View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
AKUT LEUKÉMIÁK, MIELODISZPLÁZIA SZINDRÓMA
DR. SZOMBATH GERGELY
SEMMELWEIS EGYETEM III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
ÁOK V. ÉVFOLYAM
2018/2019. TANÉV II. SZEMESZTER
MIELODISZPLÁZIA SZINDRÓMA
#MIELOID NEOPLÁZIÁK #WHO2016
� Akut mieloid leukémia
� Krónikus mieloid neopláziák
� mielodiszplázia szindróma (MDS)
� mieloproliferatív neopláziák (MPN)
� MDS/MPN
� mieloid/limfoid neopláziák eozinofiliával4
#MDS #DEFINÍCIÓ
� Mieloid neoplázia 1 vagy több sejtvonal citopéniájával és 1 vagy több sejtvonal diszpláziájával
#MDS #TIPIKUSBETEG
� Idős kor (medián 70-75 év)
� 1 vagy több citopénia, amely leginkább anémia (normo- vagy macrociter), és ennek
tünetei dominálnak
� Esetleg panaszmentes laborral követett progresszív citopénia
� Ritkán láz (neutropénia) vagy vérzés (trombopénia)
#MDS #DIAGNÓZIS
� Diagnosztikus kritériumok:
� 1 sejtvonal citopéniája
ÉS
� 1 sejtvonal >10% diszpláziás vonással, VAGY
� Emelkedett blasztarány, VAGY
� MDS-re típusos genetikai eltérés
#MDS #KLASSZIFIKÁCIÓ #WHO2016
MDS egyvonalas diszpláziával (MDS-SLD)
MDS többvonalas diszpláziával (MDS-MLD)
MDS gyűrűs szideroblasztokkal (MDS-RS)
MDS 5q delécióval (MDS 5q-)
MDS emelkedett blasztaránnyal (MDS-EB1 és MDS-EB2)
MDS nem osztályozható (MDS-U)
Gyerekkori refrakter citopénia
#MDS #TERÁPIA
� Egyetlen kuratív kezelés az allogén őssejttranszplantáció (idős betegek?)
� MDS5q- esetén lenalidomid
� High risk MDS – 5-azacitidin, vagy decitabin (epigenetikai módosítók, hipometilálók)
� Szupportáció (EPO vagy G-CSF, M.o-on nem, transzfúzió
#MDS #TERÁPIA #TRANSZFÚZIÓ
� Nem önmagában a vérszegénység mértéke számít, hanem a panaszok jelenléte!
� Rendszeres transzfúzió esetén hemosziderózis veszélye
� Hemosziderózis leküzdése kelátorokkal (deferoxamin és deferazirox)
� Transzfúzió infekciós kockázata!
AKUT LEUKÉMIA
#MIELOID NEOPLÁZIÁK #WHO2016
� Akut mieloid leukémia
� Krónikus mieloid neopláziák
� mielodiszplázia szindróma (MDS)
� mieloproliferatív neopláziák (MPN)
� MDS/MPN
� mieloid/limfoid neopláziák eozinofiliával13
#AKUT LEUKÉMIA #ALAPOKDemográfiai adatok
#TÜNETEK
� Rövid anamnézis
� Vérzés (petechiák, fogínyvérzés, hematuria, hematokézia, meléna)
� Láz (blasztok okozta B-tünet, neutropéniás láz)
� Fáradékonyság (anémia)
� Neurológiai tünetek (intrakraniális vérzés, hiperviszkozitás)
� Csontfájdalom
#DIAGNOSZTIKA, #3 ALAPPILLÉR
� Morfológia
� Immunhisztokémia, immunfenotípizálás
� Citogenetika, molekuláris biológia
#AMLA sejtek eredete
Áramlási citometria
#ÁRAMLÁSI CITOMETRIA
Dot-plot
#ÁRAMLÁSI CITOMETRIADot-plot
#CITOGENETIKAKaryogram, FISH
#DIAGNOSZTIKA #KRITÉRIUMOK
� ≥20% blast a csontvelőben vagy a perifériás vérben
VAGY
� Karakterisztikus genetikai eltérés
VAGY
� Blasztszaporulat extramedulláris lokalizációban
KLASSZIFIKÁCIÓ
� Morfológiai alapokon: FAB
� Citogenetika és morfológia: WHO 2008 rev 2016
#AML #KLASSZIFIKÁCIÓ #WHO2016 WHO 2008
Akut myeloid leukémia visszatérő genetikai rendelleneséggel
AML t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
AML inv(16)(p13.1q22) vagy t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
APL PML-RARA
AML t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
AML t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
AML inv(3)(q21q26.2) vagy t(3;3)(q21;q26.2); GATA2, MECOM
AML (megakaryoblastos) t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
AML NPM1 mutációval
AML biallélikus CEBPA mutációval
Javasolt entitás: AML BCR1-ABL
Javasolt entitás: AML RUNX1 mutációval
Akut myeloid leukémia myelodysplásiás szindrómához köthető eltérésekkel
Megelőző terápia-talaján kialakult myeloid neopláziák
Akut myeloid leukémia külön megnevezés nélkül
AML minimálisan differenciált
AML érés jelei nélkül
AML érés jeleivel
Akut myelomonocytás leukémia
Akut monoblasots/monocytás leukémia
Akut erythroid leukémia
Tiszta vörösvérsejt leukémia
Erythroleukemia, erythroid/myeloid
Akut megakaryoblastos leukémia
Akut bazofil leukémia
Akut panmyelosis myelofibrosisal
Myeloid sarcoma
AML MORFOLÓGIA ÉS A MÖGÖTTE MEGBÚJÓ GENETIKA
#ALL #KLASSZIFIKÁCIÓ WHO 2008
Prekurzor sejtes limfoid neopláziák
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma külön megnevezés nélkül
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma visszatérő genetika rendelenességgel
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL 1
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma t(v;11q23);MLL rearranged
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma hyperdiploid kromoszómakészlettel
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma hypodiploid kromoszómakészlettel
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH
B-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1
T-sejtes lymphoblastos leukémia/limfóma
AML GENETIKAI PROGNOSZTIKAI TÉNYEZŐK
� Kedvező: t(8;21), inv(16)(p13;q22), t(16;16)(p13;q22), t(15;17)(q24.1;q21.1)
� Intermedier: Eltérések amelyek sem a kedvező, sem a kedvezőtlen csoportba nem sorolhatóak
� Kedvezőtlen: del (5q); add (5q); del (7q); add (7q); 5-ös vagy 7-es monoszómia; inv(3)(q21q26); t(3;3)(q21;q26); t(6;11)(q27;q23); t(10;11)(p11-13;q23); t(9;22)(q34;q11); 17p eltérések vagy 17-es monoszómia; komplex citogenetikai eltérésekm vagyis legalább 4 egymástól független eltérés; 11q23 eltérés, kivéve a t(9;11)(p21;q23) és a t(11;19)(q23;p13); 3q eltérések, kivéve a t(3;5)(q21-25;q31-35).
AML CITOGENETIKA ÉS TÚLÉLÉS Jól elkülönülő csoprotok
AML MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI PROGNOSZTIKAI FAKTOROK
� FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) – belső tandem duplikáció (FLT3-ITD) vagy ritkábban pontmutáció
� Nucleophosmin (NPM)
� CCAAT/enhancer binding protein alpha (CEBPA)
� Izocitrát dhidrogenáz (IDH)
AML MUTÁCIÓS STÁTUSZON ALAPULÓ PROGNÓZIS
#AML#INTEGRÁLT PROGNOSZTIKAI FELOSZTÁS
European LeukaemiaNet
Prognosztikai csoport Alcsoport
Kedvező
t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
inv(16)(p13.1q22) vagy t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
Mutált NPM1, FLT3-ITD nélkül (normális karyotípus)
Mutált CEBPA (normális karyotípus)
Intermediate-I
Mutált NPM1 és FLT3-ITD (normális karyotípus)
Vad típusú NPM1 és FLT3-ITD (normális karyotípus)
Vad típusú NPM1, FLT3-ITD nélkül (normális karyotípus)
Intermediate-II
t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
Citogenetikai eltérések se kedvező, se kedvezőtlen besorolással
Kedvezőtlen
inv(3)(q21q26.2) vagy t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
t(v;11)(v;q23); MLL átrendeződés
−5 or del(5q); −7; abnl(17p); komplex karyotípus‡
#ALL #KEDVEZŐTLEN PROGNOSZTIKAI TÉNYEZŐK
JellemzőKantarjian 2004 Hoelzer 1988
Rowe 2005 and Lazarus 2006
Le 2006
Életkor években >60 >35 >35Magasabb vagy alacsonyabb
WBC, ×109/L >5 >30 >30Magasabb vagy alacsonyabb
LDH NA NA NAMagasabb vagy alacsonyabb
CR eléréséhez szkséges idő
>1 ciklus >4 hét — —
Immunfenotípus B-sejtesPro-B, korai vagy érett T-sejtes
T-sejtvonal —
Karyotípus t(9;22) t(9;22)t(9;22); kóros vagy normál
Molekuláris genetika
BCR-ABLBCR-ABL; ALL1-
AF4NA NA
KIR érintettség Igen NA Igen NA
Minimális reziduálisbetegség
NA Tartós NA NA
Cancer 2010
#PROGNÓZIS
� Minden prognosztikai felosztás csak adott terápiás modalitás mellett érvényes!!!!!
SZÖVŐDMÉNYEK A DIAGNÓZISHOZ VEZETŐ ÚTON ÉS A KEZELÉS ALATT
� DIC
� Infekciók
� Vérzés és transzfúziós szövődmény
� Anémia következményei
� Hiperviszkozitás
#TERÁPIÁS DÖNTÉSEK
� Kuratív vagy palliatív kezelés (komplett remisszió elérésének szükségessége)?
� Ha kuratív cél – őssejt-transzplantáció lehetséges-e?
� Ha palliatív – citoredukció vagy szupportáció csak?
� Minimális reziduális betegség (MRD)
� Első kezelésre adott válasz
ALLKÜLÖNBSÉGEK A KEZELÉSI STRATÉGIÁKBAN
Gyerekek kontra felnőttek
AZ ÉLEKTOR HATÁSA A TÚLÉLÉSRE AML-BEN
KOMPLETT REMISSZIÓ HATÁSA A TÚLÉLÉSRE AML-BEN
#MRD JELENTŐSÉGE AML-BEN
KEZELÉS LEHETSÉGES HATÁSAI AML-BEN
#AML #TERÁPIA
� Klasszikus indukció: 7+3 (7 napig AraC és + az 1-3. napon daunorubicin)
� PostMDS, vagy idősebb beteg: (FLAG/FLAG-Ida)
� Reindukció FLAG/FLAG-Ida, HAM
� FLT3+ esetben FLT3 gátlók, IDH1 esetén IDH1 gátlók
� Relapszus/refrakter betegség: Gemtuzumab-ozogamycin (Mylotarg), venetoclax, checkpoint inhibitorok, CAR-T sejtek
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
Recommended