Casos firs

Sindrome Inflamatorio Fetal

Peru Saludable - DirectorFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Presidente del Comite de InvestigacionesHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”percypacora@perusaludable.org

Dr. Percy Pacora Portella

• MPG, 30 años• G2 P1001, • Peso pregravidico 52 kg• Talla:153 cm• IMC : 22.2 • Grupo A Rh (-) no sensibilizada• G1: Ganancia ponderal 8.7 kg, RNV 2820 gr, Placenta 350 gr, EG 37, AEG. Recibió Rhesuman

Primer Caso

EG, semanas 9 26 31 Peso, kg 52 57 63

AU,cm 20 26 25

ND : No disponible

22 28 57

26

59

Vigilancia antenatal del embarazo actual

PA, mmHg 100/60 100/50 140/90100/60

Albuminuria (-) (-) (-) (+) : 994 mg/24h

IP MCA fetal 1.37 (VN>1.5)IP AU fetal 1.58 (VN:0.6-1.5)

Indice cerebro-placenta 0.86 (VN>1.0)

Perfil Biofísico fetal 10/10 (VN> 7/10)PF (US), g ND ND ND 1156 (<p.10)

CA fetal (mm) ND ND ND 229 (<p.5)

• Sx: Cefalea leve• PA: 140/90 , ROT 3+/3+,Alb (-),T 37,P 84 • AU 23 cm, Feto transversa, PF 1000g• Cx blando, Post, 2.5 cm, Os cerrados • Dx:1) Gestante 31 sem

2) Hipertensión arterial : D/C PE3) Rh (-) no sensibilizada4) RCIU5) No T. de parto

Primer Caso:Emergencia

1) Madurar pulmón fetal con corticoides

2) Vigilancia materno-fetal

Plan de trabajo

• Hb (mg/dL) 11.3 • Plaquetas 200,000/mm3• Creatinina 0.75 mg/dL• Ac. Úrico 4.8 mg/dL• Proteinuria 24 h: 994 mg• Examen orina: Germenes 1(+)• VDRL (-), HIV (-)• TGO :• Coombs indirecto : negativo

Primer Caso:Laboratorio

Dia ingreso Después 48 h

203,000/mm30.83 mg/dL5.0 mg/dL

91 U/L

• Sx: Cefalea ocasional, dolor epigástrico, nauseas, vomitos biliosos• PA: 175/110, Albuminuria 1(+)• PBF : ILA 1.48 (Oligohidramnios severo)• Recibe 6 dosis de Dexametasona 4 mg EV• Dx Pre-operatorio:

1) Gestante 31 sem2) Preeclampsia severa3) RCIU4) Rh (-) no sensibilizado4) No T. de Parto

Primer Caso: 24 h después

• Cesarea segmento corporal primaria:• Histerotomía en “J”• Mioma subseroso 1x 1cm en fondo• RNV mujer, 1290 gr• Microcefalia: PC 28 cm (<p.5), T 38 cm• EG 33, PEG• Indice ponderal: 2,35 (Desnutricion)• LA disminuido, claro, 500 cc• Placenta 360 gr, 15 x 15 x 2 cm

Primer Caso: Cesarea

• Cotiledones completos con areas blanquecinas correspondiendo a areas de infarto en 30% de su superficie• Necrosis isquémica con hialinización de vellosidades coriales (zonas de falta de vascularización)• Corioamnionitis aguda• Onfalitis (Funisitis) aguda leve

Primer Caso: Placenta (A-P)

• Febrícula puerperal los 3 primeros días post-operatorios• Dada de alta al 5to día

Primer Caso: Evolución Materna

• Dificultad respiratoria• Hipoglicemia• Sepsis neonatal• Niño de alto riesgo (secuela neurológica?)

Primer Caso: Evolución Neonatal

Preguntas del caso 1

1. ¿Cuáles son los parametros clinicos que nos permiten determinar la severidad en la preeclampsia?

2. ¿Es posible sospechar clinicamente el sindromeHELLP?

3. ¿Cuál es la importancia del oligohidramnios para el pronóstico fetal?4. ¿Cuál es el mejor corticoide para madura el

pulmón fetal?5. ¿Cuáles son las caracteristicas de una placenta normal?

• Peso RN anterior < 3000gr • RN pretérmino/ desnutrición fetal• Grupo sanguineo A/B• Placenta pequeña (< 400 gr)• Insuficiencia placentaria (RCIU,oligoamn)• Hipertensión arterial gestacional

Primer Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se debe sospechar en gestante con:

• MQC, 18 años• G1 P0, Soltera, Secundaria incompleta • Peso pregravidico 50 kg• Talla:151 cm• IMC : 21.9 • Grupo O Rh (+)

Segundo Caso

• MQC, 18 años• G1 P0, Soltera, Secundaria incompleta • Peso pregravidico 50 kg• Talla:151 cm• IMC : 21.9 • Grupo O Rh (+)• Ganancia ponderal 11.5 kg • Abuela materna hipertensa crónica

Segundo Caso

EG, semanas 15 31 37 Peso, kg 51 58 61 61.5

PF (US), g ND 975AU,cm 15 25 31 33

ND : No disponible

26 35 39 59

28

61

33

Vigilancia Antenatal

2900

PA, mmHg 90/70 100/70 100/6090/70

2573Diagnóstico Cistitis

vaginosisAcarosis

90/70

• Sx: Hace 2 dias presenta DU frecuente.Nausea, vomito alimentario.No signospremonitorios

• Examen: Ansiosa, quejumbrosa.• PA 100/60, P 72 xmin, T 36.5 ºC, FR 20xmin • Respiratorio y CV: Normal• AU 29 cm, LCF 140 x min, DU c/5 min• PF 2900 gr• Cx I 90%, D=3, M=I, C-2, OIDT

Segundo Caso: Emergencia

• Dx: 1) Dx Gestante 39 sem 2) Fase latente (10 h) 3) Sindrome ansioso• Plan : 1) Antiemético, sedación 2) Vigilancia materna-fetal

Segundo Caso: Emergencia

• Examen orina

Segundo Caso: Laboratorio

EG: 15 EG: 31Turbio Turbio

5.0 6.01 (+) 1 (+)

20-25/C (aglutinados)

20-25/C

– Aspecto– pH

– Nitritos

– Leucocitos

• Urocultivo Negativo(Leuc. 7-9/C)

Negativo(Leuc. 6-10/C)

• Hb (mg/dL)

Segundo Caso: LaboratorioEG: 15 Ingreso

9,900

188,000

2%

61%

• Hemograma– Leucoc (/mm3)

– Abastonados

– Segmentados• Plaquetas (/mm3)

41• TGO (U/L)• Ac. úrico

• T protrombina (seg)• PPT (seg)

391,000

10.2 12.8

6.0• Creatinina (mg/dL) 0.7• T C / TS 5.00/1.00

Postparto 6h

120,000

11.1

4.40.6

18.927.8

8 horas: PA: 110/60, P 72 xmin, FR 20 xminDx: T. de parto fase latente (18h)Plan: Estimulación con ocitocina

9 horas : PA: 130/85, P 64xmin, FR 17xmin,T 37 ºC11 horas: PA: 150/110, P 68xmin, FR 20xmin, T37 ºC

Sx: cefalea frontal. Recibe Nifedipino 10mgNST: LCF 150xmin, variabilidad disminuidoDesaceleraciones variables

12 horas: PA: 140/100, P 96xmin, FR 20xmin, T37Albumina 1(+), Cx I100%,D=6,M=R,OIIP,C-1, Deflexión grado I

Segundo Caso: Evolución

15:30 h: PA: 140/80, P 96xmin, FR 20xmin, T 37ºCSx: Convulsiones tonico-clónicas generalI 100%,D=10,M=R,OIIT. Tx: 1) Diazepan EV y Magnesio EV 2) Instrumentación Expulsivo:

Vaccum Fallido 3) Cesarea de urgencia

16:05 h: Dx Pre-Qx: 1) Gestante 39 sem 2) Eclampsia 3) T. de Parto: Expulsivo

Segundo Caso: Evolución

• CSTP• RNV varón 2,670 gr,• T 50 cm, PC 34 cm• Apgar 7/1’ y 8/5’• Indice ponderal 2,13 (Desnutricion)• EG: 37• AEG• LA disminuido 600 cc• Placenta 273 gr• CU 60 cm, 2A/1V

Segundo Caso: Cesarea

• Placenta de 14x 13 cm, 273 gramos. • Cotiledones con 25% de su superficie con areas de adelgazamiento del parenquima.• Infartos antiguos múltiples• Placentitis aguda multifocal• Membrana coriamniótica sin alteraciones

Segundo Caso: Placenta (A-P)

Preguntas del caso 2

1. ¿Existe relación entre historia familiar de hipertensión y preeclampsia?

2. ¿Qué factor determina que la preeclampsia evolucione a la eclampsia?

3. ¿Existe relación entre el estado emocional yla preeclampsia?

4. ¿Existe relacion entre peso placentario y pronostico fetal?

5. ¿Cómo debe manejarse a este recién nacido?

• Fuente infecciosa (orina,vagina,piel, boca)• Labor disfuncional • Parto prolongado• Placenta pequeña (< 400 gr)• Preeclampsia-Eclampsia• Oligohidramnios

Segundo Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se debe sospechar en toda gestante con:

• AQI, 35 años• G1 P0, Soltera, Comerciante • Peso pregravidico 58 kg• Talla:155 cm• IMC : 24.1 • Grupo O Rh (+)• Ganancia ponderal 18 kg

Tercero Caso

EG, semanas 28 34 37 Peso, kg 71 73 76 77

CA fetal (mm) ND 279 (>p.95)

AU,cm 29 30 34 33

ND : No disponible

32 36 38 74

32

75

35

Vigilancia Antenatal

PA, mmHg 110/70 120/70 120/70110/70

NDDiagnóstico • Cistitis

recurrente• Ganancia peso excesivo (13kg)

40 76

120/80

34NDND

• Sx: Sangrado vaginal escaso 6 h antes mientras dormía. Cefalea moderada

Tercero Caso: Emergencia

• PA: 140/90, Alb (trazas), P 82 xmin, • FR 22xmin, T 36.5ºC• AU: 32 cm, LCF 148 x min, PF 3100 gr• NST no reactivo• Cx: I 50%, Os dehicente 1 dedo, C-4. PG• Dx : 1) Gestante 40 sem

2) Hipertensión arterial gestacional3) No T. de Parto

1) Maduración cervical e 2) Inducción Parto

Plan de Trabajo

• Hcto (%)

Tercero Caso: LaboratorioEG: 30 Ingreso

8,400

1%

62%

• Hemograma– Leucoc (/mm3)

– Abastonados

– Segmentados

• Glucosa (mg/dL)

0.7• Creatinina (mg/dL)• Ac. úrico

• VDRL y HIV

30 28

3.5• Creatinina (mg/dL) 0.7• T C / TS 6.30/1.30

Postparto 6h

23

82 (PTOG N)

Negativo

• Ex. orina Germenes 3+

24 horas : Recibe 6ta dosis de Misoprostol (25 ug)PA: 140/90, P 82xmin, FR 20xmin, T 37ºCCx I 50%,Dehicente 1 dedo,M=I,C-4

38 horas: Cx sin cambios. Inician inducción con ocitocina. NST con variabilidad

disminuida. LCF 152 x min41 horas: Cx I 100%, D=3, M=P, C-442 horas: PA 120/90, P 82 xmin, FR 20xmin, T37ºC

Desaceleraciones tardías aisladas hasta80 x min. Variabilidad normal.Cx I 100, D=3, M=P, C-4, OIIT

43 horas: I 100%, D=5, M=R, LA verde oscuro, OIITDx : SFA Plan : Cesarea stat.

Tercero Caso: Evolución

43 horas: I 100%, D=5, M=R, LA verde oscuro, OIITDx : 1) Gestante 40 sem 2) Preeclampsia severa 3) T. de Parto inducido (43 horas) 4) SFA Plan : Cesarea stat.

Tercero Caso: Evolución

• CSTP• RNV varón 3,020 gr,• T 50 cm, PC 35 cm• Apgar 3/1’ y 7/5’• Indice ponderal : 2,41 (Desnutricion)• EG: 40• AEG• LA verde en pure de arvejas• Placenta 520 gr, 20x18x2 cm• Membranas teñidas de meconio• CU 60 cm, 2A/1V• Miomasubseroso de 4x4x3 cm

Tercero Caso: Cesarea

• Membrana amniótica impregnada de meconio• Cotiledones completos . Al corte con areas blanquecinas sugestiva de infarto• Hialinización de vellosidades coriónicas con necrosis isquémica• Neoformación vascular e hiperplasia endotelial vascular (endoteliosis) y congestión • Calcificaciones distrófica focal• Coriamnionitis aguda• Funisitis aguda severa

Tercero Caso: Placenta (A-P)

• Apgar bajo• Dificultad respiratoria• Sindrome de aspiración meconial moderado• Neumonía congénita• Infección urinaria (leucocituria)• Sepsis neonatal• RN de alto riesgo de secuela neurológica

Tercero Caso: Evolución Neonatal

Preguntas del caso 3

1. ¿En una madre soltera, con ganancia excesiva depeso y cistitis recurrente, cual seria el factor patogénico que explicaría estas manifestacionesen el embarazo?

2. ¿Que parametros clínicos se consideran para inducir el parto por via vaginal?

3. ¿Cuándo debería emplearse el Misoprostol ?¿Cuántas dosis se emplean como maximo?

4. ¿Cuál es la explicación de encontrar placentitisy funisitis en este caso?

5. ¿Existe relación entre infección fetal y preeclampsia?

Tercero Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se puede manifestarse clinicamente por:• hipertensión arterial • Insuficiencia placentaria• Inducción fallida/parto disfuncional• Líquido verde (meconial)• Sindrome de aspiración meconial

Tercero Caso: Lección a Recordar

La hipertensión arterial sin proteinuria(gestacional) no es una condición benigna

Gestantes nulíparas que presentaron elevaciones de tensión arterial diastólica > 15 mm Hg y que no alcanzó el nivel de 90 mmHg se asociaron con dos veces mayor frecuencia de parto por cesarea y macrosomía fetal comparado con gestantes nulíparas que no tuvieron esta elevación en la tensión arterial diastólica y mantuvieron un nivel de tensión arterial < 90 mmHg en todo el embarazo.

La Hipertensión Gestacional No es Benigna

Levine RJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2000;183:787-92.

• LBG, 29 años• G3 P2002 • Peso pregravidico 72 kg• Talla:167 cm• IMC : 25.8 • Grupo B Rh (+)• Ganancia ponderal 17 kg • G1: Parto vaginal, RNV varón 2,600 gr• G2: Parto vaginal, RNV mujer 3,200gr• Madre hipertensa crónica falleció de infarto cardiaco a los 62 años

Cuarto Caso

EG, semanas 22 26 Peso, kg 86

CA fetal (mm) 199AU,cm 23

ND : No disponible

89

29

Vigilancia Antenatal

PA, mmHg 100/60 110/60

ND

Diagnóstico • Ganancia peso excesivo (16kg)

ILA fetal (mm) 92

7

Saco gestacional(mm)

30

24

NDNDND

•Oligohidramnios fetal

• Hb (mg/dL)

Cuarto Caso: LaboratorioEG: 22 Ingreso

• Glucosa (mg/dL)0.7• Creatinina (mg/dL)

• Ac. úrico

• VDRL y HIV

13.8 11

3.5• Creatinina (mg/dL) 0.7• T C / TS 6.00/2.00

68

Negativo

• Ex. orina

1 (+)

EG: 8

12.8

pH 6Leucocitos 2-4/ CGermenes Escasos

Aspecto TurbioTurbio

2-4/ C6

• Plaquetas(/mm3) 230,000

• Sx: Sangrado vaginal, dolor uterino, DU c/5-10 min•PA : 100/70, Fr 18 xmin, FP 88 xmin, T 37ºC• AU con Tono uterino aumentado• LCF 100- 110 x min• Cx Post, 2cm, Os dhicente 1 dedo• Dx: 1) Gestante 29 semanas

2) HTT: DPP3) SFA4) No T. de Parto

Cuarto Caso:Emergencia

Plan : Cesarea Stat

• Cesarea segmento corporal en “J”• RNV mujer, 1610 gr• Apgar 2/5/10 a 1/5/8 min• EG 30 semanas, PEG • T 40 cm, PC: 29.5 cm• Placenta 280 gramos, DPP 50%• 14x12x2 cm, CU 65 cm, 2A/1V • Indice ponderal : 2,51

Cuarto Caso:Cesarea

• Cotiledones con areas de infarto agudo• Endoteliosis arteriolar placentaria• Infiltrado inflamatorio de PMN dentro y fuera de la vellosidad corial: Placentitis aguda multifocal• Coriamnionitis aguda

Cuarto Caso: Placenta (A-P)

• Hipoxia perinatal: Acidosis e hipoxemia• Dificultad respiratoria • Neumonía congénita• Ventilación mecánica por 7 dias• Hiperbilirrubinemia• Hemorragia intraventricular cerebral• Ventriculomegalia moderada progresiva• Un mes : Hidrocefalia persistente progresiva• Infante con alto riesgo de secuela neurológica

Cuarto Caso: Evolución Neonatal

Preguntas del caso 4

1. ¿Es posible modificar la historia de la enfermedad

vascular en el embarazo?

2. ¿ Cómo debió haber sido el cuidado prenatal

de la gestante?

Cuarto Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se manifiestaclínicamente por:• Insuficiencia placentaria• DPP• Parto pretérmino/muerte fetal• Hemorragia vaginal

Cuarto Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se asociaa la presencia de :• Obesidad previa a la concepción (IMC>25)• Ganancia ponderal excesiva • Placenta pequeña/anormal

• NEJ, 28 años• G2 P1001 • Grupo O Rh (-)• Títulos positivos para rubela• VDRL,HIV, Clamidia, Gonorrea : Negativo • G1: Parto vaginal, RNV mujer 3,200gr• Un hermano tuvo recambio valvular cardiaco • Abuela murió durante el parto de infarto cardiaco y sangrado por la boca a los 43 años

Quinto Caso

• Sx: Perdida de líquido por vagina y DU irregular, labor disfuncional • Se estimula el parto• Bradicardia fetal (hast a 40 x min)• Dx: 1) Gestante 38 semanas

2) RM 11 horas3) T de parto disfuncional3) SFA

Quinto Caso:Emergencia

Plan : Cesarea stat

• RNV mujer, 3500 gr• Apgar 3/5 a 1/5 min• EG 38 semanas, AEG • T 52 cm, PC: 33 cm, moldeamiento cabeza• Indice ponderal : 2,48 • LLoró inmediatamente y luego• Apneico e hipotónico• Dificultad respiratoria: Ventilación máscara• Intubado 10 minutos después • T 37.2º, FR 30 xmin, P 138 xmin, PA 70/55

Quinto Caso: Neonato

• Extubado a las 10 horas• Convulsiona en hemicuerpo izquierdo• TAC: Area de atenuación en lóbulo parietal y posterior derecho y porciones de lóbulos frontales y temporales (Infarto de la MCA)

Quinto Caso: Neonato

• Cotiledones con areas micro-abscesos• Placentitis aguda multifocal• Trombos en vasos de vellosidades• Coloración de Dieterle mostró numerosos microorganismos curvos en forma de bastones (L. monocytogenes)• Dx: Trombosis vascular placentaria

Quinto Caso: Placenta (A-P)

Preguntas del caso 5

1. ¿Cómo se adquiere la infeccion por Listeria

monocytogenes ?

2. ¿ Cómo se evita la infección materna por Listeria

monocytogenes?

3. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad vascular

en la placenta?

Quinto Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se manifiestapor la presencia de :• Labor disfuncional• Sufrimiento fetal agudo • Placentitis aguda (villitis/intervellitis)• Infarto cerebral neonatal

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org