View
156
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
keperawatan
Citation preview
MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA PASIEN DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK)
DI RUANG ANGGREK RSUD Dr. MOEWARDI
(Diajukan untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Medikal Bedah)
Disusun Oleh:
CHABIBI ROCHMAN070111b037
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2012
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth,
2000)
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata
disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk)
Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak
atau berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD)
atau penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo)
Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul
secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak.
(Depkes RI 1996). Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam
pembuluh darah intrakanial( Brenda Walters Holloway)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal
maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh
keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem
pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)
Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke
otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik
deficit. (Igrativicius, 1995)
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti seminar ini mahasiswa mampu memahami dan
membuat asuhan keperawatan pada klien dengan SNH (stroke non
hemoragik
2. Tujuan Khusus .
a) Menjelaskan pengertian dari SNH
b) Menyebutkan dan menjelaskan etiologi dari SNH
c) Menjelaskan manifestasi klinis dari SNH
d) Menjelaskan patofisiologi dari SNH
e) Menjelaskan penatalaksanaan dari SNH
f) Menyebutkan komplikasi dari SNH
g) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien SNH
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi fisiologi
Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat
kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak
sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut.Pembuluh darah utama yang
mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria
vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk
kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada
pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah
selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus
duramatris.
Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis
yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit.
Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan
otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.
Sistem Karotis, pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis
yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis
interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam
hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna
adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri
anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3
Sistem Vertebrobasiler, dengan sepasang arteri vertebralis yang
kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan
serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri
sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri
posterior.1,3
4
1. Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-
saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf
yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:
1. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8
2. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12
3. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,
dan 10.
Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus
vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut.
Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah
jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan
sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting. Saraf sumsum tulang
belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan. Berdasarkan asalnya, saraf
sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher, 12 pasang saraf
punggung, 5 pasang saraf pinggang, 5 pasang saraf pinggul, dan satu pasang
saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang
disebut pleksus. Ada 3 buah pleksus yaitu sebagai berikut.
a. Pleksus cervicalis merupakan gabungan urat saraf leher yang
mempengaruhi bagian leher, bahu, dan diafragma.
b. Pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan.
c. Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul dan kaki.
2. Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak
maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan.
Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk
sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat
pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada
ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.
5
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem
saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik
terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak
di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga
mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai
urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang
dibantu.
Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus"
bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf
sumsum sambung.
Tabel Fungsi Saraf Otonom
Parasimpatik Simpatik
mengecilkan pupil
menstimulasi aliran ludah
memperlambat denyut jantung
membesarkan bronkus
menstimulasi sekresi kelenjar
pencernaan
mengerutkan kantung kemih
memperbesar pupil
menghambat aliran ludah
mempercepat denyut jantung
mengecilkan bronkus
menghambat sekresi kelenjar
pencernaan
menghambat kontraksi kandung
kemih
6
B. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala
atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United
State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia
antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
C. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
7
9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
E. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu
muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu
antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient
ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
dissebut progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
Gangguan yang muncul tertulis pada tabel
NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI
1. DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus
hemianopsia
(kehilangan setengah
lapang penglihatan)
Tidak menyadari orang/objek ditempat
kehilangan peglihatan
Mengabaikan salah satu sisi tubuh
Kesulitan menilai jarak
Kesulitan melihat pada malam hari
8
b. Kehilangan penglihatan
perifer
c. Diplopia
Tidak menyadari objekatau batas objek
Penglihatan ganda
2 DEFISIT MOTORIK
a. Hemiparese
b. Hemiplegia
c. Ataksia
d. Disatria
e. Disfagia
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada
sisi yang sama
Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi
yang sama
Berjalan tidak mantap, tegak
Tidak mampu menyatukan kaki, perlu
dasar berdiri yang luas
Kesulitan dalam membentuk kata
Kesulitan dalam menelan
3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada
sisi berlawanan dari lesi)
Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
Kesulitan dalam proprisepsi
4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif
b. Afasia reseptif
c. Afasia global
Ketidakmampuan menggunakan simbol
berbicara
Tidak mampu menyusun kata-kata yang
diucapkan
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
9
6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri
- Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi
yang menimbulkan stres
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
F. Pathway
terlampir
G. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
H. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
10
I. KOMPLIKASI
1. Hipoksia Serebral
2. Penurunan darah serebral
3. Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
11
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
12
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( factor resiko )
f. Sensori neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
13
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
Tanda:
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i. Keamanan
Data obyektif:
Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
j. Interaksi social
14
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
k. Pengajaran / pembelajaran
Subjektif Data :
Riwayat hipertensi keluarga, stroke
penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
1. Pengkajian GCS
Yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan
menilai respon klien terhadap rangsangan yang diberikan, terdiri dari :
a. Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan
(3) : dengan rangsangan suara
(2) : dengan rangsangan nyeri (ex: menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
b. Verbal (respon verbal)
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, bicara mengacau, disorientasi tempat, ruang dan waktu
(3) : kata-kata saja(bicara tidak jelas)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
c. Motorik (respon motorik)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau/menjauhkan stimulus saaat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar/ menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsangan nyeri)
15
(3) : fleksi abnormal
(2) : ekstensi abnormal
(1) : tidak ada respon
2. Pengkajian saraf cranial
Saraf cranial Fungsi kerja Metode pengkajian
I. Olfaktorius Sensori menghidu Minta klien untuk
mengidentifikasi
aroma-aroma seperti
kopi, teh, tembakau
II. Optikus Sensori penglihatan Minta klien untuk
membaca kartu
snellen atau bahan
bacaan cetak seperti
koran
III. okulomotor Motor Gerakan
ekstraokuler
mata, kontraksi
dan dilatasi pupil
Kali arah pandangan :
ukur reaksi pupil
terhadap pantulan
cahaya dan
akomodasinya
IV Trokhelear Motor Gerakan bola
mata ke atas dan
bawah
Kaji arah tatapan
V Trigeminal Sensori dan
motor
Saraf sensori ke
kulit wajah
pergerakan otot
rahang
Sentuhan kornea
dengan kapas untuk
mengkaji reflek
kornea, ukur sensasi
dari sentuhan ringan
dan nyeri menyilang
pada kulit waajah
VI Abdusen Motor Gerakan bola
mata
menyamping
Kaji arah tatapan klien
16
VII Fasial Sensori dan
motor
Ekspresi fasial
atau wajah
Minta klien
tersenyum,
mengencangkan
wajah dan
menggembungkan
pipi
VIII Auditory Sensori pendengaran Periksa kemampuan
klien untuk
mendengar kata-kata
yang dibicarakan
IX
Glosofaringeal
Sensori dan
motor
Pengecap,
kemampuan
menelan dan
gerakan lidah
Minta klien untuk
mengidentifikasi rasa
asin, manis, dan asam
pada bagian belakang
lidah, minta klien
untuk menggerakkan
lidahnya
X Vagus Sensori dan
motor
Sensasi faring,
kemampuan
menelan dan
pergerakan pita
suara
Minta klien untuk
bersuara “ah”, periksa
kerasnya bicara klien
XI Asesori motor Gerakan kepala
dan bahu
Minta klien untuk
mengangkat bahu dan
memalingkan kepala
ke sisi yang ditahan
XII Hipoglosal Motor Posisi lidah Minta klien unuk
mengeluarkan lidah
kea rah garis tengah
dan menggerakkanya
dari satu sisi ke sisi
lainnya
17
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
- perubahan tanda tanda vital
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi
sensori / motor
- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
Independen
- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/
penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
- monitor dan catat status neurologist secara teratur
- monitor tanda tanda vital
- evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
0
- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur,
perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami
gangguan fungsi
- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur
kunjungan sesuai indikasi
18
Kolaborasi
- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
- berikan medikasi sesuai indikasi :
Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )
Antihipertensi
Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
Manitol
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular,
ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan,
koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan
otot.
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- tidak ada kontraktur, foot drop.
- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi
dari bagian tubuh
- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana
permulaanya
- Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen
- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada
saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam
keadaan netral
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau
menormalkan sirkulasi
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
19
Kolaboratif
- konsul kebagian fisioterapi
- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /
letih.
Ditandai :
- Gangguan artikulasi
- Tidak mampu berbicara / disartria
- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi
objek
- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
Tujuan pasien / criteria evaluasi
- Pasien mampu memahami problem komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
- Bantu menentukan derajat disfungsi
- Bedakan antara afasia denga disartria
- Sediakan bel khusus jika diperlukan
- Sediakan metode komunikasi alternatif
- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
- Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
- Konsul dengan ahli terapi wicara
4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis
( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai ;
20
- Disorientasi waktu, tempat , orang
- Perubahan pla tingkah aku
- Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
- Perubahan pola komunikasi
- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan / criteria hasil :
- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level
biasanya.
- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
- Kaji patologi kondisi individual
- Evaluasi penurunan visual
- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
- Sederhanakan lingkungan
- Bantu pemahaman sensori
- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
- Pertahankan kontak mata saat berhubungan
- Validasi persepsi pasien
5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan
makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
Kriteria hasil:
- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
21
- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kenutuhan perawatan diri
Intervensi:
- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala
1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan
pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya
untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan
urinal,bedpan.
- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada
kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan
untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan
atau keberhasilannya.
Kolaborasi;
- Berikan supositoria dan pelunak feses
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lendir
kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saaatauskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas
dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
22
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
4. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung
lidah
Ditandai dengan:
- Keluhanmasukan makan tidak adekuat
- Kehilangan sensasi pengecapan
- Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang
nafsu makan
- BB stabil
- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
- Pantau masukan makanan setiap hari
- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai
program
- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu
manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan
- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler
- Vitamin A,D,E dan B6
- Rujuk ahli diit
- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)
23
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth,
2000)
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (
Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Harsono,1996).
24
DAFTAR PUSTAKA
Harsono, 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada
university press
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
Long C, Barbara,2000.Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung,
Yayasan
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta :EGC
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan.1996. Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ,
Jakarta :Depkes
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, 2002 Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Jakarta, EGC
Tuti Pahria, dkk.1993. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta: EGC
25
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Chabibi Rochman
NIM : 070111b037
Tempat Praktek : Ruang Anggrek II
Tanggal : 10-15 September 2012
I. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Senin tanggal 10 September 2012
pada pukul 08.30 WIB di Ruang Anggrek II RSUD Dr. Moewardi
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lor Pasar Rt 03/08 pajang, laweyan SKA
No RM : 01148878
Tanggal Masuk : 08 September 2012
DX. Medis : SNH
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Lor Pasar Rt 03/08 pajang, laweyan SKA
Hub dengan klien : anak
26
B. Keluhan utama
Klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kanan
C. Riwayat penyakit sekarang
± 6 jam SMRS, saat klien mau shalat subuh tiba-tiba jatuh pada saat
berjalan ke kamar mandi. Saat jatuh kepala belakang klien terbentur
dinding lantai namun tidak terjadi luka memar. Setelah klien jatuh klien
masih sadar dan merasa bahwa anggota gerak kanan menjadi sulit
digerakkan, badan lemah, ada keluhan pusing/nyeri kepala dan ada rasa
kesemutan. Lalu klien dibawa oleh keluarga ke IGD Dr. Moewardi,
didapatkan data TTV: TD: 200/110 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 18
x/menit, S: 36,5 ºc.
D. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM dengan control yang
tidak jelas, penyakit jantung disangkal.
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
Genogram
Keterangan
: Laki-laki : Hubungan
: Perempuan : Anak
: Meninggal
27
58 th
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
F. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Baik
GCS : E4, V5, M6
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 88 /menit
RR : 20/menit
Suhu : 36 ºC
1. System pernafasan
Gejala : klien tidak mengalami masalah dalam pernapasannya
Tanda : klien bernafas 20 x /menit, reguler, klien tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
I : pengembangan dada max, bentuk simetris, frekuensi nafas
20x/menit, tidak terpasang O2.
Pa : Tidak ada nyeri tekan, teraba taktil fremitus ka dan ki seimbang
Pe : sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler di seluruh lapang paru
2. System kardiovaskuler
Gejala : keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
Tanda : TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88 /menit.
I : Ictus cordis tidak nampak
Pa : IC teraba di intercosta V midklavikula sinistra
Pe : Tidak ada pembesaran, redup
A : Bunyi S1 S2 murni terdengar jelas
28
3. System integumen
Gejala : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
kulit
Tanda :
Tidak ada lesi pada kulit
Bentuk kuku normal, sudut 180
4. System gastrointestinal
Gejala : keluarga mengatakan klien bisa makan, nafsu makan baik,
mual(-), muntah (-).
Tanda : BB 52 kg, TB 165 cm, turgor kulit baik, gigi tidak ada yang
tanggal, mukosa bibir kering, lidah kotor
I : abdomen datar
A : Bising usus normal 10 /menit
Pe : Timpani
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan di regio 4 abdomen kiri bawah,
tidak ada pembesaran hepar
5. Sistem perkemihan
Gejala : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal atau kandung kemih
Tanda : tidak terpasang DC, retensi (-), nyeri saat berkemih (-)
Karakteristik urin : warna kuning, bau khas urine, jumlah urine ±
1500 cc/hari
6. Sistem eliminasi
Gejala : keluarga mengatakan klien tidak mengalami masalah dalam
BAB, klien BAB 1-2 hari sekali
Tanda : tidak ada nyeri abdomen
7. Sistem muskuluskeletal
Gejala : keluarga mengatakan klien memiliki masalah pada
ekstremitas inferior dan superior bagian dextra
Tanda :
Kekuatan otot: kanan: 4/4 kiri:5/5
29
Kemampuan aktifitas: terganggu
8. Sistem persarafan
Tanda GCS : E4M6V5
NI (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau kopi dan teh
NII (optikus) : tidak terkaji
NIII (okulomotorius) : reaksi pupil terhadap cahaya (+), pupil bulat,
ukuran 3 mm, pupi isokor.
NIV (trokheleal) : klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah, simetris
NV (trigeminal) : klien dapat menggerakkan otot rahang minimal
NVI (abdusen) : klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan
ke kiri, simetris
VII (fasial) : klien dapat tersenyum simetris, mampu mengangkat alis
simetris
VIII (auditorus) : fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri baik
IX (glosofaringeal) : klien dapat membedakan rasa asin, manis dan
asam
NX (vagus) : klien tidak mengalami masalah pada NX, klien masih
bisa menelan dengan baik.
NXI (asesoris) : klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan dan
bahu kiri secara baik.
NXII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah ke kanan dan kiri
secara baik
9. System penglihatan
Gejala : pasien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak
ada gangguan pada penglihatan.
Tanda : pupil isokor, sclera tidak ikterik, pergerakan bola mata baik,
lapang pandang masih baik.
30
10. System pendengaran
Gejala : klien mengatakan dapat mendengar suara di sekitarnya
Tanda (objektif) :
Warna telinga sama dengan warna kulit sekitar, simetris kanan dan
kiri, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
11. System pengecapan
Gejala : keluarga mengatakan tidak ada masalah pada sistem
pengecapannya
Tanda : Klien mampu membedakan rasa asin, asam, manis. Lidah
kotor, gigi kotor, nafas berbau, bibir kering
12. System penghidu
Gejala : tidak ada keluhan
Tanda : Klien mampu membedakan bau
G. Pengkajian fungsional
1. Pola tidur dan Istirahat
Sebelum di RS : Klien mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam/hari,
klien mengatakan tidak memiliki kebiasan sebelum
tidur, klien tidak mengalami kesulitan tidur.
Selama di RS : klien mengatakan tidur malam ± 8 jam pada
malam hari, ±1 jam pada siang hari. klien
mengatakan tidak memiliki kebiasan sebelum tidur,
klien tidak mengalami kesulitan tidur.
2. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum di RS : Klien mengatakan kebutuhan sehari-hari dapat
dipenuhi secara mandiri.
Selama di RS : klien mengatakan selama beraktifitas dibantu oleh
keluarga, pemenuhan ADL dibantu keluarga.
3. Pola Nutrisi Dan Metabolik
31
Sebelum di RS : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3
/sehari 1 porsi, sayur, lauk. minum 4-5
gelas/hari.
Selama di RS : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3
/sehari sesuai dengan diit dari RS, porsi habis.
Klien mengatakan sering haus, minum ± 7-8
gelas/hari.
4. Pola Eliminasi
Sebelum di RS : klien mengatakan BAK 6-7 /hari, warna kuning
jernih, bau khas urine. BAB 1 /hari,
Selama di RS : klien mengatakan BAK 7-8 x/hari, tidak
terpasang DC, jumlah urin ±1500cc/hari
BAB 1-2 hari sekali
5. Pola pikir/kognitif dan persepsi
Sebelum di RS: klien mengatakan tidak mengalami masalah pada
daya ingatnya
Selama di RS: klien mengatakan masih mampu mengingat tentang
waktu, tempat dan orang-orang di sekitarnya
6. Mekanisme koping
Sebelum sakit: klien mengatakan jika marah tidak membanting
barang atau ringan tangan tetapi marah sewajarnya
lalu mendiskusikan dengan anggota keluarga
Selama sakit: klien mengatakan semua cobaan dihadapi dengan
ikhlas dan diterima lapang dada
7. Pola Peran Dan Hubungan
Sebelum sakit: klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang
ayah bagi ke-3 anaknya, dan seorang suami bagi
istrinya, klien mengatakan hubungan dengan
keluarga, tetangga rumah tidak ada masalah
Selama sakit: klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya,
klien mengatakan hubungan dengan pasien lain baik
8. Pola Nilai Dan Kepercayaan
32
Klien mengatakan seorang muslim, klien mengatakan mengerjakan
shalat 5 waktu diatas tempat tidur dan berdo’a untuk kesembuhannya
9. Pola seksual reproduksi
Klien mengatakan seorang laki-laki, sudah mempunyai 3 orang anak,
selama klien di RS tidak pernah mimpi basah
10. Konsep diri
Citra tubuh: klien mengeluh akan anggota tubuhnya yang lemah dan
susah untuk digerakkan terutama kaki kanannya yang
menyebabkan tidak bisa berjalan
Harga diri: klien merasa berharga karena mempunyai keluarga yang
menyayanginya terutama anak dan istri
Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti biasa
Peran diri: peran diri sebagai ayah dan suami tida bisa dijalankan
oleh klien
Identitas diri: klien adalah seorang suami dan ayah yang yang
bertanggung jawab terhadap istri dan anak-anaknya
11. Persepsi diri
Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan dari sang pencipta,
klien yakin bahwa klien akan sembuh seperti dulu
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10/09/2012
Glukosa puasa 92 mg/dl 70-110
SGOT 14 u/l 0-35
SGPT 12 u/l 0-45
Bilirubin total 1.15 mg/dl 0.00-1.00
Protein total 5.5 g/dl 6.4-8.3
Albumin 3.7 g/dl 3.5-5.2
Globulin 1.8 g/dl -
33
Asam urat 4.4 mg/dl 2.4-7.0
Kolesterol total 191 mg/dl 50-200
Trigliserida 93 mg/dl <150
2. Hasil CT-SCAN
I. Therapy
Tanggal 10/09/2012
Infuse NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi vitamin B1 100mg
Injeksi ranitidine 25mg
J. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya namun klien memiliki
harapan ingin cepat sembuh
K. HARAPAN KLIEN PADA PERAWAT
Klien mengatakan kapan bisa pulang atau sembuh. Klien berharap bisa
cepat sembuh
L. KESIMPULAN TENTANG KEADAAN KLIEN
Klien masih dirawat di RSUD Dr. Moewardi SOLO dan masih dirawat
untuk kesembuhan penyakitnya
34
ANALISA DATA Senin, 10 September 2012
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1
2
Senin
10-09-12
08.30
Senin
10-09-12
08.30
DS :
- Keluarga klien
mengatakan ekstremitas
bagian kanan mengalami
kelemahan dan kepala
pusing
DO :
- Klien mengalami
hemiparise dextra
- TTV:
TD: 160/100 mmHg
N : 88 x/menit
RR: 20 x/menit
-GCS: E4M6V5
-kesadaran composmentis
-hasil CT scan
DS :
-klien mengatakan
mengalami kesusahan
dalam menggerakkan kaki
kanan dan tangan kanannya
DO:
-kekuatan otot kanan: 4/4,
kiri 5/5
Penyumbatan
pembuluh darah
otak
hemiparese
Perubahan
perfusi
jaringan
Gangguan
mobilitas
fisik
Cha
bibi
Cha
bibi
35
3 Senin
10-09-12
08.30
-Klien tampak lemah
-hemiparese pada
ekstremitas kanan
-Kebutuhan ADL semua
dibantu oleh keluarga
DS :
- Klien mengatakan
semenjak terjadi
kelemahan pada
ekstremitas kanan semua
kebutuhan/aktifitas
dibantu oleh keluarga
DO :
- Pemenuhan ADL semua
dibantu
- Ekstremitas dextra
mengalami kelemahan
Kelemahan
anggota gerak
(hemiparese)
Deficit
perawatan
diri Cha
bibi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan otak b/d penyumbatan pembuluh darah otak
2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese
3. Deficit perawatan diri b/d kelemahan anggota gerak (hemiparese)
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
DP
Tujuan Intervensi Rasional TTD
1 Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan
Independent
1. observasi dan
catat TTV
1.mengetahui setiap perubahan yang
terjadi pada klien secara dini dan
Chab
ibi
36
selama 37 jam
diharapkan
perfusi jaringan
otak dapat
tercapai secara
optimal dengan
KH :
Klien tidak
gelisah
Tidak ada
keluhan nyeri
kepala/pusing
GCS normal:
E4M6V5
TTV dalam
batas
normal/stabil
Pupil isokor,
reflek terhadap
cahaya positif
2. berikan posisi
kepala lebih tinggi
15-30º dengan
letak jantung
3. bantu
meningkatkan
fungsi, termasuk
bicara jika pasien
mengalami
gangguan funsi
4. ciptakan
lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
5. anjurkan kepada
klien untuk alih
baring
6. anjurkan klien
untuk menghindari
batuk dan
mengejan
berlebihan
7. berikan
penjelasan kepada
keluarga klien
tentang sebab-
sebab peningkatan
TIK dan akibatnya
Kolaborasi
untuk menetapkan tindakan yang
tepat
2. mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan drainase vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
3. untuk meningkatkan fungsi dengan
baik
4.untuk mencukupi kebutuhan
istirahat tidur
5. untuk mencegah dekubitus
6. batuk dan mengejan dapat
meningkatkan TIK dan potensial
terjadi perdarahan ulang
7. keluarga lebih berpartisipasi dalam
proses penyembuhan
Chab
ibi
Chab
ibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
37
2
3
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan
selama 37 jam
diharapkan klien
mampu
melaksanakan
aktifitas fisik
sesuai dengan
kemampuannya
dengan KH:
Tidak terjadi
kontraktur
sendi
Bertambahnya
kekuatan otot,
Ekstremitas
kanan 5/5, kiri
5/5
Klien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
8. kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
therapy
1. kaji kekuatan
otot
2. ubah posisi klien
tiap 2 jam
3. berikan papan
kaki pada
ekstremitas
dalam posisi
fungsionalnya
4. ajarkan klien
untuk
melakukan
latihan gerak
aktif pada
ekstremitas
yang tidak sakit
5. lakukan gerak
pasif pada
ekstremitas
yang sakit
1.kaji kemampuan
dan tingkat
8. mempercepat KU dan sembuh
1. untuk mengetahui seberapa
kekuatan otot
2. menurunkan resiko terjadinya
iskemic jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah
yang tertekan
4. gerakan aktif memberikan massa
tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan
5. otot volunter akan kehilangan tonus
dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
1. mengetahui hal-hal yang tidak bisa
dilakukan secara mandiri
Cha
bibi
Cha
bibi
Chab
ibi
Chab
ibi
Chab
ibi
38
keperawatan
selama 17 jam
diharapkan
kebutuhan ADL
klien terpenuhi
dengan KH :
Klien dapat
melakukan
perawatan
diri sesuai
dengan
kemampuan
Klien tampak
segar dan
bersih
kekurangan untuk
melakukan
perawatan diri
2. beri motivasi
kepada klien
untuk melakukan
aktivitas dan beri
bantuan dengan
sikap sungguh
3.berikan
reward/umpan
balik yang positif
untuk setiap usaha
yang dilakukannya
atau
keberhasilannya
2. motivasi sangat penting untuk
mendorong klien berusaha
melakukan seuatu sesuai dengan
kemampuannya
3. reward/umpan balik dapat
membangkitkan semangat klien
Chab
ibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
IV. Catatan Keperawatan
No Hari/Tgl Implementasi Respon TTD
39
DP Jam
1 Senin
10-09-12
09.00
09.10
09.15
09.30
09.35
11.00
11.15
11.30
1. Mengkaji GCS
2. mengkaji kekuatan otot
3. mengkaji kemampuan dan tingkat
kekuranga untuk melakukan
perawatan diri
4. mengobservasi KU dan mengukur
TTV
5. Memberikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30º dengan letak jantung
6. memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang sebab gangguan
perfusi jaringan
7. memberikan penjelasan kepada
keluarga dan klien tentang sebab
peningkatan TIK dan akibatnya
8. menganjurkan kepada klien untuk
alih baring
S: -
O:E4M6V5
S: klien mengatakan
tangan dan kaki kanannya
mengalami kelemahan
O: kanan: 4/4, kiri 5/5
S: klien mengatakan
semua kebutuhan ADL
dibantu oleh keluarga
S: -
O: kesadaran: CM
TD: 160/100 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S: klien mengatakan mau
diatur posisi
O: tampak posisi kepala
lebih tinggi
S: keluarga mengatakan
paham dengan apa yang
dijelaskan
O: -
S: keluarga mengatakan
paham dengan apa yang
dijelaskan
O: -
S: -
O: klien tampak mau di
alih baringkan kanan dan
kiri
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
40
2
11.35
11.45
Selasa
11-09-12
08.00
08.05
08.10
08.15
09.00
09.15
10.15
9. memberikan motivasi kepada klien
untuk tetap melaksanakan aktivitas
secara mandiri
10. menciptakan lingkungan yang
nyaman dan aman
Mengobservasi KU
Memberikan therapy sesuai advice:
Injeksi vitamin B1 100mg
Injeksi ranitidine 25mg
Mengganti linen
Mengubah posisi klien tiap 2 jam/alih
baring
Mengajarkan klien untuk melakukan
gerak aktif pada ekstremitas yang
tidak sakit
Mengajarkan klien untuk melakukan
gerak pasif pada ekstremitas yang
sakit
Mengubah posisi klien/alih baring
S: klien mengatakan mau
berusaha untuk berlatih
aktifitas
O: klien tampak berusaha
S: -
O: -
S:-
O: klien tampak tidur
S:klien mengatakan mau
diberikan obat suntik
O: obat masuk melalui IV
S:-
O: linen terganti
S:
O:
S: klien mengatakan hafal
dengan gerakan yang
diajarkan
O: klien mengikuti sesuai
dengan kemampuan
S:klien mengatakan hafal
dengan gerakan yang
diajarkan
O:klien mengikuti sesuai
dengan kemampuan
S:
O: klien alih baring
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
41
3
11.30
12.05
Rabu
12-09-12
08.00
08.05
08.15
08.18
08.25
09.30
10.00
10.15
10.30
Mengganti cairan infuse NaCl 0,9%
Menciptakan lingkungan yang
nyaman dan aman
Mengobservasi KU
Merapikan tempat tidur
Memberikan therapy sesuai advice:
Injeksi vitamin B1 100mg
Injeksi ranitidine 25mg
Memberikan alih baring kepada
pasien
Membantu klien dalam pemenuhan
ADL
Mengganti abbocat
Mengajarkan kembali untuk
melakukan gerak aktif bagi
ekstremitas yang sehat
Mengajarkan kembali untuk
melakukan gerak pasif bagi
ekstremitas yang tidak sehat
Mengubah alih baring
S:
O:
S:
O:
S:-
O:klien tidur
S:
O: tempat tidur
tampakbersih
S:
O: obat masuk melalui IV
S:
O:
S:
O:
S: klien mengatakan nyeri
pada saat jarum masuk
O: infuse terpasang pada
tangan kiri
S: klien mengatakan agak
lupa
O: klie mengikuti
S: -
O: klien mengikuti
S:
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
42
12.00 Menciptakan lingkungan yang
nyaman dan aman
O: klien miring kiri
S:
O:
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
43
bibi
V. Catatan Perkembangan
No.
DP
Hari / Tgl
/ jam
Evaluasi TTD
1
2
Selasa
11-09-12
14.00
Selasa
11-09-12
14.00
S
O
A
P
S
O
A
P
Keluarga mengatakan ekstremitas kanan mengalami
kelemahan
Ekstremitas lemah, ekstremitas superior inferior
mengalami hemiparise dextra
Kekuatan otot : superior inferoir
4/5 4/5
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan
anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa berjalan
Kekuatan otot: kanan 4/4, kiri 5/5
Klien tampak lemah
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Cha
bibi
Cha
bibi
44
3
1
2
3
Selasa
11-09-12
14.00
Rabu
12-09-12
14.00
Rabu
12-09-12
14.00
Rabu
12-09-12
14.00
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
Klien mengatakan masih belum bisa melaksanakan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri
Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
Tampak lemah
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan ekstremitas kanan masih
mengalami kelemahan
Ekstremitas lemah, ekstremitas superior inferior
mengalami hemiparise dextra
Kekuatan otot : superior inferoir
4/5 4/5
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan masih susah menggerakkan
anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa berjalan
Kekuatan otot: kanan 4/4, kiri 5/5
Klien tampak lemah
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan masih belum bisa melaksanakan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri
Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
Tampak lemah
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
bibi
Cha
45
bibi
46
Recommended