Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana · Diagnosi di sincope non certa, ma solo sospettata...

Luca Segreti UO Cardiologia 2 – Aritmologia

Direttore MG Bongiorni Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

Indicazioni all’utilizzo del loop recorder

Brignole M et al, Europace 2009 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

• Stabilire presenza di correlazione tra sintomi e ritmo cardiaco sincope.

• Ricercare alterazioni del ritmo in assenza di sintomi –> fibrillazione atriale.

LOOP RECORDER NELLA DIAGNOSI DI SINCOPI INSPIEGATE

SINCOPE: Perdita di coscienza per ridotto flusso sanguigno cerebrale

• INCIDENZA:

da 1.3 a 2.7 casi per 1000 persone l’anno; E’ più elevata nei più anziani (81 per 1000/anno nei >80 anni).

Fino al 40% della popolazione ha almeno una sincope nella sua vita1,2.

• CAUSE:

1 Savage DD, et al. The Framingham Study. Stroke. 1985;16(4):626-629.

2 Chen L et al. The Framingham Heart Study. Am J Cardiol. 2000;85(10):1189-1193.

3 Soteriades ES, et al. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885

4 Edvardsson et al. the PICTURE registry. Europace. 2011;13(2):262-269.

Sincope Neuromediata, Ortostatica, Cardiaca, Cerebrovascolare, Inspiegata (37%3)

La sincope Cardiaca:

è comune,

Rischio di morte

> % di mortalità a 6 mesi3

La diagnosi è importante per trovare la cura e evitare le recidive (>35% sono sincopi traumatiche)4

• DIAGNOSI:

Sulke N, et al. Europace (2016) 18, 912–918 Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

50% ILR patients achieved an ECG diagnosis within a mean of 95.2 days.

Only 17% patients without ILRs who achieved an ECG diagnosis (P , 0.001).

Sulke N, et al. Europace 2016

ILR patients were less likely to have a second post-randomization syncope (HR 0.38). No significant difference between

CONV and SC patients

Sincope inspiegata

Brignole M et al, Europace 2009

Diagnosi di sincope non certa, ma solo sospettata

• Pazienti con epilessia, ma con trattamento inefficace

• Pazienti anziani che presentano cadute non accidentali inspiegabili

• Pazienti con gravi malattie depressive ed episodi inspiegabili di sincope

Solbiati M, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

Sanjiv Petkar, et al. Europace 2012

Ancora non ben spiegati nella popolazione epilettica: • Le sincopi frequenti • L’alta frequenza di morte improvvisa

E’ importante diagnosticare l’origine cardiaca di una sincope convulsiva per: • Evitare un trattamento anticonvulsivante non indicato • Valutare la presenza di aritmia ipocinetica nei pz con persistente sincope nonostante terapia Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

EXPENSIVE INVASIVE

2 fold in women and 1.5 in men

Oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKAs) or non- VKA oral anticoagulants (NOACs) markedly reduces stroke and mortality in AF patients. 1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007 2. Ruff CT, et al. Lancet 2014

Other interventions such as rhythm control and rate control improve AF-related symptoms and may preserve cardiac function, but have not demonstrated a reduction in long-term morbidity or mortality. 3. Kirchhof P, et al. Am Heart J 2013 4. Al-Khatib SM, et al. Ann Intern Med 2014

ICM PER LA DIAGNOSI DI AF nell’ICTUS criptogenico

ICTUS: Deficit focale delle funzioni cerebrali

• INCIDENZA:

nel mondo 15 milioni di persone hanno un ictus ogni anno1;

5.7 milioni ogni anno muoiono e 5 milioni hanno disabilità permanenti1.

In Europa si contano 2 milioni di eventi nuovi o recidivanti ogni anno2,di cui circa 120 000 in ITALIA

IL PROBLEMA

1 World Heart Federation. http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/ 2 Truelsen T et al. Eur J Neurol. 2006; 13(6):581-98 3 Guercini Fet al. J Thromb Haemost. 2008;6(4):549-554.. 4 Wolf PA, et al.The Framingham study. Neurology. 1978;28(10):973-977. .

CAUSE1:

5 Wolf PA, et al. the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983-988. 6 Wang TJ, et. Al The Framingham Heart Study. JAMA. 2003;290(8):1049-1056 7 Lin HJ et al. Stroke. 1996; 27:1760-1764.

Con FA ha probabilità doppia di essere fatale rispetto ad uno non associato ad FA7

CRIPTOGENICO3

L’FA ne è un importante predittore e ne aumenta il rischio di 5 volte4-6

Detection of atrial fibrillation in stroke survivors

• AF detection is not uncommon in unselected stroke patients (6.2%), but is more likely in patients with cryptogenic stroke implanted with loop recorders or who have had ECG monitor for several weeks.

• Sequential stratified ECG monitoring detected AF: • in 24% (95% CI 17–31) of stroke survivors, • and in 11.5% (95% CI 8.9%–14.3%) in another meta-analysis

• with large variations depending on the timing, duration, and method of monitoring.

• Cryptogenic stroke is defined as • a stroke in which the cause could not be identified after extensive investigations. • Embolic stroke of undetermined source.

Heart Rhythm 2015;12:234–241

Data suggest that silent AF is identified in approximately 30% of cryptogenic stroke patients and has important therapeutic implications.

Oral anticoagulation likely should be prescribed when silent AF is detected Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

Cryptogenic Stroke and Underlying AF - CRYSTAL AF Randomized 441 pts to assess whether monitoring with an insertable cardiac monitor

(ICM) is more effective for detecting atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke

Sanna T, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486

Primary Endpoint: Detection of AF at 6 months

AF definition > 30 sec.

Cryptogenic Stroke and Underlying AF - CRYSTAL AF Randomized 441 pts to assess whether monitoring with an insertable cardiac monitor

(ICM) is more effective for detecting atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke

Sanna T, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486

Rate of detection in ICM arm was 8.4% vs 1.4% in control arm

at 6 months

Primary Endpoint: Detection of AF at 6 months

Perez-Rondon J et al. JAFIB 2015

6 m 8.4%

Temporal Proximity of Silent AF Episodes to Thromboembolic Event

Interestingly, the majority of patients (75%) did not show a temporal association with the detected atrial episode and their adverse event, with a mean bag period of 46.7+-71.9 days before the TE complication

• Several studies have also found AF in patients in whom another competing cause for stroke has been identified clinically (e.g. hypertension or carotid artery stenosis).

• Hence, prolonged ECG monitoring seems reasonable in all survivors of an ischaemic stroke without an established diagnosis of AF.

Evoluzione del loop recorder

Confirm Rx

PACE 2010; 33:999–1002

Benefici della miniaturizzazione

LINQ Device

Tool di inserzione Tool di Incisione

Maggiore accettazione da parte del paziente e confort

87% PIU’ PICCOLO

Migliore AF detection

1. Hindricks G et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

2. Sanders P, et al. Heart Rhythm. 2016

STUDY DEVICE Sensitivity % Specificity % PPV % NPV %

XPECT Study1 Reveal XT 96.1 85.4 79.3 97.4

LINQ Usability Study2 Reveal LINQ 97.4 97.0 92.5 99

Il 97% delle volte il Reveal LINQ identificherà correttamente AF. Quando il Reveal LINQ non trova AF, il 99% delle volte questa non è effettivamente presente.

Caratteristica BioMonitor 2-AF Reveal XT Reveal LINQ Confirm AF

Variante per la sincope BioMonitor 2 -S Reveal DX NO Confirm 2100

Dimensioni (lu-la-sp) 88 x 15 x 6 62 x 19 x 8 44,8 x 7,2 x 4 56,3 x 18,5 x 8

Volume (cc) 5 9 1,2 6,5

Peso (g) 10 15 2,5 12

Durata Batteria 4 anni 3 anni 3 anni 3 anni

Rilevazione QRS 88 mm 40 mm 38 mm 39 mm

Tempo tot Registrazioni > 60 min < 60 min 60 min < 60 min

Tempo per registrazione 55 x 40 s episodi 4 x 7.5 min episodi attivati dal paziente

27 min episodi 22.5 min episodi attivati dal paziente

27 min episodi 30 min episodi attivati dal paziente 2 min episodi lunghi AF

147 episodi

Gestione di memoria SMART First in, First out First in, First out (per tipo di episodio)

First in, First out

n. trasmissioni/die HM 6 NO 1 NO

Compatibilità RMN SI, 3 T SI, 3 T SI, 3 T SI, 1.5 T

I loop recorder sono dispositivi dotati di memoria retrospettiva: sono in grado cioè di registrare e cancellare continuamente la traccia elettrocardiografica.

Conclusions

• ILR technology has advanced • Devices are smaller, easy to implant

• Detection algorithms have improved

• Remote monitoring allows fast recognition of asymptomatic arrhythmias

• Use in evaluation of syncope is well established but still underused

• Role in detecting arrhythmias in situations where early recognition could lead to change in treatment and outcome

• Valuable tool in diagnosis of asymptomatic Afib in stroke patients

SINCOPE inspiegata che non richieda ospedalizzazione

Sincope neuromediata, da seduto

SINCOPE inspiegata che non richieda ospedalizzazione

EPILESSIA con sincope nonostante terapia anticonvulsivante

Ricerca della FIBRILLAZIONE ATRIALE post Ictus Ischemico

ECG Check

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