique par Anticoagulant 0,183 0,1 0,068
Traitement chronique par bétabloquant 0,171 0,079 0,033
Urée préopératoire 0,059 0,015 <0.001
Hémoglobine préopéraoire < 10 g/dL 0,75 0,216 0,001
Kaliémie < 3.5 mmol/L 0,349 0,187 0,064
Nombre de globules blancs préopératoire -0,024 0,014 0,083
Présence d’un clampage aortique 0,123 0,067 0,07
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Tableau 8 : Facteurs associés à la durée d’hospitalisation (analyse univariée)
Paramètres N Médiane [Q1-Q3] ou % N Médiane [Q1-Q3]
ou %
p-value
135 >18 jours sans
hospitalisation durant le
1er
mois post-opératoire
140 ≤18 jours sans
hospitalisation
durant le 1er
mois
post-opératoire
Copeptine préopératoire (pmol/L) 127 9.5 [4.85;16.85] 118 8.2 [3.825;13.35] 0.59
MR-ProANP préopératoire (pmol/L) 127 76.1 [53.95;119.4] 118 100.9
[63.12;156.5]
0.010
Copeptine plasmatique en SSPI
(pmol/L)
129 111.4 [53.4;197.1] 121 117.1 [48.9;245.2] 0.44
MR-ProANP plasmatique en SSPI
(pmol/L)
129 138.4 [95.9;208.3] 121 168.7 [97.6;237.9] 0.068
Age 135 65 [58;74] 140 66 [58;76] 0.37
Poids 135 75 [68;85.5] 140 72 [64.5;84.25] 0.12
IMC (kg.m-2
) 135 25.4 [23.4;28.05] 140 24.75 [22.5;28.18] 0.37
Sexe masculin 121 89.63 % 115 82.14 % 0.085
Score ASA > 2 49 36.3 % 75 53.57 % 0.005
Diabete 13 9.63 % 24 17.14 % 0.078
Cardiopathie ischémique 43 31.85 % 56 40% 0.17
BPCO 27 20% 30 21.43 % 0.88
Hypertension artérielle 75 55.56 % 110 78.57 % <0.0001
Insuffisance cardiaque 8 5.93 % 9 6.43 % 1.00
Insuffisance rénale 29 21.48 % 46 32.86 % 0.042
Clairance préopératoire de la
créatinine plamatique (ml.min-1
)
135 75.16 [58.27;93.53] 140 66.87
[49.82;90.96]
0.077
FeVG 135 60 [60;60] 140 60 [60;60] 0.17
Patients avec FeVG > 55% 124 91.85 % 123 87.86 % 0.32
Traitement chronique par AINS 1 0.74 % 0 0% 0.49
Traitement chronique par Statines 76 56.3 % 81 57.86 % 0.81
Traitement chronique par anti-
angineux
38 28.15 % 44 31.43 % 0.60
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Traitement chronique par IEC/ARAII 53 39.26 % 72 51.43 % 0.053
Traitement chronique par Inhibiteur
calcique
36 26.87 % 44 31.43 % 0.43
Traitement chronique par Corticoïdes 4 2.96 % 9 6.43 % 0.26
Traitement chronique par
Anticoagulant
12 8.89 % 21 15% 0.14
Traitement chronique par
Antiagrégant(s)
84 62.22 % 85 60.71 % 0.81
Traitement chronique par Digitalo-
diuretiques
26 19.4 % 43 30.71 % 0.037
Traitement chronique par Dérivé Nitré 9 6.72 % 11 7.86 % 0.82
Traitement chronique par
Betabloquant
51 38.06 % 60 42.86 % 0.46
Urée préopératoire (mmol/L) 135 6.3 [5.4;8.25] 140 6.3 [5.075;8.5] 0.68
Hémoglobine préopératoire (g/dL) 135 14.5 [13.35;15.35] 140 13.55 [12.7;14.5] <0.0001
Natrémie préopératoire (mmol/L) 135 141 [139;142] 140 141 [138.8;142] 0.23
Kaliémie préopératoire (mmol/L) 135 4.1 [3.9;4.3] 140 4 [3.8;4.225] 0.25
Nombre de globules blancs
préopératoire (x103.mm
-3)
135 7.6 [6.35;8.95] 140 7.5 [6.1;9.3] 0.66
Durée de la chirurgie (min) 135 160 [120;210] 140 180 [140;240] 0.0003
Durée de clampage sus-coeliaque
(min)
135 0 [0;0] 140 0 [0;0] 0.0004
Clampage sus-coeliaque (nombre de
patients)
5 3.7 % 24 17.14 % 0.0003
Durée de clampage.sus.mesenterique
(min)
135 0 [0;0] 140 0 [0;0] 0.0006
clampage.sus.mesenterique (nombre
de patients)
12 8.89 % 34 24.29 % 0.0006
Durée de clampage.sus-rénal (min) 135 0 [0;0] 140 0 [0;21.75] 0.0003
clampage.sus-rénal (nombre de
patients)
32 23.7 % 60 42.86 % 0.0009
Au moins un clampage aortique
(nombre de patients)
40 29.63 % 73 52.14 % 0.0002
Neosynephrine peropératoire 60 44.44 % 66 47.14 % 0.72
Noradrenaline peropératoire 1 0.74 % 5 3.57 % 0.21
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Pertes sanguinesperopératoires (mL) 134 1450 [1000;2000] 140 1500 [1000;2500] 0.11
Nombre de culots globulaires
transfusés en peropératoire
135 0 [0;0.5] 140 2 [0;2] <0.0001
Transfusion de culots globulaires
(nombre de patients)
34 25.19 % 78 55.71 % <0.0001
Différence de créatinine plasmatique
(créat SSPI – créat préop) (µmol/L)
131 -13 [-22;-2.5] 138 -9.5 [-20;3] 0.15
AINS : anti-inflammatoire non-stéroidien, BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive, IMC : index de masse
corporelle, FeVG : fraction d’éjection du ventricule gauche, IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion, ARAII : antagoniste
des récepteurs de l’angiotensine II
Tableau 9 : Facteurs associés à la durée d’hospitalisation (analyse multivariée)
Odd Ratio [IC95%] p
Hypertension artérielle 2.58 [ 1.46 - 4.57 ] 0.001
Hémoglobine préopératoire 0.83 [ 0.69 - 0.99 ] 0.038
Durée de la chirurgie 1.01 [ 1 - 1.01 ] 0.009
Nombre de culots globulaires transfusés en peropératoire
1.43 [ 1.14 - 1.78 ] 0.002
Tableau 10 : Facteurs associés à l’infection post-opératoire (analyse logistique
univariée)
Odd Ratio [IC95%] p
Diabete 2.67 [ 1.22 - 5.85 ] 0.014
Traitement chronique par anti-
angineux 1.96 [ 1.05 - 3.63 ] 0.033
Durée de la chirugie (min) 1.01 [ 1 - 1.01 ] 0.003
Nombre de culots globulaires
transfusés 1.22 [ 1.03 - 1.44 ] 0.023
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Abréviations
ACTH: adreno cortico trophic hormone
AVC: accident vasculaire cerebral
AVP : Arginine-Vasopressine
AINS: anti-inflammatoire non stéroïdien
ANP : Atrial Natriuretic Peptide
ARA II : antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine II
OAP: oedème aigüe du poumon
BNP : brain natriuretic peptide
BPCO: broncho-pneumopathie chronique
obstructive
GB : taux sanguin de globule blancs
CG: culots globulaires
DID : diabète insulino-dépendant
DNID : diabète non insulino-dépendant
FEVG : fraction d’éjection du ventricule
gauche
GMP: guanyl monophosphate
GMPc: guanyl monophosphate cyclique
HTA : hypertension artérielle
IC95% : intervalle de confiance à 95%
IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion
IQR : inter-quartile range
IMC: index de masse corporelle
MR-ProANP : mid-regional pro-atrial
natriuretic peptide
MACE: major adverse cardiaovascular events
PaCO2 : pression partielle artérielle en
dioxyde de carbone
PaO2 : pression partielle artérielle en
dioxygène
SIRS : syndrome de réponse inflammatoire
systémique
SSPI : salle de surveillance post-opératoire
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