aprile 2018 Pomezia (Rm) TRATTAMENTO INTENSIVO DONATORE · •Perdita della omeostasi aggregante...

10/13 aprile 2018 Pomezia (Rm)

TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE

Marco Zanello

Università degli Studi di BolognaIRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna  

Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria

Gli organi trapiantabili con successo sono quelli

a rischio indagato di potenziale lesività per il ricevente,

con alta vitalità biologicae con conservate prerogative 

funzionali in quantoprecedentemente normoperfusi

• Perdita della omeostasi aggregante corporea

• Diminuzione della perfusione e dell’ossigenazione di organi e tessuti

• Alterazioni funzionali e strutturali di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica e agli eventi pre‐morte

• Perdita della omeostasi aggregante corporea

• Diminuzione della perfusione e dell’ossigenazione di organi e tessuti

• Alterazioni funzionali e strutturali di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica e agli eventi pre‐morte

①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal‐directed” e “Tailor‐made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi 

③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

Obiettivi

Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti 

prelevabili ed è il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi (funzione e 

sopravvivenza del graft)

E’ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (HBD).

Trattamento del donatoreAggressive Donor Management (ADM)

In Terapia Intensiva:periodo di accertamento della morte

attesa Intervento di prelievo

Nel trasporto intra‐ospedaliero In Sala Operatoria (fase di prelievo)

Aspetti clinici: diagnosi e terapiaAspetti organizzativi e relazionali

Altri aspetti: normativi

Trattamento del Donatore potenziale “marginale”: diagramma di 

flusso

Frontera JA et Al. ‐ Neurocrit Care (2010) 12:103–110

I limiti: 

debolezza EBM nei trattamenti intensivi di supporto e condizionamento del donatore

e degli organi prelevabili

SapereEBM 

DecisioniInterventi

Raccomandazioni e Protocolliprassi di buona pratica intensivologica

Per la ottimizzazione delle cure, la gestione clinica del potenziale donatore di organi deve tenere conto di specifici fenomeni

biologici conseguenti alla cessazione delle funzioni cerebrali.

Il soggetto in ME (HBD) è un “paziente” ad alta complessità

①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal‐directed” e “Tailor‐made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi 

③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

Obiettivi

Le “nuove” insufficienze:perdita del controllo autonomico

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal‐directed” e “Tailor‐made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi 

③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

Obiettivi

Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere

② Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e matabolici

Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13–30

Parametro Valore target

Frequenza cardiaca 60‐100 b/min

Pressione arteriosa PAS > 100 mm HgPAM ≥ 70 mm Hg

Pressione venosa centrale 6‐10 mm Hg

Diuresi 0,5 – 3 ml/kg/h

Elettroliti Na p 135‐150 mEq/Lv.n. K p – Ca p – Mg p – H2PO4

Glicemia 70‐150 mg/dL

EGAArteriosa pH: 7.35‐7.45 – PaO2: ≥ 80 mmHg ‐PaCO2: 32‐42 mm Hg

Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG)

PCWP: 6‐10 mm HgCI: >2.4 l/minSVR: 800‐1200 dyn.sec.cm‐5

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

Perdita dell’ autoregolazione dei centri del tronco encefalico vasomotori e cardio‐controllore, del riflesso barorecettoriale e del tono simpatico 

vasodilatazione periferica artero‐venulare(perdita tono simpatico)sequestro ematico venoso (       pre‐load)

=     instabilità emodinamicanon adattamento

Ipotensione arteriosa senza   modulazione di 

frequenza cardiaca

Ipoperfusione (acidosi)

Stato di pre‐shock

Stato di periarresto cardiaco

JL Vincent, D De Backer ‐ N Engl J Med 2013;369:1726‐34

Recupero volemia efficace

Espansione volemicaTono vascolare

Farmaci vasoattiviSupporto inotropo

Farmaci inotropiStabilizzazione metabolica 

Supporto ormonale (se)

Trattare l’ipotensione e l’ipoperfusioneTrattare l’ipotensione e l’ipoperfusione

… infatti, l’ipoperfusione deriva da più componenti emodinamiche, specie nei pazienti volume non‐

responderLS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748–55 (2014)

Cristalloidimaggiore spazio di distribuzione

permettono il reintegro orientato (H2O‐ioni)inducono edema (ipo‐oncotico)

Colloidi PVC (se normo‐idratazione)

disturbi coagulativitubulolesività renale (starches)

Soluzioni ipotoniche (acqua libera) correzione di deficit di H2O, iper‐Na+ p iper‐Osm p

I sostituti volemici: alcune specificitàI sostituti volemici: alcune specificità

Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247‐59

Successfulprevention of secondary

perfusion insults

N Engl J Med 2013;369:1243‐51.

Amine Vasoattive e inotropeAmine Vasoattive e inotrope

Se: PAM <60 mm Hg  PVC 6‐8 cm H2O

Dopamina < 10 μg/Kg/min

Dobutamina < 10 μg/Kg/min

Noradrenalina 0,05‐0,1 μg/Kg/min

Adrenalina 0,05‐0,1 μg/Kg/min

Vasopressina 1 U bolo        0,5 ‐ 4 U/h  

PAM: ≥ 70 mm Hg con segni di adeguata perfusione (lattati!)

PVC di 6‐12 mm Hg sec. “more frail‐organ”Hb ≥ 10 g/dL e Ect ≥ 30%FC:  60‐100 b/min (< 60 con segni di adeguata perfusione)

Diuresi: 1‐1,5 mL/Kg/h

n.b.: i farmaci vasoattivi generanoun carico resistivo

Monitoraggio emodinamico avanzatoImpiego di 

Swan‐Ganz o PiCCO in Donor

Monitoraggio emodinamico avanzatoImpiego di 

Swan‐Ganz o PiCCO in Donor

Indicazioni all’uso Se già impiegato pre‐morte

FE VSn (ecocardiografia) ≤40%

Uso protratto/massivo di catecolamine

Escalation therapy

Difficoltà mantenimento equilibrio     

emodinamico (elevata espansione)

Prelievo di polmone/cuore marginale

Am Coll of Cardiol ‐ Crit Care Med 1996; 24: 1599Can Council Donation Transplantation 2004

Neurogenic stress cardiomyopathy after sympathetic storm in imminent brain death and stunned myocardium in BD donor

Neurogenic stress cardiomyopathy after sympathetic storm in imminent brain death and stunned myocardium in BD donor

Indicazioni all’uso Monitoraggio ecocardiografico

se FE VSn ≤ 45%

Monitoraggio emodinamico invasivo pre-BD

Escalation therapy

Novitzky D, Cooper DK. The brain-dead organ donor: pathophysiology andmanagement. New York: Springer Science1Business Media; 2013.

Attenzione eccessivo    PAM

Eziologia Iatrogena: pulse‐dose o eccesso di amine, eccesso di 

riempimento volemico

Riflessi neurovegetativi durante il periodo di osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione cute, stiramento mesi, ecc.)

Terapia Eliminare la noxa eziologica Esmololo/vasodilatatori

Ipertensione arteriosa

RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI 

① Terapia eziologica (disionie)

② Terapia antiaritmica: 

‐ Bradicardia‐BAV: Amine (l’atropina è inefficace)      (Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)

‐ Torsione di punta: Tosilato di bretilio‐ Aritmie sopraventricolari: Amiodarone‐ Aritmie ventricolari: Lidocaina‐ Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie

BLS‐D; ACLS (no intracardiaca)

① Terapia eziologica (disionie)

② Terapia antiaritmica: 

‐ Bradicardia‐BAV: Amine (l’atropina è inefficace)      (Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)

‐ Torsione di punta: Tosilato di bretilio‐ Aritmie sopraventricolari: Amiodarone‐ Aritmie ventricolari: Lidocaina‐ Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie

BLS‐D; ACLS (no intracardiaca)

Alterazioni del ritmo cardiaco

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

Metabolismo VO2

Produzione VCO2

Alcalosi ipocapnica cessione O2

Ipocapnia  difficoltà test apnea

Dipendenza dal governo della VAM 

Il contesto degli scambi gassosinel Donatore

DANNO DEL SURFACTANTE ALVEOLARE

(EPA neurogeno)

DANNO DEL SURFACTANTE ALVEOLARE

(EPA neurogeno)

INFIAMMAZIONE SISTEMICA

INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL’ 

INTERSTIZIODANNO DELL’ INTERSTIZIO

Ventilazione protettiva (prevenire VILI)

no volutrauma, no barotrauma

no biotrauma

Reclutamento polmonare intervallare

prevenzione de-recruitment alveolare

no atelettasia

Gas inspirati riscaldati ed umidificati

Toilette bronchiale:- broncoaspirazione- fibrobroncoscopia- FKT (clapping)- prevenzione infezioni nosocomiali

NO TOSSE !

Proteggere il polmone:VA – CFR – PI/PE

Ventilation induced remote organ failureImai Y et al. JAMA 2003; 289:2104‐2112

Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg

PEEP ≥ 5 (8‐10) cmH2O

FIO2 ≤ 0.4‐0.5

Pressione di plateau < 30 cm H2O

Frequenza atti respiratori

PaO2/FiO2 > 500 per idoneità LTx

Test apnea in CPAP

PaO2 ≥ 100 mmHg

Normocapnia

}

Mantenimento degli scambi respiratori:come ventilare il Donatore

Criteri di idoneità alla donazione di polmone

AnamnesiEtà < 55 anniTabagismo ≤ 20 pacchetti/annoNon patologia polmonare di baseNon trauma toracicoNon infezioni polmonari in attoNo sespis

LabPaO2 / FiO2 > 300Non evidenza di ab‐injestis e secrezioni purulente (FBS)Aspirato profondo o BAL: esame microbiologico negativo Rx torace normale

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

Deficit assoluto di vasopressina (ADH)

Diabeteinsipido

Diuresi > 4‐5 mL/kg/hOsm p > Osm u

Peso specifico urine < 1005Na u < 20 mEq/L

Eccessiva diuresi con urine diluite 

Diuresi oraria > 4 ml/Kg

Eccessiva diuresi con urine diluite 

Diuresi oraria > 4 ml/Kg

Nel sangueNel sangueAumento di Na+Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg

Diabete Insipido: diagnosi

Na+ normaleNormale K+, Ca++, Mg++, P++

Osmolalità urinaria <200 mOsm/lPeso specifico urinario <1005

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi)

MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO SODIEMIA (130‐150 mEq/ml)

OSMOLARITA’ SIERICA (305‐315 mOsm/l)

Obiettivo secondario (protezione renale) CONTENIMENTO DELLA DIURESI 

(0,5 ‐ 3 ml/kg/ora)

Poliuria Moderata  3 ml/Kg/h

Riempimento vascolare

Normalizzazione volemia

Controllo elettrolitico

Poliuria Severa > 3‐4 ml/Kg/h

Ormonoterapia sostitutiva

Poliuria Moderata  3 ml/Kg/h

Riempimento vascolare

Normalizzazione volemia

Controllo elettrolitico

Poliuria Severa > 3‐4 ml/Kg/h

Ormonoterapia sostitutiva

STRUMENTI DEL TRATTAMENTO

ADH di sintesiAgonista selettivo V2Sensibilizza all’ azione delle catecolamine> effetto antidiuretico> durata di azione (3‐5  volte)

POSOLOGIA  (una fl = 4 μg/ml)e.v.: bolo 0,2‐0,4 μg

+/‐ infusione e.v. in continuo: 0,1‐0,2 μg/h (0.5‐1.0 milliunità/kg/h)s.c.: bolo 1‐2 μg

TARGET DOSE

Desmopressina = DDAVP (Minirin®)(1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina)

vs. Vasopressina(ADH)

Resistenza all’ insulina Infusione di catecolamine Infusione di glucosate o pregresso  trattamentocon corticosteroidi

Ipotermia 

CauseCause ConseguenzeConseguenze

Chetoacidosi Glicosuria, poliuria

osmotica Disidratazione e 

ipovolemia

Trattamento

Insulina pronta e.v.

Normalizzazione della glicemia (100‐120 mg/dL)

Equilibrio endocrino‐metabolico: Iperglicemia

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

Stati di fibrinolisi Shock e CID Trasfusioni massive di sangue citratato

Ipotermia

Cause Conseguenze

Consumo piastrinico e  di fattori della coagulazione

Emorragie Formazione microtrombi

Trattamento Trasfusioni di emoderivati ed emocomponenti appropriati (e Ca++)

Normalizzazione dei fattori dell’emostasi

Disordini emocoagulativi:tendenza emorrigena

N Engl J Med 2014;370:847‐59

Perdita del controllo emodinamicoPerdita della respirazione spontaneaPerdita della termoregolazioneAlterazioni ormonali e metabolicheSquilibri idroelettroliticiAlterazioni della coagulazione

*

Fisiopatologia

• Distruzione centro termoregolatore(core T; feedback assente)

• No termogenesi inducibile (muscolare)

• No riflessi anti‐termodispersionePoichilotermia

Perdita dell’ omeotermia (omeostasi della temperatura corporea)

Conseguenze

Depressione miocardicaAritmie (QT lungo, invers. T, FA, FV)AcidosiIperglicemiaAlterazioni della emostasi(CID)Squilibri elettroliticiRidotta cessione di O2 ai 

tessuti≠ Farmacocinetica e     Farmacodinamica (Amine)

Ambientale, infusioni Riscaldamento dei gas inspirati Termocoperte Coperte a flusso di aria riscaldata Materassini riscaldanti (H2O) Lampade irradianti

Riscaldamento attivoRiscaldamento attivo

Riduzione della termodispersioneRiduzione della termodispersione Teli isolanti Coperte isolanti < Tempo di esposizione del Paziente

Temperatura centrale

36,5-37,5 °C

… e tutto il meglio di NURSING !

*

Prevenzione delle infezioni da assistenza

1

2

3

4

Prevenzione delle infezioni da assistenza

①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal‐directed” e “Tailor‐made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi 

③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

Obiettivi

Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore

Good intensive care

Correzione dei disturbi fisiopatologici

Optimaloriented

intensive care

Optimaloriented

intensive care

• Procurement• N° e Qualità organi

• Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES

Hormonal replacementProtezione polmonare 

strategia ventilatoriasurfactante

Uso stretto di ProtocolliLa variabile “tempo” di trattamento… … …

SUPPORTO ORMONALE

MINORE NECESSITA’ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA’ EMODINA‐MICA

PIU’ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST‐TRAPIANTO

HORMONAL REPLACEMENTHORMONAL REPLACEMENT

PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVAESCALATION THERAPY

Panipopituitarismo in ME:

Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l’instabilità emodinamica, l’estrazione periferica di O2 e lo status di SIRS ?

Protocollo UNOS(Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)

Rosendale JD et Al. ‐ Am J Transpl 2002; 2: 761‐768

Critical Pathways for the Organ Donor®‐ Phase IV Donor Management

Pilot Study: 88 ICU

Total organs 381,4 420,8  

ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management)Policy 1998 (SG‐fluid‐vasopressor‐early treatment…)

Pre‐ADM Post‐ADM % change P‐value

Referrals for donation 341 537 +57% <0.001

Potential donors 214 255 +19% 0.01

Actual donors 57 104 +82% <0.001

Donors lost (CCA) 39 5 ‐87% <0.001

Organs recovered 217 370 +71% <0.001

Organs per donor 3.8 3.6 ‐6.5% n.s.

Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting

Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147‐149

• 12 BD• Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 

± 8.54 hours (6‐32)

P1 P2 P > .05

Vasopressor support 9/12 0/12 .003

Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001

Renal dysfunction 9/12 2/12 .001

Liver dysfunction 7/12 1/12 .027

Coagulopathy 4/12 0/12 .055

Hypernatremia 8/12 3/12 .002

Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001

• Ricerca e riconosci con caparbietà gli effettisomatici della ME e le conseguenze dellacessazione del controllo encefalico (e della gestioneintensiva pre‐morte)

• Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, maorientali

• Tratta con intensità secondo le migliori praticheintensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva)

• Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal directedTherapy !

Conclusioni 1TR

ATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

 HB

• Prevenire è meglio che recuperare (Organ Hits)

• Indirizza il trattamento per sostenere l’organo piùfragile

• Orienta i trattamenti “verso l’ alto”: ottimizza ilDonatore, e la Qualità anatomo‐funzionale degliorgani prelevabili

• Così facendo avrai ottimizzato il Procurement !

• Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche diex‐vivo pre‐transplant reconditioning (perfusionmachine) sono il futuro e necessitano dellamigliore gestione possibile pre‐prelievo

Conclusioni 2TR

ATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

 HB

DOMANDE ?

… GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !