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Reinhard Larsen
Anasthesie und Intensivmedizin fur Schwestem und Pfleger
Dritte, iiberarbeitete und erweiterte Auflage
Mit 287 Abbildungen und 110 Tabellen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Professor Dr. med. Reinhard Larsen Direktor der KJinik fUr Anasthesiologie und Intensivmedizin der Universitatskliniken des Saari andes W-6650 Homburg/ Saar Bundesrepublik Deutschland
Zeichnungen: Alfons Drews, Wiesbaden Birgitt Fuchs, Gottingen Silvia Soppa, Gottingen
ISBN 978-3-662-05720-9 ISBN 978-3-662-05719-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-05719-3
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Larsen, Reinhard : Anasthesie und Intensivmedizin fUr Schwestem und Pfleger: mit 110 Tabellen/ Reinhard Larsen. (Zeichn.: Alfons Drews ... J. -3., liberarb. u. erw. Aun. -Berlin; Heidelberg; New York ; London; Paris: Tokyo: Hong Kong: Barcelona ; Budapest: Springer 1992. ISBN 978-3-662-05720-9
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschlitzt. Die dadurch begrilndeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes odeT von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes dec Bundesrepublik Deutschland Yom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich verglitungspnichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1984, 1987, 1992 Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992 Softcover reprint of the hardcover 3rd edition 1992
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen. Handelsnamen. Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nieht Zll der Annahme. daB solche Namen im Sinne def Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedennann benutzt werden durflen. Produkthaftung: Flir Angaben liber Dosierungsanweisungen und Applikationsforrnen kann yom Verlag keine Gewahr Obemommen werden. Derartige Angaben mOssen Yom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit liberprilft werden.
Satz: Appl, Wemding
27/3145-543210 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort zur driHen Auflage
Auch die zweite Auflage dieses Buches ist bei den Leserinnen und Lesern wieder auf groBe Zustimmung gestoBen. Daher wurde fUr die Neuauflage die urspriingliche Konzeption und Struktur des Buches nicht verandert. AIlerdings: Wissenschaften schreiten unaufhaltsam und mit eigengesetzlicher Dynamik fort, so daB der Text iiberarbeitet und erweitert werden muBte. Neu aufgenommen wurde ein Kapitel iiber das anasthesiologische Vorgehen bei Begleiterkrankungen, weiterhin eine ausfUhrliche Beschreibung der Kapnometrie und Pulsoximetrie sowie neuer Medikamente (Propofol, Tracrium), Beatmungsformen (IPS, ASB, TFA) und Beatmungsgerate, und schlieBlich ausfUhrliche Hinweise zur Anasthesie in der Schwangerschaft und Stillperiode. Das Kapitel "Kinderanasthesie" wurde neu strukturiert und durch eine Darstellung der padiatrischen Regionalanasthesie erganzt. AIle Anderungen der Neuauflage sind
dabei von mir in dem BewuBtsein verfaBt worden, daB das zuletzt geschriebene Wort nicht in aile Ewigkeit das richtige sei und jetzt als Fortschritt gepriesene Entwicklungen sich nicht selten spater als Weg in die falsche Richtung erweisen.
Wiederum danke ich den Leserinnen und Lesern fUr ihre kritischen Anmerkungen und Verbesserungsvorschlage, weiterhin Herro Dr. Jiirgen Wieczorek, Verlagsdirektor, fUr individuelle Betreuung in Rat und Tat, Herro Martin Langner, Abteilung Buchherstellung III des Springer Verlages, fUr die erneute angenehme und engagierte Zusammenarbeit und Herro Thomas Giinther fUr die nie nachlassende Geduld und Schaffenskraft bei der Erstellung des Sachverzeichnisses.
Homburg/Saar, im Oktober 1991 REINHARD LARSEN
Vorwort zur .lWeiten Auflage
Die erste Auflage dieses Buches hat sich innerhalb kurzer Zeit zu einem Standardtext der Anasthesie und Intensivmedizin fur Schwestern und Pfleger entwickelt, der nicht nur als Leitfaden fUr die praktische Tatigkeit im Operationssaal und auf der Intensivstation eingesetzt wird, sondern auch in den meisten Fachweiterbildungsstatten als Vorlage fUr den Unterricht dient. Aus diesem Grunde wurden in der vorliegenden Neuauflage die urspriinglichen Ziele des Buches ebenso beibehalten wie die Gesamtkonzeption, namlich Schwestern und Pflegern die gesicherten Grundlagen und allgemein anerkannten Methoden und Verfahren der Anasthesie und Intensivmedizin zu vermitteln und zu einem primar am Patienten orientierten klinischen Vorgehen hinzufUhren.
In dem BewuBtsein, daB wahrscheinlich keine Krankenhausgruppe hoheren Anforderungen an Konnen, Kompetenz, Leistung und Einsatzbereitschaft ausgesetzt ist, als das Pflegepersonal von Intensivstationen und Operationssalen, wurde der Text des Buches vollstandig uberarbeitet, auf den neuesten Stand gebracht und - nicht zuletzt auf vielfachen Wunsch aus dem Leserkreis - erheblich erweitert. Neu aufgenommen wurden folgende Abschnitte und Kapitel: Lebensbedrohliche Narkosekomplikationen; EinfUhrung in die Intensivmedizin; Psychosoziale Intensivmedizin; Hygiene in der Intensivmedizin; Aligemeinchirurgische Intensivmedizin einschlieBlich Intensivbehandlung der Verbrennungskrankheit und des Polytraumas; Padiatrische Intensivmedizin. Vollstandig umgeschrieben und wesentlich erweitert wurde auch das Kapitel "Inhalationsanasthetika", wahrend das Kapitel "Narkosestadien" in artverwandte Kapitel eingearbeitet wurde. AuBerdem wurden Handlungsanweisungen und praktisches Vorgehen im Text durch halbfette Pfeilspitzen gekennzeichnet, und Merksatze sowie Dosierungen von Medika-
menten mit Rastern unterlegt. Insgesamt hat der Umfang urn mehr als 200 Druckseiten zugenommen, so daB nunmehr von Inhalt und Umfang der Teil "Intensivmedizin" dem Teil "Anasthesie" in gleicher Gewichtung gegenubersteht. Dies mag manche Leserinnen und Leser zunachst erschrecken, besonders im Angesicht der hohen Belastung am Arbeitsplatz und der eher knapp bemessenen Freizeit. Sie sollen mit Arthur Schopenhauer getrostet werden: "Zu verlangen, daB Einer Alles, was er je gelesen, behalten hatte, ist wie verlangen, daB er Alles, was er je gegessen hat, noch in sich triige. Er hat von Diesem leiblich, von Jenem geistig gelebt und ist dadurch geworden was er ist. Wie aber der Leib das ihm Homogene assimiliert; so wird Jeder behalten, was ihn interessiert, d. h. was in sein Gedankensystem oder zu seinen Zwecken paBt." Er fUgt jedoch sogleich mahnend hinzu: "Die Wiederholung ist die Mutter der Studien! Jedes irgend wichtige Buch soIl man sogleich zwei Mal lesen, theils weil man die Sachen das zweite Mal in ihrem Zusammenhange besser begreift und den Anfang erst recht versteht, wenn man das Ende kennt; theils weil man zu jeder Stelle das zweite Mal eine andere Stimmung und Laune mitbringt, als beim ersten, wodurch der Eindruck verschieden ausfallt und es ist, wie wenn man einen Gegenstand in anderer Beleuchtung sieht".
Das Buch Mtte ohne die Erfahrungen, die der Autor bei der theoretischen und praktischen Weiterbildung von Schwestern und Pflegern an der Fachweiterbildungsstatte fUr Anasthesie und Intensivmedizin der Universitat Gottingen gewonnen hat, nicht geschrieben werden konnen. Die kritische Auseinandersetzung der Lernenden mit dem Lehrer und dem angebotenen UnterrichtsstoIT haben den Charakter des Buches ganz wesentlich beeinfluBt; hierfur sei Allen herzlich gedankt; ebenso danke ich Frau Monika Mitt-
VIII
mann, Unterrichtsleiterin der Fachweiterbildungsstatte fUr Anasthesie und Intensivmedizin der Universitat G6ttingen fUr unermudliche Verbesserungsvorschlage, und nicht zuletzt allen Lesero fUr ihre kritischen Anmerkungen und Wunsche. Fur die Mitarbeit an der Neuauflage konnten Frau Birgit Fuchs und Frau Sylvia Soppa als Zeichnerinnen gewonnen werden: Sie haben rund 50 neue, didaktisch klare Abbildungen angefertigt sowie einige alte Abbildungen verbessert; fUr die angenehme und geduldige
Vorwort zur zweiten Autlage
Zusammenarbeit sie ihnen ebenfalls herzlich gedankt. Mein ganz besonderer Dank gilt aul3erdem Herro Dr. Jurgen Wieczorek vom Springer Verlag, der sich den Problemen der Neugestaltung des Buches kenntnisreich und grol3zugig gewidmet hat. Weiterhin danke ich Herro Martin Langner vom Springer Verlag fUr die gute Zusammenarbeit bei der Herstellung des Buches.
G6ttingen, im Januar 1987 REINHARD LARSEN
Inhaltsverzeichnis
Teil 1 Anasthesie
Kapitel1. Was ist eine Narkose? .
Definitionen ........ . Anasthetika . . . . . . . . . . Komponenten der Anasthesie Regionalanasthesie . . . .
Kapitel 2. Nervensystem: Neurophysiologische Grundlagen
EinfUhrung ..... Allgemeiner Aufbau
Das Neuron Die Synapse Transmitter . Riickenmark
Physiologie des Neurons . Transmembranpotential . Aktionspotential . . . . Synaptische Potentiale . Rezeptoren . . . . . . . N euromuskulare Erregungsiibertragung .
Kapitel3. Autonomes Nervensystem: Funktion und Pharmakologie .
EinfUhrung . . . . . . . . . Aufbau des peripheren autonomen Nervensystems
Sympathisches Nervensystem . Parasympathisches Nervensystem
Pharmakologie des autonomen Nervensystems
Pharmakologie des parasympathischen Nervensystems . . . . . . . . ... Pharmakologie des sympathoadrenergen Systems Pharmakologie des sympathischen Nervensystems
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Kapitel 4. Narkosevorbereitung und Auswahl des Narkoseverfahrens 22
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . . 22 Einschatzung des klinischen Zustandes. 22
Krankengeschichte ... 22 Laboruntersuchungen . . . . . 22 Befragung des Patienten und korperliche Untersuchung 23 Einstufung des Narkoserisikos 23
Auswahl des Narkoseverfahrens 23 Aufklarung des Patienten 24 Verminderung von Angsten 24
Was ist zu tun? 25 Pramedikation 25
Opioide. . . . 25 Barbiturate . . 25 Benzodiazepine 25 Neuroleptika . . 26 Anticholinergika . 26 Histaminrezeptoren-Antagonisten 26 Grundsatze fUr die praktische Anwendung 26
Kapitel5. Vorgehen bei Begleiterkrankungen 27
Kardiovaskulare Erkrankungen 27 Hypertonie . . . . . . . . 27 Koronare Herzkrankheit 29 Herzinsuffizienz . . . . . 34 Cor pulmonale . . . . . . 35 HerzrhythmusstOrungen . 36 Herzklappenerkrankungen 37
Respiratorische Erkrankungen 37 Chronische Bronchitis . . . . 38 Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COLD) 38 Asthma bronchiale. . . . . . . 40 Interstitielle Lungenerkrankungen 42
x
Diabetes mellitus Ziele der perioperativen Diabetes-Therapie . . . . Besonderheiten von Narkose und Operation . . . . . . Diabetes-Behandlung am Tag vor der Operation Vorgehen bei insulinabhiingigem Diabetes Vorgehen bei diatetisch bzw. mit oralen Antidiabetika eingestelltem Diabetes .
Hypoglykamie ..... . Cushing-Syndrom .. . .
Praoperatives Vorgehen Conn-Syndrom . . . . . .
Praoperatives Vorgehen Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom) .....
Praoperative Vorbereitung Phiiochromozytom . . . . . .
Praoperative Mal3nahmen . Anasthesie und intraoperative Behandlung .
Hyperthyreose Anasthesie
Hypothyreose . Adipositas . . .
Narkose .. Anorexie und Kachexie Porphyrien ..... . Lebererkrankungen. . .
Akute Virushepatitis . Chronisch-persistierende Hepatitis . Chronisch-aggressive Hepatitis Alkoholhepatitis . Leberzirrhose. . . . . . . . . .
Nierenerkrankungen . . . . . . . Chronische Niereninsuffizienz Vorgehen bei der Narkose .
Epilepsie .......... . Vorgehen bei der Narkose .
Parkinson-Sydrom . . . . . . Anasthesiologische Besonderheiten
Myasthenia gravis .......... . Anasthesiologische Besonderheiten
Akute Alkoholvergiftung. . . Vorgehen bei der Narkose . . . . ..
Chronischer Alkoholismus. . . . . . . Anasthesiologische Besonderheiten
Opiatsucht .............. . Anasthesiologische Besonderheiten
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Inhaltsverzeichnis
Kapite16. Technische Vorbereitungen fUr die Narkose . . . . . . . . . . .
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . Oberpriifung des Narkosezubehors Standardzubehor . . . . . . Vorbereitung des Patienten .
Venoser Zugang .... Lagerung des Patienten
Kapitel 7. Oberwachung wiihrend der Narkose ..
Einfiihrung . . . . . . . Stufen der Oberwachung .
Routineiiberwachung . Spezielle Oberwachung Umfassendes Monitoring Oberwachung der Narkosetiefe .
Oberwachung einzelner Funktionen Atmung ...... . Herz und Kreislauf Korpertemperatur Urinausscheidung Blutverluste. . . . . Muskelrelaxierung . Blutuntersuchungen
Narkoseprotokoll . . . Praktische Grundsatze fiir die Oberwachung .
Kapitel8. Narkosesysteme .
Einfiihrung . . . . . . . . . Bestandteile von Narkosesystemen Einzelne Narkosesysteme
Offenes System. . . . . . . Halboffenes System .... Halbgeschlossenes System Geschlossenes System . . .
Kapitel9. Inhalationsaniisthesie .
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . Physikalisch-chemische Eigenschaften der Inhalationsanasthetika .
Dampfdruck Partialdruck ..... . LOslichkeit . . . . . . .
Aufnahme und Verteilung der Inhalationsanasthetika .
Inspiratorische und alveolare Konzentration Aufnahme des Anasthetikums Verteilung des Anasthetikums im Korper .......... . Weitere beeinflussende Faktoren
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54 54 56 56 57 58
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Inhaltsverzeichnis
Ausscheidung der Inhalationsanasthetika . Wirkungsstarke der Inhalationsanasthetika - MAC N arkosestadien bei Inhalationsanasthesien . . . . .
89
90
91 91 Einfiihrung . . . . . . .
Narkosestadien .... Klinische Bedeutung
. . . . .. 91
der Narkosestadien .......... 92 Pharmakologie gebrauchlicher Inhalationsanasthetika
Halothan 92
(Halothan Hoechst, Fluothane leI) 93 Enfluran (Ethrane). . . . . . . . .. 96 Methoxyfluran (Penthrane) . . . .. 97 Isofluran (Forene) . . . . . . . . . .. 98 Lachgas (Stickoxydul, N20). . . . .. 99
Praktisches Vorgehen bei Inhalationsnarkosen
Einleitung der Narkose' : : : : : : : : Aufrechterhaltung der Narkose .. Ausleitung der Narkose ..... .
101 101 102 103
Kapitel10. Intraveniise Aniisthetika Opioide und Sedativa . . . . . . . .'. 104
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . 104 Barbiturate .. . . . . . . . . . . . . 104
Pharmakologische Eigenschaften . 105 Thiopental und Methohexital als Narkosemittel 105 Barbiturate als Sedati~hy~~otik~ : : . 107
Ketamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Pharmakologische Eigenschaften ... 107 Praktische Anwendung . . . . . . . . 108
Etomidat ................. 108 Pharmakologische Eigenschaften ... 109 Praktische Anwendung . . . . . . . . 109
Propofol .................. 109 Pharmakologische Eigenschaften ... 109 Klinische Anwendung . . . . . . . . . 110
Opioide .................. 110 Herkunft und Zusammensetzung von Opium . . . . . . . . . . . . 110 Pharmakologische Eigenschaften der Opioide ............... 110 Opiatantagonisten . . . . . . . . . . . 112 Sucht .................. 112 Opioide in der klinischen Anasthesie . 112
Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . 115 Diazepam ............... 115 Flunitrazepam . . . . . . . . 116 Midazolam ............... 116 Benzodiazepinantagonisten . . . . . . 116
XI
N euroleptika . . . . . . . . . . . . . . . 117 Phenothiazine . . . . 117 Butyrophenone ... ::::::::: 117
Kapitel 11. Muskelrelaxanzien 118
Einfiihrung . . . . . . . . . . . 118 Neuromuskulare Obertragung. 118 Neuromuskulare Blockade ... 119
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien. . . . 119 Depolarisierende Muskelrelaxa~zie~ 119
Pharmakologie der nichtdepolarisierenden Relaxanzien 120
Uhmung der Muskulatur . . 120 Zentrale Wirkungen . . . . . . . 120 Wirkung auf das autonome Nervensystem 120 Histaminfreisetzung . . . . . . . 121 Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System 121 Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung . . . . . . . 121
Pharmakologie der depolarisierenden Muskelrelaxanzien 122
Uhmung der Muskulatur . . . . .. 122 Zentrale Wirkungen . . . . . . . .. 122 Wirkung auf das autonome Nervensystem 123 Histaminfreisetzung . . . . . . . 123 Herz-Kreislauf-Wirkungen 123 Toxizitat .......... 123 Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung . . . . . . . . 123
Klinische Anwendung von Muskelrelaxanzien. . . . . . . . 123
Grundsatze und Prinzipien . 123 Muskelrelaxanzien bei bestimmten Krankheiten 126 Antagonisierung von Muskelrelaxanzien . . . . 126
Klinisch wichtige Relaxanzien . 127 Pancuronium . . . . . 127 A1curonium .......... 128 Vecuronium ... 128 Atracurium . . 128 Succinylcholin . . 129
XII
Kapitel12. Endotracheale Intubation
Definition . . . . . . . . . . Anatomische Grundlagen Indikationen zur Intubation Methoden der endotrachealen IntublJtion .
Orale Intubation . . . . . Nasale Intubation .... Welcher Intubationsweg?
Ausriistung fUr die endotracheale Intubation
Laryngoskop . . . . Endotrachealtuben Fiihrungsstabe . . . Intubationszangen .
Praxis der endotrachealen Intubation . Orotracheale Intubation . Nasale Intubation ... Intubation von Kindem . Komplikationen der endotrachealen Intubation
Kapitel 13. Lokalanasthetika
EinfUhrung . . . . . . . . . Chemische Klassifizierung von Lokalanasthetika .
Aminoester . . . . . . Aminoamide . . . . .
Wirkungsmechanismus der Lokalanasthetika . . Wirkungsort peripherer Nerv
Faserdicke und Funktion Minimale blockierende Konzentration (Cm) •••
Ablauf der Nervenblockade Anklingzeit .... Wirkungsdauer. . Differential-Block Wedensky-Block .
Systemische Wirkungen der Lokalanasthetika . .
Zentrales Nervensystem . Herz-Kreislauf-System
Allergische Reaktionen . Vasopressorenzusatz fUr Lokalanasthetika . Klinische Anwendung der Lokalanasthetika .
Einteilung der Regionalanasthesietechniken . Lokalanasthetika. . . . . . . . . .
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132 132 133
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Inhaltsverzeichnis
Kapitel14. Spinalanasthesie 159
EinfUhrung . . . . . . . . . . 159 Anatomische Grundlagen . . 159
Kriimmungen der Wirbelsaule 159 Bander . . . . . . . . . . . . . 161 Inhalt des Wirbelkanals . . . . 161 Spinale Dermatome . . . . . 164 Sympathikusfasern ..... 166
Verhalten der Lokalanasthetika im Subarachnoidalraum . . . 166
Reihenfolge der Blockade. . 166 Ausdehnung der Blockade 166 Anklingzeit der Lokalanasthetika . 167
Indirekte Auswirkungen der neural en Blockade . . . . . . 167
Sympathikusblockade und Herz-Kreislauf-Funktion . 167 Atemfunktion .... 167 Darm und Hamwege .. 168 Nebenniere . . . . . . . . 168
Praxis der Spinalanasthesie 168 Spinalanasthesie - bei welchen Operationen? . . . . 168 Kontraindikationen der Spinalanasthesie . 169 Zubehor fUr die Spinalanasthesie . 170 Lokalanasthetika. . . . . . . . . . 171 Pramedikationsvisite. . . . . . .. 172 DurchfUhrung der Spinalanasthesie 172 Was geschieht nach der Injektion des Lokalanasthetikums? . . . . .. 175 Uberwachungsma13nahmen kurz nach derInjektion . . . . . . . . . . . 178 Weiteres Vorgehen nach Ablauf der Fixierungszeit . . . 178 Weiteres Vorgehen wahrend der Operation 178 Sattelblock . . . . . . . 179
Komplikationen der Spinalanasthesie 180 Friihkomplikationen . 180 Spatkomplikationen . . . . . 181
Kapitel 15. Periduralanasthesie 183
EinfUhrung . . . . . . . . . . 183 Periduralraum ........ 183
Inhalt des Periduralraumes 183 Druck im Periduralraum 184
Verhalten der Lokalanasthetika im Periduralraum . . . . . . . . 185
Ausdehnung der Blockade 185 Anklingzeit der Lokalanasthetika . 186
Physiologische Auswirkungen der Periduralanasthesie ....... 186
Inhaltsverzeichnis
Periduralanasthesie und Spinalanasthesie - ein Vergleich 187 Praxis der Periduralanasthesie . . . . 187
Indikationen und Kontraindikationen 187 Zubehor fiir die Periduralanasthesie 187 Technik der Periduralanasthesie 190 Ma13nahmen nach Injektion des Lokalanasthetikums . . . . 192 Spezielle Technik: Thorakale Periduralanasthesie 192
Komplikationen der Periduralanasthesie 193 Friihkomplikationen. 193 Spatkomplikationen . . . . 194
Kaudalanasthesie. . . . . . . 194 Anatomische Grundlagen . 194 Praxis der Kaudalanasthesie 194
Anhang: Peridurale Injektion von Opioiden 195
Kapitel16. Regionale Nervenblockaden . 198
Einfiihrung . . . . . . 198 Allgemeines Vorgehen 198
Praoperative Visite . 198 Einleitungsraum . . 198 Intraoperative Behandlung 199 Postoperative Behandlung 199
Ausriistung 199 Nadeln . . . . . . 199 Spritzen . . . . . . 199 Lokalanasthetika . 200
Vorsichtsma13nahmen 200 Nervenblockaden der oberen Extremitat 200
Plexus-brachialis-Block . . . 200 Periphere Nervenblockaden des Armes ..... 207
Nervenblockaden der unteren Extremitat 210
N ervenversorgung der unteren Extremitat . 210 Blockaden des Plexus lumbalis 210 Blockade des N. ischiadicus . 212
Interkostalnervenblockaden . . 213 Intravenose Regionalanasthesie 214
Kapitel17. Intraoperative Fliissigkeitstherapie . 217
Einfiihrung . . . . . . . . . . 217 Fliissigkeiten fiir die perioperative Therapie 217
Kristalloide . 217 Glukose 5% . 217 Kolloide .. 218
XIII
Intraoperative Routine-Fliissigkeitszufuhr 220
Erhaltungsbedarf .. . . 220 Einschatzung des Fliissigkeitsgleichgewichts . 221 Der dehydrierte Patient .... 221 Gefahren der Fliissigkeitstherapie . 222
Zu vie! freies Wasser . 222 Zu viel Salz . . . . . 222
Akuter Volumenersatz 222 Welche Fliissigkeit soli gegeben werden? 223
Intraoperative StOrungen des Kaliumgleichgewichts 223
Hypokaliamie 223 Hyperkaliamie . . . . . 224
Kapitel18. Transfusionskunde . 225
Einfiihrung . . . . . . . . . . . 225 Blutgruppen und Vertraglichkeitstests 225
ABO-System .. 225 Rhesus-System . . . 226 Kell-System .... 227 Vertraglichkeitstests 227
Konservierung von Blut 227 Stabilisatoren. . . . . 228 Veranderungen im konservierten Blut 228
Blutpraparate . . . . . . . . 229 Vollblutkonserve . . . . . 229 Erythrozytenkonzentrate 230 Thrombozytenpraparate . 230 Frisch gefrorenes Plasma (FFP) . 231 Kryoprazipitat . . . . . . . . . 231 Faktor IX-Konzentrat . . . . . 231 Prothrombinkomplex (PPSB) . 231 Faktor XIII -Konzentrat . . . 231 Onkotische Plasmapraparate 232 Immunglobuline, Hyperimmunglobuline ... 232 Granulozytenpraparate . . . 232
Gefahren und Komplikationen der Bluttransfusion . . . . . . . 232
Hamolytische Transfusionsreaktion 232 Fieberreaktionen . . . . 233 Bakterielle Reaktionen ....... 233 Allergische Reaktionen . . . . . .. 234 Obertransfusion und LungenOdem. 234 Transfusionshepatitis 234
Praxis der Bluttransfusion 234 Indikation .. . . . . 234 Praktisches Vorgehen 235 Massivtransfusionen . 236
XIV
KapiteJ19. Blutgerinnung 238
Definition . . . . . . . . . 238 Blutstillung . . . . . . . . 238
Posttraumatische Sofortphase . 238 Bildung des Gefal3wundverschlusses . 238 Verfestigung des Wundverschlusses 238
Theorie der Blutgerinnung . 238 Start der Fibrinbildung 239 Bildung von Thrombin 239 Bildung von Fibrin . . . 239
Fibrinolyse . . . . . . . . 240 StOrungen der Blutgerinnung 240
Blutungstypen . . . . . . . 240 Diagnostik von GerinnungsstOrungen 240 GerinnungsstOrungen wahrend der Operation . . 241
KapiteJ 20. Kinderaniisthesie . 243
EinfUhrung . . . . . . . . . 243 Physiologische Grundlagen 243
Atmungssystem .... 243 Herz-Kreislauf-System 243 Blut . . . . . . . . . . . . 244 Reaktion auf Hypoxamie 244 Regulation der Korpertemperatur 244 Fliissigkeitsgleichgewicht und Stoffwechsel. . . . . 244
Praxis der Kinderanasthesie 245 Narkosevorbereitung .. 245 Auswahl der Narkosemittel und Adjuvanzien. . . . . . . 246 Narkosezubehor . . . . . . . 247 Praktisches Vorgehen bei der Narkose 255 Aufwachraum . . . . . . . . . . 258
Postoperative Fliissigkeitszufuhr 258 Spezielle Anasthesie: Neugeborene 259
Friihgeborene .......... 259 Omphalozele und Gastroschisis 260 Kongenitale Zwerchfellhemie 260 Osophagusatresie und tracheo-osophageale Fistel . 260 Pylorusstenose . . . . . . . . . 261
Padiatrische Regionalanasthesie 261 Aligemeines Vorgehen . 261 Obere Plexusblockaden 261 Kaudalanasthesie . . . 262 Lumbale und thorakale Periduralanasthesie 262 Spinalanasthesie . . . . 262
Inhaltsverzeichnis
KapiteJ 21. Geburtshilfliche Aniisthesie 263
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . 263 Physiologische Grundlagen . . . 263
Respirationstrakt und Atmung 263 Herz und Kreislauf ...... 264
Pathophysiologische Grundlagen 266 Wirkung von Anasthetika und Adjuvanzien auf Uterus und Wehentatigkeit . . . . . 266 Wirkungen von Anasthetika und Adjuvanzien auf den Feten . 267
Miitterliche Gefahren der geburtshilflichen Anasthesie. . 269
Aortokavales Kompressionssyndrom 269 Aspiration ......... 270 Blutdruckabfall durch Regionalanasthesie . 271
Praxis der geburtshilflichen Anasthesie 271 Periduralanasthesie fUr die vaginale Geburt . . . . . .. 271 Anasthesie fUr die Sectio caesarea 275 Spezielle geburtshilfliche Anasthesie 277 Anasthesie wahrend der Schwangerschaft ... 279 Anasthesie wahrend der Still peri ode 279
KapiteJ 22. Erstversorgung und Reanimation des Neugeborenen 281
EinfUhrung . . . . . . . . . 281 Erstmal3nahmen .... . . 28 t
Sicherung der Atemwege 281 Warmeschutz . . . . . 281
Klinische Einschatzung des Neugeborenen 282
Apgar-Score . . . . . 282 Reanimation bei Neugeborenen-Depression 284
Notfallausriistung . . . . . . 284 Leichte Neugeborenen-Depression: Apgar 5, 6, 7 ............. 284 Mal3ige N eugeborenen-Depression: Apgar 3,4. . . . . . . . . . . . . .. 285 Schwere N eugeborenen-Depression: Apgar 0, 1,2 (3). . . . . . . . . . . . . 285 Spezielle Neugeborenen-Versorgung . 288
Kapitel 23. Aniisthesie fUr die Herz-, Thorax- und Gefii8chirurgie 290
Henchirurgie . . . . . . . . 290 EinfUhrung . . . . . . . . . 290 Physiologische Grundlagen 290
Koronarkreislauf und Sauerstoffverbrauch des Herzens 290
Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . 291
Inhaltsverzeichnis
Herzklappenfehler . . . . . . . . . . 292 Schweregrade von Herzklappenfehlem. . . . 292
Wirkungen der Anasthetika auf die Herz-Kreislauf-Funktion 292 Herz-Lungen-Maschine (HLM) . 293
Extrakorporale Zirkulation: Bypass-Arten . . . . . . . . . . 293 Aufhebung der Blutgerinnung 295 Hypothermie . . 296 Myokardschutz ........ 296 Komplikationen durch extrakorporale Zirkulation . 296
Praxis der herzchirurgischen Anasthesie 296 Spezielle Einschatzung .. 296 Pramedikation . . . . . . . . . . .. 296 Auswahl der Narkosemittel . . . .. 296 Herz-Kreislauf-wirksame Pharmaka 297 Uberwachung wahrend der Narkose 300 Praktisches Vorgehen bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine . 300
Spezielle Anasthesie . . 304 Angeborene Herz- und Gefa13mi13bildungen . . 306
Mi13bildungen mit Links-rechts-Shunt 306 Zyanotische Herzfehler 307
Thoraxchirurgie . . . . . 308 Spezielle Einschatzung . . 308 Spezielle Vorbereitung . . 309 Intraoperative Uberwachung 309 Auswahl des Narkoseverfahrens 309 Besonderheiten der Seitenlage und des offenen Thorax 309 Eine-Lunge-Anasthesie 309
Indikationen . . . . . 309 Techniken ...... 310 Praktische Grundsatze fUr die Eine-Lunge-Anasthesie 311 Komplikationen durch Doppellumen-Tuben . . 311 Spezielle Anasthesie . . . . . . 312 Postoperative Friihkomplikationen. 313
Gefdj3chirurgie. . . . . . . . . 313 Thorakale Aortenaneurysmen . . . . 313
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . . 313 Ursachen, Krankheitsentstehung und Pathophysiologie . . . . . . . 313 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . 314 Praktisches Vorgehen bei der Narkose 314
Bauchaortenaneurysma ......... 315 Postoperative Komplikationen nach Aneurysmaoperationen ...... 316
Periphere Gefa13operationen . Karotisstenosen-Operation
Operation ......... . Vorgehen bei der Narkose .
Kapitel 24. Aniisthesie fUr die Neurochirurgie
EinfUhrung . . . . . . Physiologische Grundlagen der Neuroanasthesie
Himdurchblutung . . Himstoffwechsel . . . Intrakranieller Druck
Wirkungen der Anasthetika und Adjuvanzien . . . . ..
Inhalationsanasthetika Intravenose Anasthetika .
Praxis der Neuroanasthesie Spezielle Einschatzung Pramedikation ..... . Auswahl der Narkosemittel Beatmungstechnik . . . . . Gesicherte Atemwege . . . Uberwachung wahrend der Narkose Lagerung des Patienten . . . . . Narkoseeinleitung ........ . Aufrechterhaltung der Narkose . . Intraoperative Fliissigkeitszufuhr . Intraoperative Komplikationen . . Himdrucksenkende Ma13nahmen Narkoseausleitung .. Praktisches Vorgehen bei der Kraniotomie . Spezielle Neuroanasthesie
Kapitel 25. Aniisthesie fUr Operationen an Kopf und Hals . . . . . . . . . .
Anasthesie fUr Augenoperationen . Spezielle Gesichtspunkte Praktische Grundsatze fUr die Narkose ..... .
Anasthesie fUr Hals-Nasen-Ohren-Operationen
Spezielle Gesichtspunkte Anasthesie fUr Kiefer- und Gesichtsoperationen . . . .
Spezielle Gesichtspunkte
xv
317 317 317 318
319
319
319 319 320 320
323 323 323 324 324 324 324 324 324 325 327 329 329 329 330 331 332
332 333
338
338 338
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339 339
339 339
XVI
Kapitel 26. Aniisthesie fiir urologische Eingriffe . . . . . . . . . 341
Transurethrale Resektion (TUR) 341 Steinschnittlagerung . 341 Spiilfliissigkeit . . 342 Narkose ..... 342 Blasenperforation 342
Nierenoperationen . . 342 Seitliche Taschenmesserlagerung . 342 Narkose .............. 343
Kapitel27. Schock und Anasthesie. 344
Definition . . . . . 344 Einteilung . . . . . 344 Pathophysiologie . 344
Allgemeine Pathophysiologie . 344 Spezielle Pathophysiologie 346
Klinisches Bild und praoperative Einschatzung 347 Praoperative Behandlung ... 349 Narkose beim Patienten im Schock 350
Narkoseeinleitung . . . . . . . . 351 Aufrechterhaltung der Narkose . 351
Kapitel28. Polytrauma ...... 352
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . 352 Notfallabteilung und Notfallteam . 352 Notfallbehandlungsraum ... 352 Anfangliche Basismal3nahmen 353
Zugang zu lebenswichtigen Organsystemen . . . . . . . 353 Endotracheale Intubation . 354 Kontrolle lebenswichtiger Organsysteme .... . . . 354 Analgesie und Sedierung 354 Prioritaten bei der Diagnostik und Behandlung . . . . . . . . 356
Narkose bei lebensbedrohlichen Verletzungen ....... 356
Transport des Patienten 357 Narkoseprobleme . . . 357 Nach der Operation . . 357
Kapitel29. Kontrollierte Hypotension. 358
Definition . . . . . . . . 358 Ziele, Indikationen und Kontraindikationen 358 Substanzen zur Blutdrucksenkung 358
Nitroprussid . . . . . . . 358 Nitroglyzerin . . . . . . 359 Inhalationsanasthetika 360
Praktische Hinweise zur kontrollierten Hypotension 360
I nhaltsverzeichnis
Kapitel 30. Aufwachraum 361
Einfiihrung . . . . . . . . 361 Aufbau und Personal. . . 361 ~inschatzung und Protokollierung 361 Ubemahme des Patienten . . . 362 Routineiiberwachung ..... 362 Komplikationen in der fruhen postoperativen Phase . 362
AtemstOrungen . . . . . . . . 362 Storungen der Herz-Kreislauf-Funktion . 363 Fliissigkeits- und ElektrolytstOrungen 364 Nachblutungen ........ 364 Abfall der Korpertemperatur . 364 Anstieg der Korpertemperatur 365 Schmerzen . . . . . . . 365 Agitiertheit . . . . . . 365
Ubelkeit und Erbrechen 365 Verzogertes Erwachen . 365 Verlegung des Patienten 366
Kapitel 31. Lebensbedrohliche Narkosekomplikationen 367
Einfiihrung . . . 367 Laryngospasmus . . . . 367
Definition ...... 367 Auslosende Mechanismen 367 Klinisches Bild . . . 367 Behandlung . 367 Prophylaxe . . 368
Bronchospasmus 368 Definition .. 368 Auslosende Mechanismen 368 Klinische Zeichen 368 Behandlung .... 368 Prophylaxe . . . . . 368
Pulmonale Aspiration 369 Einfiihrung . . . . . 369 Mechanismen der pulmonalen Aspiration .. . . . . . . . . . 369 Prophylaxe der Aspiration .. 369 Auswahl des Narkoseverfahrens bei vollem Magen . . . . . . . . 370 Narkoseeinleitung bei vollem Magen. 370 Behandlung der Aspiration 371
Maligne Hyperthermie . . . . 371 Definition und Haufigkeit . 371 Ausloser ........ . . 371 Klinisches Bild . 371 Behandlung .............. 372
Inhaltsverzeichnis
Kapitel32. Kardiopulmonale Wiederbelebung
Einfiihrung . . . . . . . . . . Wiederbelebungszeit. . . . Folgerungen fUr die Praxis
Ursachen . . . ..... .. . Ateminsuffizienz, Atemstillstand
Herzstillstand . . Erkennen . . ..
Atemstillstand Herzstillstand
Teil 2 Intensivrnedizin
Kapitel 33. Einfiihrung
373
373 373 373 373 373 374 374 374 374
in die Intensivmedizin . . 393
Definition . . . . . . . . 393 Arten von Intensivstationen 393
Gemischte Intensivstationen 393 Fachspezifische Intensivstationen 393 Organ- oder erkrankungsspezifische Intensivstationen . . . . . . . 394 Postoperative Einheiten . . . 394
Struktur von Intensivstationen . 395 Personal . . . 395
Stellenplan . . . . . . . 395 Aufgaben . . . . . . . . 395 Das Behandlungsteam . 396
Risiken und Komplikationen der Intensivmedizin . .. .. 396 Grenzen der Intensivtherapie 397
Medizinische Grenzen . 397 Ethische Grenzen . . . . . 397
Kapitel 34. Psychosoziale StOrungen 398
EinfUhrung . . . . . . . 398 Psychische SWrungen beim Intensivpatienten . 398
Einteilung ... .. . 398 Risikofaktoren psychischer Storungen beim Intensivpatienten 399 Krankheitsverhalten des Intensivpatienten 400 Spezielle Belastungssituationen . 402
Das Behandlungsteam . . 403 Schwestern und Pfleger 404 Arzte . . . . . . . . . . 406 Angehorige . . . . . . . 407
Professionelle psychotherapeutische Hilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Praxis der kardiopulmonalen Wiederbelebung .
Soforttherapie . . . . . . . Weiterfiihrende ReanimationsmaBnahmen
Behandlung nach erfolgreicher Reanimation .. . . . . . Hirnschaden . .. .. . . Verlauf nach Reanimation
XVII
375 375
383
388 388 389
Kapitel35. Dienstiibergabe 409
EinfUhrung . . . 409 Erwartungen .. 409 Kommunikation 409
Botschaften. . 410 Beseitigung von KommunikationssWrungen 410
Praktische Dienstiibergabe und -iibernahme .. . 410
Grundregeln . . . . 410 Vorgehen . . . . . . 410
Kapitel 36. Pflege des Intensivpatienten 413
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . 413 Korperpflege . . . . . . . . . . . 413
Praktische Regeln vor Beginn der Korperpflege. . . . . . . . 413 Beobachtung des Patienten . . 413 Korperwasche und Hautpflege 414 Kopf- und Haarpflege . 415 Augenpflege 416 Mundpflege 417 Nasenpflege 418 Ohrenpflege 419
Das Intensivpflegebett 419 Bettenzubehor . . . 420
Waschewechsel . . . . 421 Lagerung des Intensivpatienten 421
Praktische Grundsatze fUr die Lagerung . . . . . . . 423 Wie der Intensivpatient gelagert wird. 424
Spezielle Lagerungsmittel zur Ruhigstellung . 427
Schienen 427 Ziige .. .. .. 427
XVIII
Dekubitusprophylaxe und -behandlung Prophylaxe . Behandlung ..... .
Magensonde ...... . Technik des EinfUhrens Pflege ..... . Komplikationen . . . .
Blasenkatheter . . . . . . . Transurethrale Katheterisierung Suprapubische Katheterisierung
Wundverblinde . . . . . . . Grundsiitze . . . . . . . . Wechsel von Verbiinden .
Kapitel 37. Hygiene in der Intensivrnedizin .
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . . Erreger nosokomialer Infektionen . Infektionsquellen . . . . . Obertragungswege nosokomialer Infektionen
Eintrittsstellen nosokomialer Erreger . Begtinstigende Faktoren nosokomialer Infektionen . . . . . . . Nosokomiale Infektionen ...... . Priivention nosokomialer Infektionen .
Bauliche MaBnahmen . . . . . Organisatorische und pflegerische MaBnahmen
Infektionstiberwachung auf Intensivstationen . . . . . . . Probenentnahme fUr bakteriologische Untersuchungen .. . . . . . . . . . Antibiotikatherapie und -prophylaxe
Kapitel38. Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter)
Definition . . . Indikationen Kathetermaterial Zugiinge zur oberen Hohlvene .
Zugang von der Ellenbeuge aus . Zugang tiber die Vena jugularis extema Zugang tiber die Vena jugularis intema Zugang tiber die Vena subclavia Zugang tiber die Vena femoralis
Allgemeine Komplikationen beim Kavakatheter Katheterpflege . . . . . . . .
429 430 430 431 432 432 432 432 433 435 435 435 436
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452 453
Inhaltsverzeichnis
Kapitel39. Erniihrung des Intensivpatienten ...... .
Einftihrung . . . . . . . . . . . . . Energiegewinnung beim Gesunden Stoffwechsel des Intensivpatienten
Hungerstoffwechsel . . . . . . Hypermetabolismus . . . . . .
Emiihrung des Intensivpatienten Enterale Emiihrung
Parenterale Emiihrung Kohlenhydrate . Fette ...... . Aminosiiuren . . . Tiiglicher Bedarf bei parenteraler Emiihrung Oberwachung der parenteralen Emiihrung . Komplikationen der parenteral en Emiihrung . Praktische DurchfUhrung der parenteral en Emiihrung .
Kapitel 40. Dberwachung des Intensivpatienten ...
EinfUhrung .. .. .. .. Stufen der Oberwachung . Was tiberwacht werden solI Uberwachung der Herz-Kreislauf-Funktion
EKG-Monitor ...... . Messung des arteriellen Blutdrucks . Messung des zentralen Venendrucks Pulmonalarterienkatheter . . . . . . Messung des linken Vorhofdruckes .
Uberwachung der Atemfunktion .. Monitore fUr die Spontanatmung . Uberwachung der Respiratoren. . Arterielle Blutgasanalyse
Oberwachung des Sauerstofftransports . Oberwachung der Korpertemperatur Oberwachung von Wasser- und Elektrolythaushalt . . . . . . . . Oberwachung der Blutgerinnung und hiimatologischer Parameter . Oberwachung metabolischer Parameter Uberwachung der Nierenfunktion Oberwachung von Leber- und Magen-Darm-Funktion ..... .
454
454 454 454 454 454 455 455 456 456 457 457
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477
Inhaltsverzeichnis
Kapitel41. Herz und Kreislauf: Normale und gestorte Funktion . 478
Physiologische Grundlagen 478 Funktion des Herzens ..... 478
Das Herz als Pumpe . . . . . 478 Rhythmische Erregung des Herzens . 483 Elektrokardiogramm . . . . . . . . 484
Ableitungssysteme . . . . . . . . 484 Normales Elektrokardiogramm . 486
Kreislauf . . . . . . . . 487 Hamodynamik . . . . . . . . 487
Systemischer Kreislauf . . . . . 489 Verteilung des BIutvolumens 489
Steuerung der Durchblutung. . 493 Regulation des Herzzeitvolumens (HZV) . . . . . . . . . . . . . . . 494
HZV und peripherer Kreislauf 494 HZV und sympathisches Nervensystem ......... 495
Lungenkreislauf ......... 495
Storungen der Herz-KreislauJ-Funktion beim Intensivpatienten . . 496 Herzrhythmussttirungen 496 Herzinsuffizienz .... 503
Definition ...... 503 Ursachen . . . . . . . . . . 503 Kompensationsreaktionen 504 Diagnose . . . . . . . . . . . 504 Grundziige der Behandlung . 504
Angina pectoris und Myokardinfarkt 505 Klinisches Bild und zugrundeliegende Ursachen . . . . . . 505 Diagnose . . . . . . 505 Intensivbehandlung 505
Kapitel42. Storungen des Siiure-Basen-Haushalts . 507
Einfiihrung 507 Grundlagen 507
Sauren 507 Basen . . 507 pH-Wert 507 Puffer . . 507
Herkunft der Wasserstoffionen 509 Regulation des Saure-Basen-Haushalts . 509
Puffersysteme 509 Atmung. . . 509 Niere . . . . . 509
Storungen des Saure-Basen-Gleichgewichtes 509
Respiratorisch bedingte Saure-Basen-Storungen 512 Metabolisch bedingte Saure-Basen-Storungen 512
XIX
Auswirkungen von Azidose und Alkalose 515
Azidose . . . . . . . . . . 515 Alkalose ......... 516
Blutgasanalyse: Arterielle Punktionen und Normalwerte . . . . . . 516
Einfiihrung . . . . . . . . 516 Vorbereitung der Proben 516 Arterielle Punktionen . . 516 Arterialisiertes Kapillarblut . 517 Venose Analysen . . . . . . . 519 Gemischtvenose Analyse . . 519 Aufbewahrung bzw. Verarbeitung der Proben . . . . . . . 519
Normwerte und Formeln. . . . . . 520
Kapitel43. Physiologie der Atmung. 521
Einfiihrung . . . 521 Atmungsorgane . 521 Atemmechanik . 521
Intraalveolarer Druck 523 Druck im Pleuraspalt 523 Surfactant ............... 523 Dehnbarkeit von Lunge und Thorax: Compliance 523 Atemarbeit . . . . . . . . . . . . 524
Lungenvolumina . . . . . . . . . . 524 Bedeutung der Lungenvolumina 524
Alveolare Ventilation . . . . . . . 526 Totraum ............ 526 Alveolare Minutenventilation . 526
Pulmonaler Gasaustausch 527 Was sind Oz- und COz-Partialdriicke? . . 527 Wasserdampfdruck, pH20 527 Zusammensetzung der Gasgemische 527 Sauerstoffkonzentration und p02 in den Alveolen ........ 528 CO2-Konzentration und pC02 in den Alveolen ..... 528 Exspirationsluft . . . . . . . . 528 Diffusion der Atemgase durch die Lungenmembranen . 528
Transport von Sauerstoff und Kohlendioxyd . . . . . . . . . 530
Transport von Sauerstoffim Blut 531 Transport von Kohlendioxyd im BIut. 532
Regulation der Atmung ....... 533 Atemzentren . . . . . . . . . . . .. 533 Chemische Kontrolle der Atmung 533 Korperliche Anstrengung 534 Korpertemperatur . . . . . . . . . 534
xx
Kapitel 44. Respiratorische Insuffizienz: Pathophysiologie und Zeichen . . 535
Definitionen ........... 535 Pathophysiologie und Ursachen . 535
Hypoventilation . . . . . . . . 536 VerteilungsstOrungen ..... 536 Pulmonaler Rechts-links-Shunt (Venose Beimischung) . 537 DiffusionsstOrungen . 537 Andere Ursachen fUr Sauerstoffmangel .. 538
Auswirkungen und Zeichen der respiratorischen Insuffizienz . 538
Hypoxamie . . . . . . . . . . 538 Hyperkapnie . . . . . . . . . 539 Saure-Basen-Veranderungen 539
Funktionsdiagnostik der respiratorischen Insuffizienz . 539 Behandlung der respiratorischen Insuffizienz . 540
Kapitel45. Anfeuchtung der Atemluft und Inhalationstherapie . . . . . 541
EinfUhrung . . . . . . . . . . . 541 Selbstreinigungsmechanismen des Respirationstraktes . . . . 541 Die endotracheale Intubation und ihre Folgen . 542
Was ist zu tun? . . . . . . 542 Feuchtigkeit . . . . . . . . . 542 Methoden der Anfeuchtung 543
Verdampfer. . . 544 Vemebler . . . . . . . . . 544 Kiinstliche Nase . . . . . . . . . . 547
Intermittierende Beatmungsinhalation 547 Praxis der Beatmungsinhalation 548
Kapitel46. Sauerstofftherapie . 549
EinfUhrung . . . . . . . 549 Indikationen und Ziele der Sauerstofftherapie 549
Spezielle Indikationen fUr die Zufuhr von Sauerstoff . 549
Gefahren der Sauerstofftherapie 550 Pulmonale Sauerstofftoxizitat . 550
Praxis der Sauerstofftherapie " 550 Sauerstoffquellen ........ 550 Methoden der Sauerstoffzufuhr . 551
Kapitel47. Physikalische Atemtherapie . 553
EinfUhrung . . . . . Lagerungsdrainagen
553 553
Inhaltsverzeichnis
Wirkungsmechanismen der Lagerungsdrainagen
Allgemeine Grundsatze fUr Lagerungsdrainagen . . . . Einzelne Lagerungsdrainagen .
Manuelle Techniken: Perkussion und Vibrationsmassage .
Abklopfen Vibration ..
Husten ..... Atemiibungen .
Lagerung .. Zwerchfellatmung Einseitige basale Ausdehnung Beidseitige basale Ausdehnung . Obere seitliche Ausdehnung .. Ausdehnung der Lungenspitzen Kiinstliche Totraumvergro(3erung
Kapitel48. Pharmakologische Atemtherapie . . . . . . . . . .
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . Bronchodilatatorische Therapie .
Autonome Kontrolle des Respirationstraktes Pathophysiologie des Bronchospasmus Broncholytische Therapie .
Sekretolytika, Mukolytika . . . . . . . Acetylcystein (Mukolytikum-Lappe) Mistabronco . . . . . . . . .
Kapitel49. Langzeitintubation und Lungenpflege . . . . .
EinfUhrung . . . . . . . . Endotracheale Intubation Tracheotomie . . . . . . .
Trachealkaniilen . . . . Technik der Tracheotomie . . . . . Komplikationen der Tracheotomie
Tubus- und Tracheostomapflege . Manschettendruck . . . . . . Entblocken der Manschette . Tracheostomapflege Kaniilenwechsel . . . . . . Sputumgewinnung. . . . . Versehentliche Extubation oder Dekaniilierung . . . .
Lungenpflege . . . . . . . . . Untersuchung des Thorax . Endotracheales Absaugen. . . Periodisches Blahen der Lunge
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Inhaltsverzeichnis
Extubation .......... 577 Praktisches Vorgehen. . . . . 577 Entfemen der Trachealkaniile 578
KapitelSO. Maschinelle Beatmung 579
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . . 579 Unterschied zwischen Spontanatmung und Beatmung ....... 579 Einteilung der Respiratoren 580
Inspirationsphase: Art des Volumenangebots 580 Wechsel von In- zu Exspiration: Steuerung des Respirators. 581 Wechsel von Exspiration zu Inspiration ....... 585
Bestandteile eines Respirators 585 Indikationen zur maschinellen Beatmung 586 Techniken der maschinellen Beatmung 587
Kontrollierte Beatmung . . . . 587 Assistierte Beatmung ..... 587 IMV (Intermittent mandatory ventilation) . . . . . . . . . . 588 IPPV (Intermittent positive pressure ventilation. 589 PNPV (Positive negative pressure ventilation) . . . . . 590 Beatmun~ mit positivem endexpiratorischen Druck (PEEP) 590 CPAP (Continuous positive airway pressure) ..... 592 Druckunterstiitzte Spontanatmung. 593 IRV (Inversed ratio ventilation) . 593 HFPPV (High frequency positive pressure ventilation) 593
Auswirkungen der maschinellen Beatmung . . 594
Kardiovaskulare Wirkungen 594 Wirkungen auf die Nierenfunktion. 594
Praktische Grundsatze fUr die maschinelle Beatmung 594 Komplikationen der maschinellen Beatmung . 596 Entwohnung vom Respirator 596
Psychologische Faktoren der Entwohnung . . . . . . 597 Kriterien fUr die Entwohnung vom Respirator. . . . . 597 Allgemeine Grundsatze der Entwohnung . . . . 597 Techniken der Entwohnung . 598 Schwierigkeiten bei der Entwohnung. 599 Entwohnung von zusatzlicher Sauerstoffzufuhr . . . . . . . . . . . . 599
Gebrauchliche Beatmungsgerate Bird-Respiratoren IMV-Bird ...... . Bennett PR-2 .... . Servo-Ventilator 900 . Bennett MA 1 B Bennett MA 2 B Bennett 7200 . DragerUV1 .. Drager EV-A .. Drager EVIT A . Engstrom-Respirator ERICA 1111
Kapitel51. Akute respiratorische Insuffizienz: Spezielle Krankheitsbilder
Akutes Lungenversagen Definition ...... . Ursachen ...... . Krankheitsentstehung und Pathophysiologie Klinisches Bild und Diagnose . Behandlung .....
Aspirationssysndrom (Mendelson-Syndrom) .
EinfUhrung . . . . . Pathophysiologie Intensivbehandlung
Ertrinken ..... . Definitionen . . . . Pathophysiologie Intensivbehandlung
Lungenodem . . . . . Definition ..... Krankheitsentstehung und Pathophysiologie Klinisches Bild und Diagnose . Intensivbehandlung
Pickwick-Syndrom . Definition ..... Pathophysiologie Bedeutung fUr die Intensivmedizin
Fettembolie . . . . . . . . Definition ..... . Krankheitsentstehung und Pathophysiologie Klinisches Bild und Diagnose . Intensivbehandlung . . . .
Postoperative respiratorische Insuffizienz . . . . .
EinfUhrung . . . . . Pathophysiologie Intensivbehandlung
XXI
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610 610 611
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XXII
Pneumonie . . . . . . . 611 Definition ...... 611 Krankheitsentstehung und Pathophysiologie 612 Klinisches Bild und Diagnose. 612 Behandlung .. 612
Asthma bronchiale . . . 612 Definitionen . . . . . 612 AuslOsende Faktoren 613 Pathophysiologie .. 613 Klinisches Bild und Diagnose. 613 Intensivbehandlung . . . . . 614
Chronisch obstruktive . . . . . 615 Lungenerkrankungen (COPD) 615
Definition ...... 615 Krankheitsentstehung und Pathophysiologie des Emphysems . . . 615 Klinisches Bild und Diagnose. 615 Intensivbehandlung 616
Thoraxverletzungen 618 Einfiihrung . . . . . 618 Diagnose . . . . . . 618 Spannungspneumothorax . 618 Instabiler Thorax, Rippenserienfraktur . . . 619 Saugende Thoraxwunde . 621 Hamotothorax . . 621 Lungenkontusion 621 Herztamponade . 622 Thoraxdrainagen . 623
Kapitel52. Wasser- und Elektrolythaushalt 628
Grundlagen 628 Atome ..... 628 Molekiile . . . . 629 Ionen und Elektrolyte 629
Verteilung und Zusammensetzung der K6rperfliissigkeiten 629 Beziehungen zwi~chen den Kompartimenten. . 631
Intrazellularraum-ExtrazelluHirraum . 631 Osmose und osmotischer Druck 631 Interstitielle F1iissigkeit und Plasmavolumen . . . . 633
Regulation von extrazellularem Volumen und Osmolaritat ...... 633 Normaler F1iissigkeits- und Elektrolytbedarf . . . . 634 StOrungen von Volumen und Osmolaritat .... 634
Isotone Dehydratation 634 Hypertone Dehydratation . 635
Inhaltsverzeichnis
Hypotone Dehydratation 635 Isotone Hydratation . . 635 Hypertone Hydratation 635 Hypotone Hydratation 636 Hinweise zur Therapie dieser StOrungen . . . . 636
Kapitel53. Akutes Nierenversagen 638
Nierenfunktion . 638 Einfiihrung . . 638 Das Nephron. 638 Urinbildung 638 Juxtaglomerularer Apparat 640 Regulierende Funktionen der Nieren. 640
Akutes Nierenversagen . 640 Einfiihrung . . . . . . . . . 640 Anurie ........... 641 Prarenales Nierenversagen 641 Postrenales Nierenversagen . 641 Primare Nierenerkrankungen . 641
Akutes organisches Nierenversagen . 641 Prophylaxe . . . . . . 642 Behandlung ..... 642 Nierenersatztherapie 642
Kapitel54. Neurochirurgische Intensivmedizin . . . . 647
Schadel-Hirn-Trauma 647 Einfiihrung . . . . . 647 Offene Schlidel-Hirn-Verletzung 647 Gedeckte Schlide1-Hirn-Verletzung. 647 Sekundare Hirnschlidigung 648 Notfallbehandlung ......... 650 Intensivbehandlung . . . . . . . .. 655 Kontrolle des intrakraniellen Druckes 659 Spezielle Pflege .......... 660 Komplikationen . . . . . . . . . . 660 Veri auf des Schadel- Hirn-Traumas 663
Intensivbehandlung nach Kraniotomie ........ 664 Padiatrische Intensivbehandlung 665
Uberwachung neurologischer Funktionen . . . . . . . . . . . 666 ErhOhter intrakranieller Druck 666 Schadel-Hirn-Trauma . . . . . 666 Hirntumoren . . . . . . . . . . 666
Traumatische Querschnittslahmung . 667 Einfiihrung . . . . . 667 Pathophysiologie 667 Intensivbehandlung 668
Inhaltsverzeichnis
Kapitel55. Herzchirurgische Intensivmedizin 670
Transport des Patienten zur Intensivstation . . . 670 Aufnahme des Patienten 670 Uberwachung des Patienten 670
Laborwerte . . . . . . . . 671 Ein- und Ausfuhr .... 671 Neurologische Uberwachung . 671
Thoraxdrainagen . . . . . . . . . 672 Atemtherapie . . . . . . . . . . . 673
Postoperative Routinenachbeatmung 673 Nach der Extubation .... 673 Postoperative respiratorische Insuffizienz. . . . . . . 673
Herz-Kreislauf-Funktion. 674 Postoperative Blutung 674 Herztamponade . . . 674 Low-output-Syndrom 674 Hypertonie . . . . . . 675 Herzrhythmusstarungen. . 675 Intraaortale Ballonpumpe . 675
Intravenose F1iissigkeits- und Elektrolytzufuhr ... . . . . 675 Medikamentenzufuhr . . . . 676 Lagerungen und korperliche Aktivitaten ......... 676 Besonderheiten bei herzoperierten Kindem 676
Uberwachung . . . . . . 676 Herz-Kreislauf-Funktion 677 Atemtherapie. . . . . . . 678 F1iissigkeits- und Elektrolyttherapie 678
KapiteJ 56. Allgemeinchirurgische Intensivmedizin . .
EinfUhrung . . . . . . . . . . . . . Akute Pankreatitits . . . . . . . . .
Definition ........... . Ursachen und Krankheitsentstehung . Klinisches Bild und Diagnose. Behandlung
Ileus ............... . Definition .......... . Ursachen, Krankheitsentstehung und Pathophysiologie . . ... Klinisches Bild und Diagnose. . Behandlung
Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . Definition ........... . U rsachen, Krankheitsentstehung und Pathophysiologie . . . . . . Klinisches Bild und Diagnose. Behandlung ..... ..... .
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Akute gastrointestinale Blutung . . Definition ........... . Ursache, Krankheitsentstehung und Pathophysiologie . . . . . Klinisches Bild und Diagnose. . Behandlung .......... .
Postoperative Komplikationen nach abdominalchirurgischen Eingriffen Behandlung nach einzelnen intraabdominellen Operationen
Osophaguskarzinom . Magenkarzinom . . . . . . . Pankreaskarzinom . . . . . . Kolon-, Sigma- und Rektumtumoren . Portale Hypertension Leberkoma .....
Nierentransplantation Nierenspender ... Intensivbehandlung nach der Transplantation
Verbrennungskrankheit .. EinfUhrung . . . . . . . . Schweregrad von Verbrennungen . Ausdehnung von Verbrennungen . Klassifizierung von Verbrennungen Pathophysiologie der schweren Verbrennungen Intensivbehandlung der Verbrennungskrankheit Komplikationen der Verbrennungskrankheit
Intensivbehandlung des Polytraumatisierten ...
Systemische Auswirkungen des Polytraumas ..... . Behandlung in der Stabilisierungsphase Zweite Operationsphase . Erholungsphase . . . . . .
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Kapitel57. Piidiatrische Intensivmedizin 702
EinfUhrung . . . . . . . . Aufgaben und Struktur Personal ....... .
Physiologische Grundlagen Herz-Kreislauf-System . Atmung ......... . F1iissigkeits-, Elektrolyt- und Saure-Basen-Gleichgewicht . Niere und Elektrolyte Temperaturregulation . . . Energiestoffwechsel . . . .
Transport des Neugeborenen Allgemeine Intensivpflege ..
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Intensiviiberwachung von Neugeborenen . 708
Korpertemperatur 709 Atmung. . . . . . 709 Uberwachung der Herz-Kreislauf-Funktion 711
Emahrung und Infusionstherapie . 713 Nahrungsbedarf des Neugeborenen 713 Orale Emahrung . . . . 713 Emahrung per Sonde . . . . 715 Parenterale Emahrung ... 715
Beatmung von Neugeborenen und Kleinkindem. . . . . . . . 717
Indikationen zur Beatmung . 717 Endotracheale Intubation. . 717 Wahl des Beatmungsgerates . 717 Einstellung des Beatmungsgerates 718 Kontrolle der Beatmung. . . . .. 719 Entwohnung von der Beatmung 719
AtemstOrungen beim Neugeborenen 720 Apnoe-Anfalle . . . . . . . . . .. 720 Atemnotsyndrom (hyaline Membranensyndrom, RDS) . 720 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . 722 Mekoniumaspiration ......... 723
Icterus gravis und Morbus haemolyticus neonatorum . . . . . . . . . 723
Definitionen . . . . . . . . . . . . 723 Bilirubinenzephalopathie . . . . . 723 Morbus haemolyticus neonatorum 723
StOrungen der Herz-Kreislauf-Funktion beim Neugeborenen . . . 725
Angeborene Herzfehler . 725 Herzinsuffizienz . . . . . 725 HerzrhythmusstOrungen . 725
Normalwerte des Neugeborenen 725 Respiratorische Erkrankungen von Kleinkindem und Kindem 725
Akute Laryngotracheobronchitis (Krupp) . . . . . . 726 Akute Epiglottitis ...... 727
Kapitel58. Akute Vergiftungen 729
Einfiihrung . . . . . . . . . . . 729 Intensivbehandlung ...... 729
Schlafmittel und Tranquilizer . 729 Trizyklische Antidepressiva und Antipsychotika . . 729 Opiate ........... 730 Athanol (Athylalkohol) . . 730 Methanol (Methylalkohol) 730
Sachveneichnis ............. .
Inhaltsverzeichnis
Insektizide (Alkyl phosphate) 731 Herbizide (Paraquat, Diquat) 731 Kohlenmonoxid (CO) . 731
Kapitel 59. Hypothermie . 733
Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Warmeregulation . . . . . . . . . . . . . 733 Hypothermie . . . . 733
Definition ...... 733 Pathophysiologie und klinische Zeichen 733 Grundsatze fiir die Behandlung von Unterkiihlten .. 734
Induzierte Hypothermie 734 Definition ...... 734 Indikationen . . . . . 734 Methoden zur Unterkiihlung 734
Kapitel60. Praeklampsie-Eklampsie 736
Einfiihrung . . . . 736 Vorkommen . . . . 736 Gefahrdungsgrad . 736 U rsachen . . . . 736 Pathophysiologie . 736 Schweregrad ... 737 Intensivbehandlung 737
Zerebrale Storungen . 738 Respiratorische StOrungen 740 Hypertonus. . . . . . . . . 740 Nierenfunktionsstorungen 740 GerinnungsstOrungen . . . 741 Fliissigkeitszufuhr und Emahrung 741 Digitalisierung 741 Antibiotika . . . . . . . . . 741 Abstillen . . . . . . . . . . 741 Geburtshilflichl" Vorgehen 741
Spezielle Intensi\ pllege 742 Krankheitsverlauf 742
Kapitel61. Tetanus. 743
Definition. . . . . . 743 Erreger ....... 743 Krankheitsentstehung 743 Epidemiologie 743 Inkubationszeit . 743 Klinisches Bild 744 Diagnose .... 744 Intensivbehandlung 744
Aligemeinbehandiung und Behandlung leichter Formen . 744 Behandlung mal3ig schwerer Formen. 744 Behandlung des schweren Tetanus .. 745
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