Canine IVDD Nov 2014 draftpresumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. Vet Surg...

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胸腰部椎間板ヘルニア Update Shinichi Kanazono, DVM, DACVIM (Neurology)

Saitama Animal Medical Center Synergy Animal General Hospital

　　埼玉動物医療センター

イントロダクション

§  病態生理学 §  臨床症状 §  診断方法 §  治療法

•  内科的治療 •  外科的治療

§  予後 •  再発率 •  治療成績

解剖学

§  線維輪 •  脊椎を安定化 •  運動を調節 •  髄核を内包 •  衝撃吸収材

§  髄核 •  衝撃吸収材 •  圧力を分散 •  液体成分の循環 www.ithaca.edu

解剖学

§  I型・II型コラーゲン §  グリコサミノグリカン(GAG)

• コンドロイチン-6-硫酸 • ケラタン硫酸 • H20を多数保有

§  軟骨細胞

線維性仮生 fibroblastic metaplasia

§  非 軟骨異栄養性犬種 §  加齢性変化 §  断片化、層状構造の非明瞭化 §  脱水、GAGの喪失 §  線維芽細胞の分裂指数増大 §  繊維輪突出

Hansen, 1951

軟骨性仮生 Chondrodystrophic metaplasia

§  軟骨異栄養性犬種 §  髄核の軟骨性仮生 §  早期の椎間板変性

§  １歳齢までに75%の椎間板が線維性軟骨によって置換

§  GAGの変性 •  ↓Chondroitin-6 sulfate à ↑↑keratan sulfate

§  脱水、石灰化 §  髄核のアポトーシス – 石灰化 §  髄核の逸脱

Hansen, 1951

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Handbook of Veterinary Neurology 5th ed.

Hansen Type I IVDD 臨床徴候

§  シグナルメント •  軟骨異栄養性犬種 •  好発年齢：3 – 6 歳齢

§  病変部位 •  胸腰部 – 90% (Hansen,

1952) •  T11-L2 – 75% •  頸椎

Hansen Type I IVDD §  髄核の変性・逸脱

Hansen Type I IVDD

§  衝撃  §  圧迫  

Courtesy R. Borgens, Purdue University

二次性損傷  血管障害

微小血管の虚血 出血

血管れん縮 血栓

Ionic Derangements ↑  細胞内カルシウム ↑　細胞内ナトリウム ↑ 細胞外カリウム

神経伝達物質の放出 グルタミン酸 カテコラミン

脂質過酸化 アラキドン酸放出

フリーラジカル産生 Fe放出

神経組織への損傷

脊髄壊死（＝軟化）

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Hansen Type II IVDD 臨床徴候

§  シグナルメント •  非軟骨異栄養性犬種 (GSD) •  大型犬 •  老齢

§  病変部位 •  胸腰部 •  47% の犬で複数の繊維輪突出

ダックスフント

ダックスフント 発生率・遺伝的要素

§  19-24%のダックスフントに発生 §  特定の系統では62%まで上昇 (Ball, 1982; Priester, 1976)

§  犬のIVDD全体の45-73%を占める §  ダックスフント：　他の犬種と比較して12.6倍IVDD起

こしやすい §  ペキニーズ (10.3 x), ビーグル (6.4 x), コッカースパニエ

ル (2.6 x) §  複合的遺伝素因 + 環境因子(Ball, 1982)

椎間板石灰化:追跡調査

§  6〜24ヶ月齢：定期的レントゲン検査　（n=40） §  フォローアップ(3-4歳齢） n=12 §  石灰化椎間板 平均：2.3箇所 §  24ヶ月齢までに石灰化のピーク §  石灰化は将来的なIVDDの発生・再発と相関 §  髄核の石灰化は、逸脱せずに消失し得る

Jensen_2001_JAAHA  Jensen_2008_JAVMA

環境因子

§  適度な階段昇降・運動時間の延長 = 椎間板石灰化 ↓ §  体格は椎間板石灰化と相関性無し

環境因子

§  胴長＝リスク小 §  胴が短い＝　リスク増大

§  体重、BCS、活動レベル：発症率に有意な影響なし

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Hansen Type I IVDD 大型犬

§  非 軟骨異栄養性犬種 •  雑種犬 •  ジャーマンシェパード •  ラブラドール •  ロットワイラー •  ダルメシアン •  ドーベルマン

§  6-8歳齢

胸腰部 Hansen Type I IVDD 臨床症状

§  発症 •  迅急性 (< 1hr) •  急性 (< 1day) •  緩徐

§  症状 •  脊椎痛のみ •  運動失調 •  不全麻痺 •  全麻痺

神経学的検査

C6-T2 Ccy C1-C5 T3-L3 L4-S3

UMN 前肢 UMN 後肢

LMN 前肢 UMN 後肢

UMN 後肢

LMN 後肢

§  鑑別診断リスト作成に必須 §  患者のケア- 予測を立てる §  予後判定 §  画像診断の選択

神経学的検査 T3-L3

§  Schiff-Sherrington 姿勢 §  対(不)全麻痺 §  脊髄反射は正常/亢進 §  +/- 痛覚 §  自力排尿障害 (UMN性膀胱障害)

神経原性ショック  

•  交感神経緊張度の低下  – 心拍数・血圧の低下  

•  迷走神経は緊張度維持  •  心肺系機能の低下  •  脊髄への血流量低下  

•  輸液治療  

脊髄ショック  

•  急性脊髄障害の発症後、数時間～数ヶ月  •  障害部位より尾側における脊髄機能消失  

– 脊髄反射の消失：病変部位特定に混乱  

•  興奮性刺激の伝達ブロック？  – 運動神経の過分極  

•  動物種によって持続時間が異なる  

JVIM  2005;19:788-­‐793  

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脊髄ショック  

•  人間：数日～数週間（～12ヶ月）  – 4段階の回復順序  

•  犬：会陰反射(15  min)＞膝蓋腱反射(0.5-­‐2  hr)＞屈曲反射 (～12hr)＞強直性麻痺(24-­‐48hrs)＞Crossed  extensor  reflex  (1-­‐2wks)  

JVIM  2005;19:788-­‐793   Schiff-Sherrington姿勢

§ 前肢の伸展 & 後肢の(全)麻痺 § 急性の重度な脊髄障害

§ 頸膨大部よりも尾側

§ 上行性抑制性神経線維の障害 (border cells)

§ 予後因子では無い！

Propriocep)on  •  Largest  diameter  fibers  

Motor  •  Ambulatory  paraparesis  

•  Nonambulatory  paraparesis  

Sensory  •  Superficial  

•  Deep  

機能障害の順序 深部痛覚消失：　予後

§  24時間以内に手術：　 60% to 70% 回復 §  10-15% 進行性脊髄軟化症

進行性　　脊髄軟化症 §  脊髄実質の軟化　（＝壊死）

•  上行＆下行 •  受傷後7-10日以内に発症

§  腹筋群の弛緩性麻痺、皮筋反射消失、UMNからLMN徴候への変化

§  呼吸不全による死 §  深部痛覚消失例のうち約10%　　(Olby, 2003; Scott and McKee,1999)

脊髄障害グレード

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神経学的検査  

Grades  1  or  2  

初発  

安静

痛みが持続/再発  

Grades  3  or  4  

画像診断  

減圧術  

Grade  5  

画像診断

（緊急）  

緊急手術  

急性IVDD 画像診断 §  単純レントゲン §  脊髄造影 •  断層撮影

•  CT •  MRI

椎間板脊椎炎？ 椎体終板 硬化症  

vertebral  endplate  sclerosis

椎間板脊椎炎：病態生理学

•  血行性に病原体が椎体終板に感染  •  原則：椎骨の破壊と反応性増殖  •  レントゲン所見  

– 終板のerosion  →  反応性増殖  – 椎間板腔：　椎間板破壊による虚脱  – その後、終板破壊が進むと椎間腔拡大  – 終末期–  椎骨ankylosis,  虚脱,  骨折  

•  2-­‐6週間かかるかも  Betbeze_2002_Vet  Med

椎間板脊椎炎：MRI

•  早期診断には非常に有益  

•  炎症  =  水分が豊富  •  T1  –  低信号　T2  –  高信号  •  造影剤（＋）  

•  場所：椎間板およびその両側の終板  　　　　＋　脊椎周囲軟部組織  

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椎間板脊椎炎  MRI

•  13症例の17病変　（フォローアップ：12症例）  •  レントゲン：9症例  •  MRI　-­‐　椎間板＋両側の終板　(100％)  •  　　　　脊椎周囲軟部組織 　（88.2%）  •  STIRにて高信号、造影剤増強（終板・軟部組織  88.2%）  

•  手術：3症例　線維性組織による脊髄圧迫  

Carrera_2011_VRU

単純レントゲン：鎮静下 §  椎間板石灰化 (in situ) §  椎間腔の狭小化／関節突起間の狭小化

§  椎間孔内の透過性低下

脊髄造影 §  硬膜外病変 §  脊髄実質内の腫脹 §  病変特定の正確性：72-97%

•  左右の特定：53% - 100% §  痙攣の危険：10-20%

Computed Tomography

CT 脊髄造影 CTのみ

§  迅速な検査 §  病変部位特定 §  3次元の画像評価 §  骨組織の精細な評価

Magnetic Resonance Imaging §  スタンダード §  早期の椎間板変性を検出(Besalti et al., 2006)

§  脊髄実質自体の評価

MRI 脊髄内の信号性変化

§  高信号領域(T2W) – 浮腫、炎症、出血、壊死 §  深部痛覚消失 + T2WIで脊髄実質が高信号（L2椎体

の3倍以上）　＝　回復率 31% Ito  D_2005_JAVMA  

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その他の椎間板ヘルニア §  低量&高速“ミサイル状”椎間板ヘルニア §  Funkquist ‘type 3’ §  外傷性椎間板ヘルニア

De  Risio_2009_JAVMA  Henke_2013_JAVMA  

IVDD　暫定診断

単純レントゲン

単純CT 脊髄造影 MRI

CT or MRI

脊髄造影 or MRI

No 圧迫部位が確認可能

No

No

他の鑑別診断を考え

る

CSF検査

胸腰部IVDD 保存療法

•  適応症齢 •  初発で疼痛のみ 又は 軽度の不全麻痺 •  経済的制約

§  ケージレスト　6週間 §  疼痛管理

§  糖質コルチコイド §  NSAIDs §  麻薬系鎮痛薬 §  筋弛緩薬

§  更なる髄核逸脱を防ぐ

§  成功率： 50ｰ100% (歩いている症例）； 30-50% 再発

保存療法　予後

§  暫定的 胸腰部 IVDD (n=223) •  回顧的研究 •  83%が歩行可能 •  質問票送付 – QOL

§  回復率 – 54.7% §  再発率 – 30.9% §  悪化率 – 14.4%

Levine JM, Levine GJ, et al. Evaluation of the success of medical management For presumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. Vet Surg 2007;36:482-491.

保存療法　成績

§  暫定的 胸腰部 IVDD (n=78） •  回顧的研究 •  全症例が歩行可能 •  ステロイド or NSAIDs •  質問票送付 – 再発率

§  成功率 100% §  再発率 – 50% (1-36ヶ月以内)

Mann  FA,  Wagner-­‐Mann  CC,  et  al.  Recurrence  rate  of  presumed  thoracolumbar  intervertebral  disc  disease  in  ambulatory  dogs  with  spinal  hyperpathia  treated  with  anc-­‐inflammatory  drugs:    78  cases  (1997-­‐2000).  J  Vet  Emerg  Crit  Care  2007;17:53-­‐60.  

鍼灸治療

§  神経ペプチド、甲状腺ホルモン放出ホルモンを促す

§  西洋医学との併用 §  神経学的回復率58%から88%へ UP、回復速度UP §  Grade 3・4 – 回復速度UP §  Grade 5 ｰ 有意差無し

Hayashi  AM,  Matera  JM,  Fonseca  Pinto  AC.    Evaluacon  of  electroacupuncture  treatment  for  thoracolumbar  intervertebral  disk  disease  in  dogs.    J  Am  Vet  Med  Assoc  2007;231:913-­‐918.  

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循環系サポート：　脊髄虚血

§ 神経原性ショックへの対処 § その他の血行動態不安定性への対処 § 静脈内輸液

•  晶質液 •  コロイド液 •  血液製剤

§ 血圧増大・維持 § 酸素投与

神経保護？　MPSS §  NASCIS 研究：僅かな効果を示唆

•  フリーラジカルスカベンジャー •  30mg/kg iv、そして 5.4mg/kg/h for 24 -48 h •  受傷後8時間以内のみ

§  多くの議論・疑問が存在 §  様々な副作用、リスク §  犬での効果は証明されていない §  多施設での臨床研究：中断

•  MPSS、PEG、プラセボ •  Morris Animal Foundation •  http://www.cvm.ncsu.edu/vth/clinical_services/neuro/

acute_disc.html

MPSS　禁忌 §  痛覚が残存している症例 §  最近のNSAIDs投与：　胃腸障害のリスク増大 §  8時間以上深部痛覚が消失している症例

外科的治療　適応

•  ケージレストで改善が無い •  症状の再発 •  2週間で大幅な改善が無い

§  症状が進行 §  画像上重度の圧迫が存在 §  深部痛覚の消失

Courtesy Dr. Marc Kent

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外科的治療法 §  減圧術

•  背側椎弓切除 •  片側椎弓切除 •  ミニ片側椎弓切除 •  Pediculectomy •  部分的椎体切除

§  硬膜切開 §  造窓術

§ 最低限減圧箇所 § 他の椎間板：予防的

Hemilaminectomy  

硬膜切開 § 脊髄の肉眼的所見を得る

•  局所性 vs. 広範囲な脊髄軟化

§ 予後 •  局所性 – 回復の可能性有り •  広範囲 ｰ 予後不良、安楽死

§ 治療上の効果無し 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Loughin 2005)

Courtesy  Dr.  Robert  L.  Bergman  

手術する？

•     

•  手術する？  

術中合併症 §  不完全な減圧 §  病変部位の特定に不備 §  不完全な椎間板物質の除去 §  硬膜癒着 §  出血 §  脊髄浮腫

§  橋トマMRI？

術後合併症 §  腹筋の局所性弛緩 §  気胸 §  脂肪グラフト炎症反応 §  椎体不安定性 §  術創感染 §  漿液腫 §  再発・他の部位からのIVDD §  進行性 脊髄軟化症

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歩けない犬の外科的治療成績

§ 308 症例 •  32/250 (13%) 深部痛覚無し •  218/250 (87%) 深部痛覚有り

§ 痛覚有り：　歩行機能回復率 1.7倍 § 歩行開始：　42% 2週間以内; 79% 4週間以内

§ コルチコステロイド投与：　予後に影響なし

Ruddle_2006_VCOT

深部痛覚消失：　予後 §  迅急性発症 – 予後やや悪い傾向 Scott_1999_JSAP §  脊髄造影：　造影剤ライン消失 > 5 x L2椎体長 §  MRI予後因子

•  T2WI 脊髄内高信号は脊髄損傷の重症度に相関 De Risio et al., 2009; Levine et al., 2009 •  T2WI　脊髄内高信号 – 予後に相関 Ito et al., 2005

− T2 WI 高信号 + 深部痛覚消失：　回復率 31% − T2 WI 高信号(> 3x L2長) + 深部痛覚消失: 回復率 10%

Duval_1996_Vet  Surg

深部痛覚消失：　予後 § Dogs undergoing surgery within 12 h of losing DPP 55.6%

recovery rate (Gambardella, 1980) § Recovery of DPP within 2 weeks postoperatively associated

with successful outcome (Scott and McKee, 1999)

•  Ambulation •  Urinary continence

§ Prognosis poor if no return of DPP within 2-4 weeks prognosis (Scott and McKee, 1999; Olby et al., 2003; Laitinen, et al., 2005)

§ Fecal incontinence (5 – 39%) (Olby, 2003)

§ Urinary incontinence (31%) (Olby, 2003)

術後の悪化

手術直後より悪化  •  不完全な減圧、医原性損傷など  

術後数日（<7日間）で悪化  •  同一部位からの再発  (n=11/11)  •  予後は意外に良い

Hejlich_2012_Vet  Surg

Neurologic Classification Initial Treatment Recommendations

Prognosis Medical

Management Prognosis Surgical

Management

Paraplegia with no deep pain perception

< 24-48 hours surgical decompression; > 48 hours surgery not recommended

< 12 h 5-10%; > 48 h 5-10%

< 12 h 45-76%; > 48 h 6-33%

Paraplegia with deep pain perception and no superficial pain perception

Surgical decompression 50% 86-89%

Paraplegia with intact pain perception Surgical decompression 51% 79-96% Nonambulatory paraparesis Surgical decompression

55-85% 83-95% Ambulatory paraparesis Conservative management Spinal hyperesthesia only Conservative management

胸腰部IVDD　成績まとめ 内科療法　(%) 外科療法　(%)

再発率　(%) 33-50% 減圧のみ  4-42% 造窓術  2-27% 複数の造窓術  4%

再発率　まとめ

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予防的造窓術：　再発率 §  造窓術の分布

•  減圧部位のみ(14.7%の症例) •  複数箇所　(66%の症例)

§  再発：　12/252頭 (4.7%) •  新たな部位 •  造窓術の数による有意差は認めず

§  結論 –  予防的造窓術は安全に実施可能 –  予防的造窓術は、近接部位のIVDDに関与する可能性

Brisson_2004_JAVMA

7年後。。。

•  再度同じテーマで研究  •  1カ所  (n=103)  vs.  複数カ所    (n=104)  

§  再発率に差 §  減圧術の部位のみ：　18% (17/95) §  複数箇所(T11-L4)：　7.5% (7/94)

§  再発の91.7%は無処置から　（11倍の再発率） §  再発の87.5%は近接部位またはその隣り

Brisson_2011_JAVMA

類似研究

•  全体の再発徴候率：  10%  •  再手術：　2.3%  •  無処置箇所：　26倍の再発リスク

Post-operative Management

§  疼痛管理 §  排尿ケア §  理学療法 §  安静

膀胱の解剖学  

陰部神経  

下腹神経  

S1   S2   S3  脊髄  

圧迫排尿  

陰部神経  

下腹神経  

プラゾシン  

S1   S2   S3  脊髄  

•  プラゾシン：内括約筋を弛緩  •  60分程度待ってから圧迫排尿  •  副作用：低血圧！！  

ジアゼパム

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尿路感染症　Type I IVDD §  92症例

•  術前 – 15% •  術後2−3日 – 12% •  術後4ｰ5日 – 16% •  術後7日　　 – 20%

§  危険因子 •  歩行不可 •  雌 •  術中の体温 < 35ºC •  術前のセファロスポリン投与無し

Scffler_2006_Vet  Surg

尿路感染症 圧迫排尿 vs. カテーテル

§  147頭の犬 •  42% IVDD •  55% Other

§  UTIのOdds •  á 20% 加齢するごとに •  á 27% 尿道カテーテル使用日数 •  á 454% 抗生物質の”予防的”投与

Bubenik  LJ,  et  al.  Frequency  of  urinary  tract  infeccon  in  catheterized  dogs  and  Comparison  of  bacterial  culture  and  suscepcbility  tescng  results  for  catheterized  and    Noncatheterized  dogs  with  UTI.  J  Am  Vet  Med  Assoc  2007;231:893-­‐899.  

尿道カテーテル

•  外陰部周囲を毛刈り  •  ヒビテンで丁寧に消毒  •  滅菌グローブ！  •  フォーリーカテーテル  

•  留置した方が管理が楽  

•  包皮の毛刈り  •  ヒビテンで包皮内を数回

フラッシュ  •  滅菌グローブ！  

•  間欠的 or  留置

まとめ •  診断・治療法は症例・施設の状況などに応じ

てフレキシブルに •  MRIが標準的アプローチ

§  診断を治療に結びつける §  ペットオーナーのための客観的データは多数

存在

Thank You !!!