Az egészségpolitika elvei, célkitűzései, az …...Az átadás-átvétel folyamata • Az...

.

Az egészségpolitika elvei,

célkitűzései, az egészségügy

ellátórendszere

2014. május 23.

.

Tartalom

• A Semmelweis Terv célkitűzései

• Térségek kialakítása

• Állami átadás-átvétel

• Ellátórendszer átalakítása

• TEK kialakításának módszertana

• Feladatarányos TVK

.

.

A Semmelweis Terv

• A szakmai vitairatot a Nemzeti Erőforrás Minisztérium

Egészségügyért Felelős Államtitkársága 2010-ben

hirdette meg.

• Kiindulópontja, hogy Magyarország társadalmi-gazdasági

felzárkózása megvalósíthatatlan rossz egészségi

állapotú, beteg emberekkel.

– A lakosság jó egészségi állapota

meghatározza a nemzet sorsát és jövőjét.

.

A Semmelweis Terv

Célkitűzések Örökség

Hatásosság

Hatékonyság

Méltányosság/igazságosság

Megvalósíthatóság

Romló finanszírozási környezet

Morális és bizalmi válság

Túlélésért küzdő, szétesett intézményrendszer

.

A Semmelweis Terv megoldási javaslatai

Az ellátórendszer összhangjának

ismételt megteremtése:

térségi szervezés

- Hatékonyságnövelés

- Hozzáférés javulása

- Együttműködés a szereplők között

.

.

Térségek kialakításának szempontjai

• Méretgazdaságossági szempontok (pl.:lakosságszám, esetszám)

• Egyenlőtlenségek vizsgálata, elérhetőség egyenlő biztosítása

• Betegelvándorlás („természetes” betegutak) elemzése megyei és

kistérségi szinten

• A legkisebb szerveződési egységek kistérségi szintűek legyenek

• Budapest speciális helyzete

Cél:

• A térségek egészségügy szempontjából „önellátóak”

legyenek,

• a betegelvándorlás ne haladja meg a 10%-ot a térségek

között

.

Nyugat-Dunántúl

Lakosságszám: 1 354 682

Aktív ágyszám: 5025

Krónikus ágyszám: 4957

Dél-Dunántúl

Lakosságszám: 937 174

Aktív ágyszám: 4047

Krónikus ágyszám: 2790

Nyugat-Közép-Magyarország

Lakosságszám: 1 117 808

Aktív ágyszám: 5186

Krónikus ágyszám: 3358

Dél-Közép-Magyarország

Lakosságszám: 1 506 509

Aktív ágyszám: 7623

Krónikus ágyszám: 3791

Észak-Közép-Magyarország

Lakosságszám: 1 636 237

Aktív ágyszám: 5789

Krónikus ágyszám: 4913

Dél-Alföld

Lakosságszám: 1 366 794

Aktív ágyszám: 5674

Krónikus ágyszám: 2909

Észak-Alföld

Lakosságszám: 1 190 594

Aktív ágyszám: 5207

Krónikus ágyszám: 2442

Észak Magyarország

Lakosságszám: 852 924

Aktív ágyszám: 3715

Krónikus ágyszám: 2256

.

.

Az átadás-átvétel folyamata

.

Az átadás-átvétel folyamata

• Az intézmények állami tulajdonba vétele lényegében három

körben zajlott:

• 2012. január 1-én 43, addig megyei vagy fővárosi

önkormányzati tulajdonban, illetve fenntartásban működő

intézmény átvétele történt meg

• 2012. május 1-től további 53 intézmény került a GYEMSZI

fenntartása alá

• A korábban EMMI tulajdonú 13 ún. országos intézmény de

jure szintén 2012. januártól került GYEMSZI fenntartásba,

azonban a tényleges átadás-átvételi folyamat csak 2012. év

végén zajlott le

.

Az átadás-átvétel folyamata

Az intézmények állami tulajdonba kerülésével egy

fenntartó kezébe kerültek az intézmények nagy

többségének fenntartói jogai

Fenntartó feladata:

az ellátás színvonalának, minőségének javítása,

az optimális kapacitással, struktúrával, humán erőforrással

működő intézmények létrehozása, a hatékonyság és

az intézmények rentábilis működtetése érdekében.

Ellátásszervező feladata:

a megfelelő minőségű ellátáshoz való hozzáférés

biztosítása, az igénybevétel monitorizálása,

optimális irányba terelése az ellátórendszer hatékony

működtethetősége érdekében.

.

.

Problémák az eddigi kapacitástervezéssel…

Lehetséges megoldás…

Kapacitásalapú

tervezés

Szükséglet

alapú tervezés

.

Szükséglet alapú tervezés

Kiindulási alapja:

Célja:

Hatékonyság, rugalmasság és transzparencia

javítása mellett,

Azonos hozzáférés biztosítása a szükséges

egészségügyi szolgáltatásokhoz (nem azonos

elérési időket jelent)

Az együttműködés fokozása a szereplők

között

a lakossági szükségletek

.

Szükséglet alapú tervezés

a lakossági szükségletek

• Célkitűzésünk:

Fontos elv, hogy minden ellátást azon a szinten célszerű

nyújtani, ahol az a leghatékonyabban és legjobb

minőségben megtehető

• A hazai ellátási térkép és a nemzetközi tapasztalatok is azt

mutatják, hogy a speciális erőforrásokat igénylő szakterületek

centralizációja szükséges

Világos betegutak

Egyértelmű szakmai

progresszivitási szintek

Szükségletekhez igazított

kapacitások

Feladatokhoz illesztett

finanszírozás

.

a lakossági szükségletek

Betegút és területi ellátási kötelezettség (TEK)

• Konkrét beutalás, illetékesség (TEK)

• Beteg útja az ellátó rendszer szintjei, formái között

Betegút

• (pl: az időbeni felfedezés – definitív kezelés – korai rehabilitáció – követés, ápolás, gondozás)

Betegség-

menedzsment

.

a lakossági szükségletek

Az új struktúra kialakításának lépései

1. Az összes közfinanszírozású egészségügyi szolgáltató felmérése

2. Progresszivitási szintek definiálása

3. A progresszivitási szintek intézményekhez rendelése

4. Kapacitások arányosítása a progresszivitási szintek között

5. Kapacitások intézményekhez rendelése, térségi arányosítása

.

a lakossági szükségletek

Két alapvető definíció

Szakmai tevékenységek tapasztalat,

műszerezettség igény, szakember gárda,

költségesség szerinti csoportosítása

Egészségügyi ellátó intézmények

egymásra épülő rendszere

.

a lakossági szükségletek

Kórháztípusok I. Kategória Magyarázat

Közösségi egészség-

központ/Nappali Kórház

Többszakmás járóbeteg kapacitásokkal rendelkező és krónikus, rehabilitációs és ápolási

szolgáltatást nyújtó intézmények, amelyek lakosság közeli ellátást biztosítanak, az

egészségmegőrzést támogatják az alapellátási együttműködve.

Közösségi kórház

Elsősorban alapszakmákban (belgyógyászat, sebészet, szülészet-nőgyógyászat,

gyermekgyógyászat) és további 1-2 más szakmában, a nem komplex ellátást igénylő betegek

ellátásáért felelős kórházak; , biztosítják a lakosság-közeli fekvőbeteg és társuló járóbeteg

ellátást, az egészségmegőrzést támogatják az alapellátási szinttel és a térségi centrummal

együttműködve. Szakmák jellemző progresszivitási szintje: alap. Belgyógyászatban az ellátási

területéhez tartozó lakosságszám meghaladja az 55 ezer főt.

Több profilú közösségi kórház

Az alapszakák mellett legalább 4-5 egyéb szakmában nyújt ellátást pl.: kardiológia,

gasztroenterológia, urológia. Együttműködik a térségi centrummal a térségi ellátásszervezés

elveinek megfelelően, a hatékonyság javítása érdekében. Jellemző progresszivitási szintje:

alap/közép

Térségi társközpont

A szakmák döntő többsége jelen van, a társszakmai hátterek komplex ellátások nyújtását teszik

lehetővé (onkológia, politrauma). Együttműködik a térségi centrummal a térségi ellátásszervezés

elveinek megfelelően, a hatékonyság javítása érdekében. Jellemző progresszivitási szintje:

közép/felső.

.

a lakossági szükségletek

Kórháztípusok II.

Kategória Magyarázat

Térségi központ/ Egyetemi

Klinika

A térség vezető egészségügyi intézményeként a komplex és kiemelt ellátások nyújtása mellett

oktatási, kutatási és továbbképzési központok (térségenként koncentráltan, de nem feltétlenül a

térségi központban történik a kiemelt erőforrást igénylő ellátások megszervezése.) Jellemző

progresszivitási szintje: felső.

Gondozási központ

Azok az intézmények, amelyek szakspecifikus járóbeteg órákkal és a kórnikus kapacitásokkal

rendelkeznek, de az ágyainak száma nem haladja meg a százat. [ Ezek a döntően alapítványi

vagy non-profit kft-k, amelyek sokszor duális finanszírozásúak (szociális és egészségügy). ]

Szakkórház

Egy egészségügyi szakma, illetve ahhoz szorosan kapcsolódó társszakmák tekintetében, legalább

a progresszív ellátás 2. szintjéhez tartozó valamennyi egészségügyi szolgáltatást nyújtja és az

ehhez szükséges teljes általános diagnosztikai hátteret a helyszínen biztosítja.

Országos intézet

Egy egészségügyi szakma, illetve ahhoz szorosan kapcsolódó társszakmák tekintetében

jellemzően 3. progresszivitási szinten valamennyi egészségügyi szolgáltatást nyújtja és az ehhez

szükséges teljes általános diagnosztikai hátteret a helyszínen biztosítja. A jelentős költségigényű,

speciális tapasztalatot és műszerezettséget igénylő, ritkábban végzett ellátásokra specializálódott

intézmény, így ezek az ellátások nem jelennek meg minden térségben, hanem országos szinten

centralizáltak.

.

a lakossági szükségletek

A progresszivitási szintek definiálása

• A szakmára jellemző tevékenységeket bizonyos szempontok

szerint csoportosítottuk: ahány csoport elkülöníthető, annyi

progresszivitási szint jelenik meg a szakmában

• Releváns tevékenységek többnyire OENO kódok alapján

fejezhetők ki.

Egyes esetekben a társszakmák jelenléte is szempont lehet

(pl. szülészet-PIC, stroke-CT

• A szakmai progresszivitás általában 3 szintű (vagy

kevesebb)

.

a lakossági szükségletek

Területi ellátási kötelezettség meghatározása

• A különböző orvosi szakmákban egymástól független TEK tervezést

végzünk

• Egy adott szakma minden progresszivitási szintjére külön TEK kerül

megállapításra, de ezek nem egymástól függetlenek

• A TEK optimalizálás Budapesten kívül településszinten, Budapesten belül

irányítószám-szinten történik

• A TEK optimalizálás követelményei:

Felszálló kialakítás

.

a lakossági szükségletek

Profiltisztítás

Az orvosszakmai fejlődésnek köszönhetően számos esetben történt profiltisztítás, ami egy-egy szakma aktív fekvőbeteg ellátásának járóbeteg és egynapos ellátás irányába való eltolását jelenti

Eredmények:

A kisebb kórházakban

működő "kisszakmák" -

szubspecialitások -

száma csökkent, ez 44

helyen 28 szakmában

1689 ágyat érintett

.

a lakossági szükségletek

Aktív ágyszámok változása térségek szerint

-1 000

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

5 234

4 306

5 632

7 777

5 727

4 010

5 650 5 817

5 025

4 047

5 186

7 623

5 789

3 715

5 207

5 674

-209 -259 -446

-154

62

-295 -443 -143

2010 2012.07.01-től Ágyszám változás

-4% -6% -7,9% -2% -7,4%

-7,8% -2,5% -1%

.

a lakossági szükségletek

Funkcióváltás

Több intézmény esetén funkcióváltás történt, azaz ezeknél az intézményeknél az aktív fekvőbeteg-ellátás átalakult, de a lakossági szükségleteket figyelembe véve számos ilyen szolgáltatónál járóbeteg-ellátás fejlesztésre, egynapos sebészeti tevékenység ellátására nyílt lehetőség, ill. az intézmény krónikus, rehabilitációs tevékenysége megmaradt

Eredmények

Az aktív ellátás

centralizációjával

párhuzamosan 14 helyen 8

szakmában 776 ágyon

folyó aktív ellátás

átkonvertálódott

járóbeteg, egynapos és

krónikus-rehabilitációs

ellátássá

.

a lakossági szükségletek

Integrációk

Integráció egyrészt a

biztonságos szakmai

ellátás érdekében,

másrészt

költséghatékonysági

szempontok figyelembe

vételével történt

Eredmények:

A folyamtok előkészítése

2012-ben, míg a tényleges

integráció 2013. január

1-jétől, illetve április 15-től a

következő helyszíneken

történt:

.

a lakossági szükségletek

Integrációk

Funkcióváltók

.

a lakossági szükségletek

.

a lakossági szükségletek

Területi ellátási kötelezettség meghatározása

• GYEMSZI-IRF (Ruzsa Zoltán vezette munkacsoport)

• Szempontok az optimalizáláshoz:

1. Utazási idő minimalizálása

2. Kórházak kb. azonos terhelése (kapacitás alapú tervezés)

3. Szakmák közötti kompatibilitás

A fenti szempontok egyszerre nem elégíthetőek ki, csak egymás kárára

Mérőszámokat kell definiálni a 3 szempont teljesülésének mérésére

.

a lakossági szükségletek

TEK kialakítás

• A különböző orvosi szakmákban egymástól független

TEK tervezést végzünk

• Egy adott szakma minden progresszivitási szintjére

külön TEK kerül megállapításra, de ezek nem

egymástól függetlenek

• A TEK optimalizálás Budapesten kívül

településszinten, Budapesten belül

irányítószám-szinten történik

.

a lakossági szükségletek

A TEK optimalizálás követelményei:

1. Teljesség: minden település (illetve Budapesten belül

irányítószám) minden szakma minden progresszivitási

szintjén pontosan egy ellátó intézmény TEK-jébe legyen

beosztva.

2. Térségen belüliség: egy település lakosságát a település

egészségügyi térségén belül kell ellátni, ha ilyen ellátó

egyáltalán létezik. Csak akkor lehetséges más térségbeli

ellátóhoz kerülni, ha az ellátás térségen belül ellátó

hiányában nem megoldható.

.

a lakossági szükségletek

3. Felszálló kialakítás: ha egy település egy szakmában és

progresszivitási szinten egy szolgáltatóhoz tartozik, és az a

szolgáltató ugyanazon szakma magasabb progresszivitási

szintjén is szolgáltat, akkor a magasabb progresszivitási szinten is

hozzá kell tartoznia.

4. Utazási idő minimalizálás: A TEK-eket úgy kell megállapítani,

hogy a teljes lakosságnak az ellátó intézményhez való utazással

töltött összes ideje minimális legyen.

5. Arányos terhelés: A TEK-ek kialakításánál törekedni kell arra,

hogy minden szakmában minden kórházhoz a TEK szerint

odatartozó lakosság ápolási igénye a kórházban rendelkezésre

álló ágyak számával arányos legyen.

.

a lakossági szükségletek

A TEK optimalizálást egy, az elérhető lakossági,

betegforgalmi és térinformatikai adatokon alapuló

lineáris program (LP) segítségével végeztük.

A felhasznált alapadatok és forrásuk:

– Települések, és a települések lakossági adatai: KSH, 2009.

– Betegforgalmi adatok a fekvőbeteg ellátásban: OEP, 2010.

– A kórházak 2012-re tervezett ágyszámai szakmánként, az

osztályok progresszivitási szintje: GYEMSZI, 2011.

– Települések közti utazási idők: ArcMagyarország

térinformatikai adatbázis, GeoX Kft

.

a lakossági szükségletek

Matematikai modell

• Szintenkénti intézményszám / korrigált

elméleti összintézményszám x ágyszám – Adott szakmában adott szinten szolgáltatást nyújtó

intézmények száma (2-es szint = 1. és 2., 3-as szint =

1.,2.,3.)

– Tervezett vagy rendelkezésre álló ágyszám

.

a lakossági szükségletek

1. Utazási idő

• Mérőszám: az átlagos utazási idő az ellátó

kórházig

– Országos átlag, súlyozva a szakma prog. szint

előfordulásának gyakoriságával (cél az átlag

minimalizálása)

• Optimalizáció: az átlagos utazási idő

minimalizálása

.

a lakossági szükségletek

Az utazási idők megállapítását a közúthálózaton személygépkocsival realizálható utazási

sebességek segítségével végeztük, a település központja, és a célintézmény

irányítószám-körzetének célpontja közti utazási idő kiszámolásával. A felhasznált

sebességadatok:

Külterületen (km/h) Belterületen (km/h)

Autópálya 110 110

Autópálya lehajtó 40 40

Autóút 90 90

Elsőrendű út 70 40

Másodrendű út 60 35

Főút 60 35

Helyi jelentőségű főút 60 30

Körforgalom 10 10

Utca 25 25

Komp 0 0

.

a lakossági szükségletek

2. Kórházak egyenletes terhelése

• Mérőszám: 100%-tól való eltérés

– Az intézmény ágyszáma adott

szakmában a TEK lakosaira leosztva,

ennek aránya az országos átlaghoz

.

a lakossági szükségletek

Szakmák közötti kompatibilitás

• Egy település lakosai szakmánként ne más

és más kórházhoz tartozzanak

• Nincs optimalizálás, heurisztikus

algoritmussal érjük el a jó eredményt – Szakmákat előre meghatározott sorrendben

optimalizáljuk, az előző szakmák TEK-jéhez idomítjuk az

aktuálist

– Egy elérési időt (település-kórház) +p perccel

megnövelünk, ha a település az előző szakmában más

kórházhoz volt beosztva

.

a lakossági szükségletek

.

a lakossági szükségletek

Progresszivitási szintek kialakítása

• Kiindulópont:

• Szakmai egyeztetések alapján meghatározott

minimális esetszámok

• Nemzetközi ajánlások:

– ›1000 – 3000 szülés/év (minél magasabb a

szülésszám, annál jobbak az eredmények)

– ›50 magas rizikójú szülés/év olyan helyen,

ahol az éves szülésszám ›5500

.

a lakossági szükségletek

2010-es állapot

Az országban működő összes szülészet,

elérési idők szerint

.

a lakossági szükségletek

Az 1000 szülésszám felett teljesítő szolgáltatók,

elérési idők szerint

.

a lakossági szükségletek

Az 700 szülésszám felett teljesítő szolgáltatók,

elérési idők szerint

.

a lakossági szükségletek

Az 500 szülésszám felett teljesítő szolgáltatók,

elérési idők szerint

.

a lakossági szükségletek

Az elvégzett elemzések és egyeztetések alapján:

Szülészet progresszivitási szintjei:

II. szint: 500 fölötti szülésszám PIC nélkül, 24 órában elérhető

neonatológus szükséges. Szülészet-nőgyógyászat összevont osztály

esetén a szülészet minimum ágyszáma: 10

III. szint: II. szint feltételei és PIC III, illetve PIC II működik az intézetben

Döntésünk indoklása:

A hazai sajátosságok figyelembevételével, a hozzáférés és egyenlőség

javítása érdekében, a hatékony és biztonságos működés megteremtéséhez,

így a szolgáltatók optimális számának meghatározásához az 500 fölötti

szülésszám tekinthető elfogadhatónak.

.

a lakossági szükségletek

A 2-es progresszivitási szintű szülészetek elérhetősége

.

a lakossági szükségletek

A 2-es progresszivitási szintű szülészetek TEK-je

.

a lakossági szükségletek

A 3-as progresszivitási szintű szülészet elérhetősége

.

a lakossági szükségletek

A 3-as progresszivitási szintjének szülészetek TEK-je

.

a lakossági szükségletek

A szülészetek elérési ideje progresszivitási szintek szerint

.

a lakossági szükségletek

.

a lakossági szükségletek

Helyzetkép

• Aktív fekvő finanszírozási technika:

HBCS TÖRTÉNELMI TVK KORLÁTTAL

• Krónikus fekvő finanszírozási technika:

NAPARÁNYOS

• Járó finanszírozási technika :

TÉTELES, FEE FOR SERVICE

.

a lakossági szükségletek

HBCS TÖRTÉNELMI TVK KORLÁTTAL

• 1993 – 2004: AKTÍV FEKVŐ HBCS finanszírozás

bevezetése után 11 évig TVK nélkül működött

• TVK alapja 2003-as

• A történeti TVK eredetileg tartalmazta a “spontán”

progresszivitás hatását.

• Torzulásához a szocialista tervgazdaságban

megszokott kijárásos mechanizmusok vezettek,

különösen 2007 után.

.

a lakossági szükségletek

Feladatarányos finanszírozás

Elvek

1. Történelmi TVK

rendszer eltorzult,

folyamatosan

korrigálni kellett

2. TVK kiosztás

kövesse, fejezze ki a

megváltozott

feladatot

Eredmények

• Területi ellátási kötelezettséghez kötött

TVK

• TVK komponensének mértéke: – arányos a szolgáltatónál végzett szakmai

tevékenység spektrumával (szakmák száma,

jellege);

– arányos a szakmai munka komplexitásával,

technológiai háttér igényével (progresszivitási

szint);

– arányos az ellátandó populáció méretével,

progresszivitási szintenként külön-külön kalkulálva.

• A 2013. évre vonatkozóan a GYEMSZI

határozta meg a szolgáltatók számára

javasolt és korrigált

teljesítményvolumen kereteket

.

a lakossági szükségletek

Történetileg a TVK egyenlőtlen eloszlása óriási

különbségeket hozott létre az Eü. szolgáltatásokban

Átlag: 33,6 millió forint

18,34 M–29,1 M (1074 e fő)

29,2 M–30,7 M (864 e fő)

30,8 M–31,8 M (980 e fő)

31,9 M–32,5 M (839 e fő)

32,6 M–33,6 M (844 e fő)

33,7 M–34,5 M (2697 e fő)

34,6 M–36,1 M (702 e fő)

36,1 M–37,8 M (542 e fő)

37,9 M–39,2 M (710 e fő)

39,3 M–44,1 M (763 e fő)

Ezer lakosra jutó finanszírozás (Ft)

.

a lakossági szükségletek

Történelmi TVK

Területi ellátási

kötelezettséghez kötött TVK

Az új modellben a kötelező

feladathoz kell rendelni a

finanszírozást.

.

a lakossági szükségletek

Teljesítmény arányos szakmai TVK

meghatározása

TELJESÍTMÉNY

Traumatológia

Pszichiátria

Sebészet

Belgyógyászat és

társszakmái

TVK

….

….

….

Stb.

….

.

a lakossági szükségletek

.

a lakossági szükségletek

Progresszivitási szintek szakmánkénti

megoszlása

I. szint

II. szint

III. szint

Így meghatározható az egy főre

jutó finanszírozás szakmánként

és progresszivitási szintenként

is.

Traumatológia

Pszichiátria

Sebészet

Belgyógyászat és

társszakmái

….

….

….

Stb.

….

.

a lakossági szükségletek

TEK-alapú intézményi TVK

Ha meghatározzuk az intézmény területi ellátási

kötelezettségét progresszivitási szintenként , akkor

az országos mutatók alapján egyszerűen

meghatározható az intézmény szakmai

egységeinek TVK-ja.

.

a lakossági szükségletek

Szükséges finomhangolások I.

1. Országos feladatok kivétele

2. Mi határozza meg a szakmánkénti progresszivitási

szinteket?

3. Mátrix (teljesítményének kompetencia alapú

szétosztása torzítja a rendszert)

70-25-5% 70-20-10% 70-15-15% 75-10-15% 80-15-5% 80-10-10% 85-10-5% Szakmánként eltérő %-k

.

a lakossági szükségletek

Szükséges finomhangolások II.

4. Kardiológia (belgyógyászat és társszakmáinak pool-ként való kezelése)

5. TEK-nélküli szakmák (PIC, aneszteziológia, intenzív ellátás, sürgősségi betegellátás)

6. Egynapos sebészet (Azokban a szakmákban ahol az I. szinthez már nem állapítottunk meg sem ágyat, sem TEK-et és egynaposban kell ezután ellátni.)

7. EFI

8. Korfa, deprivációs index

.

a lakossági szükségletek

Köszönjük megtisztelő

figyelmüket!