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anticoagulantes
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ANTICOAGULANTES Ximena Sánchez Katherine Díaz Narváez
Rafael López MayorgaJhon Eulyn Martínez
HEMOSTASIA: FUNCIÓN PLAQUETARIA, COAGULACIÓN SANGUINEA Y FIBRINÓLISIS
HEMOSTASIA NORMAL
FUNCION PLAQUETARIA
CASCADA DE COAGULACION
COAGULACION SANGUINEA
Factor V y Vlll(Activados por trombina Va
y Vllla)
COFACTORES PROTEINICOS NO ENZIMATICOS
ACTIVACION DE LA
PROTROMBINA
El factor Xa escinde dos
enlaces peptidicos en la protrombina y la
transforma en trombina
En presencia del factor Va ,
superficien de fosfolipidos
negativa, Ca y factorXa, activa a la protrombina con una eficacia
mayor de 10⁹ veces.
COAGULACIÓN IN VITRO
condiciones normales la sangre completa se coagula en término de 4 a 8 min en un tubo
de vidrio.
TTPa(tiempo de
tromboplastina parcial Activada)
evalúa la vía intrínseca de la cascada de la
coagulación 26 a 33 seg.
TP(tiempo de
protrombina)Evalúa específicamente la vía extrínseca de la
coagulaciónn sanguínea 12 a 14s.
FIBRINOLISIS
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
HEPARINA Y SUS DERIVADOS
HeparinaDerivados de la heparina:
LMWHfondaparinux
Mecanismo de acción Heparina, LMWH y el fondaparinux
carecen de actividad anticoagulante intrínseca; más bien
se unen a la antitrombina y aceleran la rapidez con la cual
inhiben a diversas proteasas de coagulación
HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Uso clinico
La heparina, las LMWH y el fondaparinux
tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar por su rápido inicio de acción
tratamiento de individuos con angina inestable o infarto agudo del miocardio
más indicado en operaciones que obligan a usar la circulación extracorpórea
pacientes seleccionados con coagulación intravascular diseminada
El régimen recomendado para evitar la trombosis venosa profunda en el posoperatorio y la embolia pulmonar.
HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Presentaciones de LMWH
Esta categoría incluye:
EnoxaparinaDalteparinaTinzaparinaardeparina, reviparina
HEPARINA Y SUS DERIVADOS – Fondaparinux y idraparinux
FONDAPARINUX
•Se administra por inyección subcutánea•Alcanza concentraciones plasmáticas máximas en término de 2 h•No se usa en pacientes con insuficiencia renal•Tiene una menor probabilidad de desencadenar el síndrome de trombocitopenia inducida por heparina
IDRAPARINUX•Es la versión hipermetilada del fondaparinux con una semivida de 80 h• se aplica por vía subcutánea una vez por semana.
TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS
1) HEMORRAGIA
2) Trombocitopenia inducida por heparina.
3) Otros efectos tóxicos.
OTROS ANTICOAGULANTES PARENTERALES
LEPIRUDINA DESIRUDINA BIVALIRUDINA ARGATROBÁN ANTITROMBINA•Es un inhibidordirecto de trombina•para tratar a enfermos con trombocitopenia inducida por heparina.•Se administra por vía intravenosa•El fármaco se excreta por los riñones
•Está indicada en la profilaxis de DVT en personas sometidas a reemplazo de cadera.•Se elimina en los riñones.•Aplicación subcutánea.
•Inhibe en formadirecta la trombina por un mecanismo similar al que posee la lepirudina.•Se administra por vía intravenosa.
•Se une de manera reversible al sitio catalítico de la trombina.•Se administra por vía intravenosa.•Se excreta por la bilis.
•Se usa en individuos con deficiencia hereditaria de la antitrombina programados para procedimientos quirúrgicos.
ANTICOAGULANTES ORALES
WARFARINA – Mecanismo de acción
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K.
Vitamina K epoxidorreductasa (VKOR), se inhibe por la warfarina en dosis terapéuticas.
WARFARINA
FÁRMACOS Y OTRAS INTERACCIONES CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES.
1. Menor absorción2. Aumento del volumen de distribución y
acortamiento de la semivida3. Mayor eliminación4. Ingestión de grandes cantidades de alimentos
con abundante vitamina K o complementos5. Mayores concentraciones de factores de
coagulación durante el embarazo.
Factores que atenúan el efecto de los anticoagulantes orales
WARFARINA – Efectos toxicos
1) HEMORRAGIA.
2) Alteraciones congénitas.
3) Necrosis cutánea.
4) Otras reacciones tóxicas.
WARFARINA – Usos clinicos
Los antagonistas de vitamina K se usan para evitar la evolución o reaparición de DVT aguda o embolia pulmonar después de un ciclo inicial con heparina. También son eficaces para impedir la tromboembolia venosa en personas programadas para operaciones ortopédicas o ginecológicas
OTROS ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
FENPROCUMÓN Y ACENOCUMAROL.
DERIVADOS DE INDANDIONA.
RODENTICIDAS.
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
ETEXILATO DE DABIGATRÁN.
RIVAROXABÁN. APIXABÁN
•Bloquea de manera reversible el sitio activo de la trombina.•Evitar la apoplejía en personas con fibrilación auricular
•Inhibidor ingerible del factor Xa.•Evitar apoplejía en sujetos con fibrilación auricular no valvular.
•Inhibidor ingerible del factor Xa.•Prevenir la apoplejía y la embolia en individuos con fibrilación no valvular
PLASMINÓGENO. ANTIPLASMINA α2. ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO HÍSTICO.
ESTREPTOCINASA.
•glucoproteína monocatenaria que se convierte en plasmina•actúa en la disolución de coagulos sanguíneos
•forma un complejo estable con la plasmina y la inactiva.•Las concentraciones plasmáticas de antiplasmina α2 bastan para inhibir, en promedio, la mitad de la plasminapotencial.•Al surgir la activación masiva del plasminógeno se agota el inhibidor.
•El t-PA es una proteasa serínica y un deficiente activador del plasminógeno en ausencia de fibrina. •El t-PA se une a la fibrina y activa al plasminógeno unido a esta última con una rapidez cientos de veces mayor que la que activa al plasminógeno en la circulación.
•producida por estreptococos hemolíticos β.•no posee actividad enzimática intrínseca•crea un cambio de conformación que expone el sitio activo en el plasminógeno y facilita la formación de plasmina.•rara vez se utiliza en humanos para obtener fibrinólisis.
FARMACOS FIBRINOLITICOS
EFECTOS TÓXICOS HEMORRÁGICOS DE LOS TROMBOLÍTICOS.
Es secundaria a dos factores:1. La lisis de fibrina en los coágulos hemostáticos en sitios de lesión vascular.2. El estado lítico sistémico consecutivo
El principal efecto tóxico de todos los compuestos trombolíticos es la hemorragia
INHIBIDORES DE LA FIBRINÓLISIS
ÁCIDO AMINOCAPROICO. ÁCIDO TRANEXÁMICO.
*compite por los sitios deunión lisínicos sobre el plasminógeno y la plasmita*constituye un inhibidor potente de la fibrinólisis y puede revertir estados quese acompañan de fibrinólisis excesiva.*El principal problema con el empleo del ácido aminocaproico es que los trombos formados durante su utilización noexperimentan lisis
*El ácido tranexámico es un análogo lisínico que compite por los sitios de uniónde lisina sobre el plasminógeno y la plasmina, y con ello bloquea su interacción con la fibrina.
FARMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Las plaquetas integran el coágulo hemostático inicial en sitios de lesión vascular.
*En las plaquetas, el principal producto de la ciclooxigenasa es el tromboxano A2 (TxA2), inductor lábil de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor potente. *El ácido acetilsalicílico bloquea la producción de TxA2.*Las plaquetas no sintetizan nuevas proteínas y por ello es permanente la acción del ácido acetilsalicílico con COX-1 plaquetaria*Las dosis mayores también intensifican los efectos secundarios, en particular la hemorragia.
1. Acido acetilsalicilic
o
*Interfiere con la función plaquetaria al incrementar la concentración celular de AMP cíclico.*se vinculan con la estimulación de la adenilato ciclasa plaquetaria. *El dipiridamol es un vasodilatador que en combinación con la warfarina inhibe la embolización proveniente de prótesis valvulares cardiacas.
2. Dipirimadol
Ticlopidina
Plaquetas
Receptores purinergicos
P2Y1 P2Y12GPCR - ADP
• Gq – PLC – IP3 – Ca+2• Induce cambios
conformacionales• Agregación
G1 – una vez acoplado a ADP • inhibe adenilato ciclasa • disminuye AMPc • Menor inhibición de la
activación plaquetaria que depende de AMP
Parece que los dos receptores deben ser activados para que
Se produzca agregación plaquetaria
Inhibición de uno u otro para Bloquer la activación plaquetaria
Ticlopidina es un profarmaco tienopiridinico que inhibe P2Y12
Efectos secundarios
Vómito – Diarrea: mas frecuente*
Neutopenia: Numero absoluto de neutrófilos menor de 500 clls/microlitros (2.4% población)
En el termino de 3 meses primeros de tratamientos casos de agranulocitosis mortal con trombocitopenia
Prácticas de hemograma frecuentes
Clopidogrel
Sólo en raras ocasiones trombocitopenia y leucopenia
Similar pero mas potente que la Ticlopidina
Inhibidor irreversible de receptores plaquetarios P2Y12
Profarmaco de inicio lento
Prevención de apoplejía
Clopidogrel + Acido acetil salisilico: mejor para evitar isquemia repetitiva en individuos con angina inestable
Dosis
75 mg/día
Dosis inicial: 300 a 600 mg
FDA
CYP – CYP2C19
Inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA
Integrina de superficie plaquetaria αIIbβ3: glucoproteína dimérica que experimenta transformación de su conformación cuando se activan las plaquetas para actuar con el receptor de fribrinógeno y el factor Von Willebrand que fija plaquetas a superficies extrañas entre sí mediando agregación.
Los inhibidores de esta integrina son antiagregantes plaquetarios que actúan por un mecanismo diferente al del Acido acetil salisilico o al de inhibidores plaquetarios tienopiridínicos.
Aciximab
Fragmento Fab de Ac monoclonal humanizado
Dirigido contra
Receptor αIIbβ3
Receptor de vitronectina en plaquetas
Celulas endoteliales vasculares
Celulas de musculo liso
Usado en pacientes sometidos a angioplasia percutánea por trombosis coronaria
Aciximab + Acido Acetil Salisilico + Heparina
Impide: • Repetición de estenosis
• Infarto repetitivo de miocardio • muerte
Efectos secundarios
Accion prolongada
Cirugia de emergencia
Trasfusion plaquetaria corrige la agregación porque disminuye
la acción del AC libre
Fx limitante de uso: costo
Similares a fribrinoliticos
Hemorragias (1 a 10 %) según intensidad de coagulación con
heparina
2% trombocitopenia con recuento
plaquetario de <50000 células/ml
(por aparición neoepitopo inducida
por Ac ligado)
Eptifibatida
Bl
oquea agregaci
ón
pla
quetaria
Eptifibatida
• Usualmente se administra con heparina y acido acetil salisilico • Efecto menor al abiximab posiblemente porque no
interacciona con el vitronectina• Es especifica para αIIbβ3
Hemorragia – 10%Trombocitopenia: 0,5% - 1%
Tirofibán
Inhibidor αIIbβ3 de molecula
pequeña no peptídico
mecanismo similar al
eptifibatida
sin afinidad por
vitronectinaEspecificidad
αIIbβ3
Acción breve
Eficaz en infarto de miocardio sin alteración de onda Q y angina inestable
Escasa ultilidad como antiplaquetario luego de IAM
Administrado vía intravenosa: 0,4 ug/kg/min durante 30 minutos y luego 0,1 ug/kg/min 12 a 24 hrs luego de angioplastia o aterectomía
Usado junto
con hepat ina
Funcion de la vitamina K
Función: Cofactor escencial para la ϒ-carboxilación en residuos glutamáticos de varios fx de coagulación y proenzimas
coagulantes
Fuente Nutricíonal: Plantas Verdes
Carboxilación Glutamina permite:
Inter-accion
Fx coagulaci
on
CalcioProteinas modulad
oras
Fosfolipidos de
membrana
Antagonistas de Vitamina K
Exceso de vitamina K1 anula esos efectos
Inhibición de coagulación
Derivado
cumarínico
Bloqueo de
síntesis de Gla
ϒ-glutamat
ocarboxila
sa
epóxido
reductasa
Complejo
multicompone
nte
Son proteínas de la membrana integral del retículo endoplasmatico
En hígadoPulmonesHuesos
Dos mutaciones naturales en Y-glutamil
Terminan en transtornos hemorragicos
Requerimientos humanos
Ingreso promedio recomendado para adultos: 70 ug/día
En hipovitaminosis por inanición y antibioticoterapia (3 a 4 semanas) minimo diario 0.03ug/Kg y posibiblemente
hasta 1 ug/kg
Sintomas de deficiencia
Mayor tendencia a hemorragias: Equimosis Epitaxis Hematuria Hemorragia del tubo digestivo y
postoperatoria Hemorragia intracraneal Hemoptisis infrecuente “síndrome fetal por warfarina”*
Vitamina K:
Interviene en conservación del esqueleto y prevención de osteoporosis
Concentraciones pequeñas déficit de densidad osea y fracturas
Fitonadiona - Melaquinona
No son toxicas Menadiona y derivados (forma sintetica) Se refiere en: Genesis de anemia hemolítica Quernictero neonatal No deben usarse como forma terapéutica de vitamina K
Usos terapeuticos
Corrección de tendencia hemorrágica Tendencia hemorrágica por hipovitaminosis
Hipoprotrombinemia neonatal
Luego del nacimiento recién nacidos sanos muestran disminución de fx de coagulación dependientes de vitamina K ya que en ese
periodo deben obtenerla de la alimentación y establecer flora intestinal
normal
Enfermedad Hemorragica del Recien Nacido
Vinculada con el consumo de leche materna por concentraciones pequeñas de vitamina K
La flora intestinal del RN no tiene los microorganismos que sintetizan la vitamina
El control de enfermedad hemorrágica se hace en 6 hrs administrando vitamina K
Se puede prevenir administrando a la madre 20 mg/día de vitamina K dos semanas antes del parto
Obstrucción o fistula de vías biliares
Perdida de sangre de ictericia obstructiva o fistula biliar reacciona en poco tiempo a la administacion de vitamina K
Si no hay enfermedad hepatocelular notable, la actividad protrombínica de la sangre se normaliza con rapidez
Si es imposible la ingestión se hace preparado parenteral y suministran 10 mg/día de vitamina K
La administración de vitamina K o sus análogos en grandes dosis para corregir la hipoprotrombinemia en casos de hepatitis o cirrosis grave puede disminuir mas
la concentración de protrombinemia
Anticoagulantes como la warfarina actúan como antagonistas competitivos de vitamina K e interfieren con biosíntesis de factores
de coagulación que contienen Gla en el hígado
GRACIAS
Grabación de la expo
La vitamina k se aplica cuando nace, pero también se debe aplicar a la madre antes de que el niño nazcaPreguntas del quiz1)Que examen se solicita cuando se trata con warfarinaRta: tp y inr para evaluar específicamente el factor 72)Existe el antídoto cuando se bloquea el factor Xa?Rta: no por que solo se referia al factor Xa y no a los demás3)Cual es el antídoto de una sobredosis de warfarinaRta: dar vitaminaK4)Que examen se manda cuando se va aevaluar solo facto xRta: ninguna!
*cuando hay una patología de base queda difícil manejarla con aspirina entonces se usa heparina y warfarina*herarina es lenta en actuar y se demora 5 días entonces se da warfarina para no dejar desprotegido a la persona.*la heparina se una se une a la antitrombina y bloquea a la trombina y el factor 10*antiagregantes plaquetarios= asa*tiempo de sangría en los antiagregantes plaquetarios esta prolongado
*plasminogeno no hace nada por que la que hace la acción es la plasminaTiempo de sangría: Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos pequeños en la piel para detener el sangrad.*plasmina sirve para degradar la fibrina*cuando se tiene mordedura de serpiente y se hace sangrado, ellos activan plasminogeno y la plasmina se esta activando.*si el fibrinógeno es cero no hay tapon hemostático, el tp y tpp están prolongados y se presentara hemorragia.
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