CAT DEVANT UNE HYPONATREMIE. Fausse hyponatrémie hyper protidémie hyper glycémie majeure...

CAT DEVANT UNE HYPONATREMIE

• Fausse hyponatrémie hyper protidémie hyper glycémie majeure hyperlipémie

• Définition natrémie < 135 meq/l entre 125 – 135: asymptomatique < 125 : symptomatique : chutes troubles neurolog convulsion et coma

• Une hyponatrémie est toujours liée a une intoxication a l eau

vrai faux

• Une hyponatrémie peut être du à une manque de sel sans excès d’eau dans les cellules

vrai faux

• QUEL EXAMEN A FAIRE EN CAS D’ HYPONATREMIE?

• Interrogatoire• Examen clinique• Ionogramme sanguin• Ionurie de 24h

Evaluer la ration alimentaire

• Osmoles/24 heures 2 (Na+ + K+ ) + UREE ( en mmol) exemple: ionurie/24h Na+ 100 K+ 90 UREE 228 mmol total 2X [100+90]+ 228 = 608 mosm/24hLa ration quotidienne alimentaire occidentale :

500 à 800 mosm/j

Evaluation ration alimentaire

• Ration quotidienne en protéines(g/kg/j)

• Urée urinaire (mmol/j) x 0.21/kg

• ex 228 mmole 228x0.21= 47 47/50kg=0.94g/kg/j

• Objectif < 1.2 g/kg/j

• Apport en sodium Na urinaire/17• Verifier que le recueil d’urine de 24h est

complet: créatinurie=150 – 200umol/kg/j H• 100 - 150• Ex: créatinurie: 5315 umol/24h• 5315/50= 106umol/kg/j

LES LIMITES DE FOCTIONNEMENT DU REIN NORMAL

• Apport eau et osmoles• Rein élimine l’eau avec les osmoles en ajustant

les sorties et les entrées• Le rein normal n’a pas la capacité d’éliminer

l’eau pure• La capacité maximale de dilution est 60 -100

mosmole/ kg d’eau• 60-----------------------------------1200

POTOMANIE

• apport alimentaire 600 mosm boisson 2 litres 600/2= 300mosm/kg

• Suppose il boit 10 litres 600/10 = 60mosm/kg• Suppose qu’il boit 12 litres: 2 litres non

éliminés et apparition hyponatrémie• Traitement: administrer des osmoles pour

éliminer les 2 litres en excès ou restriction hydrique

ANOREXIE

• Un patient qui mange rien 100 osmoles/j et une prise de boisson de 2 litres 100/2 = 50mosm/kg

• Capacité maximale de dilution 100 moosm/kg seule 1 litre pourront être éliminé et 1 litre non éliminé et hyponatrémie

• Traitement restriction hydrique 1 litre/j et surtout manger plus

PROBLEME OSMO RECEPTEUR OU VOLO RECEPTEUR?

• Osmo récepteurs: hypothalamus contrôle la sécrétion ADH par la post hypophyse

• Si hyponatrémie inhibition ADH • Mais en cas d’HYPOVOLEMIE: les

volorécepteur stimule ADH même en cas d’hyponatrémie

• SIADH

UN PROBLEME DE VOLORECEPTEURS?

• DIGNOSTIQUE : interrogatoire, examen clinique et ionurie/24h

• Hyponatrémie et déshydratation extracellulaire

pli cutané oligurie hypotension hypovolémie------- stim ADH-------- hyponatremie

• Causes rénales ou extrarénales extra rénale: vomissements diarrhées cutanée rénale: les diurétiques thiazidiques ++ moins avec les diurétiques de l’anse : néphropathie avec perte de sel : insuffisance surrénale

• Traitement: apporter NaCl en gélule ou en perfusion selon le contexte

• Correction de l’ hypo volémie supprime la stimulation des volo récepteurs et donc la sécrétion de l’ADH permettant de retrouver capacité maximale de dilution des urines normales

HYPOVOLEMIE EFFICACE ET HYPONATREMIE

• Hyponatrémie+ hyper hydratation extra cellulaire clinique: hypotension hypotension orthostatique œdèmes par hyper hydratation

extracellulaire du fait de la rétention rénale de l’eau liée activation SRAA

évaluation clinique délicate si tt diurétique associé au long cours, s’il mange peu et boit 2l d’eau /j

• Insuffisance cardiaque++Traitement: inhiber la stimulation des volo récepteurs corriger l’hypo volémie efficace : difficile rôle de cardiologue: apport sodium contre indiqué restriction hydrique la seule simple et efficace ionurie de 24h permet d’elargir le régime sans sel

trop bien suivi, objectiver un apport en protéines animales insuffisant

Problème d’osmorécepteur

• Volémie normale et absence d’insuffisance rénale: dysfonctionnement d’osmorécepteur ou SIADH

• Il s’agit d’un diagnostic d’elimination• tumeurs, médicaments : antidépresseurs

Autres hyponatrémies

• Insuffisance rénale chronique: atteinte tubulaire

• Hypothyroïdie et hypocorticisme: effet sur l’expression des aquaporines

• genetique

• Tumeurs cancer poumon cancer orl mesothélomes tumeur tube dig, pancréas genito urinaire lymphomes sarcomes

• Médicaments : antidépresseur anti sérotonine tricycyclique carbamazepine phenothiazine quinolone cyclpohosphamide

conclusion

• Incapacité des reins a éliminer de façon adaptée une charge en eau soit du fait d’un dépassement des capacités normales de fonctionnement du rein soit du fait d’un trouble de capacité de dilution des urines qui peut être soit primitif soit secondaire a une sécrétion d’ADH elle-même pathologique(SIADH) soit adaptée à un état d’hypovolemie

hyponatrémie• Volo R Osmo R Excès eau/os

• DES? NORMOVOL? POTOMANI•

Faible apport osmole SIADH polydypsie Perte digestive osmole hypothyroidie insuffisance rénalePerte rénale osmole hypocorticisme

Apport osmoles restriction hydrique resriction hydrique et tt étiologique et apport d’osmoles