CAT devant une nécrose cutanée

CAT devant une

nécrose cutanéeDr Matthieu Koppe, CCA

Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS

Introduction Entre 2% et 12% des cas selon la littérature

Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle

Multifactorielle: Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R),

tabagisme, obésité

Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel)

Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée

Anatomie Vascularisation cutanée dépendante

du réseau profond

Trois artères: A. fémorale superficielle A. poplitée A. tibiale antérieure

Organisation plexiforme des perforantes cutanées

Bande hypovasculaire para-rotulienne latérale

Cercle anastomotique péri-rotulien

a. géniculées

Présentation clinique

2 formes: Septique: désunion profonde

Plus moins purulente Infection prothétique sous-

jacente

Ischémique: nécrose sèche Placard blanc puis noirâtre Ischémie cutanée initiale Peut s’étendre en profondeur Peau cicatricielle, fragilité

vasculaire

AnatomiePrésentation clinique

Moyens thérapeutiques

Cicatrisation dirigée

Lambeaux

Pas d’indication de greffe de peau:

une PDS étendue est toujours profonde

AnatomiePrésentation cliniqueMoyens thérapeutiques

Cicatrisation dirigée

Défect superficiel < 3cm de grand axe

Mesures générales: Diminution de la kiné en flexion Excision au 8-10ème jour

Surveillance rapprochée Quotidienne pour pansements classiques (Urgo-

start*) /2-3 jours pour TPN

Cicatrisation dirigée

Moyens thérapeutiques

Lambeaux

Lambeaux musculaires

Lambeaux fascio-cutanés De rotation A pédicule vasculaire proximal

Lambeaux perforants

Lambeaux libres

Lambeaux hétérojambiers

Cicatrisation dirigée

Moyens thérapeutiques Lambeaux

Lambeaux musculaires:lambeau de gastrocnémien

Grande fiabilité: 95%

Importante capacité de couverture

Peu délétère

Gastrocnémien médial +++

L. musculaires

Lambeaux

Points clés

Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde

Pédicules neurovasculaires indépendants

Pénétration au tiers proximal

Lambeaux musculaires

Lambeaux

Technique

Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice

Clivage du soléaire

Libération de bas en haut

Protection du nerf sural médial

Conservation d’une bandelette tendineuse

L. musculaires

Lambeaux

Technique (2) Rotation à 180°

Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection

GPM faiblement meshée immédiate

Fermeture site donneur sur drain

L. musculaires

Lambeaux

L. musculaires

Lambeaux

Lambeau en place

A J8

A M6

L. musculaires

Lambeaux

Lambeaux fascio-cutanés

Lambeaux de rotation

Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal

L. fasciocutanés

Lambeaux L. musculaires

Lambeau de rotationL. Musculaires

Lambeaux Lambeaux

L. fasciocutanés

L < 1,5 lL

l

Lambeau à pédicule proximal

Basé sur un pédicule neurovasculaire

Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe)

en îlot à pédicule sous-cutané Tunnelisation sous-cutanée Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines

L. Musculaires

Lambeaux Lambeaux

L. fasciocutanés

Lambeau saphène interne

Territoire saphène= postéromédial

L. de rotation

L. fasciocutanés

L. à pédicule prox

Dissection sous-cutanéeLambeau centré sur le pédicule

Lambeau saphène interne(2)

Levée du lambeauet du pédicule

L. de rotation

L. fasciocutanés

L. à pédicule prox

Pourtour fascioaponévrotiquede 3 cm

Lambeau saphène interne(3)

L. de rotation

L. fasciocutanés

L. à pédicule proximal

Palette cutanée

Pédicule fascio-graisseux

Lambeau perforant

Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué

Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse

Cartographie récente des perforasomes

Grande fiabilité si associée au Doppler

Lambeau péronier

a. Péronière latérale supérieure

L. perforants

L. Musculaires

Lambeaux

L. fasciocutanés

Lambeaux libres

Réalisation difficile

réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux

Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT)

Couverture d’une grande surface possible

L. Musculaires

Lambeaux

L. fasciocutanés

L. perforants

L. libres

Prévention

Contrôle des facteurs de risque: Tabagisme obésité Infectieux

Choix de l’incision: Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu

visible Si cicatrices multiples: choisir la plus

latérale Ne pas croiser les cicatrices

Prothèse d’expansion ?

Cicatrisation dirigée

Moyens thérapeutiques

Lambeaux

Prévention

Prothèses d’expansion

But: augmentation préopératoire du capital cutané

Complications 15,5%:

sepsis, nécrose, exposition

Indication prudente par équipe entraînée +++

Cicatrisation dirigée

Moyens thérapeutiques

Lambeaux

Prévention

Indications

PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée

PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané

PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien

Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre

Conclusion

Complication potentiellement grave

Arsenal thérapeutique varié et efficace

Prise en charge précoce et spécialisée