View
7
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Pneumonia
Dr. Gálffy Gabriella Ph.D.
egyetemi docens
Tüdőgyógyintézet Törökbálint
Epidemiológia
Alsó légúti infekciók halálozása: 3.5 millió/év
Életkor (incidencia életkorral emelkedik)
Nem (férfi túlsúly)
Komorbiditások (pld. COPD-ben az incidencia 22.4/1000/év)
Emelkedő tendencia! Nő a hospitalizált CAP szám is (20% fölött)
Mortalitás
Otthon ˂ 1%
Általános osztály 5-15%
ICU 40%
Megnő a kardiovaszkuláris mortalitás is pneumóniában!
A tüdőgyulladás kóroki tényezői
1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja
2.Aspiráció /orr-garat váladék/
3.Kórokozók szóródása véráram útján
4.Direkt ráterjedés
Osztályozás
Területen szerzett (CAP)
Ápolási otthonban szerzett
Nozokomiális (HAP, VAP)
Immunszuprimált szervezetben fellépő
Aspirációs
CAP kórokozói
Kórokozó Metaanalízis(%,7113 beteg)
S.pneumoniae 65
H.influenzae 12
S.aureus 2
Gram-negatív 1
Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.) 3
M.pneumoniae 7
Chl.pneumoniae 1
Legionella spp. 4
Vírusok 3
Aspiráció Nincs adat
Mikrobiológia neg. Nincs adat
atípusos
kórokozók
Klinikum I.
Tünetek Típusos Atípusos
Kezdet Hirtelen Lassú,fokozatos
Hidegrázás Előfordul Nincs
Nehézlégzés Korán Későn
Mellkasi fájdalom Gyakran Ritkán
Fejfájás Ritkán Gyakran
Hasmenés Ritkán Előfordul
Conjunctivitis Nincs Gyakran
Fénykerülés Nincs gyakran
Izomfájdalom Ritkán gyakran
Klinikum II.
Tünetek Típusos Atípusos
Herpes labialis Előfordul Nincs
Köhögés típusa Produktív Improduktív
Köpet Gennyes,néha véres Kezdetben nincs
Kopogtatás Tompulat Kezdetben nincs
Hallgatózás Crepitatio Kezdetben nincs
Leggyakoribb kórokozók klinikuma
I.
Pneumococcus Legionella
spp
M.pneumoniae
Életkor (év) >30 >30 <30
Nem Férfi>nő Férfi>nő Férfi=nő
Évszak Tél,tavasz Nyár Ősz,tél
Társbetegség Gyakori Igen
gyakori
Ritka
Kezdet Hirtelen Subacut Fokozatos
Hidegrázás Egyszer Visszatérő Borzongás
Láz Magas Magas mérsékelt
Leggyakoribb kórokozók klinikuma
II.
Pneumococcus Legionella
spp
M.pneumoniae
Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s 0-enyhe
Pleuritis Gyakori Gyakori Ritka
Rtg infiltr. Gyakori Gyakori Ritka
Pleur.foly. Gyakori Gyakori Ritka
Köpet Gennyes Mucoid-pur. Mucoid
Gram-festés Granul.,coccus Granul,keve
rt flóra
Mononucl,kever
t flóra
Leukocyt. Gyakori,balra t. Gyak.balra t Igen ritka
Kritikus döntési pontok az otthon szerzett pneumóniában szenvedő
betegek ellátásában
Van-e pneumóniája?
A pneumóniás beteg állapota megengedi-e az otthon kezelést?
Kezelhető-e általános osztályon, vagy intenzív osztályos
elhelyezés szükséges?
80 év felett fontos tünet
Megváltozott mentális status
A meglévő comorbiditások romlanak
Tachypnoe!!!/ 1-2 nappal megelőzheti a radiológiai megjelenést /
Mortalitás 20% felett
Radiológiai megjelenés dehydráció esetén késik
Másrészről klinikum nélküli infiltratum is pneumónia
Kínában az első guideline 2006-ban készült, az utolsó update 2016.A súlyosság megítélésére a CURB65-öt javasolják. A CRP-vel követi a kórlefolyást (USA-ban pct-vel, CRP-t mellőzik).
Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!).Fontos diff.dg. Kérdés a CAP és a bal szívfél elégtelenség elkülönítése.
A pCO2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik. (Welte,T).
CAP
Mikrobiológiai diagnosztikaPolymikróbás etiológia 2-13% között fordul elő.
Mikrobiológiai minták:
Köpet: előkezelés nélkül Gram festés pozitív lelete informatív (S.
pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Gram
negatív bacillusok)
Anaerob tenyésztés ritka
Legionella antigén vizsgálattal párhuzamosan a tenyésztést is
el kell indítani (alacsonyabb a pozitivitása).
Hemokultura:20% körüli a pozitivitása, ha nem kapott előtte antibiotikumot.
Enyhe/mérsékelten súlyos pneumónia esetén vitatják.
Antigén tesztGyors eredmény: S. pneumoniae
(ICT:immunchromatographiás teszt), Legionella pneumophila
(BinNax NOW teszt)
Minden CAP miatt hospitalizált
betegnél kötelező a mikrobiológiai
diagnózis:
• Minimum 2 hemokultura pár• Legionella vizelet teszt• Adekvát köpetminta, amit 2-4 óra alatt fel kell dolgozni• Téli hónapokban influenza diagnosztika (NAT: nuclear acid
amplification) - egyébként rutinszerűen bakteriális vagy vírus molekuláris diagnosztika nem javasol (C evidencia)
Legionella pn. 1. serotipust mutatja ki, szenzitivitás 70%.
Pozitivitás megerősíti a diagnózist, negativitás nem zárja ki.
Streptococcus pn. BIVAXNOW szenzitivitás 70-80%
Direkt antigén kimutatás vizeletből
Serológiai vizsgálatok
Mycoplasma pn. és Chlamydia pn.
PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése
Chlamydia pn. esetén MIF 4X IgG titeremelkedés
a betegség kezdetétől 4-6hét
Mycoplasma pn. KKR 4x IgG titeremelkedés
CAP és komorbiditások
• A CAP növeli a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát
(AMI:kórházba került CAP esetek között 7% körül észleltek AMI-t). Minél súlyosabb a CAP, annál gyakoribb az AMI.
• Aritmiák: QT megnyúláshoz vezethetnek a makrolidek és
a fluorokinolonok.
• Szívelégtelenség is elég gyakori kórházba került CAP
mellett (idős kor, megelőző szívbetegség, diabetes
mellitus).
• Stroke is gyakrabban fordul elő CAP mellett-után.
PORT súlyossági score = PSI (pneumonia severity index)
ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK:
Demográfiás jellemzők. Kor x
Ffi x
Nő x-10
Szociális otthon +10
Co-morbiditások:
Malignus +30
Májbetegség +20
CHF +10
Cerebrovascularis +10
Vesebetegség+10
Fizikális vizsgálat Zavartság +20
tachypnoe>30/min +20
systolés<90Hgmm +20
t: <35 >40 C +15
P::≥125/min +10
Laboratóriumi és radiológiai elt:
Artériás pH<7,35 +30
BUN≥30mg/dL +20
Na<130 +20
Glucose≥250mg/dL +10
hematocrit<30% +10
pO2<60Hgmm +10
Mellkasi folyadék +10
AZ ALACSONY RIZIKÓJÚ
BETEG KISZŰRÉSÉRE
A CAP várható prognózisa
PORT (Pneumonia Outcome Research Team)
Osztály Pontszám Várható
mortalitás
Kezelés helye
I 0 < 0,5% Járóbeteg
II ≤ 70 < 1% Járóbeteg
III 71-90 1-4% Rövid fekvő,
majd járóbeteg
IV 91-130 4-10% Fekvőbeteg
V > 130 > 28% Fekvőbeteg
CURB 65 score (1-1pont)
C Mentális confusio
U UN>7 mM/L
R Légzésszám>30/perc
B RR<90/60 Hgmm
65 Életkor>65 év
Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás
Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás
Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás
Súlyosság megítélése CAP-ban
ICU elhelyezés legfontosabb szempontjai :
a légzési elégtelenség miatt fellépő gépi lélegeztetés igénye
és a szeptikus shock következtében a vazopresszor szükségessége.
A súlyossági pontszámok nem segítenek az antibiotikum választásban, mert
mind a típusos, mind az atípusos kórokozók egyaránt előfordulnak enyhe és
súlyos pneumóniában.
Tökéletes súlyossági score vagy biomarker ma még nem létezik.
Biomarkerek
Procalcitonin: segíthet az antibiotikum indikációban
(baktérium-vírus?)-fenntartással
CRP-a súlyosság megítélésére nem ajánlott, a kezelés
hatásosságát jól jelzi (monitorozás)
CAP: empirikus antibiotikum terápia
Általános szabály: enyhe kórképben szűkebb spektrumú, súlyos
betegségben széles spektrumú antibiotikum választás javasolt.
Nem súlyos esetben monoterápia, súlyos esetben antibiotikum
kombináció(béta lactam+makrolid) a jó választás.
ERS ajánlás kórházba kerülő nem súlyos CAP esetében:
1. aminopenicillin±makrolid
2. aminopenicillin/beta lactamase gátló±makrolid
3. nem-antipseudomonas cephalosporin
4. cefotaxim vagy ceftriaxon±makrolid
5. levofloxacin
6. moxifloxacin
7. penicillin G±makrolid
A súlyos CAP kritériumai
Minor kritériumok:
Légzésszám ≥ 30/min
PaO2/FiO2 ≤ 50
Confusio/desorientatio
Emelkedett CN: ≥ 20 mg/dl
Leukopenia fvs ˂ 4000/µl
Thrombocyta ˂ 100 000/µl
Testhőmérséklet ˂ 36 C fok
Agresszív folyadékpótlást igénylő hypotonia
Major kritériumok:
IMV
Vasopresszort igénylő szeptikus shock
≥ 3 minor kritérium major kritérium nélkül ICU felvételt
igényel.
ERS ajánlás súlyos CAP ban
Mikor gondolunk P.aeruginosa-ra?:
ha közelmúltban≥2 hospitalizáció volt; vagy antibiotikum kezelést kapott, vagy az elmúlt év során négy alkalommal; súlyos COPD-ben; orális szteroid (>10 mg/die)
P.aeruginosa gyanújában: Pseudomonas ellen hatásos antibiotikum kombinálása szükséges!/ meropenemhatásosabb,mint az imipenem/,aminoglucosidok
Ceftazidimet Penicillin G-vel kell kombinálni, hogyS.pneumoniae-ra is hassunk; ciprofloxacin vagy egyszer 750 mg, vagy kétszer 500 mg levofloxacin javasolt.
Hogyan kezeljük a súlyos CAP-ot?
(T. Welte)
• Empirikus kombináció széles spektrumú béta lactámmal (pld. piperacillin/tazobactam, cefotaxim, ceftriaxol és egy macrolid).
• Ha nem mutat ki atípusos patogént és a beteg javul, 3 nap után leállítja a makrolidot.
• Ha nincs szeptikus shock, elfogadható monothrespiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin)
• B evidenciaA kórlefolyást T. Welte is CRP-vel követi.• De
Mikor lehet váltani?
A klinikai stabilitás kritériumai:
≤ 37,8 C hőmérséklet
≤100/min szívfrekvencia
≤24/min légzési frekvencia
≥90 Hgmm szisztolés érték
O2sat ≥90% vagy PO2 ≥60 Hgmm
Oralis gyógyszerszedésre alkalmas
Normális mentális állapot
I.v.- oral switch terápia
Ceftriaxon,Cefotaxim Ceftibuten
Procalcitonin segíthet a switch
időpontjának és az antibiotikum kezelés
tartamának megválasztásában (utóbbi, ha pct ˂0.25µg/ml, vagy 80-90% mértékben csökkent)
M
Antibiotikum adás időtartama
kórházba került CAP esetén
S.pneumoniae enyhe esetben 7 nap, súlyosabb esetben 10
nap
Atípusos kórokozó és Legionella 10-14 nap
S. aureus vagy Gram negatív patogén 14-21 nap
Megjegyzés: a megfelelő antibiotikum esetén
Take home message: CAP 2017. ERS
Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!). Respiratórikus kinolon adását magas makrolid rezisztencia vagy az előző gyógyszerekre való túlérzékenység vagy intolerancia esetén adjuk. PCT és CRP követéssel is hasonlóan rövidebb antibiotikum kezelés érhető el.A vércukor emelkedés metabolikus alterációt jelez, még nem cukorbetegnél is-egyéb szervi károsodásra utal.Több lebeny infiltrációja súlyossági jel (súlyosabb, ha mindkét oldal érintett)A pCO2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik.Súlyos CAP-ban, ha nincs szeptikus shock, elfogadható monoterápiábanrespiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin)Súlyos CAP-ban (shock): „GOLDEN HOUR”: egy órán belül el kell kezdeni az empirikus széles spektrumú antibiotikum adását
Differenciál diagnosztikus módszerek nem gyógyuló tüdőgyulladás esetén
1. Képalkotó : mellkasi CT (rutinszerűen CAP esetén nem ajánlott)
1. Bronchológiai módszerek1. a.) az elváltozás észlelése (retenciós pneumónia: idegentest,
intrabronchiális daganat esetén)b.) kefebiopsia cytológiárac.) excisió: az elváltozásból ill. transbronchiális kimetszés(ek).d.) BAL: daganatsejtek elsősorban BAC esetében, de bakteriológiára, Pneumocystis jiroveci, CMV azonosítására, gombatenyésztés, galactomannan stb. céljából)
3. Perthoracalis mintavételek: tűbiopsia, VATS 4. Nyitott tüdőbiopszia5. Hisztológia, cytológia
Nosocomialis pneumonia (HAP)
30-70% mortalitás,Ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90%
(VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra
Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki
Baktériumok (80-90%)
- Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin.,
- S.aureus (15-30%)
- Anaerobok (10-30%)
- H.inf. (10-20%)
- S.pneumoniae (10-20%)
- Legionella spp. (4%)
Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV
Gombák (<1%) - Aspergillus
Korai és késői HAP kórokozói
Korai (5 napon belül)
- S.pneumoniae – ‘core pathogen’
- H.influenzae - ‘core pathogen’
- M-catarrhalis
- MSSA - ‘core pathogen’
- Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,Proteus spp
Serratia marcescens) - ‘core pathogen’
Késői (5 nap után)
-Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.)
-Legionella spp.
-Anaerobok
Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők
nélkül
Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - „alap
pathogének”
Terápia - 2.gen.ceph vagy
- Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy
- béta-lactamaese stabil aminop. vagy
- respirációs fluorokinolon
(kombináció általában nem szükséges)
Mérsékelten súlyos HAP kockázati
tényezőkkel
Kórokozók - „alap pathogének”
- anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét)
- S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség)
- Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.)
- Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.ATB)
Terápia - 2.gen.ceph vagy
- Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy
- béta-lactamase stabil aminop. vagy -resp.fluorok.
(anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)
Súlyos HAP(pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut
veseelégt.)
Kórokozók – Gram-neg-bélbakt.
- Acinetibacter
- S.a.(MSSA,MRSA)
- Legionella spp
- Gombák (Candida)
- Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin. vagy
- Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin -Candida: + fluc/amph.B
- Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Differenciál diagnosztikai esetek
IPF UIP
a valamennyi tüdőlebenyt érintő diffúz tejüvegszerű
homály és septum megvastagodások elsősorban
interstitiális pneumónia mellett szólnak. Vírus
pneumónia kevésbé valószínű.
Pneumocystiis yiroveci pneumónia
Dg: Pneumónia l.d.
20 éve asthma bronchiales
Fvs:12000
CRP:69
Fullad
Tachypnoes Lsz:30
Tachycard 120/ min
Kétoldali pulmonalis embólia
Légúti idegentest
Köszönöm a figyelmet!
Recommended