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08.05.2017 1
Akuter Myokardinfarkt, „Short door to needle-Time“
und „stent as fast as you can?“
Manfred Mauser, Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim
Herzinfarktzentrum Ortenau-Klinikum Lahr
08.05.2017 2
Akuter Myokardinfarkt
08.05.2017 3
ST-Hebung
(oder LSB neu) Keine ST-Hebung
Troponin +
Dynamik
Troponin neg.*
STEMI NSTEMI Instabile AP
* Wiederholung nach 4-6 Stunden
Akuter Koronarsyndrom
Terminologie
08.05.2017 4
STEMI
08.05.2017 5
STEMI - EKG
ST- Strecken Hebungen in mindestens 2 benachbarten
Ableitungen
Männer < 40 Jahre ≥ 0,25 mV
Männer > 40 Jahre ≥ 0,2 mV
Frauen Abl. V2, V3 ≥ 0,15 mV
andere Abl. ≥ 0,1 mV
Gültig bei Patienten ohne Hinweise auf schwere LV-Hypertrophie oder
LSB
08.05.2017 6
08.05.2017 7
08.05.2017 8
Alle Patienten mit
STEMI / NSTEMI / ACS
direkt ins Katheterlabor?
08.05.2017 9
Patientin, 59 Jahre
Aufnahme auswärtiges Krankenhaus mit akutem Thoraxschmerz
EKG, leichte T-Negativierungen V2-V6
hs-Troponin T 0.11 ng/ml
Nach kurzem beschwerdefreien Intervall erneute retrosternale
Schmerzen ohne Ansprechen auf Nitro- und Morphingabe
Verlegung mit Notarzt direkt ins Katheterlabor mit Diagnose
NSTEMI. Auf der Fahrt kreislaufstabil.
08.05.2017 10
1385 Pat. mit Diagnose STEMI Minneapolis Heart Institute
14% (n=187)
keine „culprit lesion“
9,5% (n=127) Keine KHK
„Falsch Positiver“ STEMI
JAMA 2007;298(23):2754-60
08.05.2017 11
Activate-SF Registry
36% aller klinisch diagnostizierten STEMI hatten keinen
27% aller notfallmäßig angiographierten STEMI hatten keinen McCabe et al. Arch Int Med. 2012
08.05.2017 12
Herkatheterlabor
Ortenau-Klinikum Lahr
www.herzinfarktzentrum.de
08.05.2017 13
Erfahrung
Coro Infarkt-PCI
Prof. Dr. Manfred Mauser 1985 1987
Oberärzte
Dr. Reinhard Abel 1990 1998
Dr. Martin Boltz 1998 2007
Dr. Michael Schwenk 1995 2003
Weitere Kardiologen der Abteilung:
OÄ Dr. Martina Unmüssig, OA Dr. Tarik Sözgen, Matthias Mörsdorf
Das ärztliche Team
08.05.2017 14
11 171
280 397
818
982
1235 1341
1326 1461
1525
1518
1667
1784 1865
2095
2250
2209
2232 2272
2028
2207
2208
2257
2048
2303
2412
2354
0
500
1000
1500
2000
2500
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Diagnostische Koronarangiographie
Ortenau-Klinikum Lahr
1989 – 2016 (n=47051)
Koro / Jahr
BW 967 / Messplatz
08.05.2017 15
67%
Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim 2400 Herzkathetruntersuchungen /Jahr
Katheteruntersuchungen / Klinik /Jahr BRD
08.05.2017 16
74
162
248
268
313 337
365 381
440
589
601
738
795 793
779
798
749
768
852 821
765
921
884
866
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Koronarinterventionen Ortenau-Klinikum Lahr
1993 – 2016 (n=14793)
PCI/ Jahr
BW 417 / Messplatz
08.05.2017 17
238 172 199 226 236
192 213 177 186
182
211 224
263 291
257 265 307 274
6 38
51
48
54
60
89 88 82
362 328
284
314 240
246
354 312
312
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Stab.KHK
ACS
NSTEMI
STEMI
PCI Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim
08.05.2017 18
STEMI Infarkt-PCI
Erfolgreiche Widereröffnung des Infarktgefäßes 2008 – 2015 n = 1647
Erfolg
1606 (97,5 %)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
230
164
194
221 229
191
212
171
8
8
5
5 7
6
2
4
nein
ja
08.05.2017 19
Herzinfarktzentrum
Ortenau-Klinikum Lahr
www.herzinfarktzentrum.de
Qualitätsdaten
08.05.2017 20
Klinikum Lahr
IQM-Qualitätskennzahlen
Alle Herzinfarkte
Direktaufnahmen
Anteil Todesfälle
Zuverlegungen
STEMI
NSTEMI
Herzinfarkt 2015
08.05.2017 21
AOK-Kennzahlen
08.05.2017 22
AOK-Kennzahlen
08.05.2017 23
Door to balloon time
2015
08.05.2017 24
NSTEMI
Instabile Angina pectoris
08.05.2017 25
Chest pain unit
08.05.2017 26
CPU in Deutschland
BW n = 29
08.05.2017 27
08.05.2017 28
Ortenau-Klinik Lahr Ettenheim
Chest pain unit (4 Betten) seit Mai 2013
Zertifiziert durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
November 2013
Re-Zertifizierung Oktober 2016
08.05.2017 29
aus:
S. Achenbach et al.
Kommentar zu den ESC
Leitlinien NSTEMI
Kardiologe 2012 6:283
NSTEMI, instabile Angina pectoris
08.05.2017 30
aus:
S. Achenbach et al.
Kommentar zu den ESC
Leitlinien NSTEMI
Kardiologe 2012 6:283
Wertigkeit des Troponin-Tests
08.05.2017 31
Wichtigster diagnostischer Parameter:
Troponinerhöhung + Troponindynamik im
zeitlichen Zusammenhang mit einem klinischen
Myokardinfarktereignis
NSTEMI vs. IAP
08.05.2017 32
Invasive
Diagnostik und
Therapie bei
NSTEMI/ACS
08.05.2017 33
ASS 100 sofort + weiter lebenslang
Prasugrel (Efient®) oder Ticagrelor(Brilique®) zusätzlich für 12
Monate beim interventionell behandeltem ACS
Clopidogrel in Kombination zu ASS nur bei konservativ
behandeltem ACS (12 Monate) oder bei zusätzlicher
Antikoagulation (Triple-Therapie)
Thrombozytenaggregationshemmer beim ACS (STEMI, NSTEMI, Instab. AP)
08.05.2017 34
Was ist mit Patienten mit Vorhofflimmern ?
Triple Therapie
08.05.2017 35
Triple-Therapie bei
Patienten mit
nicht valvulärem
Vorhofflimmern
Neue Antikoagulantien in adäquater
Dosierung zur Prävention von
Thrombembolien bei Vorhofflimmern
(Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana)
sind als Teil einer Triple-Therapie
weder untersucht noch zugelassen
08.05.2017 36
Triple Therapie
Neue Thrombozytenaggregationshemmer (Efient, Brilique) sind
als Teil einer Triple-Therapie weder untersucht noch zugelassen
!
08.05.2017 37
Geht es auch mit weniger ?
WOEST Studie
08.05.2017 38
Ist das letzte Wort damit gesprochen ?
08.05.2017 39
PIONEER AF-PCI
08.05.2017 40
PIONEER AF-PCI
08.05.2017 41
PIONEER AF-PCI
08.05.2017 42
Triple-Therapie bei
Patienten mit
nicht valvulärem
Vorhofflimmern
Zukunft ?
Rivaroxaban 15 mg +
Clopidogrel 75 mg
12 Monate
08.05.2017 43
Ein akuter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) gehört möglichst schnell, wenn
möglich primär, in ein Krankenhaus mit Herzkatheterlabor
Ein akuter Herzinfarkt ohne ST-Hebungen (NSTEMI) gehört ins
nächste Akutkrankenhaus und zeitnah (24 -72 h) in ein
Herzkatheterlabor
Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz sollte möglichst in einer
Chest pain unit behandelt werden
Grundregeln der Herzinfarktversorgung
Bei akutem Thoraxschmerz mit Vd. a. akutes Koronarsyndrom ist der
Ausschluss eines Myokardinfarktes als alleinige diagnostische Maßnahme
nicht ausreichend
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