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Généralités
■ Cavité buccale : 35% des K des VADS
■ Taux de 2ième localisation synchrone : 10 à 15%
■ 25% de localisations métachrones
■ OH Tabac
■ HPV16 chez patient jeune sans intoxication : K moins différenciés et plus radiosensibles.
Epidémiologie
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Généralités
■ Carcinomes épidermoïdes
� Différenciation variable
� Lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen
■ Carcinomes glandulaires
� Mucoépidermoïdes
� Adénoïdes kystiques
� Adénocarcinomes
■ Sarcomes : tissus mous, osseux
■ Lymphomes
Type histologique
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Généralités
■ Palpation de la base de langue
■ TDM : atteinte osseuse corticale
■ IRM : envahissement en profondeur de la base de langue
■ IRM : extension intra-osseuse de la médullaire
Particularités du bilan
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Anatomie
■ Lèvres muqueuses
■ Commissure intermaxillaire
■ Plancher
■ Face interne de joue
■ Langue mobile : faces dorsale et pelvienne
■ RBMI
■ Sillon pelvilingual
■ Vestibule
■ Palais osseux
Cavité buccale
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Anatomie
■ Bord libre du voile
■ Pilier antérieur
■ Zone de jonction linguale
■ V linguale
Oropharynx
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Anatomie
■ Voile
■ Piliers et ogive
■ Paroi pharyngée postérieure
■ Sillon glosso-amygdalien
■ Base de langue
■ Région sous amygdalienne
■ Vallécule
■ Epiglotte sus hyoïdienne
Oropharynx
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Anatomie
■ Cavité buccale
� Plancher buccal, langue, gencive inférieure, vestibule
• Bilatérale pour les lésions du 1/3 antérieur
• Unilatéral pour les lésions des 2/3 postérieurs
� Joue : unilatérale sous réserve de ne pas déborder sur les lèvres
� Lèvre : peu lymphophile, bilatéral
� Infrastructure : réputation de faible lymphophilie
Drainage lymphatique
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Anatomie
■ Oropharynx
� Unilatéral si latéralisé
� NB : drainage croisé dans 5 à 15% des cancers amygdaliens
Drainage lymphatique
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Anatomie
■ T1 : < ou = à 2cm
■ T2 : > 2 et < ou = à 4cm
■ T3 : > 4cm
■ T4a :
� Lèvre : tumeur envahissant la corticale osseuse, le nerf alvéolaire inférieur, le plancher de la bouche ou la peau (menton, nez)
� Cavité buccale : tumeur envahissant la corticale osseuse, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse, styloglosse), le sinus maxillaire ou la peau du visage
■ T4b : Envahissement de l’espace masticateur, l’aile interne des apophyses ptérygoïdes, la base du crâne ou l’artère carotide interne
TNM Cavité buccale
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Anatomie
■ T1 : < ou = à 2cm
■ T2 : > 2 et < ou = à 4cm
■ T3 : > 4cm ou extension à la face linguale de l’épiglotte
■ T4a : tumeurs envahissants le larynx, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), muscle ptérygoïdien interne, le palais dur ou la mandibule
■ T4b : tumeur envahissant le muscle ptérygoïdien latéral, apophyse ptérygoïde, nasopharynx latéral, la base du crâne et/ou englobant l’artère carotide
TNM Oropharynx
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Anatomie
■ Evaluation clinique et TDM
■ N0 : pas d’adénopathie palpable
■ N1 : 1 seule ADP métastatique homolatérale < ou = à 3cm
■ N2 :
� N2a : 1 seule ADP homolatérale entre 3 et 6cm de grand axe
� N2b : plusieurs ADP métastatiques homolatérales < ou = à 6cm
� N2c : ADP bilatérales ou controlatérales < ou = 6cm
■ N3 : ADP > 6 cm
TNM Nodes
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Prise en charge thérapeutique
■ Chirurgie : Place centrale dans l’arsenal thérapeutique
� Contrôle local
� Traitement des aires ganglionnaires
� Traitement des lésions précancéreuses associées
� Progrès de la chirurgie réparatrice avec diminution des séquelles
Généralités
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Prise en charge thérapeutique
■ Tumeur résécable
� Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0 : glossectomie partielle, surveillance ganglionnaire
� T1 > 1cm, T2 :
• glossectomie partielle + curage ganglionnaire systématique (groupes I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale
• Radiothérapie post-opératoire sur N :
- Si tumeur très infiltrante
- Si N+
- Systématique sur terrain particulier non éthylotabagique (jeune)
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Tumeur résécable
� T3 et T4 :
• glossectomie partielle avec reconstruction + curage ganglionnaire systématique bilatéral
• Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante
• NB : si exérèse insuffisante : reprise chirurgicale ou curithérapie si impossible
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Tumeur non résécable
� Radiothérapie + chimiothérapie concomittante si la tolérance le permet
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Techniques chirurgicales
� Glossectomie partielle
• Hémiglossectomie
• Glossectomie subtotale
• Glossectomie transversale antérieure
� Pelviglossectomie
� Pelviglossomandibulectomie (interruptrice ou non)
� Bucco-pharyngectomie transmandibulaire BPTM (interruptrice ou
non)
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Voies d’abord
� Endobuccale
� Mandibulotomie
� Pull-through
� Mandibulectomie interruptrice
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Réparation : il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII
■ But mobilité de langue restante, volume et sensibilité
■ Choix : lambeau musculocutané, pédiculé (grand dorsal), ou lambeau libre (antébrachial ou chinois)
Langue mobile
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Prise en charge thérapeutique
■ Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0
� Résection suture et surveillance ganglionnaire
■ T1 >1cm, T2 :
� Chirurgie T et N
� Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+
■ T3 et T4 résacables :
� Chirurgie T et N
� Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante
■ Tumeur non résécable : radiothérapie externe + chimiothérapie concomittante si tolérance le permet
Plancher buccal et sillon pelvi lingual
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Prise en charge thérapeutique
■ Technique chirurgicale
� Pelvectomie
� Pelviglossectomie
� Pelvimandibulectomie
� BPTM
■ Voies d’abord
� Endobuccale
� Mandibulotomie ou mandibulectomie
� Pull-through
■ Réparation
� Suture simple +/- réhabilitation secondaire
� Lambeau local, locorégional, libre
Plancher buccal et sillon pelvi lingual
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Prise en charge thérapeutique
■ Particularité de la mandibulectomie antérieure : nécessité de reconstruction par lambeau libre de fibula sinon :
� Incontinence salivaire
� Troubles élocution
� Troubles alimentation
� Troubles respiratoires
� Aspect Andy Gump
Plancher buccal et sillon pelvi lingual
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Prise en charge thérapeutique
■ Possibilité de compléter le lambeau libre de fibula par un lambeau pédiculé de grand pectoral ou de grand dorsal en cas de defect muqueux important
Plancher buccal et sillon pelvi lingual
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Prise en charge thérapeutique
■ T1, T2 amygdalien pur
� Radiothérapie externe exclusive T et N
� Ou Amygdalectomie élargie + curage homolatéral
■ T1, T2 amygdalien étendu
� Chirurgie T (endobuccale, ou par mandibulotomie en fonction de l’extension) + N
� Radiothérapie post-opéraotire : si T infiltrant, si N+
■ T3, T4 résécables
� BPTM (+/- interruptrice) + curage ganglionnaire bilatéral
� Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante
■ Tumeur non résécable : radiochimiothérapie
Région amygdalienne
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Prise en charge thérapeutique
■ Indications :
� Plancher postérieur
� Sillon glosso-amygdalien
� T3 amygdalien
� Commissure inter maxillaire
� RBMI
■ Resection de l’angle mandibulaire associée si envahissement osseux
BPTM
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Prise en charge thérapeutique
■ Tis et T1 <1cm, N0 : chirurgie sur T et surveillance N
■ T1 > 1cm, T2, T3 et T4 résécables :
� Chirurgie T et N + reconstruction
• Risques de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance
• Par greffe de peau, lambeau musculocutané ou lambeau libre
� RTE homolatérale si T>T1 et N+ +/-chimiothérapie concomittante
■ Tumeur non résécable : RTE + chimio
Face interne de joue
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Prise en charge thérapeutique
■ Chirurgie plus ou moins étendue :
� Dents
� Ouverture vers le sinus ou les fosses nasales
Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure
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Prise en charge thérapeutique
■ Réparation
� Par lambeau local pour les petites PDS
• Boule de Bichat
• Lambeau de FAMM
� Par prothèse obturatrice pour les pertes de substance moyennes
� Par lambeau libre pour les exérèses subtotales
Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure
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Prise en charge thérapeutique
■ Chirurgie T +/- N (si N+ ou T3)
■ Si non résécable : RTE + chimio
Lèvres
Estlander Hémi Camille Bernard
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Prise en charge thérapeutique
■ T1, T2 résécable :
� Laser ou pharyngotomie
� Radiothérapie post-opératoire sur N
■ Tumeur non résécable : RTE + Chimio
Paroi pharyngée postérieure de l’oropharynx
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Prise en charge thérapeutique
■ Tis ou T1 < 1cm, N0 : exérèse endobuccale et surveillance ganglionnaire
■ T>1cm, T2
� RTE sur T et N avec éventuellement curithérapie sur T et curage de rattrapage sur N
� Ou Chir T et N bilatéral + RTE
■ Tumeur non résécable et T3, T4 : RTE + Chimio
Voile du palais
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