View
25
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
BAB IPENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
. Penyakit jantung reumatik (PJR) adalah salah satu komplikasi yang membahayakan
dari demam reumatik.Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana terjadi
kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam reumatik.
Katup-katup jantung tersebut rusak karena proses perjalanan penyakit yang dimulai
dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus β hemoliticus
tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), bakteri yang bisa menyebabkan demam
reumatik.
Sebanyak kurang lebih 39 % pasien dengan demam reumatik akut bisa terjadi
kelainan pada jantung mulai dari gangguan katup, gagal jantung, perikarditis (radang
selaput jantung), bahkan kematian.Dengan penyakit jantung reumatik yang kronik, pada
pasien bisa terjadi stenosis katup (gangguan katup), pembesaran atrium (ruang jantung),
aritmia (gangguan irama jantung) dan gangguan fungsi ventrikel (ruang jantung).Penyakit
jantug reumatik masih menjadi penyebab stenosis katup mitral dan penggantian katup
pada orang dewasa di Amerika Serikat.
RHD terdapat diseluruh dunia. Lebih dari 100.000 kasus baru demam rematik didiagnosa
setiap tahunnya, khususnya pada kelompok anak usia 6-15 tahun. Cenderung terjangkit
pada daerah dengan udara dingin, lembab, lingkungan yang kondisi kebersihan dan
gizinya kurang memadai.Sementara dinegara maju insiden penyakit ini mulai menurun
karena tingkat perekonomian lebih baik dan upaya pencegahan penyakit lebih sempurna.
Dari data 8 rumah sakit di Indonesia tahun 1983-1985 menunjukan kasus RHD rata-rata
3,44 ℅ dari seluruh jumlah penderita yang dirawat.Secara Nasional mortalitas akibat
RHD cukup tinggi dan ini merupakan penyebab kematian utama penyakit jantung
sebelum usia 40 tahun.
1.2. Tujuan
1) Tujuan Umum
Untuk mempelajari dan memahami asuhan keperawatan pada penyakit Dermatitis
atopik
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 1
2) Tujuan Khusus
1. Mampu menjelaskan pengertian RHD
2. Mampu menjelaskan Etiologi RHD
3. Mampu menjelaskan Patofisiologi RHD
4. Mampu menjelaskan Manifestasi Klinis RHD
5. Mampu menjelaskan Komplikasi RHD
6. Mampu menjelaskan Pemeriksaan Penunjang RHD
7. Mampu menjelaskan Penatalaksanaan RHD
8. Mampu menjelaskan Pencegahan RHD
9. Mampu menjelaskan Penyimpangan KDM RHD
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 2
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Berdasarkan Teori
2.1.1 Pengertian RHD
Penyakit jantung reumatik adalah penyakit yang di tandai dengan kerusakan
pada katup jantung akibat serangan karditis reumatik akut yang berulang kali.
(kapita selekta, edisi 3, 2000)
Demam Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan
sistemik akut atau kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta
Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum
diketahui, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut,
Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum.
2.1.2 Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit jantung reumatik diperkirakan adalah reaksi
autoimun (kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam reumatik.
Infeksi streptococcus β hemolitikus grup A pada tenggorok selalu mendahului
terjadinya demam reumatik baik demam reumatik serangan pertama maupun
demam reumatik serangan ulang.
Faktor-faktor predisposisi terjadinya penyakit jantung rematik / Rheumatic
Heart Desease terdapat pada diri individu itu sendiri dan juga faktor lingkungan.
Faktor dari Individu
1. Faktor genetik
Adanya antigen limfosit manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA
terhadap demam rematikmenunjukan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik
dikenal dengan antibodi monoklonal dengan status reumatikus.
2. Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya
demam reumatik / penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 3
mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun.
Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang
sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini
dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah.
Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah
mereka yang berumur 2-6 tahun.
3. Keadaan gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan
apakah merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.
4. Golongan etnik dan ras
Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun
ulang demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam
dibanding dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab
mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada kedua golongan
tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang sebenarnya.
5. Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan
anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan
jenis kelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan
pada satu jenis kelamin.
6. Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian
dinding sel streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam
katub mungkin ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada
reumatik fever.
Faktor lingkungan
1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai
predisposisi untuk terjadinya demam rematik. Insidens demam reumatik di
negara-negara yang sudah maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk
dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk sanitasi lingkungan yang buruk,
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 4
rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga
pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang;
pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan
lain-lain. Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya
demam reumatik.
2. Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi
saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga
meningkat.
3. Iklim dan geografi
Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak
didapatkan didaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini
menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih
tinggi dari yang diduga semula. Didaerah yang letaknya agak tinggi agaknya
angka kejadian demam rematik lebih tinggi daripada didataran rendah.
2.1.3 Patofisiologi
Terjadinya jantung rematik disebabkan langsung oleh demam rematik, suatu
penyakit sistemik yang disebabkan oleh infeksi streptokokus grup A. demam
rematik mempengaruhi semua persendian, menyebabkan poliartritis. Jantung
merupakan organ sasaran dan merupakan bagian yang kerusakannya paling serius.
Kerusakan jantung dan lesi sendi bukan akibat infeksi, artinya jaringan tersebut
tidak mengalami infeksi atau secara langsung dirusak oleh organism tersebut,
namun hal ini merupakan fenomena sensitivitas atau reaksi, yang terjadi sebagai
respon terhadap streptokokus hemolitikus. Leukosit darah akan tertimbun pada
jaringan yang terkena dan membentuk nodul, yang kemudian akan diganti dengan
jaringan parut. Miokardium tentu saja terlibat dalam proses inflamasi ini; artinya,
berkembanglah miokarditis rematik, yang sementara melemahkan tenaga
kontraksi jantung. Demikian pula pericardium juga terlibat; artinya, juga
terjadi pericarditis rematik selama perjalanan akut penyakit. Komplikasi
miokardial dan pericardial biasanya tanpa meninggalkan gejala sisa yang serius.
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 5
Namun sebaliknya endokarditis rematik mengakibatkan efek samping kecacatan
permanen.
Endokarditis rematik secara anatomis dimanifestasikan dengan adanya
tumbuhan kecil yang transparan, yang menyerupai manik dengan ukuran sebesar
kepala jarum pentul, tersusun dalam deretan sepanjang tepi bilah katup. Manic-
manik kecil itu tidak tampak berbahaya dan dapat menghilang tanpa merusak bilah
katup, namun yang lebih sering mereka menimbulkan efek serius. Mereka menjadi
awal terjadinya suatu proses yang secara bertahap menebalkan bilah-bilah katup,
menyebabkan menjadi memendek dan menebal disbanding yang normal, sehingga
tidak dapat menutup dengan sempurna. Terjadilah kebocoran, suatu keadaan yang
disebut regurgitasi katup. Tempat yang palinh sering mengalami regurgitasi katup
adalah katup mitral.
2.1.4 Manifestasi Klinis
Gejala jantung yang muncul tergantung pada bagian jantung yang terkena.
Katup mitral adalah yang sering terkena, menimbulkan gejala gagal jantung kiri:
sesak napas dengan krekels dan wheezing pada paru. Beratnya gejala tergantung
pada ukuran dan lokasi lesi.
Gejala sistemik yang terjadi akan sesuai dengan virulensi organisme yang
menyerang. Bila ditemukan murmur pada seseorang yang menderita infeksi
sistemik, maka harus dicurigai adanya infeksi endokarditis.
2.1.5 Komplikasi
Gagal jantung dapat terjadi pada beberapa kasus. Komplikasi lainnya termasuk
aritmia jantung, pankarditis dengan efusi yang luas, pneumonitis reumatik, emboli
paru, infark, dan kelainan katup jantung.
2.1.6 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 6
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO,
peningkatan laju endap darah (LED), terjadi leukositosis, dan dapat terjadi
penurunan hemoglobin
2. Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada
jantung.
3. Pemeriksaan Echokardiogram
Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi
4. Pemeriksaan Elektrokardiogram
Menunjukan interval P-R memanjang.
5. Hapusan tenggorokan :ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A
2.1.7 Penatalaksanaan
Tata laksana demam rematik aktif atau reaktivitas adalah sebagai berikut:
1. Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai keadaan jantung.
2. Eradikasi terhadap kuman streptokokus dengan pemberian penisilin benzatin 1,2
juta unit IM bila berat badan > 30 kg dan 600.000-900.000 unit bila berat badan
< 30 kg, atau penisilin 2x500.000 unit/hari selama 10 hari. Jika alergi penisilin,
diberikan eritromisin 2x20 mg/kg BB/hari untuk 10 hari. Untuk profilaksis
diberikan penisilin benzatin tiap 3 atau 4 minggu sekali. Bila alergi penisilin,
diberikan sulfadiazin 0,5 g/hari untuk berat badan < 30 kg atau 1 g untuk yang
lebih besar. Jangan lupa menghitung sel darah putih pada minggu-minggu
pertama, jika leukosit < 4.000 dan neutrofil < 35% sebaiknya obat dihentikan.
Diberikan sampai 5-10 tahun pertama terutama bila ada kelainan jantung dan
rekurensi.
3. Antiinflamasi
Salisilat biasanya dipakai pada demam rematik tanpa karditis, dan ditambah
kortikosteroid jika ada kelainan jantung. Pemberian salisilat dosis tinggi dapat
menyebabkan intoksikasi dengan gejala tinitus dan hiperpnea. Untuk pasien
dengan artralgia saja cukup diberikan analgesik.
Pada artritis sedang atau berat tanpa karditis atau tanpa kardiomegali, salisilat
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 7
diberikan 100 mg/kg BB/hari dengan maksimal 6 g/hari, dibagi dalam 3 dosis
selama 2 minggu, kemudian dilanjutkan 75 mg/kg BB/hari selama 4-6 minggu
kemudian.
Kortikosteroid diberikan pada pasien dengan karditis dan kardiomegali.
Obat terpilih adalah prednison dengan dosis awal 2 mg/kg BB/hari terbagi
dalam 3 dosis dan dosis maksimal 80 mg/hari. Bila gawat, diberikan
metilprednisolon IV 10-40 mg diikuti prednison oral. Sesudah 2-3 minggu
secara berkala pengobatan prednison dikurangi 5 mg setiap 2-3 hari. Secara
bersamaan, salisilat dimulai dengan 75 mg/kg BB/hari dan dilanjutkan selama 6
minggu sesudah prednison dihentikan. Tujuannya untuk menghindari efek
rebound atau infeksi streptokokus baru.
2.1.8 Pencegahan
Dapat dicegah melalui penatalaksanaan awal dan adekuat terhadap infeksi
streptokokus pada semua orang.
Langkah pertama dalam mencegah serangan awal adalah mendeteksi adanya
infeksi streptokokus untuk penatalaksanaan yang adekuat, dan pemantauan epidemi
dalam komunitas. Setiap perawat harus mengenal dengan baik tanda dan gejala
faringitis streptokokus; panas tinggi (38,9° sampai 40°C atau 101° sampai 104°F),
menggigil, sakit tenggorokan, kemerahan pada tenggorokan disertai aksudat, nyeri
abdomen, dan infeksi hidung akut.
Kultur tenggorok merupakan satu-satunya metode untuk menegakkan diagnosa
secara akurat.Pasien yang rentan memerlukan terapi antibiotika oral jangka panjang
atau perlu menelan antibiotika profilaksis sebelum menjalani prosedur yang dapat
menimbulkan invasi oleh mikroorganisme ini. Pemberian penisilin sebelum
pemeriksaan gigi merupakan contoh yang baik. Pasien juga harus diingatkan untuk
menggunakan antibiotika profilaksis pada prosedur yang lebih jarang dilakukan
seperti sitoskopi.
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 8
2.1.9 Penyimpangan KDM RHD
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 9
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian
a. Aktivitas/istrahat
Gejala : Kelelahan, kelemahan.
Tanda : Takikardia, penurunan TD, dispnea dengan aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat penyakit jantung kongenital, IM, bedah jantung. Palpitasi, jatuh
pingsan.
Tanda : Takikardia, disritmia, perpindahan TIM kiri dan inferior, Friction rub,
murmur, edema, petekie, hemoragi splinter.
c. Eliminasi
Gejala : Riwayat penyakit ginjal, penurunan frekuensi/jumlah urine.
Tanda : Urine pekat gelap.
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri pada dada anterior yang diperberat oleh inspirasi, batuk, gerakan
menelan, berbaring; nyeri dada/punggung/ sendi.
Tanda : Perilaku distraksi, mis: gelisah.
e. Pernapasan
Gejala : dispnea, batuk menetap atau nokturnal (sputum mungkin/tidak produktif).
Tanda : takipnea, bunyi nafas adventisius (krekels dan mengi), sputum banyak dan
berbercak darah (edema pulmonal).
f. Keamanan
Gejala : Riwayat infeksi virus, bakteri, jamur, penurunan sistem imun.
Tanda : Demam.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (001342) (1996)
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 10
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak meyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (international Association for the study of paint); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dpat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
2. Penurunan curah jantung 00029 (1975,1996,2000)
Domain 4: aktivitas/ istirahat
Kelas 4 respon : respon kardiovaskuler / pulmonal
Definisi ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
3.3 Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1. PenurunanCurahJantung00029(1975,1996,000)
Cardiac Pump
effectiveneness
Circulation
Status
Vital sign status
Kriteria Hasil
Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah,
nadi,respirasi)
Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada
Kelelahan
Tidak ada
edema paru,
perifer, dan
Cardiac care
- Evaluasi adanya
nyeri dada
(intensitas,
lokasi, durasi)
- Catat adanya
distrimia jantung
- Catat adanaya
tanda dan gejala
penurunan
cardiac putput
- Monitor status
kardiovaskuler
- Moonitor adanya
perubahan
tekanan darah
- Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
- Memonitor adanya
perubahan sirkulasi
jantung sedini
mungkin dan
terjadinya
takikardia-disritmia
sebagai kompensasi
meningkatkan curah
jantung
- Pucat menunjukkan
adanya penurunan
perfusi perifer
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung. Sianosis
terjadi sebagai
akibat adanya
obstruksi aliran
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 11
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan
kesadaran.
menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
aktivitas pasien
- Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan
stress
Vital sign
monitoring
- Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor TD,
nadi, RR
sebelum,selama
dan setelah
aktivitas.
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor adanya
pulsus
paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
darah pada ventrikel.
- Istirahat memadai
diperlukan untuk
memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
-
- - Stres emosi
menghasilkan
vasokontriksi yang
meningkatkan TD
dan meningkatkan
kerja jantung.
1. Meningkatkan
sediaan oksigen
untuk fungsi
miokard dan
mencegah hipoksia.
2. Diberikan untuk
meningkatkan
kontraktilitas
miokard dan
menurunkan beban
kerja jantung.
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 12
- Monitor jumlah
dan irama jantung
- Monitor bunyi
jantung
- Monitor adanya
chushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikhardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sigh.
2. Nyeri akut (001342) (1996)
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil:
Mampu
mengontrol nyeri
( tahu penyebab
nyeri , mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
Untuk
menggurangi
nyeri mencari
bantuan)
Melaporkan
Pain manajemen :
- Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi
karakteristik,
durasi frekuensi
kualitas dan
faktor presipitasi
- Observasi
reaksi nonverbal
dari ketidak
nyamanan
- Gunkan tehnik
komunikasi
- Memberikan
informasi sebagai
dasar dan
pengawasan
intervensi
- Mengetahui
keadaan umum dan
memberikan
informasi sebagai
dasar dan
pengawasan
intervensi
- Menurunkan
spasme/ tegangan
sendi dan jaringan
sekitar
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 13
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
terapeutik unutk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
- Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
- Evaluasi
pengalaman
nyeri masa
lampau
- Bantu pasien
dengan keluarga
untuk mencari
dan menemukan
dukungan
- Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
neyri seperti
suhu ruangan,
pencayahaan
dan kebisingan
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
- Pulih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi
- Menghambat kerja
reseptor nyeri
- Membantu
menurunkan spasme
sendi-sendi,
meningkatkan rasa
kontrol dan mampu
mengalihkan nyeri.
- Menghilangkan
nyeri
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 14
dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
- Berikan
analgetik unutk
mengurangi
nyeri
- Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Analgesic
Adminitration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 15
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Penyakit jantung reumatik adalah penyakit yang di tandai dengan kerusakan pada katup
jantung akibat serangan karditis reumatik akut yang berulang kali.
Penyebab terjadinya penyakit jantung reumatik diperkirakan adalah reaksi autoimun
(kekebalan tubuh) yang disebabkan oleh demam reumatik. Infeksi streptococcus β
hemolitikus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik baik
demam reumatik serangan pertama maupun demam reumatik serangan ulang.
4.2 Saran
Diharapkan kepada mahasiswa dapat mempelajari dan memahami tentang penyakit
dermatitis atopic dan pencegahannya.
Dalam bidang keperawatan, mempelajari suatu penyakit itu penting, dan diharapkan
kepada mahasiswa mampu membuat konsep teoritis suatu penyakit tersebut beserta asuhan
keperawatannya.
DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 16
Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3.EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 Jilid 1. Media Aesculapius. Jakarta.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit Ed. 6 Vol 1.
EGC. Jakarta.
Slamet suyono, dkk. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.3. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN RHD 17
Recommended