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dr.ssa Renza Berruti 1
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONESERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONESERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
TAVOLA SITAVOLA SI……CURACURADr.sa Renza Berruti
18/02/200818/02/2008
dr.ssa Renza Berruti 218/02/2008
dr.ssa Renza Berruti 3 dr.ssa Renza Berruti 4
REAZIONI AVVERSE
AGLI ALIMENTI
REAZIONI AVVERSE REAZIONI AVVERSE
AGLI ALIMENTIAGLI ALIMENTI
REAZIONI TOSSICHEREAZIONI TOSSICHE
(funghi, batteri)(funghi, batteri)REAZIONI NON REAZIONI NON
TOSSICHETOSSICHE
REAZIONI REAZIONI IMMUNOLOGICHE IMMUNOLOGICHE
ALLERGIE ALIMENTARIALLERGIE ALIMENTARI
REAZIONI NON REAZIONI NON IMMUNOLOGICHEIMMUNOLOGICHE
INTOLLERANZE ALIMENTARIINTOLLERANZE ALIMENTARI
MEDIATE MEDIATE
DA DA IgEIgEENZIMATICAENZIMATICA NON NON
DEFINITEDEFINITE
FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA
Accademia Europea di Allergologia ed Immunologia Clinica
dr.ssa Renza Berruti 5
Reazioni tossiche
• possono interessare ogni individuo
(dipendono dalla dose assunta)
• sono dovute alla presenza di sostanze tossiche preesistenti
nel cibo
dr.ssa Renza Berruti 6
es: reazioni tossiche
Intossicazioni causate da sostanze chimiche naturalinaturali presenti o che si producono nei cibi
- Contaminanti prodotti da vari generi di alghe e da batteri marini:avvelenamento da ciguatera, che è una tossina prodotta da alghe, ingerite dai pesci, che provocano segni gastrointestinali e neurologici; avvelenamento da altre tossine prodotte anche da alghe, ingerite da crostacei, che provocano paralisi o amnesia o diarrea;- Micotossine- Veleni naturali contenuti in animali, piante, funghi
- tossine del botulino
- Tossine stafilococco aureo
- disturbi da sgombridi (p.e. tonno, sgombro avariati per difetto di conservazione)
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dr.ssa Renza Berruti 7
… es: reazioni tossiche
Intossicazioni causate da sostanze chimiche sintetiche aggiunte ai cibi
-Additivi- Prodotti per l’agricoltura: insetticidi, erbicidi, fungicidi, fertilizzanti - Antibiotici somministrati agli animali durante il loro allevamento- Metalli che possono essere ceduti da contenitori e materiali di imballaggio: piombo, stagno, rame, zinco.
- Inquinanti industriali: bifenili policlorurati (PCBs), bifenili polibromurati(PBBs), mercurio
dr.ssa Renza Berruti 8
REAZIONE NON TOSSICA
ALLERGIA
ALIMENTARE
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
LL’’allergia alimentare allergia alimentare èè una reazione una reazione
immunologicaimmunologica anormale nella quale il sistema anormale nella quale il sistema
immuitarioimmuitario reagisce in modo eccessivo ad reagisce in modo eccessivo ad
alimenti generalmente innocuialimenti generalmente innocui
dr.ssa Renza Berruti 9
ALLERGIA
ALIMENTARE
REAZIONE NON TOSSICA
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
LL’’intolleranza alimentare intolleranza alimentare èè una reazione non una reazione non
immunomediataimmunomediata ai cibi o ai loro additiviai cibi o ai loro additivi
Suscettibilità individuale:
“Quello che per un individuo è cibo per altri è veleno”Lucrezio
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dr.ssa Renza Berruti 11
La componente del cibo contro il quale un individuo reagisce è generalmente una proteina (allergene)
Sono scatenate anche da minime quantità di alimento
YYYYYYCELLULE DEL SISTEMA IMMUNITARIOCELLULE DEL SISTEMA CELLULE DEL SISTEMA IMMUNITARIOIMMUNITARIO
CONTATTO CONTATTO CONTATTO INGESTIONEINGESTIONEINGESTIONE INALAZIONEINALAZIONEINALAZIONE
ALLERGENE ALIMENTAREALLERGENE ALIMENTAREALLERGENE ALIMENTARE
REAZIONE REAZIONE REAZIONE
dr.ssa Renza Berruti 12
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ABITUDINI ALIMENTARIABITUDINI ALIMENTARI
Allergia al pesce → Paesi Scandinavi
Allergia alle arachidi → Stati Uniti
Allergia a crostacei, molluschi → Paesi Mediterranei
Allergia a lumache → Portogallo
Allergia al sedano → Svizzera
ITALIA: mela pesca Kiwi noci arachidi
pomodoro sedano
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… reazione avversa ai cibi modulata dal Sistema Immunitario, NON dose dipendente che coinvolge vari tipi di anticorpi, soprattutto IgE (allergie tipo I), ma non solo
• tipo I = IgE mediato (immediata)
• tipo II = citotossico (raro) mediato da IgG o IgM
• tipo III = immunocomplessi
• tipo IV = cellulo-mediato da linfociti T (ritardata)
….. Allergia alimentare …..
MeccanismiMeccanismi immunologiciimmunologici ((CoombsCoombs ee GellGell):):
dr.ssa Renza Berruti 15
Principali fattori coinvolti nell’allergia alimentare IgE mediata
PREDISPOSIZIONE PREDISPOSIZIONE GENETICAGENETICA
Stimolo alla Stimolo alla secrezione di secrezione di
IgEIgE
Aumento della permeabilitAumento della permeabilitààintestinale agli allergeniintestinale agli allergeniImmaturitImmaturitàà delle delle
difese intestinalidifese intestinali
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• stabili , più attivi, che meglio resistonoresistono alla alla cotturacottura (Beta-lattoglobulina del latte,ovoalbumina del bianco d’uovo, allergeni del merluzzo e delle arachidi)
• labili al calorelabili al calore (allergeni vegetali).
allergeni
dr.ssa Renza Berruti 17
La sintomatologia può insorgere da pochi minuti (2-3min) ad alcune ore
dopo il contatto con l’allergene.
Possono essere coinvolti uno o più organi:
Cute (rush pruriginosi, gonfiore o eczema)
Tratto gastrointestinale (prurito o gonfiore delle labbra o della lingua, nausea, crampi e dolori addominali, vomito o diarrea)
Sistema respiratorio (ostruzione delle cavità nasali, ,starnuti, tosse, senso di costrizione toracica, fame d’aria e iperpnea)
La reazione allergica più pericolosa è la crisi anafilattica , che può interessare tutto il sistema corporeo e i cui sintomi comprendono dolore addominale, cianosi, ipotensione,
dolore toracico, orticaria, shock e/o morte.
Emicrania
Sindrome da tensione ed affaticamento
Difficoltà di concentrazione
Indolenzimento muscolare
Non sono correlabili ad allergie alimentari
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ANAFILASSI SISTEMICA: esordio da 1 a 30 minutiSoprattutto bambini- età media 5 anniAlimenti maggiormente coinvolti: arachidi, pesce, latte, uova, frutta
IPERSENSIBILITA’ GASTROINTESTINALE IMMEDIATA (ANAFILASSI GASTRO-INTESTINALE):esordio < 1 oraSintomi: nausea, vomito, crampi addominali, meteorismo, diarreaAlimenti maggiormente coinvolti: pesce, latte, uova, arachidi frutta
SINDROME ALLERGICA ORALE: reazione immediataSintomi: parestesia labbra, lingua, palato, gola, prurito/ pizzicore oro-faringei con comparsa di papule/vescicole della mucosa , edema alla linguaAlimenti coinvolti: soprattutto frutta e verdura cruda
SINDROME ORTICARIA/ANGIOEDEMA ACUTA: esordio rapidoSintomi: eruzione cutanea pomfoide, pruriginosa, senza localizzazione precisa, che può essere associata ad angioedema al volto, alle mani e ai genitaliAlimenti coinvolti: noci, arachidi, pesce,molluschi, uovo, latte(bambini)
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dr.ssa Renza Berruti 19
TOTALE ELIMINAZIONE TOTALE ELIMINAZIONE DELLDELL’’ALIMENTO RESPONSABILE ALIMENTO RESPONSABILE
DALLA DIETADALLA DIETA
NB: lNB: l’’allergene può essere allergene può essere nascosto come ingrediente in nascosto come ingrediente in
altri cibialtri cibi
• ALIMENTO in quanto tale
• DERIVATI
• ALIMENTI notoriamente CONTENENTI l’allergene
• FONTI NASCOSTE DI ALIMENTO
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Pesto alla Genovese• basilico (Occimum 3 mazzi)• aglio • Parmigiano Reggiano o Grana Padano• pecorino (sardo, romano, toscano)• olio extra- vergine d'oliva italiano (possibilmente ligure)
• pinoli (da pino italico)• q.che gheriglio di noci • sale q.b.
(Da “l’antica cuciniera genovese” – Nuova Editrice Genovese)
Pesto industriale• basilico • amido di mais • pinoli• anacardi, noci, nocciole…• latte in polvere• olio e margarina vegetale• sale • aromi• antiossidante E300 (ac. ascorbico)• conservante E200 (ac. sorbico)
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Quali sono gli alimenti allergenici?
POTENZIALMENTE TUTTI
Qualsiasi alimento può scatenare una reazione allergica
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FRUTTA SECCAFRUTTA SECCA
UOVA UOVA
LATTE e DERIVATILATTE e DERIVATI
PESCIPESCI
CROSTACEICROSTACEI
MOLLUSCHIMOLLUSCHI
SOIA E SOIA E ARACHIDIARACHIDI
GRANO GRANO
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PRINCIPALI PRINCIPALI
ALLERGENIALLERGENI
•• PROTEINE DEL SIERO (betaPROTEINE DEL SIERO (beta--lattoglobulinalattoglobulina, beta, beta-- lattoalbuminalattoalbumina))
•• CASEINACASEINA
Può insorgere ad ogni età ma è più frequente nei bambini (3 – 5% dei bambini al di sotto dei 2 aa. di età; nel 60-90% dei casi si risolve entro i 3 aa. di vita).
Reazioni non solo dopo ingestione, ma anche attraverso inalazione (latte in polvere).
SINTOMI GASTROINTESTINALISINTOMI GASTROINTESTINALI (diarrea, dolori addominali, vomito, sanguinamenti (feci ematiche), esofagite, gastrite, reflusso gastro-esofageo)
SINTOMI RESPIRATORISINTOMI RESPIRATORI (iperpnea, tosse, congestione nasale)
SINTOMI CUTANEISINTOMI CUTANEI (orticaria, eczema)
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POSSONO CONTENERE PROTEINE DEL POSSONO CONTENERE PROTEINE DEL LATTE VACCINOLATTE VACCINO……
LATTE FRESCO, IN POLVERE, CONDENSATO
YOGURT, PANNA LIQUIDA, CREMA DI BURRO
FORMAGGI IN GENERE, SIA FRESCHI CHE STAGIONATI
SALSE/SUGHI A BASE DI LATTE (BESCIAMELLA) E/O BURRO
GELATI, FRULLATI, SORBETTI, FRAPPÉ, BUDINI e CREME DI PASTICCERIA
CARAMELLE AL MOU, LECCA LECCA, CIOCCOLATO AL LATTE
PRODOTTI DA FORNO CONFEZIONATI CON LATTE, BURRO O
PANNA (ES. PANINO AL LATTE, PANCARRE’, BISCOTTI,…)
PROSCIUTTO COTTO, WÜRSTEL E INSACCATI (ETICHETTA!!)
PRODOTTI PRONTI GIÀ CONFEZIONATI DEL COMMERCIO
(ES. POLPETTINE, CARNE O PESCE IMPANATI, FRITTATINE,…)
FECOLA DI PATATE, PURE’ ISTANTANEA
MARGARINA, DADO, ZUPPE IN SCATOLA
PRODOTTI SOIA, FORMAGGI VEGETARIANI
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Aroma artificiale di burro artificial butter flavorGrassi animali butter fatColorante caramello caramel colorAromatizzante caramello caramel flavoringFormaggio cheeseCaglio curdsSiero demineralizzato demineralized wheyLatte in polvere intero fully cream milk powderAromi da proteine nobili high protein flavorFosfato di lattalbumina lactalbumine phosphateProteine del latte milk proteinLatte pastorizzato pasteurized milkLatte scremato in polvere skim milk powderPanna acida sour creamSiero wheyProteine del siero concentrate whey protein concentrateBurro butterSolidi del burro butter milk solidsCaseina caseinCaseinato caseinatePanna (crema) creamSiero delattosato de- lactosated wheyLatte in polvere dried milkLattabumina lactalbuminLattosio lactoseDerivati del latte milk derivateAromi naturali natural flavoringCaseina di caglio rennet caseinSolidi solidsSolidi di latte acido sour milk solidsSiero in polvere whey powderYogurt yoghurt
DICITURE CHE IN ETICHETTA POSSONO
INDICARE LA PRESENZA DI PROTEINE DEL
LATTE
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ALBUMEALBUME
TUORLOTUORLO
PRINCIPALE FONTE DI ALLERGENI NELL’UOVO: ovoalbumina, ovotransferrina, ovomucoide
Può contenere allergeni
Allergia più frequente nei bambini
Generalmente si attenua con l’età
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POSSONO CONTENERE PROTEINE POSSONO CONTENERE PROTEINE DELLDELL’’UOVO:UOVO:
Salse a base di uova (maionese, aurora)
Prodotti da forno (biscotti, pancarrè, panini dolci, cereali per la prima colazione)
Glassature o verniciature con l’albume
Aromatizzante per il latte (“ovomaltina”)
Meringhe, caramelle mou, caramelle gommose, budini
Gelati alle creme, dessert a base di uova, sorbetti
Frullati o frappè del commercio (ETICHETTA!!)
Prodotti già confezionati o cotti del commercio (es. polpettine o rolate di carne, verdure ripiene, alimenti impanati o in pastella in genere)
Surimi
Brodo istantaneo
vov liquore, crema marsala
vino (se chiarificato con albume)
birra (usato come agente schiumogeno) dr.ssa Renza Berruti 30
DICITURE CHE IN ETICHETTA POSSONO
INDICARE LA PRESENZA DI
PROTEINE DELL’UOVO
Albumina albumin
Agglomerante binder
Coagulante coagulant
Bianco d’uovo egg white
Rosso d’uovo egg yolk or yellow
Emulsificante emulsifier
Globulina globulin
Lecitina lecithin
Livetina livetin
Lisozima lysozyme
Ovalbumina ovalbumin
Ovomucina ovamucin
Ovomucoide ovamucoid
Ovovitellina ovovitellin
Uovo in polvere powdered egg
Vitellina vitellin
Uovo intero whole egg
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dr.ssa Renza Berruti 31
INGREDIENTI:Ingredienti: pesce bianco, acqua, amido, bianco d’uovo, sale esaltatore di sapidità: glutammato monosodico, olio vegetale, zucchero, albume secco, aroma di gambero, fosfati, colore di paprika, colore rosso), olio di semi di girasole, limone, sale, sciroppo di glucosio fruttosio , prezzemolo, aglio, aceto di vino, aromi naturali, correttore di acidità: acido citrico E300, antiossidante: acido L-ascorbico E 330.
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PESCI PESCI (merluzzo, ecc..)
CROSTACEI CROSTACEI (gamberetti, gamberi, aragoste, granchi)
MOLLUSCHIMOLLUSCHI (vongole, ostriche, cozze)
ALIMENTI PIU’COMUNEMENTE IN GRADO DI CAUSARE ALLERGIE NELL’ADULTO
Allergia più diffusa nei Paesi scandinavi
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SONO FONTI NASCOSTE DI SONO FONTI NASCOSTE DI PESCEPESCE
Caramelle gommose, gelatina di frutta
Pane arricchito in farina di pesce
Surimi
Hot dog “senza carne”
Salsa worchester
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SINTOMISINTOMI Orticaria, asma, Orticaria, asma, anafilassi e sintomi anafilassi e sintomi gastrointestinaligastrointestinali
LL’’allergia alle arachidi allergia alle arachidi èèla principale causa di la principale causa di
morte per shock morte per shock anafilatticoanafilattico
La soia e le arachidi sono classificati come legumi
L’allergia alle arachidi è la più diffusa negli USA
Non si attenua con lNon si attenua con l’’etetàà
VECILINAVECILINALegumi, noci,
nocciole, mandorle
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dr.ssa Renza Berruti 37
POSSONO CONTENERE PROTEINE POSSONO CONTENERE PROTEINE DELLA SOIA:DELLA SOIA:
Salse, condimenti vari, margarina
Zuppe in scatola, dadi per brodo
Prodotti da forno, pane
Gelati di crema e dessert del commercio
Caramelle gommose e gelatine di frutta
Cioccolata, creme spalmabili, merendine
Pasti sostitutivi
Olio da cucina
Tutti i derivati: salsa di soia, hamburger,
polpette, sostituti della carne, tofu, latte di soia…
dr.ssa Renza Berruti 38
Oli vegetali
Margarina
Prodotti di panetteria e pasticceria
Caramelle di cioccolato
Salse per paste o carni
Zuppe, chili
Alimenti fritti
POSSONO CONTENERE PROTEINE POSSONO CONTENERE PROTEINE DELLA ARACHIDI:DELLA ARACHIDI:
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DICITURE CHE IN ETICHETTA POSSONO
INDICARE LA PRESENZA DI
PROTEINE DELLA SOIA
Miso
Tempeh
Amido o farina vegetali
Proteine vegetali ristrutturate
Emulsionanti, stabilizzanti, volumizzanti
Glutammato
Lecitina di soia o non altrimenti specificata
DICITURE CHE IN ETICHETTA POSSONO
INDICARE LA PRESENZA DI
ARACHIDI
Burro di arachidi
Olio di arachidi
Farina di arachididr.ssa Renza Berruti 40
dr.ssa Renza Berruti 41
POSSONO CONTENERE FRUTTA POSSONO CONTENERE FRUTTA SECCA:SECCA:
Olio di semi
Gelati
Prodotti di panetteria e pasticceria (marzapane, torrone)
Prodotti di cioccolato (crema di gianduia)
Salse per paste o carni
mandorle (Amigdalus communis L.), nocciole (Corylus avellana), noci pecan (Carya illinoisiesis ( Wangenh) K. Koch), noci del Brasile (Bertholletia excelsa), pistacchi (Pistacia vera), noci del Queensland(Macadamia ternifolia)
dr.ssa Renza Berruti 42
Diffusa soprattutto negli Diffusa soprattutto negli adultiadulti
Sintomi: sindrome allergica Sintomi: sindrome allergica orale (SAO)orale (SAO)
LL’’alimento crudo alimento crudo èèmaggiormente maggiormente allergenizzanteallergenizzante
Attenzione alla crossAttenzione alla cross--reattivitreattivitàà
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dr.ssa Renza Berruti 43
Le verdure che più frequentemente sono responsabili di reazioni
allergiche sono:
Pomodori
Peperoni
Sedano
Carota
Patata
I frutti che piùfrequentemente sono
responsabili di reazioni allergiche sono:
Mela
Pesca
Pera
Prugne
Albicocche
Fragole
Ciliege
Kiwi dr.ssa Renza Berruti 44
Reazione allergica crociata tra antigeni Reazione allergica crociata tra antigeni presenti sia nei pollini che in alimenti presenti sia nei pollini che in alimenti
vegetali.vegetali.
Reazione immediata
Scatenata soprattutto da frutta e verdura cruda
Determina SAO
dr.ssa Renza Berruti 45
Cross reattività tra allergeni inalanti ed tra allergeni alimentari
Betulla con: mela, pera, pesca, albicocca,
prugna,ciliegia, banana, noce, nocciola, sedano,carota.
Nocciolo con: mela, pesca, carota, limone
Parietaria con: basilico,ciliegia, melone
Graminacee con:pomodoro, melone,anguria, arancia,
kiwi, frumento
Composite con: sedano, mela, melone, anguria
Cupressacee con: pinoli
Latice con : banana, castagna, ananas, avocado
Acari con: gamberettidr.ssa Renza Berruti 46
AringheAringhe ostricheostriche fagioli, piselli, fagioli, piselli, cipollecipolle
asparagi, spinaci, asparagi, spinaci, cavolini cavolini di di bruxellesbruxelles pomodoripomodori funghifunghi
Granoturco, farina di grano interoGranoturco, farina di grano intero cacao, cioccolatocacao, cioccolato
Pesche (sia fresche che cotte) Pesche (sia fresche che cotte) RabarbaroRabarbaro
Lievito in polvere Lievito in polvere the, birrathe, birra cibi in scatola (latta)cibi in scatola (latta)
dr.ssa Renza Berruti 47
ANAMNESI (individua gli alimenti sospetti)ANAMNESI (individua gli alimenti sospetti)
TESTTESTDIETA DI ELIMINAZIONEDIETA DI ELIMINAZIONE
CHALLENGE (test di scatenamento orale)CHALLENGE (test di scatenamento orale)
dr.ssa Renza Berruti 48
•• PRICK TESTPRICK TEST = REAZIONI CUTANEE (pomfi), AD ESTRATTI ALLERGENICI emerse entro un tempo di 20 min.
•• PRICK BY PRICKPRICK BY PRICK = REAZIONI CUTANEE ADALIMENTI FRESCHI
•• RASTRAST = PRESENZA DI ANTICORPI IgE SPECIFICI SU CAMPIONE DI SANGUE; indicatore di allergia ma non determina la sensibilità all’alimento di riferimento.
I TESTI TEST
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dr.ssa Renza Berruti 49
–– TEST ELETTRODERMICI: VEGA TEST TEST ELETTRODERMICI: VEGA TEST
–– KINESIOLOGIA: TEST DRIA KINESIOLOGIA: TEST DRIA
–– CITOTOXIC TESTCITOTOXIC TEST
–– TEST EAVTEST EAV
–– MINERALOGRAMMAMINERALOGRAMMA
–– IRIDOCHINESI TESTIRIDOCHINESI TEST
I NON TESTI NON TEST
Nessuno Nessuno èè riconosciuto attualmente dalla medicina ufficialericonosciuto attualmente dalla medicina ufficiale
dr.ssa Renza Berruti 50
VEGA TEST: viene applicato un potenziale elettrico alla cute e si osserva una modificazione della resistenza elettrica in presenza dell’allergene. Quest’ ultimo ècontenuto in fiale che si suppone inserite nel circuito elettrico.
DRIA TESTDRIA TEST: test che esamina, tramite un sistema computerizzato collegato ad una gamba, le variazioni della forza muscolare, dopo che la sostanza sospetta viene messa sotto la lingua.
Si ipotizza che un antigene al quale il soggetto è allergico, se ingerito o messo in contatto con il corpo, provochi una perdita di forza muscolare facilmente misurabile.
Non è mai stato descritto alcun meccanismo allergico che coinvolga la muscolatura striata scheletrica.
Analisi statistiche dimostrano che il test fornisce risultati simili a quelli che ci si aspetterebbe dal caso.
dr.ssa Renza Berruti 51
MINERALOGRAMMA: esame del capello che si basa sul principio che livelli anormali o tracce di metalli al livello dei capelli possono essere responsabili di allergie alimentari.
9 soggetti con documentata allergia al pesce e 9 controlli saniAnalisi di capelli effettuata in cieco e in 5 laboratori diversi.Nessuno dei laboratori è stato in grado di diagnosticare correttamente la patologia. Tutti hanno riportato un elevato numero di falsi positivi e risultati discordanti su campioni dello stesso soggetto.
IRIDOCHINESI : basato sull’analisi delle variazioni della motilitàpupillare dopo contatto con la sostanza sospetta
dr.ssa Renza Berruti 52
•• TEST EAV (Elettro Agopuntura di TEST EAV (Elettro Agopuntura di VollVoll):):
MISURAZIONE, CON APPOSITI APPARECCHI, LUNGO I MERIDIANI CLASSICI
DELL’AGOPUNTURA CINESE, DI VARIAZIONI DEL POTENZIALE ELETTRICO CUTANEO IN RELAZIONE AL CONTATTO CON ALIMENTI.
TEST LEUCOCITOTOSSICOTEST LEUCOCITOTOSSICOMesso a punto da Byrant negli anni 40 e sviluppatosi in Europa alla fine degli anni 80.
Consiste nel documentare, in vitro, l’azione citotossica (vacuolizzante) di certi alimenti sui neutrofili dei pazienti.
Esami esguiti sullo stesso pz. e sul sangue dello stesso prelievo in centri diversi danno risultati nettamente diversi.
dr.ssa Renza Berruti 53 dr.ssa Renza Berruti 54
Sono dose- dipendenti legate alla quantità dell’alimento ingerito
Sono riconducibili ad accumulo delle sostanze responsabili di ipersensibilità dose soglia
REAZIONI NON IMMEDIATE:REAZIONI NON IMMEDIATE: da 1 a 36 ore
SINTOMI SFUMATI E ASPECIFICI: cefalee, dermatiti, acne, nausea, coliti, meteorismo, disturbi dell’alvo, asma, riniti, insonnia, umore variabile.
Le intolleranzeLe intolleranze
SINTOMI INTESTINALI: diarrea, vomito, dolori addominali
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dr.ssa Renza Berruti 55
Eliminazione dalla dieta o consumo di piccole quantità
dell’alimento responsabile
dr.ssa Renza Berruti 56
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
ENZIMATICA FARMACOLOGICA NON DEFINITE
Intolleranza al lattosio
FavismoAmine vasoattive Celiachia
dr.ssa Renza Berruti 57
Sono determinate dall’incapacità, per difetti
congeniti, di metabolizzare alcune sostanze.
Intolleranza al lattosio
Favismo
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LATTOSIOLATTOSIO GLUCOSIO + GALATTOSIOGLUCOSIO + GALATTOSIOlattasi
Intolleranza causata dal deficit dell’enzima lattasi
SINTOMATOLOGIA:SINTOMATOLOGIA:dose dipendente: maggiore è la quantità di lattosio ingerita, piùevidenti sono i sintomi
30’-2h dopo l’ingestione
FlatulenzaDolori addominaliGonfiore addominaleDiarrea
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IL LATTOSIO EIL LATTOSIO E’’““NASCOSTONASCOSTO”” IN:IN:
Pane e altri prodotti da forno (corn flakes, biscotti)
patate precotte, minestre
bevande per prima colazione, crema in polvere per caffè
Condimenti per insalate, caramelle e snack, dolci
Salumi, prosciutto
Margarina
IL LATTOSIO EIL LATTOSIO E’’PRESENTE IN:PRESENTE IN:
Latte
Derivati del latte: formaggi, yogurt, panna...
dr.ssa Renza Berruti 60
In caso di intolleranza non è sempre necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio, è possibile individuarne la quantità che
può essere tollerata senza scatenare i sintomi
INTOLLERANZA LIEVE ben tollerati yogurt, formaggi stagionati
INTOLLERANZA GRAVE evitare latte e tutti i derivati, attenzione anche al lattosio come ingrediente (etichette!!)
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dr.ssa Renza Berruti 61
Malattia genetica ereditaria causata dal deficit eritrocitario dell’enzima glucosio-6-fosfato-
deidrogenasi (G6PD)
Si manifesta come una grave forma di anemia ed Si manifesta come una grave forma di anemia ed èèprovocata dallprovocata dall’’ingestione di fave fresche, secche, cotte o ingestione di fave fresche, secche, cotte o
crudecrude
Diffusa soprattutto in Sardegna e in tutto il bacino del Mediterraneo
dr.ssa Renza Berruti 62
SINTOMISINTOMI
12-48 ore dall’ingestione
FORME LIEVI
nausea
vomito
spossatezza
subittero
urine arancio
FORME GRAVI:
diarrea o stipsi
dolori addominali
coma
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TERAPIATERAPIA: esclusione delle fave dalla dieta
Sono stati registrati casi di emolisi per ingestione di:
PESCHE ACERBEPISELLI ALCANNA
dr.ssa Renza Berruti 64
Si manifestano in soggetti che hanno una reattivitSi manifestano in soggetti che hanno una reattivitàà
particolare a determinate molecole presenti in alcuni cibiparticolare a determinate molecole presenti in alcuni cibi
Amine vasoattive (istamina, tiramina)
Altre sostanze (caffeina, capsicina, miristicina, alcol etilico)
ALIMENTI RICCHI IN ISTAMINA / TIRAMINA, ISTAMINO - LIBERATORI
ALIMENTI RICCHI IN ALIMENTI RICCHI IN ISTAMINAISTAMINA // TIRAMINATIRAMINA, , ISTAMINO ISTAMINO -- LIBERATORI LIBERATORI
FRAGOLEFRAGOLECACAOCACAO POMODORIPOMODORI PESCAPESCASPINACISPINACI UVAUVAFr. SECCAFr. SECCA
PESCIPESCI CROSTACEICROSTACEIPESCE in PESCE in scatolascatola
FORMAGGI FORMAGGI stagionatistagionati
INSACCATIINSACCATI
AGRUMIAGRUMI SCOMBRIDISCOMBRIDI VINO ROSSOVINO ROSSOSALSE SALSE SOIASOIA BIRRABIRRA dr.ssa Renza Berruti 66
..ALTRE SOSTANZE....ALTRE SOSTANZE..
Metilxantine Metilxantine (caffeina, (caffeina, teofillinateofillina, teobromina), teobromina)
Capsicina Capsicina (peperoncino)(peperoncino)
Miristicina Miristicina (noce (noce moscatamoscata))
Alcool etilicoAlcool etilico
Ansia, attacchi di panico
Eritemi , dolore cutaneo urente
Nausea, vomito, miosi, scchezza mucosa orale, palpitazioni, allucinazioni, psicosi
Calore, rossore cutaneo, nausea, vomito, tachicardia, sonnolenza, coma
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dr.ssa Renza Berruti 67 dr.ssa Renza Berruti 68
ADDITIVI ALIMENTARIADDITIVI ALIMENTARI
Coloranti E 100 - E 199
Conservanti E 200 - E 299
Antiossidanti E 300 - E 321
Correttori di acidità E 325 - E 385
Addensanti, emulsionanti, stabilizzanti E 400 - E 495
Anti-agglomeranti E 500 - E 599
Esaltatori di sapidità E 600 - E 699
Vari E 900 - E 999
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ANTIOSSIDANTIANTIOSSIDANTISOLFITI (Metabisolfiti):
Vino Birra Succhi frutta
Formaggi Frutta secca Crostacei
CONSERVANTICONSERVANTISORBATI, BENZOATI:
Formaggi Marmellate Salse
NITRITI:
Carne salate, stagionate, in scatola,
salumi
Asma, rinosinusite vasomotoria, orticaria, angioedema,
Asma
Cefalea, vasodilazione al viso
dr.ssa Renza Berruti 70
COLORANTICOLORANTINATURALI (clorofilla, carotenoidi, rosso di barbabietola………):
ARTIFICIALI (giallo di tartrazina [E 102], giallo arancio, eritrosina……)
Asma, sindrome orticaria-angioedema
ADDENSANTIADDENSANTIGOMME VEGETALI: (gomma arabica, guar, carrageani…..):
Dolci caramelle gelati creme budini succhi di frutta margarine…
Eczemi, asma, rinite, orticaria
dr.ssa Renza Berruti 71
ASSUNZIONE ACCIDENTALE DI ALIMENTI ASSUNZIONE ACCIDENTALE DI ALIMENTI ALLERGENICIALLERGENICI
LUOGHI A RISCHIOLUOGHI A RISCHIO
Casa 25%
Ristoranti 17,6%
Scuola o giardini 15,7%
Casa di amici 13,7%
Luoghi di divertimento 11,8%
Luogo di lavoro 5,9%
Chiesa o ospedale 3,9%
Negozi alimentari 2%
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Per quanto riguarda le etichettePer quanto riguarda le etichette……D.D.LgsLgs. 8 febbraio 2006 n. 8 febbraio 2006 n°° 114114
Attuazione delle Direttive 2003/89/CE, 2004/77/CE e 2005/63/CE in materia di indicazioni degli ingredienti contenuti nei prodotti alimentari
Art. 8 Art. 8 ⇒⇒ allegato 1 sezione IIIallegato 1 sezione III• Cereali contenenti glutine (cioè grano, segale, orzo, avena, farro, kamut o i loro ceppi
ibridati) e prodotti derivati• Crostacei e prodotti derivati• Uova e prodotti derivati• Pesce e prodotti derivati• Arachidi e prodotti derivati• Soia e prodotti derivati• Latte e prodotti derivati (compreso il lattosio)• Frutta a guscio cioè mandorle (Amigdalus communis L.), nocciole (Corylus avellana),
noci comuni (Juglans regia), noci di acagiù (Anacardium occidentale), noci pecan [Caryaillinoiesis (Wangenh) K. Koch], noci del Brasile (Bertholletia excelsa), pistacchi (Pistaciavera), noci del Queensland (Macadamia ternifolia) e prodotti derivati
• Sedano e prodotti derivati• Senape e prodotti derivati• Semi di sesamo e prodotti derivati• Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10 mg/l espressi
come SO2.
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dr.ssa Renza Berruti 73 dr.ssa Renza Berruti 74
Intolleranza permanente al glutineIntolleranza permanente al glutine
Enteropatia Enteropatia immunoimmuno--mediata mediata causata dallcausata dall’’ingestione di ingestione di glutineglutine in in soggetti soggetti geneticamente predispostigeneticamente predisposti
dr.ssa Renza Berruti 75 dr.ssa Renza Berruti 76
Il glutine è un complesso proteico contenuto in alcuni cereali.E’ composto in parti uguali della miscela di prolammine e
gluteline.Le prolammine sono la frazione tossica per il celiaco (gliadina
nel frumento,secalina nella segale e ordenina nell’orzo).
Il glutine è una sostanza collosa molto usata nell'industria alimentare moderna perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione e la panificazione.
dr.ssa Renza Berruti 77
Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l’introduzione del glutine con
l’alimentazione
Numerose evidenze:Numerose evidenze:
Rischio di ricorrenza pari al 14% nei fratelliRischio di ricorrenza pari al 14% nei fratelli
Rischio di concordanza pari allRischio di concordanza pari all’’85% nei fratelli 85% nei fratelli monozigotimonozigoti
Rischio di concordanza del 14% nei gemelli Rischio di concordanza del 14% nei gemelli dizigotidizigoti
dr.ssa Renza Berruti 78
Negli anni 1970Negli anni 1970--8080 la malattia celiaca era ritenuta una malattia rara che si osservava nel bambino, pressochè sconosciuta
nell’adulto e diffusa soprattutto in Europa
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un progressivo aumento dell’età di diagnosi, che ha reso tale patologia non più tipica dell’infanzia; l’età media di esordio nell’età adulta ècompresa tra i 30 e 40 anni.
Questa tendenza è dovuta in parte al fatto che la malattia si presenta sempre meno frequentemente con sintomatologia tipica da malassorbimento, ma è spesso pauci o mono-sintomatica, con sintomi più atipici.
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dr.ssa Renza Berruti 79
PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA CON LA CLINICA O CON LO SCREENINGCON LA CLINICA O CON LO SCREENING
1/1981/4.500Olanda
1/1111/10.000Stati Uniti
1/1841/1.000Italia
1/5001/2.300Germania
1/5001/10.000Danimarca
SCREENINGSCREENINGDIAGNOSI DIAGNOSI CLINICA CLINICA
AREA AREA GEOGRAFICAGEOGRAFICA
dr.ssa Renza Berruti 80
PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA E PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA E NN°° DI SOGGETTI STUDIATI IN ALCUNE DI SOGGETTI STUDIATI IN ALCUNE
NAZIONI EUROPEENAZIONI EUROPEE
3.6541/99FinlandiaFinlandia
2.4361/45RomaniaRomania
2.1001/132SvizzeraSvizzera
1.8941/190SveziaSvezia
6.1271/198OlandaOlanda
5.4701/100InghilterraInghilterra
3.2901/500GermaniaGermania
Media europea > 1/200Media europea > 1/200
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PREVALENZA DELLA MALATTIA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA IN AFRICACELIACA IN AFRICA
0MOSSI(MOSSI(BurchinaBurchina FasoFaso))600 (15-53 anni)
1/17SAHARAWISAHARAWI989 bambini
1/166CARDIF (Egitto)CARDIF (Egitto)1000 studenti
PREVALENZAPREVALENZA
• He-Hadi S.e Coll.Areh.Dis. Child 2004.89;842• Catassi C.e Coll. The Lancet 1999:354;647-648• Cataldo e Coll.J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.2002:35;233-234
dr.ssa Renza Berruti 82
PREVALENZA DELLA MALATTIA PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA IN MEDIO ORIENTECELIACA IN MEDIO ORIENTE
1/158TURCHIATURCHIA(bambini asintomatici)
1/157ISRAELEISRAELE(popolazione generale)
1/55KUWAITKUWAIT(bambini con diarrea)(bambini con diarrea)
PREVALENZAPREVALENZA
• Shaltout AA e Coll.Ann.Trop.Padiatr. 1989:9;30-32• Accomando S. e Coll Dig.Liver.Dis.2004:36;492-498• Ertekin V. e Coll J.Clin.Gastroenterol.2005:39;680-691
INCIDENZA E PREVALENZA DELLA CELIACHIAINCIDENZA E PREVALENZA DELLA CELIACHIA
DOVREBBERO ESSERE CIRCADOVREBBERO ESSERE CIRCAREGIONE PIEMONTE: 35.000REGIONE PIEMONTE: 35.000ITALIA : 500.000ITALIA : 500.000
LA PREVALENZA ELA PREVALENZA E’’ DI DI 1/1001/100--150150 ABITANTIABITANTI
65.000 circa (soggetti diagnosticati)2006Italia
5.124 (dati Assessorato Tutela della Salute e Sanità)
2005
3.847 (studio AIC/ASL rapporto celiaci assistiti M36)
2004300 (soci AIC)1996
Regione Piemonte
ASSOCIAZIONE ITALIANA CELIACHIA PIEMONTE E VALLE D’AOSTA ONLUSdr.ssa Renza Berruti 84
Numero di celiaci nellNumero di celiaci nell’’ASL 19 ASL 19 20062006
201201
= 1/1005= 1/1005
Popolazione ASL 19 Asti al 31/12/2005 = 202.158
15
dr.ssa Renza Berruti 85
Numero di celiaci nellNumero di celiaci nell’’ASL AT ASL AT 20072007
212212
= 1/957= 1/957
Popolazione ASL Asti al 31/12/2006 = 202.909dr.ssa Renza Berruti 86
Nel soggetto geneticamente predisposto l’introduzione di alimenti contenenti glutine
determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell’intestino tenue, cui consegue
un’infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi intestinali,
importanti per l’assorbimento dei nutrienti.
dr.ssa Renza Berruti 87
L’estensione delle lesioni, riguardanti solo la mucosa,
varia tra i soggetti, potendo coinvolgere solo il duodeno con il digiuno, oppure estendendosi
anche a tutto l’ileo.
Le pliche appaiono accorciate e appiattite fino alla completa scomparsa; i villi, se ancora presenti, sono corti e tozzi.
dr.ssa Renza Berruti 88
TIPICA O CLASSICATIPICA O CLASSICACaratterizzata da segni e sintomi di
malassorbimento (diarrea e arresto della crescita), si presenta dopo alcuni mesi dall’introduzione del
glutine nella dieta. E’ la forma prevalente di manifestazione nella prima infanzia.
dr.ssa Renza Berruti 89
SILENTESILENTEPresenza di lesioni della mucosa intestinale in assenza di
sintomatologia clinica. La diagnosi è occasionale, viene fatta in bambini appartenenti a gruppi a rischio come parenti di
primo grado, soggetti affetti da patologie associate o arruolati in programmi di screening.
POTENZIALEPOTENZIALEEsami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale.
“La malattia esiste ma non si è ancora manifestata”.Tali soggetti necessitano di attenta sorveglianza clinica e
sierologica, considerati a rischio di sviluppare nel tempo un enteropatia glutine-dipendente conclamata.
ATIPICAATIPICACaratterizzata da sintomi intestinali sfumati o
addirittura assenti e/o segni e sintomi extraintestinali variamente combinati (es. anemia
sideropenica). Esordio tardivo.
dr.ssa Renza Berruti 90
Insorge generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta
Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore
Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia
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dr.ssa Renza Berruti 91
SINTOMI TIPICISINTOMI TIPICI
• Diarrea• Vomito• Distensione addominale• Perdita di peso• Anemia• Anoressia• Magrezza• Edemi• Irritabilità
SINTOMI ATIPICISINTOMI ATIPICI
• Ipoplasia smalto dentario• Dermatite erpetiforme• Stipsi• Dolori addominali• Aftosi recidivanti• Ipertransaminasemia• Ritardo puberale• Bassa statura
dr.ssa Renza Berruti 92
La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente
Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o anemia
In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica
dr.ssa Renza Berruti 93
SINTOMI SINTOMI INTESTINALI:INTESTINALI:
• Diarrea • Dolore e distensione
addominale• Anoressia
SINTOMISINTOMIEXTRAINTESTINALI:EXTRAINTESTINALI:
• Anemia• Osteoporosi• Crampi muscolari• Neuropatie periferiche• Disordini apparato
riproduttivo• Dermatite erpetiforme• Alopecia
dr.ssa Renza Berruti 94
Tumori maligniSindrome di TurnerEpilessia Enteropatia da intolleranza alle proteine vaccine
Malattia di HartnupIgA deficitDepressioneEpatite autoimmune
Sindromi cerebellariCirrosi biliare primitiva
Demenza con atrofia cerebraleMalattia di Addison
LeucoencefalopatiaAnemia emolitica autoimmune
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Nefropatia da IgA
CistinuriaSindrome di WilliamsAutismoTiroiditi autoimmuniFibrosi cisticaSindrome di DownEncefalopatiaDiabete di tipo I
ALTREALTRESINDROMI SINDROMI GENETICHEGENETICHE
MALATTIE MALATTIE NEUROLOGICHE E NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHEPSICHIATRICHE
MALATTIE MALATTIE IMMUNITARIEIMMUNITARIE
dr.ssa Renza Berruti 95
Familiari del celiaco
Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o altre patologie autoimmuni (tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide)
Soggetti con sindrome di Down o Turner
Soggetti con anemia da carenza di ferro e/o stanchezza cronica
Soggetti con deficit di IgA
dr.ssa Renza Berruti 96
Se non trattata adeguatamente la celiachia può portare allo sviluppo di altre malattie
Sprue refrattaria : progressiva resistenza al trattamento dietetico senza glutineSprue collagenosica : presenza di abbondante quantità di connettivo nella mucosa intestinaleDigiuno-ileite ulcerativa : comparsa di ulcere sulla mucosa intestinaleTumori maligni (linfomi e carcinomi del tubo digerente). La maggior parte dei linfomi ha sede intestinale e coinvolge l’intero piccolo intestino.
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dr.ssa Renza Berruti 97
ESAMI DI LABORATORIO:ESAMI DI LABORATORIO:
Anticorpi Anticorpi antianti--gliadinagliadina (AGA (AGA IgAIgA//IgGIgG))Esami che hanno permesso lo sviluppo delle conoscenze sulla malattia celiaca ma hanno perso di valore rispetto ai nuovi test. Attualmente impiegati nell’iter diagnostico dei bambini sotto i 2 anni.
Anticorpi Anticorpi antianti--endomisioendomisio (EMA (EMA IgAIgA//IgGIgG))Esame molto sensibile e specifico ma costoso e l’interpretazione del risultato risente dell’esperienza dell’operatore.
Anticorpi Anticorpi antianti--transglutaminasitransglutaminasi (anti-Ttg IgA/IgG)Ultimo nato fra gli esami. Sovrapponibili come affidabilità agli EMA ma con il vantaggio di una procedura automatizzata, non operatore dipendente.
dr.ssa Renza Berruti 98
BIOPSIA INTESTINALEBIOPSIA INTESTINALE
Rappresenta tutt’ora il gold standard per la diagnosi.Il prelievo della mucosa intestinale va effettuato nella seconda e nella terza porzione duodenale, in corso di endoscopia, sottoposto poi a valutazione istologica, morfologica e immunoistochimica.
In caso di positivitIn caso di positivitàà degli esami di degli esami di laboratoriolaboratorio
dr.ssa Renza Berruti 99 dr.ssa Renza Berruti 100
dr.ssa Renza Berruti 101
Migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento
Eliminare i sintomi
Prevenire le complicanze
dr.ssa Renza Berruti 102
FRUMENTOFRUMENTO
ORZOORZO
SEGALESEGALE
AVENAAVENA
FARROFARRO
TRITICALETRITICALE
KAMUTKAMUT
SPELTASPELTA
FRIK (grano verde egiziano)FRIK (grano verde egiziano)
BULGURBULGUR
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dr.ssa Renza Berruti 103 dr.ssa Renza Berruti 104
dr.ssa Renza Berruti 105 dr.ssa Renza Berruti 106
dr.ssa Renza Berruti 107
RISORISO
MAISMAIS
GRANO SARACENOGRANO SARACENO
MANIOCAMANIOCA
MIGLIOMIGLIO
SORGOSORGO
QUINOAQUINOA
AMARANTOAMARANTO
dr.ssa Renza Berruti 108
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dr.ssa Renza Berruti 109 dr.ssa Renza Berruti 110
dr.ssa Renza Berruti 111 dr.ssa Renza Berruti 112
LL. 4 luglio 2005, n.123. 4 luglio 2005, n.123Norme per la protezione dei soggetti malati di Norme per la protezione dei soggetti malati di
celiachiaceliachia
2. 2. FINALITAFINALITA’’. Le regioni predispongono, nell’ambito dei rispettivi piani sanitari, progetti obiettivo diretti a fronteggiare la malattia celiaca.
Gli interventi sono finalizzati a:
- agevolare l’inserimento dei celiaci nelle attività scolastiche, sportive e lavorative attraverso un accesso equo e sicuro ai servizi di ristorazione collettiva;
- Migliorare l’educazione sanitaria della popolazione sulla malattia celiaca;
- Favorire l’educazione sanitaria del cittadino celiaco e della sua famiglia;
- Provvedere alla preparazione e all’aggiornamento professionali del personale sanitario
1.1. DEFINIZIONEDEFINIZIONE. La malattia celiaca è riconosciuta come malattia sociale
dr.ssa Renza Berruti 113
3. DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE. 3. DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE. Ai fini della diagnosi precoce e della prevenzione delle complicanze della malattia celiaca, le regioni, attraverso i piani sanitari, indicano alle aziende sanitarie locali gli interventi operativi più idonei ad assicurare la formazione e l’aggiornamento della classe medica sulla conoscenza della malattia celiaca.
4.4. EROGAZIONE DEI PRODOTTI SENZA GLUTINE.EROGAZIONE DEI PRODOTTI SENZA GLUTINE.
- Al fine di garantire un’alimentazione equilibrata, ai soggetti affetti da celiachia, è riconosciuto il diritto all’erogazione gratuita dei prodotti dietoterapeutici senza glutine. Con decreto del Ministro della salute sono fissati i limiti massimi di spesa.
- Nelle mense delle strutture scolastiche e ospedaliere e nelle mense mense delle strutture scolastiche e ospedaliere e nelle mense delle strutture pubbliche devono essere somministrati, previa ridelle strutture pubbliche devono essere somministrati, previa richiesta chiesta degli interessati, anche pasti senza glutine.degli interessati, anche pasti senza glutine.
5. 5. DIRITTO ALLDIRITTO ALL’’INFORMAZIONEINFORMAZIONE. Le regioni provvedono all’inserimento di appositi moduli informativi sulla celiachia nell’ambito delle attività di formazione e aggiornamento professionali rivolte a ristoratori e ad albergatori
dr.ssa Renza Berruti 114
Legge regionale 29 dicembre 2006, n.38Legge regionale 29 dicembre 2006, n.38Disciplina dellDisciplina dell’’esercizio dellesercizio dell’’attivitattivitàà di somministrazione di di somministrazione di
alimenti e bevandealimenti e bevande
Art.5. Requisiti professionali per l’accesso e l’esercizio dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande
3. I titolari di esercizi in attività hanno l’obbligo di frequentare, per ciascun triennio, un apposito corso di formazione sui contenuti delle norme imperative in materia di igiene, sanità e sicurezza.
Art. 23. Percorsi di qualità e marchio regionale
2. La Regione riconosce e promuove gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande che esplicano una funzione sociale in favore dei cittadini affetti da particolari patologie alimentari. A tal fine la Regione istituisce apposito marchio di qualità.
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LA MALATTIA CELIACA ELA MALATTIA CELIACA E’’UN PROBLEMA DI SALUTE UN PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA CHE RIGUARDA PUBBLICA CHE RIGUARDA NON SOLO IL BAMBINO E NON SOLO IL BAMBINO E NON SOLO LNON SOLO L’’EUROPA MA EUROPA MA
TUTTO IL MONDOTUTTO IL MONDO
dr.ssa Renza Berruti 116
LL’’AUMENTO DELLA MALATTIA AUMENTO DELLA MALATTIA CELIACA NEI PAESI IN VIA DI CELIACA NEI PAESI IN VIA DI
SVILUPPO ESVILUPPO E’’ IN PARTE IN PARTE DETERMINATA DAL DETERMINATA DAL
CAMBIAMENTO DELLE CAMBIAMENTO DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ABITUDINI ALIMENTARI
IMPOSTE DALLA IMPOSTE DALLA GLOBALIZZAZIONEGLOBALIZZAZIONE
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GrazieGrazie
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