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GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 215
Anexo 1. Niveles de evidencia científica y grados de recomendación de SIGN
Niveles de evidencia científica
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Buena práctica clínica
√1 Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
1 En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prácticos importantes que es necesario destacar y para los cua-les no se ha encontrado ninguna evidencia científica. En general, estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento que nadie cuestionaría habitualmente y son valorados como puntos de buena práctica clínica. No son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho especto.
216 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Anexo 2. Escalas
Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
SistemadeevaluacióndesíntomasdeEdmonton
Listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes sín-tomas en un período de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la con-dición del paciente. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad de cada síntoma.
Mínimo síntoma Intensidad Máximo síntoma
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo cansancio
Sin náusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima náusea
Sin depresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima depresión
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Máximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima dificultad para dormir
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 217
Palliative Prognostic Score (PaP Score)
Variable Puntos
DisneaPresenteAusente
10
AnorexiaPresenteAusente
1,50
Estimación Clínica (semanas)>1211-129-107-85-63-41-2
02
2,52,54,56
8,5
Índice de Karnofsky≥3010-20
0
2,5
Leucocitos totales por mm3
≤8.5008.501-11.000>11.000
0
0,51,5
Porcentaje de linfocitos<1212-19,9≥20
2,510
Grupos de riesgoA (probabilidad de sobrevivir a 30 días >70%)B (probabilidad de sobrevivir a 30 días 30-70%)C (probabilidad de sobrevivir a 30 días <30%)
Total de puntos0 - 5,55,6 - 11
11,1 – 17,5
Escala de valoración funcional de Karnofsky
ObjetivosdelaescaladevaloraciónfuncionaldeKarnofsky
• Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
• Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas.
• Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente.
• Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses siguientes.
218 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Escala Valoración funcional
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día
40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día
30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento ac-tivo
10 Moribundo
0 Fallecido
Escala de Barthel - Actividades básicas de la vida diaria
Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala que mide las AVD (Acti-vidades básicas de la vida diaria).
Es la más utilizada internacionalmente y es uno de los mejores instrumentos para monitorizar la dependencia funcional de las personas.
Evalúa 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos de dependencia.
Su utilización es fácil, rápida y es la más ágil para utilizarla estadísticamente.
ObjetivosdelaescaladeBarthel
• Evaluar la capacidad funcional
• Detectar el grado de deterioro
• Monitorizar objetivamente la evolución clínica
• Diseñar planes de cuidados y de rehabilitación de forma interdisciplinar
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 219
Escala de Barthel
Actividad Valoración
Comer 10 independiente 5 necesita ayuda
0 dependiente
Lavarse 5 independiente 0 dependiente
Arreglarse 5 independiente 0 dependiente
Vestirse 10 independiente 5 necesita ayuda
0 dependiente
Micción 10 continente 5 accidente ocasional
0 incontinente
Deposición 10 continente 5 accidente ocasional
0 incontinente
Ir al WC 10 independiente 5 necesita ayuda
0 dependiente
Trasladarse sillón / cama 15 independiente 10 mínima ayuda
5 gran ayuda 0 dependiente
Deambulación 15 independiente 10 necesita ayuda
5 independiente en silla de ruedas 0 dependiente
Subir y bajar escaleras 10 independiente 5 necesita ayuda
0 dependiente
Puntuación total
100 ≥60 55/40 35/20 <20
Independiente Dependiente leve Dependiente moderado
Dependiente severo
Dependiente total
Puntuación: Se puntúa cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuación máxima será de 100, e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el paciente pueda vivir solo.
220 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Actividades de la vida diaria
Comer:
• Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, etc., por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (10)
• Necesita ayuda: para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. (5)
• Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona. (0)
Lavarse (bañarse):
• Independiente: capaz de lavarse entero, puede ser utilizando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (5)
• Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisión. (0)
Arreglarse:
• Independiente: realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos necesarios para hacerlo los puede proveer otra persona. (5)
• Dependiente: Necesita alguna ayuda. (0)
Vestirse:
• Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los botones y colocarse otros complementos que necesite sin ayuda. (10)
• Necesita ayuda: pero realiza solo, al menos, la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (5)
• Dependiente. (0)
Micción:
• Continente: ningún episodio de incontinencia (seco día y noche). Capaz de utilizar cualquier dispositivo. En paciente sondado incluye poder cambiar la bolsa solo. (10)
• Accidente ocasional: Máximo uno en 24 horas, incluye la necesidad de ayuda en la manipulación de sondas o dispositivos. (5)
• Incontinente: incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. (0)
Deposición:
• Continente: ningún episodio de incontinencia. Si necesita algún enema o supositorio es capaz de administrárselos por sí solo. (10)
• Accidente ocasional: menos de una vez por semana o necesita ayuda para ponerse enemas o supositorios. (5)
• Incontinente: Incluye que otra persona le administre enemas o supositorios. (0)
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 221
Ir al WC:
• Independiente: entra y sale solo. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, limpiarse, prevenir las manchas en la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si utiliza bacinilla (ori-nal, botella, etc.), es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar. (10)
• Necesita ayuda: capaz de manejarse con una pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de utilizar el WC. (5)
• Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. (0)
Trasladarse sillón/cama:
• Independiente: sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama, frena, desplaza el reposapiés, cierra la silla, se coloca en posición de sentado en un lado de la cama, se mete y se tumba, y puede volver a la silla sin ayuda. (15)
• Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la que ofrece una persona no demasiado fuerte o sin entrenamiento. (10)
• Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (per-sona fuerte y entrenada) para salir / ponerse en la cama o desplazarse. (5)
• Dependiente: necesita grúa o que le levanten por completo dos personas. Incapaz de permanecer sentado. (0)
Deambulación:
• Independiente: puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.) excepto caminador. Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y quitár-sela solo. (15)
• Necesita ayuda: supervisión o pequeña ayuda física (persona no demasiado fuerte) para caminar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (caminador). (10)
• Independiente en silla de ruedas en 50 metros: tiene que ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo. (5)
• Dependiente: si utiliza silla de ruedas necesita que otra persona lo lleve. (0)
Subir y bajar escaleras:
• Independiente: capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar el soporte que necesite para caminar (bastón, muletas, etc.) y el pasama-nos. (10)
• Necesita ayuda: supervisión física o verbal. (5)
• Dependiente: incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor). (0)
222 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) - Versión española de la Palliative Care Outcome Scale (POS)
CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIO
Nombre del paciente ........................................................................................................................................................Unidad o Servicio ..................................................................................... Fecha de nacimiento....................................Fecha ........................................................................................................ Nº de valoración...........................................
Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una cruz la respuesta que considere que mejor descri-be cómo se ha encontrado el/la paciente. Muchas gracias.
1. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente ha padecido dolor? ® 0 No, ninguno. ® 1 Leve, pero no lo suficientemente molesto para tener que aliviarlo. ® 2 Moderado, el dolor limita algunas actividades. ® 3 Grave, el dolor limita mucho la realización de actividades o la concentración. ® 4 Insoportable, el paciente no puede pensar en otra cosa.
2. Durante los últimos tres días, ¿ha habido otros síntomas, como náuseas, tos o estreñimiento, que aparentemente hayan afectado al estado del/de la paciente?
® 0 No, ninguno. ® 1 Leves. ® 2 Moderados. ® 3 Graves. ® 4 Insoportables.
3. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente ha estado angustiado por su enfermedad o por el tratamiento? ® 0 No, en ningún momento. ® 1 Casi nunca. ® 2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentración. ® 3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentración. ® 4 Sí, están angustiados en todo momento.
4. Durante los últimos tres días, ¿algún familiar o allegado ha estado angustiado por el/la paciente? ® 0 No, en ningún momento. ® 1 Casi nunca. ® 2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentración. ® 3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentración. ® 4 Sí, están angustiados en todo momento.
5. Durante los últimos tres días, ¿qué información se le ha dado al/a la paciente y a sus familiares o allegados? ® 0 Información completa, el paciente puede preguntar todo lo que desee. ® 1 Se ha dado información, aunque no siempre ha sido comprendida por el paciente. ® 2 Se ha dado información que el paciente ha pedido, aunque hubiera deseado más. ® 3 Muy poca, e incluso se ha evitado ciertos aspectos. ® 4 Ninguna.
6. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente ha podido comentar cómo se siente con sus familiares o amigos? ® 0 Sí, tanto como ha querido. ® 1 Casi siempre. ® 2 A veces. ® 3 Casi nunca. ® 4 No, en ningún momento.
7. Durante los últimos tres días, ¿cree que el/la paciente ha sentido que merece la pena vivir? ® 0 Sí, tanto como ha querido. ® 1 Casi siempre. ® 2 A veces. ® 3 Casi nunca. ® 4 No, en ningún momento.
8. Durante los últimos tres días, ¿cree que el/la paciente se ha sentido bien consigo mismo/a? ® 0 Sí, tanto como ha querido. ® 1 Casi siempre. ® 2 A veces. ® 3 Casi nunca. ® 4 No, en ningún momento.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 223
9. Durante los últimos tres días, ¿cuánto tiempo cree que se ha perdido en asuntos relacionados con la salud de este/esta paciente, como esperas o repetición de pruebas?
® 1 Nada de tiempo. ® 2 Hasta medio día. ® 3 Más de medio día.
10. Durante los últimos tres días, ¿se han tratado cuestiones prácticas, tanto personales como económicas, surgi-das como consecuencia de la enfermedad del/de la paciente?
® 0 Se han tratado problemas prácticos y se han llevado como el/la paciente quería. ® 1 Se están tratando los problemas prácticos. ® 2 Hay problemas prácticos que no se han tratado. ® 3 El/la paciente no ha tenido problemas prácticos.
11. Si los hubiera, ¿cuáles han sido los principales problemas del/de la paciente durante los últimos tres días? 1. ................................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................................
12. ¿Cuál es el grado de actividad del/de la paciente según la escala ECOG? �(0: plenamente activo; 1: alguna limitación; 2: limitaciones moderadas; 3: limitaciones importantes; 4: totalmente
incapacitado)
Escala Visual Analógica (EVA)
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la in-tensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
Sin dolor ___________________________________________________ Máximo dolor
La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que selec-cione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor
Máximo dolor
La Escala categórica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus sín-tomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los síntomas en categorías, lo que resulta mucho más simple. Se suele establecer una relación entre categorías y un equi-valente numérico.
0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho
224 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
La Escala visual analógica de mejora consiste en la misma línea recta donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora completa.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No mejora
Mejoracompleta
Cuestionario Breve del Dolor (CBD)
1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque una cruz en la zona que más le duele.
Delante Detrás Derecha Izquierda Izquierda Derecha
2. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad máxima de su dolor en la última semana.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor dolor imaginable
3. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad mínima de su dolor en la última semana.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor dolor imaginable
4. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad media de su dolor.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor dolor imaginable
5. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad de su dolor ahora mismo.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor dolor imaginable
6. ¿Qué tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)? ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
7. ¿Qué tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)? ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
8. ¿Qué tratamiento o medicación está recibiendo para el dolor? ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
9. En la última semana, ¿hasta qué punto le han aliviado los tratamientos o medicación para el dolor? Por favor, rodee con un círculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningún 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Alivio alivio total
10. Si toma medicación, ¿cuánto tarda en volver a sentir dolor? 1. ® La medicación para el dolor no me ayuda nada 5. ® 4h 2. ® 1h 6. ® De 5 a 12h 3. ® 2h 7. ® Más de 12h 4. ® 3h 8. ® No tomo medicación para el dolor
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 225
11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas. Creo que mi dolor es debido a: ® Sí ® No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicación, operación, radiación, prótesis) ® Sí ® No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se está tratando y evaluando) ® Sí ® No C. Una situación no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej., artrosis) Por favor, describa esta situación: ____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz «sí» o «no» si ese adjetivo se aplica a su dolor. Dolorido/continuo ® Sí ® No Mortificante (calambre) ® Sí ® No Palpitante ® Sí ® No Agudo ® Sí ® No Irradiante ® Sí ® No Sensible ® Sí ® No Punzante ® Sí ® No Quemante ® Sí ® No Agotador ® Sí ® No Fatigoso (pesado) ® Sí ® No Entumecido (adormecido) ® Sí ® No Penetrante ® Sí ® No Penoso ® Sí ® No Persistente ® Sí ® No Insoportable ® Sí ® No
13. Rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto el dolor le ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la última semana.
A. Actividades en general No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo B. Estado de ánimo No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo C. Capacidad de caminar No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo E. Relaciones con otras personas No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo F. Sueño No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo G. Disfrutar de la vida No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado ha afectado por completo
14. Prefiero tomar mi medicación para el dolor: 1. ® De forma regular 2. ® Sólo cuando lo necesito 3. ® No tomo medicación para el dolor
15. Tomo mi medicación para el dolor (en un período de un día): 1. ® No todos los días 4. ® 5 a 6 veces al día 2. ® 1 a 2 veces al día 5. ® Más de 6 veces al día 3. ® 3 a 4 veces al día
16. ¿Cree que necesita una medicación más fuerte para el dolor? 1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé
17. ¿Cree que debería tomar más dosis de la medicación para el dolor que las que le ha recetado el médico? 1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé
18. ¿Está preocupado/a porque toma demasiada medicación para el dolor? 1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé Si la respuesta es «sí», ¿por qué? ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
19. ¿Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicación para el dolor? 1. ® Sí 2. ® No ¿Qué efectos secundarios? ___________________________________________________________________________________________________
20. ¿Cree que necesita recibir más información sobre su medicación para el dolor? 1. ® Sí 2. ® No
21. Otros métodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le aplique): Compresas calientes ® Compresas frías ® Técnicas de relajación ® Distracción ® Biofeedback ® Hipnosis ® Otros ® Por favor, especifique _______________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi médico y que tomo para el dolor son: ___________________________________________________________________________________________________
226 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Escala de Ramsay
Nivel I Paciente agitado, angustiado
Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 227
Anexo 3. Cómo comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de Buckman
Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado
En esta etapa se incluirían todos los aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc., así como una pequeña evaluación del estado emocional del paciente para averiguar si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficien-temente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna similar).
Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente
Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presenta ideas o al menos sos-pechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional (imagínense un paciente fumador que ha estado ingresado porque le vieron «algo» en un pulmón y le han hecho mil pruebas en el hospital incluida una broncocospia). El aporte de la información y el impacto que puede producir dependerán en gran medida de la correcta ejecución de esta fase.
Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la atención no sólo en la narración del enfermo, sino también en su comunicación no verbal. Interesa particularmente saber cómo de grave cree el pa-ciente que es su proceso y cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho más que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su patofisiología. No convie-ne por supuesto «recrearse» en aspectos sin trascendencia en la evolución del paciente o familiar o que no sean necesarios para la comprensión del proceso.
Podrían utilizarse preguntas como:
— ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?— ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contra-dictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos profesionales en diferentes ámbitos: pacientes oncológicos, etc.):
— ¿A qué cree que puede ser debido su problema? — ¿Cómo ve usted esto de grave?
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente.
Con este tipo de preguntas podremos obtener información del paciente en diferentes aspectos:
• Cómo se acerca su impresión a la naturaleza real de su problema.
228 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
• Características del paciente: nivel educacional, capacidad de expresión, prepara-ción, etc.
• Estado emocional en relación a su proceso. Conviene estar atento a lo que el pa-ciente dice y a lo que no dice o evita decir, así como a todas las claves no verbales que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y verbal.
Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden ayudar a aclimatarlo a la nueva situación.
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede añadir alguna de las siguientes:
— ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas estas pruebas? — ¿Y qué es exactamente lo que le tiene preocupado? — ¿Está usted preocupado por...? — ¿Hay alguna cosa que le preocupe?
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.
Hay que tener en cuenta que el profesional no es el único medio de información. El paciente recibe información a través de otros enfermos, de medios diagnósticos o terapéu-ticos, de otros profesionales o de los medios de comunicación.
Otra ventaja añadida de una correcta ejecución de esta fase es evitar los mensajes más o menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.
Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber
Esta fase es fundamental a la hora de compartir información posterior con los pacientes. A veces es difícil conocer si el enfermo quiere saber y si la información que se está apor-tando es mucha o escasa. O sea, que es difícil saber cuánta información es capaz de asimi-lar en cada entrevista.
Aconsejamos preguntar directamente qué nivel de información puede asimilar. Por ejemplo: Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de per-sonas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? ¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a quien le gustaría que se lo contara?
De estas preguntas hay algunas que dejan capacidad de elección al paciente. Es decir, preguntas como las de ¿Es usted del tipo de personas...? reconoce que existen personas así
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 229
y le hace más fácil reconocer su postura en caso de no querer información. O, por otro lado, en la última pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la información a otra persona del entorno.
Este tipo de preguntas puede parecer que «desvela» información o que incluso puede causar más estrés en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente.
En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario pregun-tarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cuánto quiere saber un paciente. Una sensibilidad adecuada en el profesional puede obtener la misma información. En nuestra cultura, una opción puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida más infor-mación, muy pendiente de la comunicación no verbal, esperando a que el paciente asimile cada «parte» de la información que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos pida más mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo más información con preguntas directamente. Un símil útil podría ser el de darle un trozo de tarta (pequeño para que no se le haga difícil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos pida más porciones según su propio ritmo de asimilación.
En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo dé a en-tender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cam-biar de opinión posteriormente. Pero el respeto a la decisión del paciente debe ser obvio.
Cuarta etapa. Compartir la información
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico.
El aporte de la información aquí tiene un doble papel: que el paciente conozca su proceso y realizar un diálogo terapéutico.
Lo primero es «alinearnos» con el paciente, partiendo del nivel de información que ya tiene. A continuación se deciden los objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abier-ta a la agenda del propio paciente. A partir de aquí empezaremos a abordar elementos del diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las necesidades.
En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustración en el profesional si no coincide con su visión de la situación.
Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultánea a la etapa anterior, siendo la petición del paciente de más información la que nos detalla su capacidad de asi-milación y la que nos permite decidir cuánta información debemos darle.
Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente
Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente
230 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aquí el papel de los silencios, la empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al pacien-te que siempre estará a su disposición para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar también todas las fuen-tes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos núcleos de soledad al no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos aspectos comunicacio-nales tanto como en el proceso físico.
La actitud obviamente debe ser positiva, preparándose para lo peor cuando exista esta posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar información no real.
Debe planificarse una determinada estrategia en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos la situación.
Evaluación de las estrategias utilizadas
Este apartado es sumamente importante, ya que un análisis de las entrevistas realizadas con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse mejor y a reafirmar su confianza, y puede aportar instrumentos para mejorar aquellos aspectos necesarios.
Una buena manera de evaluar la estrategia utilizada es valorar nuestras emociones, ideas o acciones tras la entrevista mediante una reflexión personal. Se debe valorar qué hemos sentido, nuestra seguridad y «confortabilidad», el impacto que hemos producido y las reacciones que se han suscitado, si la información que el paciente ha asimilado era la esperada y si se tienen claros los objetivos del paciente de cara al futuro.
En este sentido, puede ser muy útil comprobar la asimilación con relativa frecuencia durante la entrevista y pedir al paciente un resumen final y su estado emocional tras la entrevista; un sencillo ¿Cómo se encuentra? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos una valoración bastante real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos. La información aportada por los allegados del estado de ánimo posterior del paciente y de su actitud puede igualmente ayudar a valorar nuestra intervención a la vez que nos aporta información importante de cara al seguimiento del paciente.
Este anexo ha sido elaborado a partir de las siguientes referencias:
1. Prados Castillejo JA, Quesada Jiménez F. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-502. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering
bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 231
Anexo 4. Aspectos legales en cuidados paliativos
Marco normativo general
El Estado tiene la obligación de proteger la dignidad de sus miembros y penaliza a quien no la respeta. Además tiene la obligación de crear las condiciones para desarrollarla y promoverla, propiciando una sociedad equitativa en la que no se margine, discrimine o segregue a las personas, colocándolas en situaciones de indignidad. En estas condiciones sería tan inmoral la sociedad que procurase la muerte, argumentando que respeta la volun-tad de los pacientes, como la que la prohibiese sin poner ninguna solución al daño y a la injusticia de sus ciudadanos 9.
En diferentes capítulos de la guía se ha hecho referencia a distintas leyes que afectan a la relación clínica al final de la vida. A continuación se enumeran algunas de las leyes que pueden afectar a las personas que intervienen en la atención a los enfermos en el final de la vida:
Normas Internacionales
1. El Convenio de Oviedo.
2. La Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948.
3. Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Funda-mentales, de 4 de noviembre de 1950.
4. Carta Social Europea de 18 de octubre de 1961.
5. Pacto Internacional de derechos Civiles y Políticos, y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 16 de diciembre de 1966.
Normas Nacionales
1. Constitución Española.
2. Código Penal (asistencia al suicidio, omisión del deber de socorro, coacciones, homicidio por imprudencia).
3. Ley General de Sanidad (LGS).
4. Ley 41/2002, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
5. Ley 16/2003, de 28 de mayo: Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
6. Ley 44/2003, de 21 de noviembre: Ordenación de las profesiones sanitarias.
7. Leyes promulgadas en distintas Comunidades Autónomas que contemplan las Voluntades Anticipadas (VA) o Instrucciones Previas (IP).
8. Códigos Deontológicos.
9 Couceiro A. El enfermo terminal y las decisiones en torno al final de la vida. En: Couceiro A, editor. Ética en Cui-dados Paliativos. Madrid: Editorial Triacastela; 2004. p. 426
232 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Eutanasia y suicidio asistido
En relación a la eutanasia y el suicidio asistido, en 1995 se introdujo en nuestro código penal una importante modificación: el apartado cuatro del artículo 143, que se refiere sólo a la cooperación activa, es decir, a las acciones y no a las omisiones. Ésta es la razón por la que la colaboración pasiva, cuando se realiza tras la petición seria e inequívoca del paciente que sufre una enfermedad grave que vaya a conducir necesariamente a su muerte, o que le produzca serios padecimientos permanentes y difíciles de soportar, está exenta de res-ponsabilidad penal. Es decir, nuestro código despenaliza lo que se conoce como eutanasia pasiva y mantiene penalizada la eutanasia activa directa.
Código penal español. Tomado de Azucena Couceiro9
Artículo 143 Consecuencias
1. El que induzca al suicidio será castigado con pena de prisión de 4 a 8 años.
2. Se impondrá la pena de prisión de 2 a 5 años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de 6 a 10 años si la cooperación llegare hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios a la muerte de otro, por la pe-tición seria y expresa de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que hubiera conducido necesariamente a su muer-te, o que produjera graves padecimientos per-manentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los nº 2 y 3 de este artículo.
Se penaliza: La inducción al suicidio, la coopera-ción simple y la cooperación que llegue a ejecutar la muerte.
No son punibles: Las omisiones de auxilio o trata-miento que no sean susceptibles de ser calificadas como causa o como cooperación activa, siempre que medien dos requisitos: objetivo —enferme-dad— y subjetivo —petición del paciente—
El Código Penal:
1. Destipifica la llamada eutanasia «pasiva e indi-recta», puesto que requiere conductas activas y directas.
2. Tipifica la eutanasia «activa», pero de forma muy atenuada.
3. Rebaja la pena de homicidio consentido res-pecto del homicidio simple del artículo 138.
En la Recomendación 1418 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, adop-tada el 25 de junio de 1999: La Asamblea insta a los Estados miembros a que su derecho interno incorpore la protección legal y social necesaria contra las amenazas y temores que el enfermo terminal o moribundo afronta, en particular sobre:
1. El morir sometido a síntomas insoportables (dolor, disnea, etc.).
2. La prolongación del proceso de muerte contra la voluntad del enfermo terminal.
3. El morir en el aislamiento social y la degeneración.
4. El morir bajo el temor de ser una carga social.
5. Las restricciones a los medios de soporte vital por razones económicas.
6. La falta de fondos y recursos materiales para la asistencia adecuada del enfermo terminal o moribundo.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 233
Utilización de medicamentos en condiciones de uso distintas a las autorizadas
En España, tanto el Real Decreto 223/2004, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, como la Ley 29/2006, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos, establecen que un medicamento podrá utilizarse en indicaciones o condiciones de uso dis-tintas a las aprobadas únicamente dentro de un ensayo clínico o como uso compasivo. Se entiende como uso compasivo la «utilización en pacientes aislados y al margen de un en-sayo clínico, de productos en fase de investigación clínica, o también la utilización de me-dicamentos para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización». Para utilizar un medicamento bajo las condiciones de uso compasivo se requiere el consenti-miento informado por escrito del paciente o de su representante legal, un informe clínico en el que el médico justifique la necesidad de dicho tratamiento, la conformidad del direc-tor del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento y la autorización de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para cada caso concreto.
No obstante, la tramitación por la vía del uso compasivo no es siempre la más satis-factoria para determinadas situaciones, como ocurre a menudo en cuidados paliativos; por ello, como desarrollo a la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento, actualmen-te la Agencia Española del Medicamento está desarrollando una Orden Ministerial para facilitar el acceso a medicamentos sometidos a condiciones especiales.
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GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 251
Características farmacológicas de los corticoides más utilizados
Vida media (h)
Dosis equivalente (mg)
Potencia glucocorticoide
(antiinflamatoria)
Potencia mineralocorticoide
Acción corta
Cortisona 8-12 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 8-12 20 1 1
Acción intermedia
Deflazacort 18-36 7,5 4 0,5
Metilprednisolona 18-36 4 5 0,5
Prednisolona 18-36 5 4 0,8
Prednisona 18-36 5 4 0,8
Triamcinolona 18-36 4 5 0
Acción larga
Betametasona 36-54 0,6 - 0,75 25-30 0
Dexametasona 36-54 0,75 25 0
Parametasona 36-54 2 10 0
252 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
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GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 271
Anexo 6. Administración de fármacos por vía subcutánea en cuidados paliativos
Indicaciones de uso de la vía subcutánea
La utilización de la vía subcutánea está indicada en aquellas circunstancias en las que el pacien-te no puede tomar la medicación por vía oral o cuando los síntomas no están suficientemente controlados por esta vía. En la práctica, las situaciones en las que la vía subcutánea se conside-ra como la opción de primera elección son: náuseas y vómitos incontrolados, disfagia grave, síndrome de oclusión intestinal no candidato a tratamiento quirúrgico, sedación paliativa, agi-tación, convulsiones y atención en la agonía. Aunque poco frecuentes en la práctica diaria, las situaciones que desaconsejan la utilización de la vía subcutánea para la administración de fár-macos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatías severas.
Técnica para la utilización de la vía subcutánea
La medicación se puede administrar de dos maneras: en forma de bolos o en infusión con-tinua empleando los dispositivos (bombas de infusión) existentes en el mercado; estos úl-timos son de elección pues se evita el «efecto bolo» y permiten la administración conjunta de mezclas de diversos fármacos.
Las bombas de infusión pueden ser elastoméricas, mecánicas o electrónicas depen-diendo del mecanismo utilizado. Muchas de ellas permiten además la administración de fármacos en bolos en caso de ser necesario (por dolor irruptivo, por ejemplo).
Material necesario
• Bomba de infusión• Jeringas• Aguja tipo palomilla 25 G• Tiras adhesivas y apósitos transparentes• Suero fisiológico o agua para inyección• Solución antiséptica (clorhexidina, povidona yodada)• Guantes
El procedimiento comienza con la inserción de una palomita con aguja metálica 23-25 G o un catéter de plástico en el tejido celular subcutáneo y su fijación con un apósito adhesivo transparente que permita visualizar la zona de punción.
Las localizaciones anatómicas más frecuentemente utilizadas son la torácica anterior infraclavicular, la deltoidea, el abdomen y la cara anteroexterna del muslo, evitando las zonas con alteraciones cutáneas (figura 1).
Es conveniente revisar periódicamente la zona de inserción de la palomita para la detección de problemas locales (induración o edema, enrojecimiento, infección, hematoma) que compro-metan la absorción de la medicación o la salida accidental de la palomita, cambiar el punto de inserción de la palomita cuando aparezcan problemas locales que dificulten la absorción y evitar la administración en bolos de volúmenes de medicación mayores de 2 ml, pues es más dolorosa y favorece la aparición de induración y eritema, sobre todo en el caso de inyecciones repetidas.
272 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Figura 1. Zonas de punción recomendadas para la vía subcutánea
(modificada y reproducida con el permiso de Fisterra http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp)
1. Infraclavicular2. Deltoidea3. Abdomen4. Muslo 1
2
4
3
Medicación administrada por vía subcutánea
Pueden administrarse varios fármacos simultáneamente aunque su compatibilidad en un mismo dispositivo no está bien establecida en muchas ocasiones
Tabla 1. Fármacos más utilizados por vía SC en CP
Fármaco Indicaciones Presentaciones
Morfina Dolor, disnea Amp 1 ml 1% = 10 mgAmp 1 ml 2% = 20 mgVial 20 ml 2% = 400 mg
Butilescopolamina Estertores premortem, sialorrea, secreciones respiratorias, obstrucción intestinal
Amp 1ml = 20 mg
Midazolam Convulsiones, sedación paliativa Amp 3ml = 15 mgAmp 5 ml = 5 mg
Metoclopramida Náuseas y vómitos Amp 2ml = 10 mgAmp 20 ml =100 mg
Haloperidol Náuseas y vómitos por opiodes, vómitos en la obstrucción intestinal, delirium
Amp 1ml = 5 mg
Levomepromazina Ansiedad/agitación Amp 1 ml = 25 mg
Dexametasona Múltiples indicaciones en CP Amp 1 ml = 4 mgAmp 5 ml = 40 mg
Ketorolaco Dolor, fiebre Amp 1 ml = 10 mgAmp 1 ml = 30 mg
Octreótido Obstrucción intestinal Amp 1 ml = 0,05 mgAmp 1 ml = 0,1 mgVial 5 ml = 1 mg
Tramadol Dolor Amp 1 ml = 100 mg
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 273
Otros fármacos que han sido utilizados por vía SC son: bupivacaína, buprenorfina, calcito-nina, ceftriaxona, clonazepam, escopolamina, fentanilo, furosemida, granisetrón, hidro-morfona, hidroxicina, ketamina, metadona y ondansetrón, entre otros.
Infusores
Los infusores son dispositivos especialmente diseñados para infundir la medicación de forma constante y continua. Su uso permite la mezcla de fármacos y su infusión simultánea por vía subcutánea. Existen en el mercado varios tipos de infusores: elastoméricos (con mecanismo de balón), mecánicos (con mecanismo de resorte o de jeringa) y electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico). Muchos de ellos permiten además la administración de fármacos en bolos en caso de ser necesario (por aparición de dolor irruptivo, por ejemplo).
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguentes variables:
• El flujo de salida medido en ml/h
• El tiempo de autonomía: un día, 5 días o 7 días, habitualmente
• El volumen total de llenado medido en ml, que está en relación con los dos pará-metros anteriores. Así, el volumen total de llenado de un infusor de un día con un flujo de salida de 2,1 ml/h es de 50 ml (2,1 ml/h x 24 h).
Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los fármacos a administrar en función de sus presentaciones, completando la capacidad total del disposi-tivo con suero fisiológico o agua para inyección.
Ejemplos: un paciente precisa 50 mg de cloruro mórfico, 5 mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida al día para el control de náuseas y dolor. Disponemos de una bomba elasto-mérica de 1 día con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml.
Preparación:
• Morfina 50 mg = 5 ampollas de cloruro mórfico al 1% de 1 ml = 5 ml
• Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml
• Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml
En total, la medicación ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiológico que emplearemos para llenar la bomba son 38 ml de suero fisiológico (50 ml volumen total – 12 ml de medicación).
Cuando las necesidades de medicación son conocidas y estables, puede utilizarse un infu-sor de varios días. En el caso anterior, si disponemos de un infusor para 5 días con un flujo de salida de 1,5 ml/h y un volumen de llenado de 275 ml, la preparación se haría como sigue:
• Morfina 50 mg/día = 250 mg/5 días = 25 amp 1% = 25 ml
• Haloperidol 5 mg/día = 25 mg/5 días = 5 amp = 5 ml
• Metoclopramida 30 mg/día = 150 mg/5 días = 15 amp = 30 ml
En este caso la medicación ocupa un volumen de 60 ml, por lo que el volumen de suero fisiológico necesario para llenar por completo el dispositivo es de 215 ml (275- 60 ml).
274 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Compatibilidad de mezclas
• En nuestro medio la dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por su tonicidad más próxima a la fisiológica, salvo para fármacos como diamorfina o cicli-cina en los que se recomienda la dilución en agua para inyección (diamorfina es un fármaco ampliamente utilizado en países anglosajones pero no está disponible en nuestro medio). El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, por lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios fármacos (salvo cuando se utiliza octreótido o ketamina); se aconseja también diluir las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitación.
• Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros fármacos.
• Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de la solución.
• Se recomienda no mezclar más de tres fármacos por el riesgo aumentado de preci-pitación de la solución resultante.
Las mezclas más utilizadas son la que incluye morfina, butilescopolamina y midazolam, empleada habitualmente en la situación de agonía, y la compuesta por morfina, haloperidol y butilescopolamina, utilizada para el tratamiento paliativo del síndrome de oclusión intes-tinal.
En la tabla 2, modificada de Porta et al., se muestran algunas de las mezclas de 3 fármacos compatibles utilizadas en la práctica clínica que incluyen morfina. Se puede consultar informa-ción acerca de la compatibilidad de mezclas en la dirección http://www.pallcare.info/
Tabla 2. Mezclas compatibles de tres fármacos que incluyen morfina
Morfina Haloperidol Escopolamina (clorhidrato)
Morfina Haloperidol Butilescopolamina
Morfina Haloperidol Midazolam
Morfina Haloperidol Octreótrido
Morfina Butilescopolamina Midazolam
Morfina Escopolamina (clorhidrato) Midazolam
Morfina Metoclopramida Midazolam
Morfina Levomepromazina Midazolam
Morfina Levomepromazina Escopolamina (clorhidrato)
Este anexo se ha elaborado en base a las siguientes referencias:
1. Porta-Sales J, Gomez-Batiste X, Tuca A, editores. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avan-zado y terminal. Madrid: Editorial Arán; 2004.
2. NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative Care Practice Development Team. Guidelines for the use of Subcutaneous Medications in Palliative Care. March 2007 Disponible en: http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf
3. Department of Pharmacy, Auckland District Health Board. Compatibility of syringe drives admixtures for continuo-us subcutaneous infusion. Disponible en: http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf
4. Dickman A, Scheneider J, Varga J: The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University Press. Second edition. 2005.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 275
Anexo 7. Dosificación de opioides en el dolor
Equivalencia aproximada entre opioides
El factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg res-pecto a una dosis de 30 mg de morfina oral:
FármacoDosis equivalente aproximada
(mg)*Factor de conversión
aproximado*
Morfina oral 30 mg 1
Morfina SC, IM, IV 10-15 mg 2:1 a 3:1
Oxicodona 15 mg 2:1
Metadona** variable variable
Hidromorfona 6 mg 5:1
Codeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12
Dihidrocodeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12
Tramadol*** 300 1:10
**(*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son sólo orientativos, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro.
*(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida plasmática, la potencia analgésica y la duración de acción.
(***) Poca información disponible; según otras fuentes el factor de conversión para codeína es de 1:7.
Ejemplo: en un paciente que toma codeína a dosis de 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240 mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día.
Dosificación con morfina oral• Es el opiode de elección.
• Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el para-cetamol), y a dosis 10-20 mg o más para reemplazar a un opioide débil (como codeína). Se va subien-do la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas al día).
• Se deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6).
• La necesidad de más de tres dosis de rescate al día obliga a aumentar la dosis de morfina de libera-ción retardada (25-50% de la dosis diaria).
• Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada, 10-20 mg/12 horas para sustituir a analgésicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides débiles, aunque no es la opción más recomendada.
• Para pasar de la vía oral a la SC se divide la dosis total entre dos.
276 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Dosificación con fentanilo transdérmico
Los parches de fentanilo son útiles cuando:
• La vía oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglución).
• Morfina no se tolera (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.).
• Existen problemas de cumplimiento.
Consideraciones:
• Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado componente irrup-tivo.
• Fentanilo es un opioide potente.
• Su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgésicos en la fase inicial (12-15h).
• Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad.
Dosificación en pacientes sin tratamiento previo con opioides:
Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15% de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6) o fenta-nilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de rescate al día, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz.
Es importante la rotación de las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas.
Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina:
• Calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 horas previas.
• Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica utilizando la tabla de conversión de morfina a fentanilo (ver tablas de conversión: la tabla de conversión de la ficha técnica de fenta-nilo es más útil para dosis altas de opioides; se adjunta también la tabla de conversión de la Guía de Prescripción Terapéutica, más práctica para dosis menores de opioides).
• Existe también una regla aproximativa que consiste en calcular el parche de fentanilo correspon-diente a la mitad de la dosis diaria de morfina oral; y en caso de precisar altas dosis de morfina, el ratio será más conservador, un tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morfina oral, el parche a utilizar será de «200» (dos parches de «100»).
• El parche tarda unas 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche se debe admi-nistrar la última dosis de morfina retardada o tres dosis cada 4 h si estaba tratado con morfina de liberación inmediata.
• EJEMPLO: en un paciente que toma 60 mg de morfina diarios (con morfina oral retardada adminis-trada en dos tomas), el equivalente sería un parche de fentanilo «25», que se administraría junto con la última dosis de 30 mg de morfina oral retardada.
Manejo del dolor irruptivo con fentanilo oral transmucosa (OT):
• Indicado sólo en el dolor irruptivo en pacientes que reciben opioides.
• Su acción es rápida y corta (15 minutos-4 horas).
• No existe correlación entre la dosis de mantenimiento empleada y la dosis eficaz de fentanilo OT.
• Rango de dosis: 200-1600 mcg.
• La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual y no puede predecirse a partir de la dosis de mantenimiento del opioide. Generalmente se comienza con 200 mcg. Se re-comienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia adecuada y utilizar después una unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo («dosis eficaz»). Si requiere más de 4 unidades (dosis máxima): ajustar el tratamiento de fondo.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 277
Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morfina:
• Tras la retirada del parche, permanece un reservorio que continúa liberando el fármaco durante unas 17 horas.
• Para las primeras 12-24 horas se recomienda utilizar únicamente medicación de rescate, y después pasar a morfina oral retardada. Vigilar posibles signos de toxicidad.
• Si se va a utilizar una bomba de infusión, esperar al menos 12 horas y después utilizar una dosis reducida durante las siguientes 12 horas.
• EJEMPLO: en un paciente que esté con parches de fentanilo «25» y que requiera una dosis de rescate (por ejemplo, una dosis de 15 mg morfina de liberación inmediata), la dosis total diaria de morfina será = 90 mg (equivalente a fentanilo «25» ) + 15 mg de morfina = 105 mg de morfina oral retardada (administrada en dos dosis). Si se va a pasar a la vía SC: se divide la dosis oral entre dos (105/2 = 52,5mg/día).
Fentanilo en pacientes en fase agónica:
En el caso de pacientes en fase agónica con dolor no controlado y que no pueden tomar medicación por vía oral, se recomienda:
• Continuar cambiando los parches de fentanilo cada 3 días.
• Si se requiere analgesia adicional, utilizar además morfina por vía subcutánea.
Tabla de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico
Morfina oral 90 mg/día = parche fentanilo «25»
Morfina oral 180 mg/día = parche fentanilo «50»
Morfina oral 270 mg/día = parche fentanilo «75»
Morfina oral 360 mg/día = parche fentanilo «100»
Fuente: Guía de Prescripción Terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tabla de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico
Morfina oral24-horas(mg/día)
Dosis defentanilo transdérmico
(microgramos/hora)
<135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
Fuente: Ficha Técnica.
278 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Dosificación con buprenofina transdérmica
Consideraciones:• No es el opioide de elección, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limitada.• Tiene techo analgésico. • No es adecuado para el dolor agudo. • Retirada del parche: como regla general no debe administrarse otro opioide en las 24 horas poste-
riores a la retirada del parche de buprenorfina.
Dosificación en pacientes sin tratamiento previo con opioides: Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 35 mcg/h cada 3 días. Si a las 72 h la analgesia es insu-ficiente, debe aumentarse la dosis a dos parches de la misma concentración o cambiando a la siguiente concentración. Si se requiere medicación de rescate, pautar buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del parche). Si es necesario añadir entre 0,4 y 0,6 mg de buprenorfina sublingual (2-3 comprimidos) debe utilizarse la siguiente concentración del parche.
Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina: • Calcular las necesidades analgésicas de las 24 horas previas.• Convertir estas cantidades a la dosis de buprenorfina equianalgésica utilizando la tabla de conver-
sión de morfina a buprenorfina.• Pautar medicación de rescate, utilizando buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos sublinguales
de 0,2 mg cada 24 horas además del parche).
Tabla de conversión de morfina oral a buprenorfina transdérmica
Morfina oral 30-60 mg/día = parche buprenorfina de 35 mcg/h
Morfina oral 90 mg/día = parche buprenorfina de 52,5 mcg/h
Morfina oral 120 mg/día = parche buprenorfina de 70 mcg/h
Morfina oral 240 mg/día = 2 parches buprenorfina de 70 mcg/h
Dosificación de oxicodona
• No es el opioide de elección.
• 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral.
• En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deberá titular la dosis, con incrementos del 25-50%. La necesidad de una medicación de rescate de más de dos veces al día indica que debe aumentarse la dosis.
Para la elaboración de este anexo, además de la bibliografía del capítulo correspondiente de la GPC, se han usado las siguientes referencias:
1. Kirsten Auret. Pain management in palliative care. An update. Australian Family Physician. 2006; 35(10):762.2. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S,Meynadier J, Poulain P, Ripamon-
ti C, Radbruch L, Casas JR, Sawe J, Twycross RG,Ventafridda V; Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recom-mendations. Br J Cancer. 2001;84(5):587-93.
3. Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 279
Anexo 8. Glosario y abreviaturas
Glosario
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa inter-nacional para facilitar el diseño y evaluación de guías de práctica clínica
Agonía: Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extin-gue gradualmente. Se caracteriza por la aparición de un deterioro físico general, que suele ser rápidamente progresivo, evidenciándose un incremento de la debilidad, postración y disminución del nivel de alerta, con el consecuente aumento del número de horas de cama, disminución de la ingesta y alteración de las constantes vitales; tendencia progresiva a la hipotensión, taquicardia y oliguria, con percepción de muer-te inminente por parte del paciente, familia y equipo de profesionales sanitarios.
Autonomía (principio de): Considera que toda persona tiene el derecho a disponer libre-mente y a actuar conforme a los principios que han regido su vida.
Calidad de vida: La percepción subjetiva de un individuo de vivir en condiciones dignas. Responde a las aspiraciones y a los máximos que una persona se quiere dar para sí.
CAMPAS-R: Instrumento utilizado para monitorizar en forma prospectiva síntomas en pacientes bajo cuidados paliativos domiciliarios. Utilizando escalas visuales análogas mide la severidad e interferencia de: dolor, náuseas, vómitos, estreñimiento, fatiga, disnea, ansiedad y depresión.
Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboración Co-chrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemáticas originales de esta or-ganización.
Comité de ética: Toda comisión consultiva e interdisciplinar, al servicio de los profesiona-les y usuarios de una institución sanitaria, creada para analizar y asesorar en la reso-lución de los posibles conflictos éticos que se producen a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria.
Ensayo clínico aleatorizado: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoria-mente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento es-tándar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo, en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos), por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control) La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros facto-res entre los casos y los controles.
280 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
Estudio Transversal-Descriptivo: Es aquél que describe la frecuencia de un evento o de una exposición en un momento determinado (medición única). Permite examinar la relación entre un factor de riesgo (o exposición) y un efecto (o resultado) en una po-blación definida y en un momento determinado (un corte). Llamados también estudios de prevalencia.
Eutanasia: El acto que tiene por objeto terminar deliberadamente con la vida de un pa-ciente con enfermedad terminal o irreversible, que padece sufrimientos que él vive como intolerables, y a petición expresa de éste.
Eutanasia activa, positiva u occisiva: Son acciones encaminadas a producir deliberadamen-te la muerte de un paciente que sufre de manera intolerable.
Eutanasia pasiva, negativa o lenitiva: Consiste en la omisión o suspensión de actitudes te-rapéuticas que prolonguen la vida de un paciente que se encuentra en situación de enfermedad terminal o irreversible. Es lo que hoy se denomina limitación del esfuer-zo terapéutico.
Embase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Médica con conteni-do de medicina clínica y farmacología.
Especificidad: Es la proporción (o porcentaje) de personas realmente sanas que tienen un resultado del test negativo. Es decir, la proporción de verdaderos negativos.
Futilidad: Característica atribuida a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas y, por tanto, no pueden con-siderarse como argumento para tomar una decisión clínica. Se ha considerado que esta definición atiende a dos aspectos: uno, las altas probabilidades de fracasar (cuantita-tivo); otro, el beneficio del paciente (cualitativo). Otra definición: aquel tratamiento que no satisface las expectativas puestas en él o que simplemente resulta ineficaz.
Grupo focal: Es una técnica conversacional para la obtención de información en la inves-tigación cualitativa, y como tal responde a los criterios de muestreo intencionado, flexibilidad y circularidad propios de dicha metodología. Consiste en una entrevista grupal en la que los participantes —entre 5 y 10— exponen y discuten sus valoraciones en torno a un tema propuesto por el investigador-moderador. El guión es abierto o semiestructurado y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su posterior análisis.
Heterogeneidad: Ver «Homogeneidad».
Homogeneidad: Significa «similaridad». Se dice que dos o más estudios son homogéneos si sus resultados no varían entre sí más de lo que puede esperarse por azar. Lo opues-to a homogeneidad es heterogeneidad.
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o con-fianza. A menudo se habla de «intervalo de confianza al 95%» (o «límites de confian-za al 95%»). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% los casos.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 281
Investigación cualitativa: Es una metodología que comprende una pluralidad de corrientes teóricas, métodos y técnicas, y se caracteriza básicamente por estudiar los fenómenos en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretación de los mis-mos a partir de los significados que las personas les conceden. Para ello se sirve de los materiales empíricos (entrevistas, observaciones, textos, etc.) que mejor puedan des-cribir las situaciones tanto rutinarias como problemáticas, y lo que significan en las vidas de los individuos.
Limitación del esfuerzo terapéutico: La decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objeto de no caer en la obstinación terapéutica.
Medline: Base de datos predominantemente clínica producida por la National Library of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de diferentes estudios (estudios de test diagnósticos, ensayos clínicos, estudios de cohortes, etc.) en un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes.
NICE: Forma parte del NHS («National Health Service» de Inglaterra). Su papel es proveer a médicos, pacientes y al público en general de la mejor evidencia disponible, funda-mentalmente en forma de guías clínicas.
NNT/NNH: Es una medida de la eficacia de un tratamiento: el número de personas que se necesitaría tratar (NNT) con un tratamiento específico para producir, o evitar, un evento adicional. Del mismo modo se define el número necesario para perjudicar o «number needed to harm» (NNH) para evaluar efectos indeseables.
Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control. Nótese que el efec-to que se está midiendo puede ser adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.e. dejar de fumar).
Proporcionalidad (criterio de): Es el análisis entre los efectos positivos del tratamiento o de los métodos de diagnóstico y los negativos —como las cargas que pueden suponer los efectos secundarios o el dolor que se pueda generar—. Es un criterio de buena práctica clínica que le corresponde hacer al profesional. A través del criterio de pro-porcionalidad se sabrá si el tratamiento médico o quirúrgico propuesto origina mayor beneficio al enfermo.
Regla de Predicción Clínica: Es una herramienta clínica que cuantifica la contribución in-dividual de varios componentes de la historia clínica, exploración física y resultados de laboratorio u otras variables sobre el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta más probable a un tratamiento en un paciente concreto.
Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios pre-determinados. Puede incluir o no el metaanálisis.
Riesgo Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento y con-trol. Su valor sigue la misma interpretación que la OR.
282 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guías de práctica clínica basadas en la evidencia, así como documentos metodológicos sobre el diseño de las mismas.
Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el senti-miento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla.
Los términos relacionados con aspectos metodológicos se basan en el glosario de CASPe (programa de habilidades en lectura crítica en España), en http://www.redcaspe.org/homecasp.asp.
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 283
Abreviaturas
ADT Antidepresivos tricíclicosAECC Asociación Española contra el CáncerAHRQ Agency for Healthcare Research and QualityAINE Antiinflamatorios no esteroideos AP Atención primariaBPI Brief Pain InventoryBZD BenzodiazepinasCAM Confussion Assessment MethodCAM-ICU Confussion Assessment Method for the Intensive Care UnitCBD Cuestionario Breve del DolorCDS Cancer Dypsnea ScaleCEA Comité de ética asistencialCM Compresión medularCMM Compresión medular malignaCP Cuidados paliativosCRQ-D Chronic Respiratory Questionnaire Dypsnea SubscaleSGRQ Sant George’s Respiratory QuestionnaireDP Directrices previasDSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersECA Ensayo clínico aleatorizadoEGG ElectrocardiogramaEORTC QLQ-C15-PAL European Organisation for Research and Treatment of Cancer
questionnaire for cancer patients in palliative careEPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaESAD Equipos de soporte de atención domiciliariaESAS Edmonton Symptom Assessment SystemEscala ADL Activities of Daily LivingEscala CARING Cancer, Admissions, Residence in a nursing home, Intensive
care unit, Noncancer hospice GuidelinesEscala ECOG Eastern Cooperative Oncology GroupEscala FAST Functional Assessment StagingEscala MSAS Memorial Symptom Assessment ScaleEscala PACSLAC Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to
Communicate.EVA Escala visual analógicaFEV Volumen espiratorio forzadoFFV Fase final de la vidaGI GastrointestinalGPC Guía de práctica clínica
284 GUÍASDEPRÁCTICACLÍNICAENELSNS
HADS Hospital Anxiety and Depression ScaleIASP International Association for the Study of PainICC Insuficiencia cardiaca congestivaICSI Institute for Clinical Systems ImprovementIECA Inhibidor del enzima conversor de la angiotensinaIM IntramuscularIMC Índice de masa corporalINR International Normalised Ratio IP Instrucciones previasISR N Inhibidores de la recaptación de serotonina noradrenalinaISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IV IntravenosoMANE Morrow Assessment of Nausea and EmesisMDAS Memorial Delirium Assessment ToolMELD Model for End Liver DiseaseNHPCO US National Hospice Palliative Care OrganizationNRS Numeric Rating Scale.NYHA New York Heart AssociationOIM Obstrucción intestinal malignaOMS Organización Mundial de la SaludOVCS Obstrucción de la vena cava superiorPADES Programa de atención domiciliaria y equipos de soportePaP Score Palliative Prognostic ScorePMA Prótesis metálicas autoexpandiblesPPI Palliative Prognostic IndexRCOPE Brief Measure of Religious CopingRCP Respiratory compensation pointRMN Resonancia magnética nuclearRS Revisión sistemáticaSBI System of Belief InventorySC SubcutáneoSCS Síndrome de compresión medularSDS Symptom Distress ScaleSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network SNC Sistema nervioso centralTAC Tomografía axial computarizadaTIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shuntUCI Unidad de cuidados intensivosUPP Úlceras por presiónVA Voluntades anticipadas
GUÍADEPRÁCTICACLÍNICASOBRECUIDADOSPALIATIVOS 285
Anexo 9. Declaración de intereses
Mila Arrieta, Laura Balagué, Eduardo Clavé, Larraitz Egaña, Arritxu Etxeberria, Jesús García, Juan Luis Merino, Manuel Millet, Rafael Rotaeche y Juan José Sagarzazu han declarado ausencia de conflictos de interés. Ana Bañuelos ha recibido apoyo de la industria farmacéutica para acudir a congresos. José María Salán ha recibido apoyo de los laborato-rios Aventis y Mundipharma para acudir a congresos.
Alberto Alonso, Elena Altuna, Antxon Apezetxea, Clavelina Arce, Maria José Arri-zabalaga, Wilson Astudillo, Miguel Ángel Berdún, Jaime Boceta, María Ángeles Campo, Esther Espínola, Marcos Gómez, Montserrat Gómez, Manuel González, Emilio Herrera, Josune Iribar, Guillermo López, Maite Olaizola, Begoña Ortega, Javier Rocafort, María José Valderrama y Francisco José Vinuesa han declarado ausencia de conflictos de interés. Javier Barbero ha recibido apoyo de la industria farmacéutica para asistir al Congreso AEHH y ha recibido honorarios como ponente en diversos cursos y congresos. Carlos Centeno ha recibido honorarios de NORGINE y Mundipharma por su participación como ponente en un congreso, honorarios de Cephalon por su participación como consultor y ayuda económica de Mundipharma para la financiación de una investigación. Tomás Muñoz ha recibido honorarios de GSK por su participación como ponente. Juan Manuel Núñez ha recibido financiación por parte de Mundipharma para el Congreso de dolor Asia y el Congreso SECPAL, así como honorarios por su participación como ponente en los mismos. Angela Palao ha recibido honorarios de Pfizer por su participación como ponente y ha recibido apoyo de Pfizer, Almirall, Astra Zeneca, Glaxo SB y Lundbeck para asistir a con-gresos y jornadas. Beatriz Rodriguez ha recibido financiación de la industria farmacéutica para asistir a congresos, así como ayuda económica por parte de la Fundación Lundbeck para la financiación de una investigación y de varias casas farmacéuticas para la organización de Jornadas sobre Psicoterapia.
Jose Manuel Agud, Xavier Gómez-Batiste, Socorro Lizarraga y Jaime Sanz no han cumplimentado la declaración sobre conflictos de interés.
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