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BehandlungdiesseitsundjenseitsklassischerTherapiekonzepte
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 1
www.schilddruese-gera.deDownloadderFolienunter„Aktuelles“
Zeit
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 2
WissenschaftlicheErkenntnisse
Empirie
ÄrztlichesWissen
AktuellerStand
EvidenzbasedMedicin
KollegialerAustauschEigeneErfahrungen
FürdieseProblematikexistiertnochkeinallgemeinanerkannterErkrankungsbegriffundkeineDefinition.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 3
Arbeitsdefinition:ProzederezurTherapieoptimierungbeiPatientenmiterworbenerHypothyreose,dieunterderklassischenTherapiemitL-Thyroxin,trotznormalerIn-vitro-Werte,fortbestehendeHypothyreose-Beschwerdenhaben.
DasProblem:
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 4
• ImmermehrPatientenmitfortbestehendenHypothyreose-BeschwerdensuchenRat.• IndenInternet-ChatssuchenmassenhaftBetroffenenachRatdurchSelbsthilfe.• AlternativmedizinerhabenHochkonjunktur,einschließlichentsprechendePublikationen.• VielePatientenvertrauendenÄrztennichtmehrundbetreibenSelbsttherapie!
DerTenorimInternet:„DastypischeSymptomvon„Hashi“ist,dasL-Thyroxinnichtwirkt.DieUrsachesinddieDejodasen,dienichtrichtigfunktionieren.DieÄrztehabenmeistkeineAhnungdavon.IchlassemirL-ThyroxinundThybonverschreibenundbehandlemichselbst,jenachTagesformmalmehr,malweiniger.“
Unsere„Zwickmühle“:EinewissenschaftlicheTherapieistnichtvorhanden.
WirmüssenundwollenaberunserenPatientenhelfen!
DasProblem:
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 5
• DerseitJahrzehntenbestehendeGoldstandardderL-Thyroxin-TherapiewirdnunauchinFachkreisenmehrundmehrkontroversdiskutiert.• WirsehenunsindertäglichenPraxisgefordert,AntwortenzugebenundLösungenzufinden,auchwennesaktuellnurTherapieversuchesind.• ErsteTherapiealternativenwerdenauchaufendokrinologischenKongressenvorgestellt,erscheinenindertäglichenPraxisabernichtwirklichausreichend.
BeiSelbsttitrationderL-T4-DosisnehmeneinigePatienten50µgL-T4mehrein,alsfüreinenniedrignormalenTSH-Werterforderlichwäre.Carretal.(1988,ClinEndocrinol28:325)18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 6
Prof.Dr.JosefKöhrleApril2013
DieSuchederWissenschaftnachdenUrsachen
¡ Panicker,V.etal.,JClinEndocrinolMetab,May2009,94(5):
1623-1629RandomisierteStudiemit552T4-substituiertenPatienten.JedersechstePatient(16%)mitHypothyreosebrauchtetrotznormalerin-vitro-WerteoffenbarzusätzlichnebenderSubstitutionmitL-ThyroxinauchTrijodthyroninumsichwohlzufühlen.BeidiesenPat.wurdeeinPolymorphismusimDejodase2-Gennachgewiesen.
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18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 10
¡ 63Patienten(1.Qu.2016)miteinerSubstitutionsdosisvon125µgL-T4odergrößerwurdenbefragt.
¡ PatientenohneProbleme:n=52(66,6%)¡ PatientenmitProblemen:n=21(33,3%)
Praxisbesonderheit:SD-Schwerpunkt!
SchwerpunktpraxisSchilddrüsenheilkundeGeraDr.Lorenz/Dr.Ritter 11
L-Thyroxin(wenigaktiv)
ReverseT3-(inaktiv)Trijodthyronin(aktiv)
Schilddrüse
DejodierungindenKörperzellen
->WeitereMetabolite(3,5-T2,3-T1AM...T0)
ModulatorendesEnergieverbrauchs,derKörpertemperatur,derMuskelmasseundKörpergewichts??
PanickerV.etal,JClinEndocrinolMetab,May2009,94(5):1623-1629
SchwerpunktpraxisSchilddrüsenheilkundeGeraDr.Lorenz/Dr.Ritter 12
ErforschungderpraktischenRelevanzderSD-Hormon-MetabolitefürdieDiagnostikundTherapievonSD-Erkrankungenseit2012.
EntwicklungszeitfürneueDiagnostikundMedikamenteca.10Jahre?
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 13
StimulierungdesFettabbaus,NW:HypertropheKM!
AbsenkungderKörpertemperatur,T3/T2-Antagonist?
RegulationdesbasalenStoffwechsels
AktuellgibtesnochkeineMöglichkeitderRoutine-Diagnostik(InderForschung:Massenspektroskopie).In-vitro-Wertesindnichtverwertbar.„Internet-Gemeinde“:Indiversen„Hashi-Foren“sindvieleTeilnehmerderMeinung,dassmaneinenDejodase-DefektanhochnormalenfT4-undrelativniedrigenfT3-Wertenerkennenkann(T4/T3-Verhältnis).InunsererPraxiszeigtsichaberbeidenmeistenPatientenmiteinerT4-Substitutionsdosis>100µg(mitundohneerschwerterDF)einfT4(unterTherapie)imoberenRBundeinfT3immittlerenoderunterenDritteldesRB(96%).BeiSubstitutionmitTrijothyroninfälltderfT4-Spiegelab.Zukunft:OMICS-Analysen?(neueMarkerderSD-Funktionwerdenseit2015gesucht)Prof.G.Brabant-Lübeck
SchwerpunktpraxisSchilddrüsenheilkundeGeraDr.Lorenz/Dr.Ritter 14
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PatientenmiteinerAITentwickelndieProblemeallmählichundofterst,wenndieL-T4-Dosis>50µgliegt.
DieseBeobachtungenpassenm.e.zuderAnnahme,dassdiesenPatientenbestimmtebiologischwirksameHormonmetabolite,trotzT4-Vollsubstitution,fehlen.
DieklinischenSymptomeentsprechendenenderHypothyreose,trotznormalerin-vitro-Werte.OperiertePatientenentwickelndieProblemesofort(nachTXodernearlyTX).„SeitderOperationhatsichmeinLebentotalverändert.TrotznormalerSD-LaborwertebinichnichtmehrdieSelbewievorher.Keinerverstehtmich!“SubtotaloperiertePatientenhabennachmeinerBeobachtungseltenProbleme.
PatientenmitSD-Hypoplasiewarennierichtigleistungsfähigodernormalgewichtig.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 17
PluriglanduläresAutoimmunsyndrom(mind.2Autoimmunerkrankungen)Typ1:mukokutaneCandiddiasisHypoparathyreoidismus(Ca,Phosphat,PTH...)NNR-Insuffizienz(Cortisol,Synacthen-Test...)Typ2:NNR-InsuffizienzAutoimmunthyreopathieDiabetesmellitusTyp1(HbA1C,C-Peptid,Insulin-Spiegel...)Typ3:einzelneerkrankteendokrineOrganemitzusätzlicherAutoimmunthyreopathie
WeiterehäufigkombinierteAutoimmunkrankheiten:PCP(BSR,CRP,Anti-CCP...),Zöliakie(Endoskopie,AK-Diagnostik)àzus.MalabsorptionvonT4!Perniziosa(BB,VitaminB12,AK-Diagnostik,Endoskopie...),Vitiligo,Autoimmun-Hepatitis(Transaminasen,Bili,OB-Sono,Immunglobuline,AK-Diagnostik)Lupuserythematodes(ANA...),Myastheniagravis(Neurologie,AK-Diagnostik)undvieleweitereErkrankungen.T4-MalabsorptionkannauchbeieinerH.p.-Gastritisvorliegen!AuchaneineHerzinsuffizienzdenken!
Problem:EnormerDiagnostikaufwand!
SchwerpunktpraxisSchilddrüsenheilkundeGeraDr.Lorenz/Dr.Ritter 18
SHIP-Studie:Jeder5.istzuhochoderzuniedrigeingestellt!
Seit1974:“DieklassischeTherapieistdieBehandlungmitL-T4.FüreineKombi-TherapiegibteskeineEvidenz.“
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 20
Pro+contra Prof.GrußendorfHeidelberg10/2013
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WiersingaWAetal.EurThyreoidJ2012;1:55-71
(10)...wirdvorgeschlagen,dassdieLT4/LT3-KombinationstherapieineinemVerhältniszwischen13:1und20:1bezogenaufdasGewichtbegonnenwerdensoll.(11)WohingegenLT4alsEinzeldosisgegebenwerdenkann,sollteLT3(sofernmöglich)inzweiDosenaufgeteiltwerden(morgensvordemFrühstückundabendsvordemSchlafengehen).
Ergo:Fixkombinationenmöglichstvermeiden!àL-T4+Thybon®àZirkadianerRhythmus(T3-Maximumbeica.3:00Uhr)
BeiPatientenmiteinerHypothyreosedieunterLT4-TherapieTSH-WerteimReferenzbereicherreichthabenaberweiterhinHypothyreose-Beschwerdenäußern:
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 24
Wichtig: 10µg T3 entspricht der biologischen Wirkung von 40µg T4
Dosierung Durchschnitts-T4-Dosis in µg/d
1 T4 50µg (Sa+So1/2) 42,8
1 T4 50µg (So1/2) 46,6
1 T4 75µg (Sa+So1/2) 64,3
1 T4 75µg (So1/2) 69,6
1 T4 100µg (Sa+So1/2) 85,7
1 T4 100µg (So1/2) 92,8
1 T4 125µg (Sa+So1/2) 107,1
1 T4 125µg (So1/2) 116
1 T4 150µg (Sa+So1/2) 128,5
1 T4 150µg (So1/2) 139,3
1 T4 175µg (Sa+So1/2) 150
1 T4 175µg (So1/2) 162,5
1 T4 200µg (Sa+So1/2) 171,4
1 T4 200µg (So1/2) 185,7
Medikament T4-DosisäquivalentProthyrid® (100/10) 140µg
1/2 Tbl. Prothyrid® (100/10) 70µgNovothyral 75® (75/15) 135µg
1/ Tbl. Novothyral 75® (75/15) 67.5µgNovothyral 100® (100/20) 180µg
1/ Tbl. Novothyral 100® (100/20) 90µgThybon 20® 80µg
1/2 Tbl.Thybon 20® 40µg1/4 Tbl. Thybon 20® 20µg
DieAuswirkungaufdiein-vitro-Wertemussaller6-8Wochenüberwachtwerden.DieT4-Doisäquivalenzistirreführend!EineUmstellung1:1führtmeistzueinemdeutlichenTSH-AnstiegundHypothyreose-Symptomen!BeiUmstiegaufeineT4/T3-Kombi-TherapieEmpfiehltsicheineeinschleichendeHerangehensweisemitniedrigerInitialdosis!PhysiologischesVerhältnisT4:T3=10:1(13:1)
DosierungsbeispieleausderPraxis
• BeiderSchilddrüsenhormonsynthesespielendieDejodaseneineentscheidendeRolle.Diesesindselenabhängig.
• PatientenmiteinerAutoimmunthyreoiditisprofitierengelegentlichvoneinerSelentherapie(200-300µg/d)–besseresAllgemeinbefinden.
• DieSchilddrüsenantikörperfallenunterSelenab(unterL-Thyroxin-Therapieaberoftauch!).
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 25
MachtdasSinn???
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 26
EigeneBeobachtungen:PatientenmiterschwerterDosisfindungnachausgiebigenSchilddrüsen-OP`shabenimmersofortBeschwerten.PatientenmiteinerAITentwickelnihreBeschwerdenallmählich.Schlussfolgerung:DiegesundeSDkannmöglicherweiseHormon-MetabolitebereitstellenundbeiDejodase-Defekten„einspringen“.DiesesVerhaltengehtnacheinerThyreoidektomiesofortundbeieinerAITlangsamverloren.Vermutung:Wenndassoist,dannkönnteeinExtraktaustierischenSchilddrüsenauchsolcheHormon-Metaboliteenthalten,diebetroffenenPatientenhelfenkönntendasWohlbefindenwiederzuerlangen.
• Erstseit1967stehtzurTherapiederUnterfunktionsynthetischhergestelltesL-ThyroxinzurVerfügung(Hennig).
• Seit1974istL-ThyroxinGoldstandard.• InderZeitdavorwarenSchilddrüsenextrakteausRinder-und
SchweineschilddrüsendieüblicheTherapie(Problem:FehlendeStandardisierungundFremdeiweiß-Belastung).
• SD-ExtraktevonRinderschilddrüsensindseitderBSE-Krisenichtmehrüblich.• EinVorteilderSchilddrüsenektraktekönntesein,dassdarinauchSD-Hormon-
Metabolite(T2,T1...)enthaltensind.• BeiTherapieversuchenmitSD-ExtraktenvermeidenwirdenBegriff„Natürliche
Schilddrüsenhormone“,wieerinderalternativenMedizinüblichist.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 27
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 28
Cave:BioäquivalenzT4:T3=1:4
VorsichtbeiUmstellung1:1nachderÄquivalenztabelle!!àTSHsteigt!!
Klösterl-ApothekeWaltherstraße32a80337München
Tel:089/54343211
EigeneErfahrungen
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 29
PatientenmiteinerEinstellungaufeineT4/T3-Kombi-Therapie:Eskanndosisgleichumgestelltwerden.Z.B.1Tbl.Novothyral75à1Kps.Thyreogland75PatientenmiteinerEinstellungaufL-Thyroxin:InitialReduktionderbisherigenT4-Dosisum50%undZugabevonThyreoglandinleichtreduzierterGesamtosis(max.-10µg/d).Beispiel:UrsprünglicheDosis100µgL-Thyroxin/dNeu:50µgL-Thyroxin+Thyreogland40/dWichtig:Laborkontrollenach6Wochenundggf.DosisanpassungnachBefindenundLaborergebnis.Thyreoglandistauchals5µg-DosisverfügbaràindividuelleEinstellung
SuchenachLösungenindereigenenPraxis:„trialanderror“RückblickaufdasJahr2016–99Patienten
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 30
Bei83PatientenwurdeindenletztenJahrenverschiedeneTherapieoptionendurchProbetherapieevaluiert.Bei16PatientenläuftdieEinstellungnoch.
1. OptimierungundSteigerungderL-T4SubstitutionmitdemTSH-Ziel<1,omIU/l(Cave:PatientenmithöheremTSH-Wohlfühlbereich!!!)1. Selen-SupplementierungbeiPatientenmitAIT(200µg/d)2. T4/T3-KombitherapieinunterschiedlicherDosierungjenachBenefit(5-30µgT3/d)3.13PatientenerhieltenbeifehlendemBenefitdervorherigenTherapienversuchsweiseSchilddrüsenextrakt(“Thyreogland“)
SuchenachLösungenindereigenenPraxis:Prinzip:„trialanderror“RückblickaufdasJahr2016–99Patienten(abzüglich16Patienten,beidenennochkeineErgebnissevorliegen)
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 31
ErgebnissederAuswertungvon83Patienten• EinesubjektiveBesserungoderTeilbesserungwurdebei76Patientenerreicht(91,4%).
• DiemeistenPatienten(n=57von76)profitiertenvonderT4/T3-Kombitherapie(75%),22,3%hattenabernochRestbeschwerdenoderdasBefindenverschlechtertesichwieder.
• Selenwarnurbei5von45PatientenmiteinerAITnützlich.(AbernichtallePatientenmitSelenbenefitwurdenvonunsderGruppemiterschwerteDFzugeordnet!)
• Bei11von75PatientenbrachtedieT4-Dosis-SteigerungeinenNutzen(14,8%).• SD-Extraktewurdenbei13Patientenversuchsweiseeingesetzt,7Patientenfühltensichteilweisedeutlichbesser.KeinenNutzenhatten4Patienten.EinPASwurdebei10Patientenüberprüft.1Patientwarpositiv.PsychischeProblemewarenbei2Patienten(ohneBesserungdurchdieTherapie)offenkundig.
VerteilungnachDiagnosen:
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 32
Autoimmunthyreoiditis:68PatientenSD-Hypoplasie:4PatientenOperation:27PatientenRadiojodtherapie:4Patienten
HPUistdieAbkürzungfürHämopyrrollaktamurie(auchKryptopyrrolurie-KPUgenannt),einevonAlternativmedizinernpostulierteStoffwechselstörung,dieBeschwerdenwiebeieinerHashimoto-ThyreoiditisauslösenundzusätzlicheinemangelndeTraumerinnerungbeinhaltensoll.DieBehandlungerfolgtmitZinkundB-Vitaminen,derenNutzenallerdingsbisherinkeinerwissenschaftlichenStudiebelegtwurde.DeshalbistdieBestimmungderHPUimUrinkeineKassenleistunginDeutschlandundwirdnurinspeziellenLabor-Institutenangeboten.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 33
1. OptimierungderL-T4-TherapiebisTSH<1,0mIU/l(SuchenachdemWohlfühl-TSH).
2. AusschlußvonBegleitkrankheitenerwägen(PAS,Herzinsuffizienz,psychischeErkrankung...).
3. VersuchderSelen-Substitution(200-300µg/dfür3-6Monate).4. Probe-TherapiemitT4/T3-Kombi(einschleichend).5. (TherapieversuchmitSD-Extrakt,sofernkeinBenefiteintritt.)
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 34
1. DieDosisfindungistbeiPatientenmiteinerHypothyreosemitSubstitutionsbedarfüber50µg/dbeica.jedem6.Fallerschwert.
2. UrsacheistwahrscheinlicheinDefektderDejodasen,deraktuellnichtdurchRoutine-Diagnostiknachgewiesenwerdenkann.
3. BeiPatientenmiteinerAutoimmunthyreoiditissolltebeierschwerterDosisfindungeineweitereAutoimmun-Begleiterkrankungausgeschlossenwerden.
4. DieTherapieoptionensindaktuellnochbegrenztundnichtoptimal.NurdurcheinschleichendeProbetherapienkönnendieaktuellverfügbarenOptionenbezüglichihrerWirksamkeitfürdenPatientenevaluiertwerden.
5. DiesesProzedereistlangwierig,subtilundsehrindividuell,aber90%derPatientenprofitierendavon.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 35
Kurzfristig:T3-PräparatemitRetardierungvon5–30µginkleinerStückelung.Mittelfristig:T4/T3-Kombipräparate(retardiert)inkleinerStückelungfürdieindividuelleDosierung.Langfristig:SD-Hormon-MetabolitezursymptomorientiertenTherapievonPatientenmitRestbeschwerdenbeiHypothyreose.
18.03.17 SPSchilddrüsenheilkundeGeraDr.B.Lorenz/Dr.K.Ritter 36
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