View
379
Download
10
Category
Preview:
Citation preview
Artritis Reumatoide y EmbarazoIgnacio Alfredo Valerio MoralesResidente en ReumatologíaInstituto Nacional de Rehabilitación
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Historia
460-377 A.C. Hipócrates
1882 Elie Metchnikoff (inmunidad celular)
1898 Paul Erlich (inmunidad humoral)
1906. Wasserman (VDRL)
1942 Loyd D. Felton (tolerancia inmunológica)
1945 Robin R. A. COOMBS (Ac anti-rh )
The Journal of Rheumatology 2003; 30:9
1956 Ernest Witebsky. Modelos de autoinmunidad
1957 H. Hugh Fudenberg (FR)
1958 Jean dausset y Félix Rapaport (HLA)
1963 Bowie y cols. (LA)
1977 Feinstein y Rappaport (antiPL)
1983 James Allison y Kathryn Haskins- (TCR)
The Journal of Rheumatology 2003; 30:9
Historia
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Complejo
Devastador
Autoinmunidad
Embarazo
Generalidades
Mujer, edad reproductiva
Mejor control de enfermedad reumática más embarazos.
Consideraciones especiales:
Enfermedad sobre embarazo sobre enfermedad
Tratamiento seguro
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Pp 540-58
Embarazo: 6 pasos…
1. Fecundación
2. Implantación
3. Embriogénesis
4. Organogénesis
5. Crecimiento
6. Parto
Creasy and Resnik´s Maternal-fetal Medicine
Generalidades
PlacentaOrgano
Inmunológico
Creasy and Resnik´s Maternal-fetal Medicine
Generalidades
NOM-007-SSA2-1993
Embarazo
Aborto
AutoinmunidadFalla
Reproductiva
Generalidades
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Epidemiología
Creasy and Resnik´s Maternal-fetal Medicine
Enfermedades Complicadas
• LEG, AT, SAF, ARJ, ED, SA, ES
Epidemiología Particular• M>H
Enfermedad Grupo EdadSíntomasComunes
Exámenes deLaboratorio
Relación con el embarazo
Lupus Eritematoso S.
14-45 añosM 4: H 2
ArticularesDérmicos
Hematológicos
ANA, Sm, aPL, Ro, La, dsDNA, VSG,
C3
Pérdidas fetalesLupus Neonatal
SíndromeAntifosfolípidos
15-60 añosM > H
Blanca > Negra
Trombosis, Livedo,
plaquetopenia
aCl, AB2GP1, LAC, Plaquetopenia
Pérdidas fetales, Síndrome HELLP
Artritis Reumatoide
35-75 añosMujer>Hombre
Artritis destructiva
Anti- CPPFactor R, Artritis
erosiva
Remite en algunos casos.
SpA 15-60 añosHombre>Mujer
HLA-B27
Artritis sacroiliaca y vertebral
VSG, PCR, HLA-B27, Sacroilitis, C. Bamboo, entesitis
Tratamiento, mecanismo del
parto
Arteritis de Takayasu
15-60 añosM 9: H 1
Vasculitis grandes vasos, Enf. Cardiaca y
Valvular
VSG, PCR, Aneurisma
aórtico, soplos.
Alteración de la integridad vascular,
Descontrol de la TA, Falla cardiaca
Enfermedad Epidemiología
SíntomasComunes
Exámenes deLaboratorio
Relación con el embarazo
Esclerodermia M 3> : H1
RaynaudDermopatía, HAP, HTAS, Falla renal,
Fibrosis pulmonar, trastornos esofágicos.
Fibrosis en pielPulmonar,
Hipomotilidad esofágica e intestinal,
CO2DcL baja.
Complicación: esófago, pulmón, corazón, riñón.
Artritis juvenil
<18 añosM > H
Poliartritis, fiebre, rash (still)
VSG, CR, Ferritina, Erosión
articular
Empeora
…Epidemio
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Inmunología normal del embarazo Balance hacia Th1
Reducción actividad de AR relación Th2>Th1 (IL-4-IL-10)
PMN abatido por alfafetoproteína
[R-IL-16 antagonista]
Disparidad HLA feto-materna
Prolactina efectos proinflamatorios.
Para recordar:
Nat Rev Immunol. 2013 Mar;13(3):206-18.
Creasy and Resnik´s Maternal-fetal MedicineActa Medica Colombiana Vol. 27:3;2002
“Es más probable diagnosticar un embarazo nuevo
en una paciente conocida con enfermedad
autoinmune que una nueva enfermedad autoinmune
debute en una paciente con embarazo nuevo”
Aspectos básicos
Reconocimiento-Tolerancia
Aloinjerto: Antigénico?
Respuesta inmunológica favorable
Desviaciones = Patología
Sem in Fetal&NeoMed (2006) 11, 279e295
Interacción materno-fetal
Dos Universos inmunológicos
Papel HLA…. “No clásico”
Evidencia: HLA-E, HLA-F, HLA-G,
MHC-Ib….Células NK
Finalidad…. Supresión selectiva
Ann Rheum Dis 2008;67:984–990.
Interacción materno-fetal
1. [Ɣ 1.4/ Ɣ1] baja en PFR
2. Ac- TCR Ɣ ɗ [IL-10+]
3. Alfa-Delta Evitan Reconocimiento de Trofoblasto
Lupus 2002; 11; 644
Interacción materno-fetal
Componente del sistema inmune
Alteración en el embarazo Referencias
No. Células BS/C Sidama y cols.
Doson y cols
No Células TS/C Siegel y cols
Moose y colsBerdaguez y cols
Coulen y cols
Función de Células TS/C
DisminuidaGill&RepettiGehiz y colsPetrucco cols
Función de células NK Disminuida Vaquer y colsToder y cols
IgG, IgM, IgA S/C Vaquer y cols.
Citotoxicidad por Ac. S/C Gonik y cols
Complemento S/C Viovar & RichesJohnson & Gustavi
Un miembro incomprendido: Célula NK
Reconoce antígenos?
50-90% de población decidual Protagónico
Normal vs Aberrante.
Lupus 2002; 11; 644AJRI 2001; 46:132–136
HLA-G
Ann Rheum Dis 2008;67;984-990
HLA-G: Único, producto de trofoblasto
Presente en LA
[sHLA-G] alta en embarazadas
Interacción multirreceptor
Relación Temporo-fisiológica
Mecanismos de “Blindaje Fetal”
HLA-G
Ligando Fas
MHC I y II
CTLA-4*
Citocinas
NK Modificadas
JounRepImmunol 68 (2005) 1–13
Patogénesis
Antígen
o
• Embarazo
Respuesta
• Interacciones
Resultado
• Variable
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune y embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Rheumatology 2008;47:III6–III8
Autoantibodies as predictors of pregnancy complications
Correlación
Definir el Valor predictivo positivo del AA
Antifosfolípidos, Anti-tiroideos, Anti-protrombina, Anti-Trofoblasto, Antilaminina, ASCAS,
Prevalencia y Asociación con complicaciones del embarazo
Rheumatology 2008;47:III6–III8
Intento de estimar el VPP.
antiCL se relaciona con 5-51% de pacientes con PFR
LA se relaciona con 0-20% de pacientes con PFR.
Patognomónico: Ac anti-B2GP1 Todas Tx.
Empson et al. VPP de aPL (+) de 75%
Rheumatology 2008;47:III6–III8
Ac. Anti Protrombina.VPP 33% (OR = 5.15;95% IC 2.12-12.74)Método No estandarizado
Ac- Anti trofoblasto (PS).Útil en pacientes aPL(-) con PFRAsociado a pérdidas de 1er trimestreRelación con ASA y HBPM en embarazo tardío
Rheumatology 2008;47:III6–III8
Ac. Anti TiroideosMayor prevalencia en mujeres con PFR vs
Eutiroideas: (67% vs 17% control)VPP incierto
Ac- LamininaAsociada a PFR tempranasInducción de Ac antilaminina conlleva
resorción fetalVPP y utilidad clínica aún en estudio
Rheumatology 2008;47:III6–III8
ASCA´sAsociado a RCIU y PFROR de pérdida fetal 3.9 (95%ICm1.5-
10.6)VPP 19.4%
Que aporta?Panel inicial de screening con un VPP
considerable en estudio de PFR (47.9%)antiPL, anti TPO, aPT
Rheumatology 2008;47:III6–III8
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Artritis Reumatoide y Embarazo.
AR predominio en mujeres 3:1
Edad de inicio Mediana 59 años
Prevalencia de AR USA: 1.4%
Prevalencia Mujeres en edad reproductiva en UK es 1 a 2/1000 mujeres entre 16 y 44 años.
Estima que en 2002 1,400 nacimientos de mujeres con AR en USA.
Familias reducidas
…Epidemio
Fertilidad Familias reducidas. Causas?
30% AR antes del embarazo
12% Consejo médico
Elección más que limitación biológica
AINE e infertilidad reversible
Protección estrogénica por OCP
Función ovárica reducida?
Reproducción asistida 17.8% vs 3% sanos
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Artritis Reumatoide y embarazo: Desenlaces
Ausencia de exposición a teratógenos = Población normal
Algunos autores comentan riesgos: Pre término, bajo peso.
Razón de momios <2.0 desenlaces fetales adversos
Estudios prospectivos denotan actividad de AR en 3er trimestre y peso bajo.
Mujeres con inactividad de AR evolucionan = q mujeres sin AR
MMFMTXLEF
Artritis Reumatoide y embarazo: Desenlaces
Actividad de AR mejora en 75% de los pacientes.
Mecanismo inmunológico incierto.
DeMan y cols. Mujeres prospectivo DAS28 mejoró 48%
No correlacionó con laboratorio o clínica predictores, salvo el estado inicial del DAS28
Grado elevado de incompatibilidad HLA materno-fetal se ha relacionado con mejoría de la actividad de AR
Seronegativas mejoran más.
39% Posparto: Exacerbaciones en las primeras 24 semanas post
MMFMTXLEF
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Artritis Reumatoide y embarazo: Desenlaces
Vigilancia
VSG y PCR
Fatiga, CTS, edema, Sx neurológicos
Control de la enfermedad previo a planear embarazo
Anti TNF Controversial
Esteroides en exacerbaciones agudas: Prednisona
Infiltración local en persistencia aislada
AINE… se comentarán
MMFMTXLEF
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266
Artritis Reumatoide y embarazo: Fármacos
AINE FARME
Esteroides Biológico
AR
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266
-Ibuprofeno:Gastrosquisis
-Naproxeno:Paladar hendidoMalformacionesCardiacasDisgenesia renalEnterocolitis necrotizanteHAP- Meloxicam: cierre tubo
neural
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266
Artritis Reumatoide y embarazo: Fármacos
Meto
trexate 4 meses en hígado
5-8 SDGAbortivo7% nacimientos con anomalíasAborto espontáneo 23%RCIUOsificaciónDosis dependiente
Leflunom
ida
Teriflunomida 2 añosLavado seguroColestiraminaA77 1726 <0.02mg/l en dos tomas
MM
F Aborto espontáneoMalformaciones 22-26%Terada EMFOEar (microtia y atresia canal auditivo)Mouth (labio y paladar hendidos)Fingers (braquidactilia uñas hipoplásicas)Oirgans (cardiaco, renal, CNS, diafragmaticas, ocular)
Reumatol Clin. 2011;7(4):262–266
Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009
Biologic Therapy and Pregnancy Outcomes inWomen With Rheumatic Diseases
Mujeres con Enfermedad Reumática y Tx con Biológicos
Revisión de Series de casos reportados
Infliximab para Crohn y AR96 Embarazos: 64 Normales, 18 abortos T, y
14 abortos espontáneos. 2 Infantes con malformaciones
Azatioprina, Mtxt.
Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009
Conclusión:
Efectos adversos de los anti-TNF sólo se ven en asociacion a otras drogas (MTX, leflunomida)
Aún pendiente evaluar la seguridad en el feto en la vida postnatal inmediata
Rituximab en 3er trimestre se asoció con depleción de linfocitos B fetales pero sin alteraciones de la respuesta a inmunizaciones.
Arthritis & Rheumatism 61 :5, 2009
Contenido
1. Historia
2. Generalidades
3. Epidemiología
4. Inmunología normal en embarazo
5. Inmunología en enfermedad autoinmune en embarazo
6. Artritis reumatoide en embarazo
7. Desenlaces
8. Manejo
9. Puntos clave
Puntos Clave
La mayoría cursará sin eventualidades
Riesgo beneficio de tratamiento con Reumatólogo.
Mejores desenlaces cuando se planea el embarazo
No hay variables clínicas, de laboratorio predictores, salvo la actividad basal de la AR
Meses a años de “lavado” fármacos teratogénicos.
Conocer manejo de exacerbaciones
Vigilar constantemente clasificación FDA
Parto pretérmino y peso bajo al nacer: Enfermedades autoinmunes.
Recommended