Angina Instabila

8/3/2019 Angina Instabila - Diagnostic Tratament

1/17

ANGINA INSTABILANGINA INSTABIL

Conf. Dr. Elena ArdeleanuConf. Dr. Elena Ardeleanu

Disciplina Medicina de FamilieDisciplina Medicina de Familie

Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicin i Farmaciei FarmacieTimiTimioaraoara

M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.


2/17

Mecanismele anginei instabileMecanismele anginei instabile


3/17

Mecanismele anginei instabileMecanismele anginei instabile


4/17

Angina instabilAngina instabil

DEFINIIE

Angin pectoral sau disconfort ischemic cu cel puin una din cele 3caracteristici:

1. apare n repaus sau efort minim, durnd n mod normal mai mult de 20 deminute, nu cedeaz la NTG.

2. AP sever, cu debut recent, sub 1 lun.

3. AP cu caracter crescendo, durat mai prelungit, frecven mai mare.

Diagnosticul este clinic, bazat pe descrierea simptomelor pacientului.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE:

Ruptura plcii cu tromb neocluziv Obstrucie dinamic prin spasm

Obstrucie progresiv mecanic

Inflamaie sau infecie

Secundar, precipitat de consum miocardic crescut de O2(tireotoxicoz) sau aport sczut(ex. anemie)



5/17

Angina instabilAngina instabil -- diagnosticdiagnostic

DIAGNOSTIC

Simptomatologie clinic Electrocardiograma: la 50% apar sub- sau supra-denivelri ST modificrile undei T sunt sensibile, dar nespecifice pt ischemie acut dac nu

sunt mari (peste 3 mm)

Monitorizarea Holter se utilizeaz n dou scopuri:

pentru a detecta aritmii asociate cu episoadele de ischemie acut pentru a monitoriza segmentul ST (care este mai sensibil dect simpto-

matologia pacientului)

Markeri bilologici cardiaci de necroz: nivelele troponinei i a CK-MB (dg de IMA nonQ atunci cnd depesc valorile

stabilite ca cele superioare admise)

Date coronarografice : 15% din cazurile cu AI au stenoze critice(>60%) pe 3 coronare 30% stenoze pe 2 coronare 40% stenoze pe 1 coronar 20% sunt fr stenoze semnificative (AI prin disfuncie coronarian

microvascular, cu prognostic excelent)



6/17


Elemente de probabilitate mrit de boal coronarian:

istoric de boal coronarian, IMA, PTCA, by-pass

istoric de angin

vrsta > 60 ani

sexul masculin

peste 2 factori de risc prezeni

diabet

boal vascular extracardiac (carotidian, periferic)

ex. fizic:

hipotensiune, IM tranzitorie

raluri bronice, crize diaforetice


ECG: deviaie ST > 0,5 mm recent, inversia undelor T > 1mm, undeQ BRS


7/17


Evaluarea neinvaziv n angina instabil

se face pentru:

diagnosticul prezenei sau absenei bolii coronoariene

dup spitalizare, pentru a evalua ischemia rezidual

pentru a evalua funcia VS

pentru a aprecia prognosticul (risc crescut n ischemie recurent i

disfuncie de VS)



8/17

Angina instabilAngina instabil -- tratamenttratament

TRATAMENTUL ANGINEI INSTABILE

Repaus la pat

pacienii se pot mobiliza dac sunt stabili hemodinamic de 12-24 h i nuprezint durere

Nitraii:

iniial sublingual tb sau spray (0,3-0,6 mg)

dac durerea persist dup 3 tb. de NTG se indic o perfuzie cu NTG (5-10microgr/min)

dac pacientul nu prezint durere de 12-24 h se pot administra preparatecu aciune prelungit (CI ale nitrailor: hipotensiunea i folosirea Viagrein sltimele 24 ore)

se recomand un interval liber de nitrai pentru a nu dezvolta toleran

nitraii nu scad mortalitatea, scopul utilizrii lor fiind dispariia durerii

n tratamentul cronic se indic aspirin, betablocani i la nevoie

nitroglicerin sublingual pentru episoadele dureroase.



9/17


Beta-blocanii

se utilizeaz n absena contraindicaiilor (bradicardie, bloc AV avansat,hipotensiune prsistent, EPA, istoric de bronhospasm)

alegerea preparatului depinde de farmacockinetica acestuia, cost, obiceiulmedicului.

doza de ex. pt atenolol este de 100 mg/zi, adm. de 2 ori

Blocaniicalcici: sunt indicai la pacieni cu ischemie recurent, tratai cu doze maxime de

betablocani sau la pacienii cu contraindicaii pt. betablocani

dozele orale sunt de 30-90 mg de 4 ori pe zi diltiazemul se contraindic la pacieni cu disfuncie de VS

nifedipina crete incidena evenimentelor adverse n IMA amlodipina i felodipina nu au efecte negative la pacienii cu AI i disf. de VS

Inhibitoriienzimei deconversie

nu aduc beneficii n tratamentul pe termen scurt n absena disf. de VS

pe termen lung reduc necesitatea de revascularizaie i IMA recurent, fiind

indicai n AI/IMANST.



10/17


Terapia hipolipemiant

reduce semnificativ mortalitatea n AI i IMA (simvastatin reducemortalitatea cu 30% i IMA recurent cu 42%)

se va recomanda regim alimentar dac LDL este >100 mg i tratamentulmedicamentos se va ncepe dac LDL colesterolul este >125 mg%, scopulfiind scderea sub 100 mg%

Terapia antitrombotic

Aspirina

reduce riscul de moarte sau IMA n AI

doza este 80-100 mg/zi

contraindicaii absolute: alergia la aspirin (astm)

sngerrile gastro-intestinale

trombopatiile



11/17

Agregarea trombocitarAgregarea trombocitar


12/17


Clopidogrelul iticlopidina

inhiba agregarea plachetar cresc timpul de sngerare i reduc vscozitatea sangvin

ticlopidina

are efect asemntor cu aspirina n prevenirea secundar, fiind eficient in combinaie cu aspirina la pacieni cu implant recent de stent

produce la 1% din cazuri neutropenie i trombocitopenie, astfel nct

curele trebuie s fie scurte (2-3 sptmni), cu monitorizare bisptmnala hemogramei.

clopidogrelul

are efecte asemntoare aspirinei, fiind eficient n asociere cu aspirina nprevenirea trombozei stentului.

nu produce neutropenie i excepional trombocitopenie i se asociaz mairar cu sngerri abdominale fa de aspirin

este util cnd aspirina nu se poate administra

InhibitoriiglicoproteineiIIb/IIIa

Aspirina este un inhibitor antiplachetar slab fa de inhibitori trombocitaricare leag receptorii IIb/IIIa, de ex. abciximab



13/17


Heparina

are efect benefic n AI. asocierea heparinei cu aspirin este mai eficient dect administrarea

izolat a aspirinei

se adminisreaz n bol iniial 60 u/kg, apoi n perfuzie 12 u/kg, controlulefectului hipocoagulant se face prin TPTa (optim 55-70 sec.)

heparinele cu greutate molecular mic prezint avantaje datoritmodului de administrare mai simplu, subcutanat, durat de aciunemai lung, ceea ce permite adminstrarea de 2 ori pe zi

Tratamentulanticoagulantoral

n general nu se constat beneficii ale acestuia n comparaie cutratamentul cu aspirin

asocierea trombostopului cu aspirina nu este indicat, crescnd risculaccidentelor hemoragice cerebrale

warfarina poate fi o alternativ la aspirin, fiind indicat la pacienii ceprezint: FA, disfuncie sever de VS, ce au astfel un risc crescut de a

face embolii sistemice



14/17


Terapiatrombolitic

nu este indicat n AI/IMANST, crescnd prin efect protrombotic riscul deocluzie total a arterei stenozat

Coronarografia

este indicat n caz de: 1. ischemie recurent n repaus sau la activitate redus asociat cu modificri

ECG ale segmentului ST

2. n prezena insuficienei cardiace congestive

3. n caz de ischemie la testul de effort

4. n caz de instabilitate hemodinamic 5. n prezena aritmiilor ventriculare susinute

Strategia invaziv aplicat precoce apare mai benefic la pacienii cu risccrescut (vrst>65 ani, angin postIM, DZ, IC/hipotensiune, deviaie

ST>0,5 mm, unde T negative recente)



15/17


Revascularizaia

PCI - intervenii percutane coronariene reduc obstrucia coronarian amelioreaz ischemia i

funcia regional i global a VS

Operaia de by-pass este indicat la pacieni cu boal coronarian multivascular, incluznd ADA

proximal boal a trunchiului coronarei stngi, n prezena disf. de

VS i a DZ

PCI are o morbiditate i mortalitate iniial mai mic, darimpune mai frecvent repetarea procedurii.

M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.M.F. U.M.F.T.


16/17

BYP

ASS AORTOCORONARIANBYP

ASS AORTOCORONARIAN


17/17


MMululuumim pentru atenmim pentru atenie!ie!


Angina Instabila - Diagnostic Tratament

Documents

Tratament Cancer1

CDHO Advisory Angina (Angina Pectoris)

tratament unitar

1 River angina versus coronary angina

Tratament balnear

CARDIOVASCULAR DISEASEANGINA PECTORIS (5% of exam) Unstable angina Vasospastic angina LF Angina equivalent Exertional angina Angina with microvascular disease CHRONIC ISCHEMIC HEART

ANGINA PECTORALA INSTABILA SI INFARCTUL ......evaluarea pacientilor cu sindroame coronariene acute. Se recomanda masurarea lor seriat, la interval de 6-8 ore in primele 24 de ore

PTI + Tratament

Tratament ARV

TUIA TRATAMENT

Stable angina (PDF) | Stable angina | Guidance | NICE

Tratament Cancer2

Tratament antimicrobian

tratament anticoagulant

Ghid de evaluare si tratament al sindroamelor coronariene ... · considerata ca un „sindrom” intermediar intre angina stabila cronica si infarctul miocardic acut. In ultimii ani,

plagile tratament

TRATAMENT USTUROI

tratament implantologie

Ministerul S ăăţ Ghid - dspbihor.gov.ro de diagnostic si tratament al unor... · angina instabilă, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă şi moartea subită. Pacienţii