Cáncer Gástrico

CÁNCER GÁSTRICO

Alberto Alcázar Quiñones R1CG

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

D1 : disección de G1-G7.

D2 : disección de G8-G12.

D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).

Definición

Epidemiologia

Frecuencia

CANCER GASTRICO

ADENOCARCINOMA GASTRICO OTROS

leiomiosarcomas,

linfomas, tumores

carcinoide, tipos raros

95% 5%

Factores relacionados

Otros factores de riesgo

Virus de Epstein-Barr Deleción de p53, sobreexpresión de COX2 Úlcera gástrica “benigna” Lesiones premalignas

Fisiopatología

Adenocarcinoma

Anemia perniciosa Sangre tipo A Antecedentes familiares de Ca gástrico

Cuando los pacientes emigran de una región con incidencia alta a una de incidencia baja, el riesgo disminuye en las generaciones siguientes nacidas en la nueva región

Manifestaciones clínicas

Pérdida de peso Anorexia y saciedad temprana Dolor abdominal Náuseas Vómito Distensión abdominal Pérdida de sangre oculta anemia ferropénica y hem en las

heces Disfagia, si afecta el cardias Raramente: Sx de Trousseau, acantosis nigricans, neuropatía

periférica

Exploración física

Linfadenopatías cervicales, supraclaviculares (Ganglio de Virchow) y axilares.

Derrame pleural (x metástasis) Neumonitis por aspiración Tumoración abdominal tumor primario voluminoso (T4 incurable),

metástasis hepáticas o carcinomatosis. Nódulo umbilical (de la hna. Joseph) enfermdad avanzada Ascitis maligna

DIAGNOSTICO

Endoscopia

Mortalidad 1 : 15,000 morbilidad 1:1000 Sensibilidad 93.8% especificidad 99.6% exactitud

del 97.4% combinada con aspiracion citologia 99.7% mas vision por experto.

• TATSUTA, OSAKA, IGAKU SHOIN ENDOSCOPY

DIAGNOSTICO

Marcadores tumorales

• Ace.

• Ca 19-9.

• Ag sulfoglicoprotein fetal 96% observado en cancer sin relacion a estadio.

14% observado en enfermedad benigna.

• NATIONAL CENTER CANCER TOKYO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• LINFOMA.• TUMORES METASTASICOS.• SIDA.• ENFERMEDAD DE MENETRIER.

YAMADA BASIC MECHANISMS OF ...

Diagnóstico

Endoscopia GI superior y biopsia Estudio baritado GI superior con doble contraste Ultrasonografía Endoscópica PET Laparoscopia

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN

A) Incipiente o

temprano Tumores que

comprometen la mucosa y submucosa

- Protruido -Superficial

Elevado Plano Deprimido

-Excavado

“Early cancer”

Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes

sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plástica

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

Clasificación de Lauren (1965):

Intestinal : Zonas de alta

incidencia de CG (ambiental)

Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal.

Aprox 60 años Predomina en

varones

• Difusa: – Frecuencia similar en

regiones de alto y bajo riesgo (Genetico)

– Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello).

– Aprox 50 años– Predomina en

mujeres

CATEGORIA CRITERIOTumor primario (T)TX Tumor no valorableT0 No evidencia de tumorTis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1 Invasion hasta submucosaT2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3 Penetracion a la serosaT4 Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)NX Adenopatias regionales no pueden ser

estudiadasN0 No evidencia de compromiso ganglionarN1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales

N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales

N3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)MX Incapacidad para determinar metastasis a

distanciaM0 No evidencia de metastasis a distanciaM1 Metastasis a distancia

NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar.

N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor.N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados.

CLASIFICACION TNM (1970)

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

PRONOSTICO

50%

29%

13%

3%

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS

Ca gástrico temprano: se limita a la mucosa y la submucosa del estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos.

Formas macroscópicas:

Polipoide: dentro de la cavidad, no se ulceran. Vegetante: dentro de la cavidad, resaltan hacia la luz

gástrica. Ulcerativo: dentro de la pared del estómago, resaltan hacia la

luz gástrica. Escirroso: dentro de la pared del estómago, se infiltran en el

grosor total del estómago y cubren una amplia superficie. Mal pronóstico. Bordes esofágicos y duodenales frecuentemente con indicios de infiltración tumoral.

Tipificación histológica OMS

CURSO CLINICO

Relacion a sujeto, propiedad del tumor y tratamiento.

Bormann I y II sobrevida a 5 años 34% y 38% Bormann IIIy IVsobrevida 5 años 19% y 10%

La presencia de fibrosis y buena diferenciacion buen px fr de crecimiento epitelial y hla dr4 mal px.

MARUYAMA NATIONAL CANCER CENTER TOKYO

CIRUGIA

Estadios tumorales: Estadio 0,I, II: cirugía curativa

Gastrectomía Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2

(ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)

Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración

Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa

La gastrectomía subtotal es para

tumores de localización antral (Billroth I y II).

La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia

Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.

TERAPIA ADYUVANTE

Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes

En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.

TERAPIA PALIATIVA

• Gastroentero-anastomosis• Gastrostomía.• Yeyunostomía.• Colocación de Stent.• Otros: bloqueos nerviosos,

derivaciones biliares

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

Medidas preventivas

• Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo: • Historia familiar de cancer • Gastritis cronica con aparente anormalidad

(atrofia) • Etapas precoces post- reseccion gastrica• Ulcera gastrica.

• Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas)

• Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.

• Screening endoscopico

Linfoma gástrico

El estómago es la ubicación más frecuente de linfoma GI primario

Constituidos por Células B A partir de tejido linfoide relacionado con la mucosa

(TLRM) Normalmente, no hay MALT en estómago. Aparece y se

va junto con la gastritis (H. pylori)

De alto grado: fiebre, pérdida de peso, sudación nocturna, sangrado, obstrucción.

Dx: endoscopia, biopsia Tx intenso!...gastrectomía radical subtotal Complicaciones: perforación y sangrado (x

quimioterapia)

Tumor maligno del estroma gastrointestinal

Provienen de tejido mesenquimatoso proveniente de una línea celular indiferenciada

Patrones de diferenciación: m. liso, epiteloide. Mucosos, de crecimiento lento, solitarios Masa abdominal Diseminación hematógena: hígado y pulmones GL + Dx: endoscopia y biopsia Cuerpo, fondo y antro: + común Tx: resección en cuña con bordes libres.

Tumores carcinoides gástricos

Raros + riesgo: anemia perniciosa, gastritis Submucosos, pequeños Pueden confundirse con tej. Pancreático heterotópico o

pequeños leiomiomas Tx: extirpación Dx: USE Excelente sobrevida en px con GL -