View
251
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan gawat darurat (Emergency nursing) merupakan pelayanan keperawatan
yang komprehensif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau sakit yang
mengancam kehidupan. Prinsip gawat darurat triagediambil dari bahasa Prancis “tier”
yang artinya mengelompokkan atau memilih (ilboy!"##$). Konsep triage unit gawat
darurat adalah berdasarkan pengelompokkan atau pengklasifikasian klien dalam tingkatan
prioritas tergantung pada keparahan penyakit atau injuri.
%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebro&askuler selama beberapa tahun. (%melt'er . %u'anne! "##"). %ecara umum
stroke dibagi menjadi " yaitu stroke iskemik ( penyumbatan pembuluh darah dan stroke
hemoragik (pecahnya pembuluh darah). aktor resiko terjadinya stroke ada " yaitu faktor
resiko yang dapat diobati * dicegah antara lain perokok! penyakit jantung (fibrilasi
jantung)! tekanan darah tinggi! peningkatan jumlah sel darah merah (policitemia)!
+ransient ,schemic -ttack ( +,-s) dan faktor resiko yang tak dapat di rubah antara lain
usia di atas /! peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang
meningkatkan resiko serangan stroke! keturunan diabetes mellitus! keturunan keluarga
ada yang mengalami stroke! pernah terserang stroke! ras kulit hitam lebih tinggi! se0
(laki1laki lebih $# 2 daripada wanita).
%troke merupakan salah satu kegawatan neurologi yang cukup serius! bahkan menduduki
peringkat yang cukup tinggi dalam kaitannya menyebabkan mortalitas. 3i -merika%erikat %troke menduduki peringkat ke1$ sebagai penyebab kematian setelah Penyakit
4antung dan Kanker. %etiap tahunnya /##.### orang -merika terserang stroke! 5##.###
diantaranya merupakan stroke iskemik dan 6##.### lainnya merupakan stroke hemoragik
dengan 67/.### diantaranya mengalami kematian.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
2/31
Kelainan neurologis primer akan memperngaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul
dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus
ke saraf spinal ke reseptor pada otot1otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti
gangguan medulla spinalis! otot1otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang
terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi &entilasi sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya gagal nafas bahkan dapat terjadi kematian.
8elihat fenomena diatas stroke merupakan penyakit yang serius! selain itu stroke
menyerang tiba1tiba. 9rang yang menderita stroke seringkali tidak menyadari bahwa dia
terkena stroke. 9leh karena itu penting bagi perawat mempelajari tentang
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien stroke. 8aka! kelompok tertarik untuk
membahas mengenai stroke dengan komplikasi gagal nafas.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
8ahasiswa mendapatkan pengalaman langsung dari lahan praktik khususnya di ruang
,: dan mengaplikasikan asuhan keperawatan klien stroke dengan komplikasi gagal
nafas.
2. Tujuan Khusus
a. +eridentifikasi masalah kesehatan melalui pengkajian yang diteruskan ke analisa
data pada klien stroke dengan gagal nafas di ruang ,: ;%,4 Pusat
b. +eridentifikasi diagnosa keperawatan yang muncul pada klien stroke dengan
gagal nafas
c. 8enentukan inter&ensi yang akan dilakukan guna mengatasi diagnosa
keperawatan yang ada
d. 8elakukan implementasi sesuai rencana keperawatan yang telah ditentukan
untuk masing < masing diagnosa.
e. 8elakukan e&aluasi dari masih < masing implementasi dari masing < masing
diagnosa yang muncul.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
3/31
C. Ruang Lngku!
;uang lingkup pada penulisan makalah ini! kelompok hanya membahas mengenai asuhan
keperawatan gawat darurat stroke dengan gagal nafas di ruang ,:.
D. "et#$e !enulsan
8etode yang digunakan oleh penulis dalam pembuatan laporan ilmiah ini adalah metode
deskriptif melalui studi kasus dengan tehnik pengumpulan data=
1. %&ser'as
3ilakukan dengan cara mengumpulkan informasi melalui pengamatan langsung
terhadap kondisi klien stroke dengan gagal nafas.
2. (a)an*ara
Penulis melakukan wawancara langsung terhadap keluarga klien dan petugas
kesehatan yang merawat klien.
+. D#kumentas
8elakukan tehnik pencatatan dari semua implementasi yang telah dilakukan dan
sebagai bukti tanggung jawab maupun tanggung gugat.
,. -tu$ Lterature
8empelajari literature terkait baik cetak maupun elektronik tentang teori
keperawatan gawar darurat.
E. -stematka Penulsan
%istematika penulisan makalah ini terdiri dari lima bab dengan sebagai berikut =
BAB I PENDAHULUAN
>erisikan tentang Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang! tujuan penulisan! metode
penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II TIN/AUAN TE%RITI-
>erisikan tentang +injauan teoritis yang terdiri dari konsep stroke! konsep gagal nafas!
konsep keperawatan stroke dengan masalah utama dengan gagal nafas.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
4/31
BAB III A-UHAN KEPERA(ATAN 0A(AT DARURAT -TR%KE
DEN0AN "A-ALAH 0A0AL NAA-
>erisikan asuhan keperawatan gawat darurat stroke dengan masalah gagal nafas di ruang
,: di ;%,4 Pusat dari pengkajian! analisa data! diagnosa keperawatan! perencanaan!
pelaksanaan dan e&aluasi.
BAB I PE"BAHA-AN
>erisikan tentang pembahasan yang akan menghubungkan antara bab " dengan bab $.
BAB PENUTUP
>erisikan tentang kesimpulan dan saran kepada pihak rumah sakit dan mahasiswa.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
5/31
BAB II
-TR%KE
-. 3efinisiangguan peredaran darah diotak (P39) atau dikenal dengan ?- ( erebro
?askuar -ccident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik)
atau secara cepat (dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu.(@arsono!6AA! hal 7)
%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebro&askuler selama beberapa tahun. (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di :nited %tate. -kibat
stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 7/ < B/
tahun.(Cong. ! >arbaraD6AA! hal 67)
.>. Etiologi
Penyebab1penyebabnya antara lain=
6. +rombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
". Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
$. ,skemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
. aktor resiko pada stroke
6.@ipertensi
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
6/31
". Penyakit kardio&askuler= arteria koronaria! gagal jantung kongestif! fibrilasi atrium!
penyakit jantung kongestif)
$. Kolesterol tinggi
5. 9besitas
/. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
. 3iabetes 8elitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7.Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi! merkok! dan kadar
estrogen tinggi)
B. Penyalahgunaan obat ( kokain)
A.Konsumsialkohol
(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
3. 8anifestasi klinis
ejala 1 gejala ?- muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. ejala itu muncul ber&ariasi!
bergantung bagian otak yang terganggu. ejala1gejala itu antara lain bersifat=
a. %ementara
+imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. @al ini disebut +ransient
ischemic attack (+,-). %erangan bisa muncul lagi dalam wujud sama!
memperberat atau malah menetap.
b. %ementara!namun lebih dari "5 jam
c. ejala timbul lebih dari "5 jam dan ini dissebut re&ersible ischemic
neurologic defisit (;,3)
d. ejala makin lama makin berat (progresif)
@al ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut progressing stroke atau stroke ine&olution
e. %udah menetap*permanen
E. Patways (+erlampir)
. Pemeriksaan Penunjang
6. + %can
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
7/31
8emperlihatkan adanya edema ! hematoma! iskemia dan adanya infark
". -ngiografi serebral
8embantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
$. Pungsi Cumbal
1 menunjukan adanya tekanan normal
1 tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
5. 8;, = 8enunjukan daerah yang mengalami infark! hemoragik.
/. EE= 8emperlihatkan daerah lesi yang spesifik
. :ltrasonografi 3opler = 8engidentifikasi penyakit arterio&ena
7. %inar F +engkorak = 8enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(3oengesE! 8arilynn!"### hal "A")
. Penatalaksanaan
6. 3iuretika = untuk menurunkan edema serebral .
". -nti koagulan= 8encegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
@.K98PC,K-%,
@ipoksia %erebral
Penurunan darah serebral Cuasnya area cedera
agal nafas
,. -suhan Keperawatan
a. Pengkajian Primer
1 -irway
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
8/31
-danya sumbatan*obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
1 >reathing
Kelemahan menelan* batuk* melindungi jalan napas! timbulnya pernapasan yang
sulit dan * atau tak teratur! suara nafas terdengar ronchi *aspirasi
1 irculation
+3 dapat normal atau meningkat ! hipotensi terjadi pada tahap lanjut! takikardi!
bunyi jantung normal pada tahap dini! disritmia! kulit dan membran mukosa
pucat! dingin! sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian %ekunder
6. -kti&itas dan istirahat
3ata %ubyektif=
1 kesulitan dalam berakti&itas D kelemahan! kehilangan sensasi atau paralysis.
1 mudah lelah! kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
3ata obyektif=
1 Perubahan tingkat kesadaran
1 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic)! paraliysis ( hemiplegia ) !
kelemahan umum.
1 gangguan penglihatan
". %irkulasi
3ata %ubyektif=
1 ;iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung! disritmia! gagal jantung !
endokarditis bacterial )! polisitemia.
3ata obyektif=
1 @ipertensi arterial
1 3isritmia! perubahan EK
1 Pulsasi = kemungkinan ber&ariasi
1 3enyut karotis! femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
9/31
$. ,ntegritas ego
3ata %ubyektif=
1 Perasaan tidak berdaya! hilang harapan
3ata obyektif=
1 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat! kesediahan ! kegembiraan
1 kesulitan berekspresi diri
5. Eliminasi
3ata %ubyektif=
1 ,nkontinensia! anuria
1 distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )! tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
/. 8akan* minum
3ata %ubyektif=
1 afsu makan hilang
1 ausea * &omitus menandakan adanya P+,K
1 Kehilangan sensasi lidah ! pipi ! tenggorokan! disfagia
1 ;iwayat 38! Peningkatan lemak dalam darah
3ata obyektif=
1 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
1 9besitas ( factor resiko )
. %ensori neural
3ata %ubyektif=
1 Pusing * syncope ( sebelum ?- * sementara selama +,- )
1 nyeri kepala = pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
1 Kelemahan! kesemutan*kebas! sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh*mati
1 Penglihatan berkurang
1 %entuhan = kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
10/31
1 angguan rasa pengecapan dan penciuman
3ata obyektif=
1 %tatus mental D koma biasanya menandai stadium perdarahan ! gangguan tingkah
laku (seperti= letergi! apatis! menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
1 Ekstremitas = kelemahan * paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke!
genggaman tangan tidak imbang!berkurangnya reflek tendon dalam( kontralateral )
1 Gajah= paralisis * parese ( ipsilateral )
1 -fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa! kemungkinan ekspresif*
kesulitan berkata kata! reseptif * kesulitan berkata kata komprehensif! global *
kombinasi dari keduanya.
1 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat! pendengaran! stimuli taktil
1 -praksia = kehilangan kemampuan menggunakan motorik
1 ;eaksi dan ukuran pupil = tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. yeri * kenyamanan
3ata %ubyektif=
1 %akit kepala yang ber&ariasi intensitasnya
3ata obyektif=
1 +ingkah laku yang tidak stabil! gelisah! ketegangan otot * fasial
B. ;espirasi
3ata %ubyektif=
1 Perokok ( factor resiko )
A.Keamanan
3ata obyektif=
1 8otorik*sensorik = masalah dengan penglihatan
1 Perubahan persepsi terhadap tubuh! kesulitan untuk melihat objek! hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
1 +idak mampu mengenali objek! warna! kata! dan wajah yang pernah dikenali
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
11/31
1 angguan berespon terhadap panas! dan dingin*gangguan regulasi suhu tubuh
1 angguan dalam memutuskan! perhatian sedikit terhadap keamanan! berkurang
kesadaran diri
6#. ,nteraksi sosial
3ata obyektif=
1 Problem berbicara! ketidakmampuan berkomunikasi
(3oenges E! 8arilynn!"### hal "A")
4. 3iagnosa Keperawatan
6. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah = penyakit oklusi! perdarahan!
spasme pembuluh darah serebral! edema serebral
3ibuktikan oleh =
1 Perubahan tingkat kesadaran ! kehilangan memori
1 Perubahan respon sensorik * motorik! kegelisahan
1 3eficit sensori ! bahasa! intelektual dan emosional
1 Perubahan tanda tanda &ital
+ujuan Pasien * kriteria e&aluasi D
1 +erpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran! kognisi dan fungsi sensori * motor
1 8enampakan stabilisasi tanda &ital dan tidak ada P+,K
1 Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran * kekambuhan
,nter&ensi =
,ndependen
1 +entukan factor1 faktor yang berhubungan dengan situasi indi&idu* penyebab koma * penurunan
perfusi serebral dan potensial P+,K
1 8onitor dan catat status neurologist secara teratur
1 8onitor tanda tanda &ital
1 E&aluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )
1 >antu untuk mengubah pandangan ! misalnay pandangan kabur! perubahan lapang pandang *
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
12/31
persepsi lapang pandang
1 >antu meningkatakan fungsi! termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
1 Kepala diele&asikan perlahan lahan pada posisi netral .
1 Pertahankan tirah baring ! sediakan lingkungan yang tenang ! atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
1 berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
1 berikan medikasi sesuai indikasi =
H -ntifibrolitik! misal aminocaproic acid ( amicar )
H -ntihipertensi
H ?asodilator perifer! missal cyclandelate! iso0suprine.
H 8anitol
". Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk! ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil=
1 Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
1 Ekspansi dada simetris
1 >unyi napas bersih saat auskultasi
1 +idak terdapat tanda distress pernapasan
1 3- dan tanda &ital dalam batas normal
,nter&ensi=
1 Kaji dan pantau pernapasan! reflek batuk dan sekresi
1 Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal
1 Penghisapan sekresi
1 -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 5 jam
1 >erikan oksigenasi sesuai ad&is
1 Pantau >- dan @b sesuai indikasi
$. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
+ujuan =
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
13/31
Pola nafas efektif
Kriteria hasil=
1 ;; 6B1"# 0 permenit
1 Ekspansi dada normal
,nter&ensi =
o Kaji frekuensi! irama! kedalaman pernafasan.
o -uskultasi bunyi nafas.
o Pantau penurunan bunyi nafas.
o Pastikan kepatenan 9" binasal
o >erikan posisi yang nyaman = semi fowler
o >erikan instruksi untuk latihan nafas dalam
o atat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
I Pasien dengan kesadaran yang sangat menurun (stupor*koma) ataupun dengan gagal nafas
perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan intubasi sebelum + %can.
0A0AL NAA-
A. Pengertan
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
14/31
agal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan
oksigenasi darah normal (Pa9")! eliminasi karbon dioksida (Pa9") dan p@ yang adekuat
disebabkanoleh masalah &entilasi difusi atau perfusi (%usan 8artin +! 6AA7).
agal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran
oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (;% 4antung “@arapan Kita”! "##6).
agal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru1
paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida
dalam sel1sel tubuh. %ehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari /# mm@g
(@ipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 5/ mm@g *
hiperkapnia (>runner J %udarth! "##6)
B. /ens
6. agal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.
". agal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya
normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
$. %edangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru
kronik seperti bronkitis kronik! emfisema
C. Et#l#g
1. De!res sstem sara3 !usat
8engakibatkan gagal nafas karena &entilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan! terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelanan neur#l#gs !rmer
-kan mempengaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot1otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
15/31
spinalis! otot1otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangat mempengaruhi &entilasi.
+. E3us !leura4 hem#t#raks $an !neum#th#raks
8erupakan kondisi yang mengganggu &entilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari! penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
,. Trauma
3isebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala! ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. @emothoraks! pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. lail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Pen6akt akut !aru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan &irus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang
bersifat asam. -sma bronkial! atelektasis! embolisme paru dan edema paru adalah
beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas
7. Pat#3s#l#g
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. %etelah gagal nafas akut biasanya paru1paru kembali ke asalnya. Pada gagal
nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ire&ersibel.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
16/31
,ndikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas &ital! frekuensi penapasan
normal ialah 61"# 0*mnt. Kapasitas &ital adalah ukuran &entilasi (normal 6#1"# ml*kg).
agal nafas penyebab terpenting adalah &entilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di
bawah batang otak (pons dan medulla).
Pada kasus pasien dengan anestesi! cidera kepala! stroke! tumor otak! ensefalitis!
meningitis! hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan.
%ehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.
Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena
terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan
meningkatkan efek dari analgetik opioid.
Pat#3l#) 8Terlam!r9
:. Tan$a $an 0ejala
6. agal nafas total
a. -liran udara di mulut! hidung tidak dapat didengar*dirasakan.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
17/31
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla&ikuladan sela iga serta tidak
ada pengembangan dada pada inspirasi.
c. -danya kesulitasn inflasi paru.
". agal nafas parsial
a. +erdengar suara nafas tambahan seperti snoring dan whi'ing.
b. -da retraksi dada
$. @iperkapni atau hipoksemia
a. @iperkapnia yaitu penurunan kesadaran (P9")
b. @ipoksemia yaitu takikardia! gelisah! berkeringat atau sianosis (P9" menurun)
;. Pemerksaan Penunjang
< Pemerikasan gas1gas darah arteri
a. @ipoksemia
b. ;ingan = Pa9" B# mm@g
c. %edang = Pa9" # mm@g
d. >erat = Pa9" 5# mm@g
H Pemeriksaan rontgen dada
8elihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
H @emodinamik
HEK
8ungkin memperlihatkan bukti1bukti regangan jantung di sisi kanan
3isritmia
=. Penatalaksanaan
6. %uplemen 9ksigen
a. 8erupakan tindakan temporer sambil dicari diagnosis etiologi dan terapinya.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
18/31
b. Pemberian 9" peningkatan radien +ekanan 9" -l&eolus dgn kapiler. 3ifusi lebih
banyak peningkatan Pa92
". 9bat dan penatalaksanaannya.
6. 8ukolitik
". Postural orainase
$. hest physical therapy
5. asotracheal suctioning
/. ough*deep >reathing E0ercise
1>. Asuhan Ke!era)atan 0agal Na3as
1. Pengkajan
a. Ar)a6
HPeningkatan sekresi pernapasan
H >unyi nafas krekels! ronki dan mengi
&. Breathng
H 3istress pernapasan = pernapasan cuping hidung! takipneu*bradipneu! retraksi.
H8enggunakan otot aksesori pernapasan
H Kesulitan bernafas = lapar udara! diaforesis! sianosis
*. Cr*ulat#n
H Penurunan curah jantung = gelisah! letargi! takikardia
H %akit kepala
H angguan tingkat kesadaran = ansietas! gelisah! kacau mental! mengantuk
H Papiledema
H Penurunan haluaran urine
2. Dagn#sa Ke!era)atan
a. P#la na3as t$ak e3ekt3 &.$. !enurunan eks!ans !aru
Tujuan =
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
19/31
%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola
pernapasan yang efektif
Krtera Hasl =
H rekuensi! irama dan kedalaman pernapasan normal
H -danya penurunan dispneu
H -nalisa gas darah dalam batas normal
Inter'ens =
a. Kaji frekuensi! kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
b. Kaji tanda &ital dan tingkat kesasdaran setiap jam.
c. 8onitor pemberian trakeostomi bila Pao" /# mm@g atau Pa9" # mm@g
d. >erikan oksigen dalam bantuan &entilasi dan humidifier sesuai dengan
indikasi.
e. Pantau dan catat gas1gas darah sesuai indikasi = kaji kecenderungan kenaikan
Pa9" atau kecendurungan penurunan Pa9".
f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 6 jam.
g. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan $# sampai 5/
derajat untuk mengoptimalkan pernapasan.
h. >erikan dorongan untuk batuk dan napas dalam! bantu pasien untuk mebebat
dada selama batuk.
i. ,nstruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir.
j. >erikan bantuan &entilasi mekanik bila Pa9 L # mm@g. Pa9" dan P9"
meningkat dengan frekuensi / mm@g*jam. Pa9" tidak dapat dipertahankan
pada # mm@g atau lebih! atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi
mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
&. 0angguan !ertukaran gas &erhu&ungan $engan a&n#rmaltas 'entlas?!er3us
sekun$er terha$a! h!#'entlas
Tujuan =
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
20/31
%etelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas
yang adekuat
Krtera Hasl =
H >unyi paru bersih
H Garna kulit normal
H as1gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Inter'ens =
a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia.
b. Kaji +3! nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 6 jam.
c. Caporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter.
d. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah! kaji adanya kecenderungan kenaikan
dalam Pa9" atau penurunan dalam Pa9".
e. >antu dengan pemberian &entilasi mekanik sesuai indikasi
f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
g. +injau kembali pemeriksaan sinar F dada harian! perhatikan peningkatan atau
penyimpangan.
h. Pantau irama jantung
i. >erikan cairan parenteral sesuai indikasi.
j. >erikan obat1obatan sesuai pesanan = bronkodilator! antibiotik! steroid.
*. Kele&han '#lume *aran &.$. e$ema !ulm#
Tujuan =
%etelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan &olume cairan
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
21/31
Krtera Hasl =
H ++? normal
H >alance cairan dalam batas normal
H +idak terjadi edema
Inter'ens =
a. +imbang >> tiap hari.
b. 8onitor input dan output pasien tiap 6 jam.
c. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung.
d. Kaji tanda1tanda kelebihan &olume = edema! >> ! ?P.
e. 8onitor parameter hemodinamik.
f. Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit
$. 0angguan !er3us jarngan &.$. !enurunan *urah jantung
Tujuan =
%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi
jaringan.
Krtera Hasl =
H%tatus hemodinamik dalam bata normal
H ++? normal
Inter'ens =
a. Kaji tingkat kesadaran
b. Kaji penurunan perfusi jaringan
c. Kaji status hemodinamik
d. Kaji irama EK
e. Kaji sistem gastrointestinal
BAB III
TIN/AUAN KA-U-
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
22/31
PEN0KA/IAN KEPERA(ATAN 0A(AT DARURAT
D Ruang Intens'e Care Unt
I. I$enttas Klen
ama = +n. -% :mur = 6 tahun
o. 8; = 7" "6 "6 4enis Kelamin = Caki1laki
+anggal = 6B16"1"#6# @ari rawat ke = $
-gama = ,slam %tatus = 8enikah-lergi = 1 >>*+> = 7#kg
-lamat ;umah = 4l. Patimura ;+ #7*#$ o. 66 ;awa >adak %elatan! Koja! 4akarta :tara
3iagnosa 8edis = ?3 on @aemoragic! 38 +ype ,,! >P
II. Alasan $ra)at $ ICCU@ICU 8termasuk r)a6at sakt9
Klien tiba di ;%,4 Pusat jam 66./". Klien rujukan dari ;%P4 dengan gagal napas. -lasandirujuk karena tidak ada &entilator. %ebelumnya klien dirawat di ;%P4 dengan ?3 on
@aemoragic selama 7 hari. %ebelum masuk rumah sakit! klien di rumah tiba1tiba
mengeluarkan sali&a yang banyak dan tidak terkontrol! ekstremitas atas dan bawah sebelahkiri terasa lemas. Klien memiliki riwayat penyakit 38 selama M*1 " tahun! hipertensi dari
ayahnya dan klien mengkonsumsi lumil "06 tablet*hari! aptopril "0"/ mg*hari. Klien
juga memiliki riwayat merokok sehari satu bungkus sejak bekerja. %ekarang kebiasaaanmerokok berkurang menjadi sehari hanya satu batang.
III. Pengkajan 3sk $an !engkajan umum
Pernapasan Klien terpasang &entilator %8? ?MP4 +ampak sekret kental berwarna putih kental kekuningan N /cc di selang E++Peep*P-P O / ! 9" O /#2 ;esp ;ate O 6#*B +. ?olume O /.
Klien tampak batuk1 batuk bila sekretnya timbul
;onkhi M*1
Kardio&askuler +3 O 67A*7B mm@g
O 760*menit8urmur (1)! allop (1)
astrointestinal Klien terpasang +! dipuasakan + dialirkan keluar cairan
berwarna hitam
eurologi
%= %3= sedasi. Pupil = isokor! reaksi cahaya = M*M ukuran
"mm*"mmkekuatan otot= 5555 6666
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
23/31
$$$$ 6666
enitourinari Klien terpasang dower kateter
Endokrin3% O / mg*dl (6A*6"
6#). Koreksi 3e0 52 /#cc 603% O B mg*dl
8uskuloskeletal+idak ada fraktur
,ntegumen
Kulit tampak lembab dan bersih! tidak ada dekubitus
utrisiKlien dipuasakan. Karena + berwarna hitam
M
*1 6/cc
airan
"#*6"6# "6*6"
6# ""*6" 6#
,ntake O AB6!5cc ,ntake O 6#B#!Bcc ,ntake O 6$6/cc9utput O B##cc 9utput O 7"cc 9utput O B"#cc
> O 6B6!5cc > O 5#7!Bcc > O 5A/cc
,stirahat1tidur
Klien mendapat terapi rela0an. 8o 6mg "#cc*/jam
Psikososial,steri klien mengatakan bahwa klien jarang bicara! pendiam dansaat ini,steri klien tidak ada masalah yang membuat klien stress
%piritual
,steri klien mengatakan bahwa klien biasanya sholat lima waktu
dan selalu berdoa bila klien sedang ada masalah
@asil lab*diagnostik -3 tgl "#*6"*6#
Elektrolit=
;o. +hora06B*6"*6# >ronchopneumonia 3uple0 3e0tra
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
24/31
"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan menetap
+ %can
66*6"*6# @ipodenositas pada saraf posterior kaptula interna kanan
sugestif lesi iskemik
Program terapi 8eronem $06 gr*i& jam 6"111"#11#5-&elo0 606 jam 6B;antin * 98Q "06 jam #R6B
E0tra milo' / mg
E0tra otri0ium /# mg
,npepsa $0, jam 6"R6BR# ebuli'er= ombi&ent jam 6"R"#R"5
Cancholin "0/##mg*,& jam 6#R""
I.Analsa Data
+gl 3ata focus Problem Etiologi
"#*6"*6# 3%= 1
39= Klien tambak batuk1batuk +ampak secret kental bewarna putih
kekuningan banyaknya N /cc
Klien terpasang &entilator %8??MP4
Peep*P-P = / 6 9" O /#2
;es ;ate = 6#*B
+.?olume = /*A
;onkhi M*1!;o. +hora0
6B*6"*6# >ronchopneumonia
3uple0 3e0tra
"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kananmenetap
angguan bersihan
jalan nafas
Peningkatan secret
pulmonal
"#*6"*6# 3%= 1
39= Klien terpasang &entilator
%8? ? MP4
Peep*P-P / 6 9"= /# 2
;esp ;ate 6#*B+.?olume= /*A
8enggunakan otot bantu nafas M
-3 tgl "#*6"*6#
Pola nafas tidak
efektif
Penurunan
ekspansi paru
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
25/31
;o. +hora0
6B*6"*6# >ronchopneumonia3uple0 3e0tra
"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan
menetap
"#*6"*6# 3%= 1
39= Klien terpasang &entilator
%8? ? MP4
Peep*P-P / 6 9"= /# 2;esp ;ate 6#*B
+.?olume= /*A
% = s*d*n+3 = 67A*7B mm@
= 76 0*menit
% = sulit dinilaiD efek sedasi
Kekuatan otot= 5555 6666
$$$$ 6666
+ scan =
@ipodensitas pada saraf posterior
capsula interna kanan sugestif lesiiskemik
Klien mengalami hematemesis
cairan + bewarna hitamkemerahan N 6/ cc
angguan perfusi jaringan cerebral
,ntake 9" serebraltidak adekuat
. Dagn#sa ke!era)atan
6. angguan bersihan jalan nafas b.d peningkatan secret pulmonal
". Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
$. angguan perfusi jaringan serebral b.d intake 9" serebral yang tidak adekuat
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
26/31
I. Peren*anaan 8+ $ !r#rtas9
+gl 3iagnosakeperawatan +ujuan*K@ ,nter&ensi ;asional
6 angguan bersihan
jalan nafas b.d
peningkatan secret
pulmonal
%etelah
dilakukan
tindakan
keperawatanselama $F"5
jam diharapkan
klien dapat=1
mempertahankan
jalan nafas.1ronkhi 1
6.catat
perubahan pola
!frekuensi
dalam bernafas.
".pertahankan posisi tubuh
6/1$# S.
$.kaji
kemampuan
batuk!
perubahan posisi tubuh.
5.lakukan
suction dengan prinsip aseptic!
atraumatik!
asianotik
/.lakukan chestfisioterapi.
.kolaborasi=
pemberian
mukolitik
6.penggunaan
otot1otot
interkostal*abdom
en*leher dapatmeningkatkan
usaha dalam
bernafas.
".8eningkatkansuplai 9"$.Penimbunan
secretmengganggu
&entilasi dan
predisposisi
perkembangan paru1paru
5.8embersihkan
jalan nafas dariakumulasi secret
/. 8elepaskan
secret dari
bronkus
. 8engencerkan
secret
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
27/31
" Pola nafas tidak
efektif b.d penurunanekspansi paru
+ujuan =
%etelahdilakukan
tindakan
keperawatanselama $ 0 "5
jam diharapkan
klien mampu
mempertahankan pola nafas yang
efektif.
Kriteria @asil =1rekuensi!
iramaJ
Kedalaman nafas
dalam batasnormal
1+idak ada
dyspnoe 1-3 dalam
batas normal
6.9bser&asi
++?
".9bser&asi
hasil -3
$. Pertahankan
tirah baringdengan kepala
tempat tidur
ditinggikan $#15/S
5.,nstruksikan
klien untuk melakukan
pernafasan
difragma atau bibir (bila
keadaan umum
adekuat Jtingkat
kesadaran
meningkat)
6.8enandakan
terjadinya
". 8enandakan
terjadinyaalkalosis*asidosis
$.:ntuk
mengoptimalkan jalan nafas
5.8embantu
proses adaptasi pengalihan alat
bantu nafas ke
spontan.
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
28/31
$ angguan perfusi
jaringan serebral b.dintake 9" serebral
yang tidak adekuat
+ujuan =
%etelahdilakukan
tindakan
keperawatanselama $0"5 jam
diharapkan
gangguan perfusi
cerebral dapatteratasi.
Kriteria @asil =1+idak ada
tanda1tanda
peningkatan +,K
1++? dalam batas normal
6.9bser&asi
tinkatkesadaran!
%!++? dan
statusneurologis
secara teratur.
".9bser&asireaksi pupil
terhadap
cahaya! ukuran pupil.
$.9bser&asi
peningkatan
tanda1tanda peningkatan
+,K
5.Pertahankan
tirah baring
posisi kepalamaksimum $#S
6.8enandakan
peningkatan +,K
".;eflek matamembuka
mengindikasi
pemulihan tingkatkesadaran
$. 8encegah
peningkatan +,K
5.8encegah
peningkatan +,K
II. Im!lementas $an E'aluas
30 +gl*jam ,mplementasi J respon Paraf E&aluasi (%9-P) Paraf
6 "# 3es
"#6#
6.8encatat perubahan
dalam bernafasJpola bernafasJfrekuensi
".8empertahankan
posisitubuh*posisikepala
$.8engkaji kemampuan
batuk dan perubahan
posisi5.8engobser&asi
tindakan suction
+im %=1
9=
1Klien terpasang &entilator
%8? ? MP4Peep*P-P /
6 9"= /# 2
;esp ;ate 6#*B
+.?olume= /*A1%ekret kental berwarna
putih kekuningan
1;onchi M*1
+im
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
29/31
1
&
2
1
"616"1
"#6#
""16"1
"#6"
6.8elakukan tindakan
suction(dibantu)
".8engobser&asi ++?
dan tingkat kesadaran$.8engobser&asi hasil
-3
5. 8engobser&asi tanda1tanda peningkatan +,K
/.8empertahankan posisi tirah baringdengan posisi kepala
maksimum $##
.8engukur intake danoutput
6. 8elakukan tindakan
suction &ia E++
(3ibantu)
+im
+im
-= 8asalah belum teratasi
P=,nter&ensi keperawatan
dilanjutkan
%=1
9= ++?= +3O67A*7B
mm@g! O760*menit!
;;O65 0*menit!%O$7!B#
Kesadaran sedasi@asil -3 ("6*6"*"#6#)
P@= 7!$$ (7!$7#17!5/#)9" tot= "5 mmol ("$1"7)P9"= 5!" mmol*C ($$1
55)
P9"= 6#B!A (7616#5)9" sat= A7!7 (A51AB)
@o$= "5!" ("61"B)
>E (ecf) = 15# (1"!## 1
M$!##,ntakeO6#B#!B cc
9utputO7" cc
>alanceO(M) 5#7!B cc
-= 8asalah belum teratasi
P= ,nter&ensi keperawatan
dilanjutkan
% = 1
9 =1%ekret kental berwarna
putih kekuningan
;;O "60*mnt
- =8asalah belum teratasi
P= ,nter&ensi keperawatan
dilanjutkan
+im
+im
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
30/31
3
""16"1"#6#
6.8engobser&asi tingkatkesadaran!++? dan
status neurologis
".8engobser&asi reflek
pupil$.8engobser&asi tanda1
tanda peningkatan +,K 5.8empertahankan tirah
baring dengan posisi
kepala maksimum $##
6.
+im %=1
9=
++?=+3O6$*/6mm@g!
O7B0*menit!%O$7#! ;;="60*menit
Pupil=isokor!reflek cahaya=M*M ukuran
"mm*"mm
%=sedasi
Kekuatan otot=5555 6666
$$$$ 6666
+ bening produksi " cc
-= 8asalah belum teratasi
P= ,nter&ensi keperawatandilanjutkan
+im
8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke
31/31
DATAR PU-TAKA
@udak and allo. (6AA5). Critical Care Nursing, A Holistic Approach! 4> Cippincott company=
Philadelpia.
8arilynn E 3oengoes! et all! alih bahasa Kariasa ,8! ("###)! Rencana Asuhan Keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien!
4akarta=E.
;eksoprodjo %oelarto. (6AA/). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.4akarta= >inarupa -ksara.
%uddarth 3oris %mith. (6AA6). The lippincott Manual of Nursing ractice, fifth edition! 4>
Cippincott ompany! Philadelphia
Recommended