View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
BolniBolniššniniččne okune okužžbe be dihaldihal
Doc. dr. MatjaDoc. dr. Matjažž Jereb, dr. med.Jereb, dr. med.Infekcijska klinika, LjubljanaInfekcijska klinika, Ljubljana
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica
-- nana drugemdrugem mestumestu vsehvseh bolnibolniššniniččnihnih
okuokužžbb (15 (15 -- 18%)18%)
-- 5 do 10 bolnikov/1000 5 do 10 bolnikov/1000 sprejemovsprejemov
podaljpodaljššujeuje hospitalizacijohospitalizacijo
-- nana prvemprvem mestumestu v EITv EIT
-- MV MV viviššjaja incidencaincidenca (do 87%)(do 87%)
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica
-- 220 do 0 do 550% 0% vzrokvzrok smrtismrti
-- umrljivostumrljivost najvinajviššjaja pripri::
-- MVMV
-- S. S. aureusaureus
-- Pseudomonas Pseudomonas sppspp..
-- AcinetobacterAcinetobacter sppspp..
PatogenezaPatogeneza
-- zmanjzmanjššanaana obrambaobramba
-- vstopvstop bakterijbakterij v v spodnjaspodnja dihaladihala
-- velikvelik inokuluminokulum
-- virulentenvirulenten mikroorganizemmikroorganizem
PatogenezaPatogeneza
�� mikroaspiracijamikroaspiracija orofaringealnihorofaringealnih izloizloččkovkov
-- aspiracijaaspiracija žželodelodččneganega sokasoka
-- inhalacijainhalacija okuokužženegaenega aerosolaaerosola
-- popo krvikrvi
-- penetrantnepenetrantne ranerane
-- direktnidirektni ob ob intubacijiintubaciji
-- translokacijatranslokacija prekopreko ččrevesnerevesne stenestene??
PatogenezaPatogeneza
PatogenezaPatogeneza -- mikroaspiracijamikroaspiracija
-- zdravizdravi -- kolonizacijakolonizacija z G neg.z G neg.
bakterijamibakterijami redkaredka
-- zmernozmerno bolanibolani -- 35%35%
-- kritikritiččnono bolanibolani -- 75%75%
-- MV MV bolnikibolniki do 100%do 100%
kolonizacijakolonizacija pljupljuččnicanica
DejavnikiDejavniki tveganjatveganja -- bolnikbolnik
-- kronikroniččnene boleznibolezni
-- komakoma
-- podhranjenostpodhranjenost
-- hipotenzijahipotenzija
-- metabolnametabolna acidozaacidoza
-- staroststarost
DejavnikiDejavniki tveganjatveganja -- posegiposegi / / zdravljenjezdravljenje
-- sedativisedativi
-- kortikosteroidikortikosteroidi
-- citostatikicitostatiki
-- kirurkiruršškiki posegiposegi
-- endotrahealnaendotrahealna
intubacijaintubacija
-- antibiotikiantibiotiki, , antacidiantacidi, ,
H2 H2 blokatorjiblokatorji
-- enteralnoenteralno hranjenjehranjenje
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnozaZdravljeni v bolniZdravljeni v bolniššnici vnici v
zadnjih 90 d., HD, kemoterapija, zadnjih 90 d., HD, kemoterapija,
amb.oskrbaamb.oskrba rane(30d.), DSOrane(30d.), DSO
Pojavi se 48 ur po sprejemaPojavi se 48 ur po sprejema
48 do 72 h po intubaciji
HAP
HCAP
VAP
ČČas pojava pljuas pojava pljuččnice v prvih nice v prvih 4. dneh4. dneh
-- S.pneumoniaeS.pneumoniae
-- HaemophilusHaemophilus
-- S. S. aureusaureus
�� Redkeje veRedkeje veččkratno odporne kratno odporne
bakterijebakterije
�� NiNižžja umrljivostja umrljivost
ČČas pojava pljuas pojava pljuččnice 5. dan nice 5. dan ali kasnejeali kasneje
P. P. aeruginosaaeruginosa
EnterobakterijeEnterobakterije
ESBLESBL
MRSAMRSA
AcinetobacterAcinetobacter sppspp..
StenotrophomonasStenotrophomonas
�� Pogosto mePogosto meššana okuana okužžbaba
�� Umrljivost viUmrljivost viššjaja
�� GliviGliviččne okune okužžbe, be, anaerobianaerobi ali ali
virusi redko pri neokrnjeni virusi redko pri neokrnjeni
obrambiobrambi
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 81Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 81--8787
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica (VAP) nica (VAP) --etiologijaetiologija
MRSA MRSA (14,8)(14,8) 32,232,2
P. P. aeruginosaaeruginosa (14,3)(14,3) 28,628,6
StaphyStaphy..sppspp. . (8,8)(8,8) 22,922,9
K. K. pneumoniaepneumoniae (3,3)(3,3) 23,123,1
EnterobacterEnterobacter (3,3)(3,3) 7,77,7
E. coli E. coli (3,0)(3,0) 25,025,0
AcinetobacterAcinetobacter (2,0)(2,0) 50,050,0
MikroorgMikroorg. (%). (%) Smrtnost (%)Smrtnost (%)
KolefKolef MH. MH. ChestChest 2006; 129: 1210.2006; 129: 1210.
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija
Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G +Po G + 3232323232323232 42,5942,5942,5942,5942,5942,5942,5942,59
MRSA MRSA 17,7517,75 20,3720,37
StaphStaph..sppspp. . 9,259,25 13,3313,33
S. S. pneumoniaepneumoniae 22 5,565,56
Po G Po G –– 5959 39,6339,63
P. P. aeruginosaaeruginosa 17,517,5 9,269,26
AcinetobacterAcinetobacter 7,757,75 3,333,33
K. K. pneumoniaepneumoniae 22 4,814,81
EnterobacterEnterobacter 2,252,25 2,962,96
E. coli E. coli 3,753,75 2,962,96
VAP (%)VAP (%)
Weber DJ. Weber DJ. InfectInfect ControlControl HospHosp EpidemiolEpidemiol 2007;28:8252007;28:825.
HAP (%)HAP (%)
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1):Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181--8787
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1):Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181--8787
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- etiologijaetiologija
NapolitanoNapolitano LM, CID 2010; 51(suppl1): 67LM, CID 2010; 51(suppl1): 67--8080
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnoza
�� TT < 36 ali > 38,3 st. CTT < 36 ali > 38,3 st. C
�� L < 4 ali > 12 x 10L < 4 ali > 12 x 1099/l/l
�� Gnojen ali spremenjen Gnojen ali spremenjen izmeizmeččekek
�� VeVeččja potreba po kisikuja potreba po kisiku
�� Motnja zavesti (nad 70 Motnja zavesti (nad 70 let)let)
�� KaKaššelj, teelj, težžko in hitro ko in hitro dihanjedihanje
�� Fizikalni izvidFizikalni izvid
�� Pojav novega ali razPojav novega ali razšširitev iritev predhodnega predhodnega infiltratainfiltrata na na rtgrtg pcpc
BolniBolniššniniččna pljuna pljuččnica nica -- diagnozadiagnoza
�� NeinvazivneNeinvazivne metodemetode
-- pregled izpljunkapregled izpljunka
-- aspirataspirat trahejetraheje
-- slepo krtaslepo krtaččenjeenje
-- mini BALmini BAL
�� Invazivne metodeInvazivne metode
-- transtrahealnatranstrahealna aspiracijaaspiracija
-- BALBAL
-- zazaššččiteno krtaiteno krtaččenjeenje
-- perkutanaperkutana igelna biopsijaigelna biopsija
-- odprta pljuodprta pljuččna biopsijana biopsija
NeinvazivneNeinvazivne metodemetode
�� aspirataspirat trahejetraheje
-- obposteljnaobposteljna metoda metoda
-- ni standardiziranani standardizirana
-- senzitivnost 38 do 100%senzitivnost 38 do 100%
-- kvantitativna kultura / mejna vrednost kvantitativna kultura / mejna vrednost
101055 –– 101066 cfucfu/ml (senzitivnost 70/ml (senzitivnost 70--75%)75%)
NeinvazivneNeinvazivne metodemetode
�� slepo krtaslepo krtaččenje / mini BALenje / mini BAL
-- kontaminacijakontaminacija
-- vevečč izkuizkuššenjenj
-- senzitivnost 58senzitivnost 58--86% (krta86% (krtaččenje),enje),
6363--100%(BAL)100%(BAL)
-- specifispecifiččnost 71nost 71--100% (krta100% (krtaččenje),enje),
6666--96% (BAL)96% (BAL)
InvazivneInvazivne metodemetode
�� ZaZaššččitenoiteno krtakrtaččenjeenje
-- metodametoda nini standardiziranastandardizirana
-- senzitivnostsenzitivnost 33 33 --100%100%
-- specifispecifiččnostnost 50 50 -- 100%100%
InvazivneInvazivne metodemetode
�� BALBAL
-- 101033 do 10do 105 5 cfucfu/ml = /ml = pozitivenpozitiven izvidizvid
-- senzitivnostsenzitivnost 42 42 -- 93%93%
-- specifispecifiččnostnost 45 45 -- 100%100%
-- intracelularnointracelularno leležžeeččee bakterijebakterije
visokavisoka specifispecifiččnostnost in PNV (in PNV (>>5%)5%)
InvazivneInvazivne metodemetode
�� lalažžnono pozitivenpozitiven izvidizvid ob ob podaljpodaljššani MVani MV
�� lalažžnono pozitivenpozitiven izvidizvid pripri bolnikihbolnikih s s
KOPBKOPB
�� lalažžnono negativennegativen izvidizvid ob ob predhodnipredhodni
antibiotiantibiotiččnini terapijiterapiji (40% / 24h, 65% / (40% / 24h, 65% /
48h)48h)
�� lalažžnono negativennegativen izvidizvid ob ob prehitremprehitrem
poseguposegu
InvazivneInvazivne / / neinvazivneneinvazivne metodemetode
�� ZK in BALZK in BAL
-- pozpoz. . kulturakultura 44,1%44,1%
-- antibiotikantibiotik 12,8 12,8 dnidni
-- ššt. t. antib./danantib./dan -- 11
-- EIT 19,3 EIT 19,3 dnidni
-- smrtnostsmrtnost 30,9 %30,9 %
�� AT AT -- kvalitativnokvalitativno
-- pozpoz. . kulturakultura 85,6%85,6%
-- antibiotikantibiotik 14,9 14,9 dnidni
-- ššt. t. antib./danantib./dan -- 1,31,3
-- EIT 17,6EIT 17,6
-- smrtnostsmrtnost 38,8 % 38,8 %
FagonFagon, Ann Intern Med 2000, Ann Intern Med 2000
Invazivna diagnostika VAP Invazivna diagnostika VAP ––metaanalizametaanaliza in vpliv na umrljivostin vpliv na umrljivost
RaziskavaRaziskava Razmerje obetovRazmerje obetovInvazivni Invazivni NeinvazivniNeinvazivnipristop pristoppristop pristop
SanchezSanchez--NietoNieto, , etet alal.. 2,42 (0,752,42 (0,75--7,847,84
RuizRuiz, , etet alal.. 0,71 (0,280,71 (0,28--1,77)1,77)
FagonFagon, , etet alal.. 0,71 (0,470,71 (0,47--1,06)1,06)
ViolanViolan, , etet alal. . 1,08 (0,391,08 (0,39--2,98)2,98)
Skupaj (95% CI)Skupaj (95% CI) 0,89 (0,560,89 (0,56--1,41)1,41)
0,130,13 11 7,847,84
ShorrShorr A, A, etet alal. . CritCrit CareCare Med 2005Med 2005
Invazivna diagnostika VAP Invazivna diagnostika VAP ––metaanalizametaanaliza in vpliv na in vpliv na atbatb. . thth..
RaziskavaRaziskava Razmerje obetovRazmerje obetovatbatb. ni . ni menjanmenjan atbatb je je menjanmenjan
SanchezSanchez--NietoNieto, , etet alal.. 4,11 (1,084,11 (1,08--15,63)15,63)
RuizRuiz, , etet alal.. 1,69 (0,571,69 (0,57--5,05)5,05)
ViolanViolan, , etet alal.. 3,80 (1,243,80 (1,24--11,64)11,64)
Skupaj (95% CI)Skupaj (95% CI) 2,85 (1,452,85 (1,45--5,59)5,59)
0,130,13 11 7,847,84
ShorrShorr A, A, etet alal. . CritCrit CareCare Med 2005Med 2005
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica -- diagnozadiagnoza
-- hemokulturehemokulture ((pozpoz. v 8 do20%). v 8 do20%)
-- plevralniplevralni punktatpunktat (>1 cm)(>1 cm)
-- seroloserološškeke preiskapreiskave, ve,
-- metode pomnometode pomnožževanja nukleinske kislineevanja nukleinske kisline
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
-- izkustveno glede na znane epidemioloizkustveno glede na znane epidemiološške ke
podatke in lokalna priporopodatke in lokalna priporoččilaila
-- odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje ocenjujemoocenjujemo popo
48 do 72h48 do 72h
-- klinikliniččnana ocenaocena
-- mikrobiolomikrobiološškaka ocenaocena
-- radioloradiološškaka ocenaocena
-- izboljizboljššanjeanje jeje popoččasnoasno v 80%v 80%
AlvarezAlvarez--Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387––394394
Pravilna antibiotiPravilna antibiotiččna terapija zmanjna terapija zmanjšša a umrljivost in zaplete pri bolnikih z umrljivost in zaplete pri bolnikih z
bolnibolniššniniččno pljuno pljuččniconico
Pravilna(n=284)
Umrljivost
Št. zapletov/bolnika
Šok
GI krvavitev
Resp. odpoved
MOF
Izvenpljučne okužbe
Nepravilna(n=146) p-value
16.2%
1.73 ± 1.82
17.1%
10.7%
24.9%
12.5%
13.2%
24.7%
2.25 ± 1.98
28.8%
21.2%
32.2%
21.2%
17.1%
0.04
<0.001
<0.005
0.003
NS
NS
NS
Pravilna antibiotiPravilna antibiotiččna terapija na terapija zmanjzmanjšša umrljivost pri bolnikih s a umrljivost pri bolnikih s
sumom na VAPsumom na VAP
RelloRello . . Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196––200; 200; KollefKollef.. Chest 1998;113:412Chest 1998;113:412––420420IbrahimIbrahim.. Chest 2000;118:146Chest 2000;118:146––155; Luna155; Luna.. Chest 1997;111:676Chest 1997;111:676––685685
Luna et al
0 20 40 60 80 100
Ibrahim et al
Kollef et al
Rello et al
Umrljivost (%)
Izbran atb ustrezen
Izbran atb neustrezen
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
►► Spremljanje lokalne epidemioloSpremljanje lokalne epidemiološške situacije s ke situacije s protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov vodi k pravilni izbiri antibiotika vodi k pravilni izbiri antibiotika
►► Zdravljenje VAPZdravljenje VAP upoupošštevanje navodil tevanje navodil AmericanAmericanThoracicThoracic SocietySociety –– ATSATS�� upoupošštevanje lokalnih epidemiolotevanje lokalnih epidemiološških podatkov kih podatkov �� izbira izbira nepseudomonasneganepseudomonasnega betalaktamskegabetalaktamskegaantibiotika antibiotika
�� izbira antibiotika je bila ustrezna v 85%izbira antibiotika je bila ustrezna v 85%�� Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno)Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno)
Leone M, Leone M, CritCrit CareCare MedMed 20072007
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
►► BakteremijaBakteremija z BP z BP -- upoupošštevanje nadzornih tevanje nadzornih kultur kultur trahealnegatrahealnega aspirataaspirata
►► Ustrezna izkustvena antibiotiUstrezna izkustvena antibiotiččna terapija po na terapija po 48h 87% 48h 87% �� Neodvisni dejavnik tveganja za veNeodvisni dejavnik tveganja za veččjo jo smrtnostsmrtnost►►MRSAMRSA►►PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa
DepuydtDepuydt PP, , IntensiveIntensive CareCare MedMed 20062006
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
IreguiIregui M. M. ChestChest 2002; 122: 2622002; 122: 262--88..
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
�� neustrezenneustrezen odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje
-- nene gregre za za okuokužžbobo
-- nespoznananespoznana imunosupresijaimunosupresija
-- kronikroniččnene bolezni, bolezni, staroststarost
-- odporniodporni mikroorganizmimikroorganizmi
-- abscesabsces, , empiemempiem
-- mikobakterijamikobakterija, , virusivirusi, , gobegobe
-- okuokužžbaba drugegadrugega organaorgana
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica --zdravljenjezdravljenje
�� neustrezenneustrezen odgovorodgovor nana zdravljenjezdravljenje
-- modificiranjemodificiranje antibiotiantibiotiččnene terapijeterapije
-- dodatnedodatne aliali ponovneponovne mikrobiolomikrobiološškeke
preiskavepreiskave
-- iskanjeiskanje neinfekcijskeganeinfekcijskega vzrokavzroka
-- dodatnedodatne radioloradiološškeke preiskavepreiskave
BolniBolniššniniččnana pljupljuččnicanica -- zzdravljenjedravljenje
Hvala za vašo pozornost!
Recommended