Bruna Brandão Carolina Alves Clarissa Lorena Daniel Coelho Jamile Freitas Vital Araújo

Bruna BrandãoBruna BrandãoCarolina AlvesCarolina Alves

Clarissa LorenaClarissa LorenaDaniel CoelhoDaniel CoelhoJamile FreitasJamile Freitas

Vital AraújoVital Araújo

NefrolitíaseNefrolitíase

Faculdade de Medicina da BahiaFaculdade de Medicina da BahiaClínica Cirúrgica – UrologiaClínica Cirúrgica – Urologia

Dr. Juarez AndradeDr. Juarez Andrade

Epidemiologia A reportagem feita pelo Third National Health and

Nutritional Examination Survey, mostrou um aumento na prevalência de 3,8% para 5,2% no período de 1976-1980 se comparado com 1988-1994

Residentes dos EUA têm 10 a 15% de chance de ser diagnosticado com nefrolitíase durante sua vida adulta

Prevalência em caucasianos é maios que em negros

Seis grandes estudos mostraram que a taxa de recorrência cumulativa natural de cálculo é de 14% em 1 ano; 35% em 5 anos e 50% em até 10 anos

Kidney Int 2003 May;63(5):1817-23. Ann Intern Med 1989 Dec 15;111(12):1006-9

Composição do cálculos 70 a 80% contém cálcio: oxalato de cálcio ou

fosfato de cálcio

5 a 10% cálculos de ácido úrico

10 a 20% cálculos de estruvita (Fosfato-Magnésio-Amônio)

1% cálculos de cistina

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Cálculos de cálcio Hipercalciúria idiopática

◦ 50% dos casos◦ relação homens/mulheres de 2:1◦ anormalidades na absorção e excreção renal de cálcio,

sem etiologia ainda definida◦ hipercalciúria sem hipercalcemia

Hipercalcemia e Hipercalciúria (10%) ◦ Hiperparatireoidismo◦ doença óssea difusa◦ Sarcoidose◦ outros estados hipercalcêmicos

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Hiperuricosúria (20%) ◦ nucleação do oxalato de cálcio por cristais de ácido

úrico◦ relação homens/mulheres de 4:1

Hiperoxalúria (5%) : pode ser primária ou entérica

Idiopática (15%)

Cálculos de cálcio

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Composição de Cálculos Cálculos de ácido úrico:

◦ 50% está relacionado a gota ou doenças mieloproliferativas

◦ são radiotransparentes

Cálculos de Cistina

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

CÁLCULOS DE ESTRUVITA Normalmente formam cálculos grandes,

coraliformes único mais frequente em mulheres (1:4) relacionado a infecções urinárias de repetição

(Proteus, Pseudomonas, Klebsiela

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

PATOGÊNESE

Equilíbrio entre a solubilidade e precipitação dos sais

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

PATOGÊNESE

Supersaturação da urina:◦ Produto de solubilidade;◦ Produto de formação de cristais.

Mecanismo urodinâmico de formação.

MEDCURSO 2008

CRISTALIZAÇÃO Nucleação:

◦ Homogênea ou primária;◦ Heterogênea ou secundária.

Crescimento dos cristais;

Agregação.

MEDCURSO 2008

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:

McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817.

INIBIDORES FISIOLÓGICOS Água; Citrato e magnésio; Pirofosfato inorgânico; Proteína de Tamm-Horsfall; Nefrocalcina; Uropontina.

MEDCURSO 2008

FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:

McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg.1817.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Dor❖ Sintoma mais frequente¹²³❖ Durante à noite ou de manhã cedo²❖ Tipo cólica¹²³

1. Sampaio, FJB. FILHO, GB. Litíase Rena. .Guia Prático de Urologia. 2000. 97-104.2. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.

Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 20003. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis.

Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596

Náusea e Vômitos❖ Terço superior do ureter²❖ Episódios mais intensos de dor³

HematúriaFebre e calafrio

❖ Infecção urinária associada¹

1. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000

2. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596 3. CAVALCANTI, EFA. MARTINS, HS. Clínica Médica: dos sinais e sintomas

ao diagnóstico e tratamento. Barueri-SP: Manole. 2007 .1333

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Cálculos Coraliformes¹❖ Oligossintomáticos❖ Perda da função renal

FAUCI, A [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

DIAGNÓSTICO Exame Físico

◦ Guiar a avaliação◦ Sepse◦ Doenças sistêmicas

Exames Laboratoriais◦ Leucócitos◦ Eletrólitos◦ Sumário de urina*

Hematúria* IMAGEMIMAGEM

◦ TC◦ USG◦ Radiografia de abdome

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.

Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7):684

Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Dor Localização do cálculo

◦ JUP direita◦ JUV◦ Ureter distal esquerdo

Cálculo infeccioso

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Dor músculo-esquelética Úlcera duodenal Aneurisma de aorta Causas Ginecológicas Estenose ureteral Processos extraluminais?

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.

TRATAMENTO AGUDOTRATAMENTO AGUDO Objetivos

Controle da dor do paciente.

Passagem do cálculo para o exterior.

Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADORCONSERVADOR

Medicação para a dor◦ De preferência oral

Hidratação Aguardar passagem do cálculo Filtragem da urina

◦ Análise do cálculo Paciente em casa Hospitalização

◦ Intolerância a medicação oral◦ Dor incontrolável◦ Febre

Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

TAMANHO DO CÁLCULOTAMANHO DO CÁLCULO

Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.

N = 172 pacientes com cálculo ureteral

confirmados com TC.

LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULOLOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO

Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.

N = 172 pacientes com cálculo ureteral

confirmados com TC.

CONTROLE DA DORCONTROLE DA DOR AINES e Opióides

◦ Comumente utilizados

◦ Cólica renal aguda

Vantagem dos AINES◦ Tônus da musculatura lisa

◦ Mecanismo da dor Espasmo ureteral

Estudos comprovam◦ AINES são tão eficaz quanto Opióides

Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.

CONTROLE DA DORCONTROLE DA DOR

Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.

PASSAGEM DO CÁLCULOPASSAGEM DO CÁLCULO

Facilitação com medicamentos◦Agentes antiespasmódicos

◦Bloqueadores do canal de cálcio

◦Alfa bloqueadores 65% possibilidade de passagem do cálculo

◦Associação ou não com esteróides

Hollingsworth et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1171-9.

GUIDELINE GUIDELINE INTERNACIONALINTERNACIONAL

Paciente diagnosticado recentemente com cálculo uretral < 10 mm e sintomas controlados.

Observação com avaliação periódica.

Pode-se usar medicamento◦ Facilitar passagem do cálculo

Paciente Confortável com o tratamento

2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.

CONSULTA UROLOGIACONSULTA UROLOGIA Urosepse Falência renal aguda Anuria Náusea Vômito Cálculo > 10mm Não passam após terapia convencional

Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

CÁLCULOS PERSISTENTESCÁLCULOS PERSISTENTES Litotripsia

◦ Escolha em 75% dos casos◦ Cálculos na pelve renal e ureter superior

Ureteroscopia Nefrolitomia percutânea Remoção via laparoscópica Remoção cirúrgica

◦ Raramente necessitada

Litotripsia + ureteroscopia 1ª Linha para remoção de cálculos

2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.

LITÍASE COMPLICADALITÍASE COMPLICADA Relacionada à:

◦ Pielonefrite

◦ Obstrução ureteral Rim único IRA

1ª preocupação◦ Desobstruir

Procedimentos◦ Nefrostomia percutânea

◦ Stent ureteral Cateter duplo J

Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009

Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

ALGORÍTIMOALGORÍTIMO

TratamentoTratamento

Solucionar a causa primária

◦ Hiperparatireiodismo◦ Dieta◦ Ph Urinário

Tratamento

Fosfatos

Diuréticos

Antibióticos

Dissolução química (Renacidin)

Alopurinol

Tratamento

Antiespasmódicos

Atividade Física

Adequada ingestão de líquidos

Tratamento “Solução G”Acido Cítrico Óxido de MagnésioCarbonato de CálcioÁgua

“Solução M”

PREVENÇÃO

História:◦ Episódios prévios◦ Terapias prévias◦ Intervenções

cirúrgicas◦ ITU◦ História familiar

◦ Uso de vitaminas◦ Outros suplementos◦ Medicações

Diuréticos Inibidores de anidrase

carbônica

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901

Borgui, et al. NEJM, 346(2): 77-84. 2002.Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76.

1999

Litíase Residual

Dieta*

Líquido

AVALIAÇÃO METABÓLICA* Bioquímica sérica

◦ Creatinina◦ Cálcio◦ Fósforo◦ Albumina◦ Ácido úrico◦ Potássio◦ Bicarbonato◦ PTH

Análise do cálculo

Urina de 24h (2*)◦ Cálcio◦ Oxalato◦ Citrato◦ Sódio◦ Ácido úrico◦ Creatinina◦ Volume total◦ pH◦ Fosfato◦ Magnésio ??

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.

Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7): 684-93Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999

Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis

Calcium stones1. Increase fluid intake2. Hypercalciuria: Dietary restriction of protein, oxalate and sodium; no restriction of dietary calcium Medication: thiazides, usually given with potassium citrate; amiloride (Midamor) 3. Hypocitraturia: Dietary restriction of protein and sodium Potassium citrate supplementation (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 4. Hyperoxaluria: Dietary restriction of oxalate 5. Hyperuricosuria: Dietary restriction of purine (i.e., protein) Allopurinol (Zyloprim)

Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999

Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis

Uric acid stones1. Increasing fluid intake is less important for the prevention of uric acid stones than calcium stones.2. Low urinary pH level: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 3. Hyperuricosuria: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate if urinary pH level is low Allopurinol in selected situations

Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999

E quando a litíase não é SOMENTESOMENTE uma litíase??

CONDIÇÕES SISTÊMICASTABLE 127-1   -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED TABLE 127-1   -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED WITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATIONWITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATION

  Crohn's disease

  Primary hyperparathyroidism

  Gout

  Diabetes mellitus

  Obesity

  Gastric bypass procedure

  Renal tubular acidosis

CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898.

Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.

Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999

Doenças mieloproliferativas, síndrome de Lesch-Nyhan

Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.