Caso Clínico II Diabético Insulino-Dependente Multivascular SCA Cirilo Pereira da Fonseca Neto...

Caso Clínico II

• Diabético Insulino-Dependente

• Multivascular

• SCA

Cirilo Pereira da Fonseca NetoHospital Socor – IHB – HC/UFMG

Admissão CTI Hospital Socor

• 08/06/2005 as 00:20 hs

• Transferência do Hospital de Felixlândia

• Diagnóstico de SCA (IAM-SSST)

• À admissão:– Assintomática (última precordialgia à 24 hs)– PA: 220/140 mmHg

T.N.P., Fem, Melanoderma

TIMI• 74 anos 1• HAS grave (Clonidina, Captopril, Diltiazem) DMID (NPH 20+30)

Dislipidêmica (Sinvastatina) 1• STENT Cx há 12 anos 1• Uso contínuo de AAS 1• 1 episódio de Angina de Repouso (15 min - 24 hs) 0• Troponina I aumentada (0,56) 1• ECG com infra de ST anterior/inferior (?) 1

Total 6 (alto risco)

* IVP: úlcera isquêmica crônica em MID

Admissão: 08/06/2005

DI DII DIII AVR

AVL AVF V1 V2

V3 V4 V6V5

• Sem novos episódios de angina• Medicação:

– AAS– Clopidogrel– Enoxparina (60 mg SC - BID)– Nitroglicerina EV → Mononitrato VO– Propranolol (40 mg TID)– Captopril (50 mg TID)– Clonidina (0,2 mg BID)– Sinvastatina– Diazepam– Insulina Regular (EV-SC)

• CATHE: 09/06

No CTI: 08/06 a 11/06

No CTI: 08/06 a 11/06

• Creatinina: 0,6 → 1,0• Uréia: 23• K: 4,0• Glicose: 180• CK-MB: 16/12/8 (n: 10)• Hb: 10,7• Leuco: 6.800 (s/d.e.)• ECO: FE 62%, HVE importante e RDA

CATHE:09/06

DA

Cxp

STENT

ME

Cxm

CATHE:09/06

DA

ME

Cxp

CATHE:09/06

Cxm

CATHE:09/06

CATHE:09/06

MECxp

DA

STENT

CATHE:09/06

CATHE:09/06

ME

DA

CxpSTENT

CATHE:09/06

CATHE:09/06

DP

CDVP

CATHE:09/06

CATHE:09/06

VP

DP

CATHE:09/06

CATHE: conclusão

• DA– Obstr. grave (80%) e segmentar proximal– Obstr. moderada (60%) e segmentar médio-distal

• Cx– Obstr. grave (80%) proximal– STENT: OK– Obstr. grave (80%) médio– Obstr. grave (80%) no ramo ME

• CD– Obstr. grave (70%) médio-distal– Obstr. grave (80%) no DP– Obstrs. graves (80%) no VP VE: HVE com função sist. OK

O que fazer?

CATHE:09/06

ICP: estratégia

• Lesões a tratar?– CE e CD

• Escalonado?

• Qual STENT?– Farmacológicos em todas as lesões(8 STENTS!!)– “Tratamento Hibrido”

• Lesões tratadas no mesmo tempo:– DA: STENT FARMACOLOGICO – Cxp: STENT CONVENCIONAL – Cxm: STENT CONVENCIONAL – ME: STENT CONVENCIONAL

• Lesões da CD com tratamento guiado por sintomas em outro momento

ICP: estratégia

ICP:16/06

ICP:16/06

ME

Cxp

DA

Cxm

STENT

ICP:16/06

ICP:16/06

Cxp

STENT

ME

ICP:16/06

(FlexMaster 2,75 x 12 mm - Abbot)

ICP:16/06

ICP:16/06

STENT Cxm

ICP:16/06

(FlexMaster 2,75 x 12 mm - Abbot)

ICP:16/06

ICP:16/06

STENT ME

ICP:16/06

ICP:16/06

(FlexMaster 3,0 x16 mm - Abbot)

ICP:16/06

ICP:16/06

STENT Cxp

ICP:16/06

ICP:16/06

(Taxus 3,0 x 32 mm - Boston)

ICP:16/06

ICP:16/06

ICP:16/06

STENT DA

ICP:16/06

ICP:16/06

STENT DA

Evolução: alta hospitalar20/06/2005

• Assintomática• Em uso de:

– AAS– Clopidogrel– Captopril (50 mg TID)– Propranolol (40 mg BID)– Clonidina (0,2 mg BID)– Anlodipina (10 mg MID)– Ciprofibrato (100 mg MID)– Insulina NPH (30 + 10)

• Laboratório:• Creatinina; 0,9• Uréia: 38• K: 4,5• Glicose: 140• Hb: 11,0

• ECG: RS, SVE, ADRVE importantes

Evolução: alta hospitalar20/06/2005

DI DII DIII

AVL

AVR

AVF V1 V2

V3 V4 V5 V6

Alta: 20/06/2005

AdmissãoAdmissão: 08/06/2005

DI DII DIII AVR

AVL AVF V1 V2

V3 V4 V6V5

• Evolução cardiológica favorável

• Dez/2006: piora da isquemia do MID

(leito distal ruim)

• Necrose e infecção → CTI

Evolução: tardia