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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico

Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010

5º CONGRESO ACMGO. Alcázar de San Juan

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Cáncer de Ovario: los “70”

Frecuencia: 1/70 mujeresEstadios avanzados: 70%Papilar Serosos: 70%Mortalidad: 70%Comienzo citorreducciones: años 70

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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica

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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica

Endometriosis

CCCEMC

BordelineSTIC: ALTO GRADO

QI: BAJO GRADO

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Cáncer de Ovario: Enfermedad MetastásicaH & E calretininaPAX8

epitelio ovárico

epitelio tubárico

ca seroso ovario

Tratamiento Quirúrgico. Cáncer Ovario

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Cirugía PrimariaEstadificación (Temprano)Citorreducción (Avanzado)de Intervalo (No operable)

Cirugía SecundariaCitorreducción (Quimiosensible)Paliativa (Calidad de muerte)

.

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Estadificación: Lavados / Biopsias peritoneales Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario

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Estadificación: OmentectomíaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario

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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario

Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.

22%Infraestadian

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Citorreducción ¿Por qué?Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario

¡ESTADIOS IA O B, de BAJOGRADO, NO SE RECOMIENDAQT ADYUVANTE!

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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario

Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.

22% Infraestadian

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Regla de OROCitorreducción en cáncer de ovario

Completa sin evidencia de tumor residual.

“ A menor tumor residual, mayor supervivencia”

Optima el implante mayor tras cirugía, menor a 1 cm.

Subóptima: el implante mayor, mayor o igual a 1 cm.

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Estadio AvanzadoCitorreducción primaria en cáncer de ovario

Objetivos:

Mejorar la supervivencia media ( prolonga 22 meses)

Mejorar la calidad de vida

Supervivencia global: 20-30%

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Recidiva TumoralCitorreducción secundaria en cáncer de ovario

Objetivos citorreducción secundaria:

Mejorar la supervivencia media ( prolonga 18 meses).

Mejorar la calidad de vida.

Supervivencia global: ????

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Biología TumoralCáncer de Ovario

Quimiosensibles - 70%

Quimioresistentes - 30%

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QuimioresistenciaCáncer de Ovario

• Intrínseca: Ca seroso de bajo gradoPseudomixomas

Ca células claras • Extrínseca: Citorreducción subóptima

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Quimioresistencia extrínsecaCitorreducción Ovárica.

Ventajas• Mejora el estado general de la paciente.• Mejora el sistema inmunológico.• Mejora la respuesta a la quimioterapia.

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Evidencia Científica Citorreducción Primaria.

Citorreducción: ¿Porqué?

¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,

y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)

• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)

• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)

• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)

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Citorreducción: ¿Porqué?

¡ Pocas Complicaciones !

• 26% C. Optima versus 38% Subóptima.Hacker (1983)

• Mortalidad 2.5 %. Hoskins (1994)

• Mortalidad 1.5%. Aletti (2006)

Evidencia CientíficaCitorreducción Primaria.

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Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria.

¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,

y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)

• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)

• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)

• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)

• 40 trabajos entre 1983 y 2007.

• 2019 pacientes.

• 27 retrospectivos.

• 1 retrospectivo caso control.

• 12 prospectivos no aleatorizados.

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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274

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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274

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¡ Pocas Complicaciones !

• Serias: 19%. • Mortalidad: 1.2%.• Tiempo operatorio: 4 h.• Pérdida sanguínea: 600 ml.

Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria. Calidad de vida.

Bristow y col. (2008)

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¡ Pocas Complicaciones !

• Tiempo quirúrgico medio: 3,5 horas

• Estancia hospitalaria media: 7,9 días

• Complicaciones severas: 13%

• Mortalidad 1.3 %.

Nuestra experiencia Citorreducción. Calidad de vida.

158 Citorreducciones. F.J.D. (1996-2006)

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Citorreducción: ¿Porqué?¡ Pocas Complicaciones !

• Tiempo quirúrgico medio: 4 horas

• Estancia hospitalaria media: 8,8 días

• Complicaciones severas: 16%

• Mortalidad: 1,3 %.

Nuestra experienciaCitorreducción en cáncer de ovario.

75 Cirugías radicales. F.J.D. (1996-2006)

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Citorreducción Primaria. Evidencia Científica

Citorreducción: ¿Porqué?“La quimioterapia neoadyuvante

NO mejora Supervivencia”Bristow (2006)

• Tras la cirugía subóptima y quimioterapia, la “cirugía de intervalo” no mejora la supervivencia.

• Cada ciclo de QT neoadyuvante adicional reduce 4 meses la supervivencia.

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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?

“La quimioterapia neoadyuvante se planteó inicialmente para evitar cirugías inútiles, en

pacientes con cánceres de ovario óptimamente irresecables ”

Pecorelli (2002)

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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?

• Metástasis pulmonares/hepáticas/raiz mesenterio.• Paciente malas condiciones generales.• Logística institucional.• Testigos de Jehová.• ¿Pacientes > 80 años?

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Cirugía Paliativa ¿Cuando?

• ¡Objetivos muy claros!• Mejorar calidad de muerte.

“Más no es mejor”

Metástasis pulmonares “en suelta de globos”

“Más no es mejor”

Metástasis hepáticas parenquimatosas

“Más no es mejor”

Hemicolectomía transversa

Radicalidad intestinal

Radicalidad intestinal: resección en bloque de rectosigma

Radicalidad: Esplenectomía.

Radicalidad: Resección diafragmática.

Radicalidad: Destrucción de implantes diafragmáticos.

Laser ARGON

C.U.S.A.

GENERADOR AF y RFERBEJET2

PLASMA DE ARGÓN

SISTEMA DE SELLADO DE VASOS

Histología

Laser Waterjet

Source: Schurr M.O. et al: Histologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery: Nd: YAG Laser, High Frequency and Water-Jet. End. Surg. 1994; 2; 195-201

Electrocirugía

Source: Rau, H.G. (1994): Professorship Thesis at, L-M-University, Munich

Selectividad

0%

20%

40%

60%

80%

0,1 - 0,3 mm 0,3 - 0,7 mm 0,7 - 1,5 mm > 1,5 mm

Diámetro de vasos

80 bar60 bar40 bar20 bar

Aspectos Técnicos

100%Porcentaje de vasos preservados

used nozzle: Ø 120µm

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“ No estadificar es errar en 22% pacientes”

“ Más no es mejor ”

“ En beneficio de la duda ”

“ A menor tumor residual, más supervivencia”

Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones

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“ Cirugía paliativa para mejorar calidad de muerte”

“ Pocas complicaciones: buena calidad de vida ”

“ Mejor cirugía de intervalo que subóptima”

Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones

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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico

Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010