View
41
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
Wiener Gefäßgespräche 2013 14. – 15. Juni 2013. Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben. Markus Haumer Markus.Haumer@moedling.lknoe.at Abt. Innere Medizin. Antithrombotische Therapie. ( Athero -) Thrombose. Blutung. Antithrombotische Therapie. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Wiener Gefäßgespräche 2013Wiener Gefäßgespräche 201314. – 15. Juni 201314. – 15. Juni 2013
Wiener Gefäßgespräche 2013Wiener Gefäßgespräche 201314. – 15. Juni 201314. – 15. Juni 2013
Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben
Markus Haumer Markus.Haumer@moedling.lknoe.at
Abt. Innere Medizin
BLUTUNG
(ATHERO-) THROMBOS
E
Antithrombotische Therapie
BLUTUNGTOD
(ATHERO-) THROMBOS
ETOD
Antithrombotische Therapie
StaseGefäß
Blut
(Athero-)ThromboseBesonderheiten ESRD
Endotheliale DysfunktionVasosklerose / KalkAtheroskleroseDialysezugangInflammationHypertonie
Dialysezugang-DysfunktionIntradialytische Hypotonie
Hämo-Rheologie
Plättchen-Dysfunktion, ThrombozytoseThrombophilieAnämie / EPOInflammation
Native AV-Fistel
AV-Graft
Dialysezugang und Morbidität >15% aller Hospitalisationen bei terminaler NI wegen Dysfunktion des Zuganges Mittlere Spitalsaufenthalts- dauer 7 Tage 7.5% der Kosten für nationales
Dialyseprogramm zum Erhalt der Zugangsfunktion (USA) 1 Mrd USD
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD
Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent?
Debella JT et al. CJASN 2011; 6:1385–92.
CNV = eGFR ≤60mL/min/1.73m2
oder Harn-EW/S-Krea Ratio ≥0.22 g/gn=423
CNV+ DM+
CNV+ DM-
CNV- DM+
CNV- DM-
Schiffin EL et al. Circulation 2007;116:85-97.
CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent?
DIALYSEZUGANGZENTRALE VENEN
Michelangelo Caravaggio
CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren
DIALYSEZUGANGZENTRALE VENENVENÖSE THROMBO- EMBOLIE MYOKARDINFARKT
INSULTPERIPHERE ISCHÄMIEVORHOFFLIMMERNARTERIELLE EMBOLIE
Michelangelo Caravaggio
CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren
StaseGefäß
Blut
(Athero-)ThromboseTherapeutische Strategien
AntihypertensivaPhospat-BinderAntioxidantienPleiotropica [Statine, ACE-I]
Zugangs- / ShuntmodalitätDialyse-ModalitätAntihypertensivaHerzinsuffizienz-
Therapie
ThrombozytenfunktionshemmerAntikoagulantienDialyse-Modalität
Pleiotropica [Statine]
AtherothromboseTherapeutische Strategien bei CNV
AusHEART*[Razavian M et al. NDT 2012;27:1396-402.]•Thrombozytenfunktionshemmer in 73% aller Patienten mit AVK-Anamnese
* The Australian Hypertension and Absolute Risk Study
ThrombozytenfunktionshemmerEffekte bei CNV
Palmer SC et al. Ann Intern Med 2012;156:445-59.
Benefits for antiplatelet therapy among persons with
Benefits for antiplatelet therapy among persons with
CKD are uncertain and are potentially outweighed by
CKD are uncertain and are potentially outweighed by
bleeding
bleeding hazards.hazards.
ThrombozytenfunktionshemmerASS-Resistenz bei CNV
Krasopoulos G et al. BMJ 2008;336:195-8. Aspirin "resistance" and Risk of Cardiovascular Morbidity: Systematic Review and Meta-Analysis.
Erhalt des Dialysezuganges Medikamentöse Optionen
USDRS* Analyse[Yevzlin AS et al. Semin Dial 2006;19:535-9.]• n=901 [257 AVF, 535 AVG, 209 ZVK] • AVF-Offenheit mit TFH signifikant schlechter
• ASS: HR 2.49 [1.31-4.73, p=0.005]• DIP/TIC: HR 3.54 [1.07-11.76, p=0.04]
• Keine Unterschiede bei AVG, ZVK
•Keine Unterschiede mit Statinen, Kalzium-Kanalblockern (CCB) oder ACE-Hemmern (ACE-I)
* US Renal Data System Dialysis Mortality and Morbidity Wave II Studie* Vascular Access Outcomes and Medication Use
Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]16 Studien / 40.676 Patienten •“Antiplatelet agents appear to be effective in preventing shunt and central venous catheter thrombosis, but not for preventing thrombosis of arteriovenous grafts.”
Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer
Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]16 Studien / 40.676 Patienten
[Palmer SC et al. AJKD 2013;61:112-22.]21 Studien / 4.826 Patienten •AVF-Versagen: RR 0.49 [0.30-0.81; p=0.005]•AVG-Offenheit„little or no effect“•Major-Blutung„uncertain effect“
Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien[Dember LM et al. JAMA 2008;299:2164-71.]n=877 (AVF neu), vorzeitig beendet (DSM)CLOP (300/75mg) vs. Placebo für 6 WochenAVF-Thrombose : 12% vs. 20% [p=0.018]AVF verwendbar: 62% vs. 60% [p=0.40]Blutung: 3% vs. 3% [n.s.]
Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]
Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]
[Dixon BS et al. NEJM 2009;360:2191-201.]n=649 (AVG neu), FU 4.5aDIP(200mg) / ASS (25mg) 2 x tgl. vs. PlaceboPrimäre Offenheit: 20% vs. 16%, p=0.03Kumulative Offenheit: 50% vs. 53%, n.s.Blutungen: 12% vs. 12%, n.s.
Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer
Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribnershunts by long-term anticoagulation
Belding H Scribner 1921 - 2003
Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribner shunts by long-term anticoagulation
Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribner shunts by long-term anticoagulation
Randomisierte Studie[Crowther MA JASN 2002;13:2331-7.]n=107 (AVG, neu)INR 1.4 - 1.9 vs. PlaceboAVG-Thrombose: 73% vs. 61% (p=0.21)Major-Blutung: 10% vs. 0% (p=0.03)
CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD
Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]•EPO (n=1)•GH [Wachstumshormon] (n=1)•Statine (n=3)•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)•ß-Blocker (n=1)•hCys-Senker (n=5)•Anti-Oxidantien (n=2)•ω-3-Fettsäuren (n=1)•Phosphat-Binder (n=1)
CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD
Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]•EPO (n=1)•GH [Wachstumshormon] (n=1)•Statine (n=3)•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)
Candesartan: HR 0.51 [0.38-0.61, p<0.0001]
•ß-Blocker (n=1)Carvedilol: HR 0.32 [0.18-0.57, p<0.0001]
•hCys-Senker (n=5)•Anti-Oxidantien (n=2)•ω-3-Fettsäuren (n=1)•Phosphat-Binder (n=1)
Keine RCTs zu antithrombotischer Therapie mit
Keine RCTs zu antithrombotischer Therapie mit
Überlebensendpunkt in ESRD!
Überlebensendpunkt in ESRD!
St. Pölten[Wiesholzer M et al. Am J Nephrol 2001;21:35-9.]
n=430 (1.111 Patienten-Jahre)Insult-Inzidenz: 3.78/100aVHF ohne OAK/ASS: 1.00/100a versusSinus-Rhythmus: 2.80/100a (p=0.22)
Diabetes: 6.46/100a (p=0.004)Alter >65a: 5.90/100a (p=0.0001)Hypertonie: 6.80/100a (p=0.0017)ASS oder OAK: 8.33/100a (p=0.0002)
*CHD… chronische Hämodialyse
CONTRA OAK
CONTRA OAK
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise
Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]
n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%) SR vs. VHF 30% vs. 52% (p=0.004)OAK vs. Ø OAK HR 0.80 [0.28-2.29, n.s.]VHF ohne OAK HR 3.90 [2.16-7.04,
p<0.0010]
*CHD… chronische Hämodialyse
OAK- VHF+
OAK+ VHF-
OAK+ VHF+
OAK- VHF-
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise
Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]
n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%)
Blutung: n=16 (6.8%) 2.21/100a [1.13-3.30]
OAK vs. Ø OAK 5.91/100a vs. 1.09/100a n.s.
*CHD… chronische Hämodialyse
OAK- VHF+
OAK+ VHF-
OAK+ VHF+
OAK- VHF-
Unter suffizienter OAK keine Blutung und kein Insult!
Unter suffizienter OAK keine Blutung und kein Insult!
[1 x INR / Woche, 42% INR 2.0-3.0; 59% zwischen 1.5 und 2.5]
[1 x INR / Woche, 42% INR 2.0-3.0; 59% zwischen 1.5 und 2.5]
eher eher PRO OAK
PRO OAK
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise
Wien[Hörl W NDT 2009;24:3285-7.]
….our current procedure should be as follows:oral anticoagulation therapy in patients with ESRDafter a careful individual risk stratification.
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise
*CHD… chronische Hämodialyse
OAK- VHF+
OAK+ VHF-
OAK+ VHF+
OAK- VHF-
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence <30mL/min? [ Validierungsstudien!]
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence <30mL/min? [ Validierungsstudien!]•OAK nur “at particularly high risk for thromboembolic stroke”?•OAK ab Score ≥2? [ Validierungsstudien!]•OAK mit NOACs ?(z.B. Betrixaban mit minimaler renaler elimination)
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
HAS-BLED Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [ Validierungsstudien!]
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
ATRIA Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [≥2 Punkte?][ Validierungsstudien!]
•ATRIA Score:9.186 Pat. / 32.888 Patienten-JahreGFR <30mL/min in ~4%
RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
ATRIA Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [≥2 Punkte?][ Validierungsstudien!]
•ATRIA Score:9.186 Pat. / 32.888 Patienten-JahreGFR <30mL/min in ~4%
RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
RiskAccess-Failure?
Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF
PatientenGeschlecht 1. männlich 2. weiblichAlter 1. <65a 2. ≥65aESRD-Ätiologie 1. Diabetes 2. GN 3. AndereCo-Morbidität 1. AVK 2. VHF 3. VTEPermutationen: 2 x 2 x 3 x 3 = 36
*36 x 12 x 10 = 4.320
Dialyse-ZugangTyp 1. AVF Unterarm 2. AVF Oberarm 3. AVG 4. ZVKVorgeschichte 1. De-novo 2. Re-Do 3. ConversionPermutationen: 4 x 3 = 12Prophylaxe / TherapieWomit 1. OAK (INR<2.0) 2. OAK (INR ≥2.0) 3. ASS
4. CLOP 5. DIP/ASSWie lange 1. Peri-OP/PTA 2. PermanentPermutationen: 5 x 2 = 10
Individuelle Therapie>4.000 Permutationen auf den 1. Blick
Individuelle Therapie
Recommended