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Cetoacidose Diabética e Coma Hiperosmolar. Taciana S. R. da Cunha – acadêmica 6º ano Faculdade de Medicina da Puc-Campinas. Cetoacidose Diabética (CAD). Epidemiologia Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos < 20 anos Responsável por 15% das mortes de diabéticos < 50 anos. - PowerPoint PPT Presentation
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Cetoacidose Diabética Cetoacidose Diabética e Coma Hiperosmolare Coma Hiperosmolar
Taciana S. R. da Cunha – acadêmica 6º anoTaciana S. R. da Cunha – acadêmica 6º anoFaculdade de Medicina da Puc-CampinasFaculdade de Medicina da Puc-Campinas
Cetoacidose Diabética (CAD)Cetoacidose Diabética (CAD)• Epidemiologia Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos
< 20 anos< 20 anos
Responsável por 15% das mortes de diabéticos < 50 Responsável por 15% das mortes de diabéticos < 50 anos. anos.
Ocorre principalmente no DM1 (possível no DM2)Ocorre principalmente no DM1 (possível no DM2)
Alcoólatras, gestantes em jejum prolongado e Alcoólatras, gestantes em jejum prolongado e lactentes em jejum prolongado podem apresentar lactentes em jejum prolongado podem apresentar cetoacidose.cetoacidose.
Definição e DiagnósticoDefinição e Diagnóstico• Emergência caracterizada por hiperglicemia, Emergência caracterizada por hiperglicemia,
desidratação, cetose e acidose metabólica, em desidratação, cetose e acidose metabólica, em concomitância a uma profunda deficiência de concomitância a uma profunda deficiência de insulinainsulina
• Parâmetros diagnósticos:Parâmetros diagnósticos: Glicemia > 250 mg/dlGlicemia > 250 mg/dl
Ph arterial <ou= 7,3Ph arterial <ou= 7,3 Cetonúria fortemente positiva (se disponível, a Cetonúria fortemente positiva (se disponível, a
dosagem arterial de cetoácidos é um critério melhor)dosagem arterial de cetoácidos é um critério melhor)
OBS: Ânion gap = (Na medido) – (Cl + HCO3) mEqOBS: Ânion gap = (Na medido) – (Cl + HCO3) mEq
Avaliação clínica da CADAvaliação clínica da CAD• População + jovem: média de 20-29 anosPopulação + jovem: média de 20-29 anos
• Instalação rápida, muitas vezes em horasInstalação rápida, muitas vezes em horas
• Principais sintomas:Principais sintomas: poliúria, polidipsia e perda de pesopoliúria, polidipsia e perda de peso normalmente alerta, podendo haver diminuição do nível de consciêncianormalmente alerta, podendo haver diminuição do nível de consciência
• Principais sinais:Principais sinais: Hálito cetônicoHálito cetônico TaquipnéiaTaquipnéia Respiração de Kusmaul Respiração de Kusmaul
• Peculiaridades: náuseas, vômitos e dor abdominalPeculiaridades: náuseas, vômitos e dor abdominal
Fatores precipitantes da descompensaçãoFatores precipitantes da descompensação• Infecções (30-50%): pneumonia, ITU, sepse. Outras: pé diabético, celulite, Infecções (30-50%): pneumonia, ITU, sepse. Outras: pé diabético, celulite,
sinusite, meningite e diarréia sinusite, meningite e diarréia
• Tratamento irregular (21-49%)Tratamento irregular (21-49%)
• Primodescompensação (20-30%)Primodescompensação (20-30%)
• Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos, diarréia, Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos, diarréia, isquemia mesentérica.isquemia mesentérica.
• Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos, sendo mais frequente no Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos, sendo mais frequente no EHH)EHH)
• Medicações e drogas: Corticoesteróides, fenitoína, antiretrovirais (inibidores de Medicações e drogas: Corticoesteróides, fenitoína, antiretrovirais (inibidores de protease), cocaína, catecolaminas protease), cocaína, catecolaminas
• GestaçãoGestação
• Cirurgias e traumaCirurgias e trauma
• Idiopático Idiopático
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais• Gasometria arterialGasometria arterial
• K, Na, Cl, Mg e fósforoK, Na, Cl, Mg e fósforo
• Hemograma Hemograma (Leucocitose c/ desvio pode não significar infecção)(Leucocitose c/ desvio pode não significar infecção)
• Urina 1Urina 1
• Cetonúria (se disponível, dosagem sérica de cetoácidos)Cetonúria (se disponível, dosagem sérica de cetoácidos)
• ECG: achados de hipercalemia e isquemia (+ útil no EHH)ECG: achados de hipercalemia e isquemia (+ útil no EHH)
• Radiografia de tóraxRadiografia de tórax
• Outros: hemoculturas, urocultura, TC crânio, líquor, enzimas Outros: hemoculturas, urocultura, TC crânio, líquor, enzimas hepáticas, amilase, lipase, etc...hepáticas, amilase, lipase, etc...
Tratamento - PrincípiosTratamento - Princípios• Procurar e tratar os fatores precipitantesProcurar e tratar os fatores precipitantes
• Corrigir o déficit hídrico: HIDRATAÇÃOCorrigir o déficit hídrico: HIDRATAÇÃO
• Corrigir a hipoglicemia: INSULINOTERAPIACorrigir a hipoglicemia: INSULINOTERAPIA
• Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidados com o Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidados com o potássio.potássio.
• Repor bicarbonato: raramente necessário e Repor bicarbonato: raramente necessário e apenas na cetoacidose, quando indicado.apenas na cetoacidose, quando indicado.
HidrataçãoHidratação• Fase 1: expansão rápidaFase 1: expansão rápida = SF 0,9% 1000 ml/h = SF 0,9% 1000 ml/h corrigir a hipotensão ou choque corrigir a hipotensão ou choque
(podem ser necessários vários litros de soro)(podem ser necessários vários litros de soro)
• Fase 2: manutenção da hidrataçãoFase 2: manutenção da hidratação = 200-250 ml/h de soro (4-14 ml/kg/h). A escolha da = 200-250 ml/h de soro (4-14 ml/kg/h). A escolha da
hidratação dependerá do sódio. Se > 135 mEq: soro c/ NaCl a hidratação dependerá do sódio. Se > 135 mEq: soro c/ NaCl a 0,45%; se < 135 mEq: manter soro fisiológico.0,45%; se < 135 mEq: manter soro fisiológico.
• Fase 3: evitar hipoglicemiaFase 3: evitar hipoglicemia = se entre 250-300 mg/dl = se entre 250-300 mg/dl continuar hidratação, agora continuar hidratação, agora
associada a glicose (5% ou 10%). Manter 4 a 14 ml/kg/h de associada a glicose (5% ou 10%). Manter 4 a 14 ml/kg/h de solução de NaCl 0,45% c/ glicose (como preparar: 22ml NaCl a solução de NaCl 0,45% c/ glicose (como preparar: 22ml NaCl a 20% (77 mEq) em um litro de soro glicosado a 5 ou 10%)20% (77 mEq) em um litro de soro glicosado a 5 ou 10%)
• OBSOBS: Realizada somente se K sérico inicial > 3,3 : Realizada somente se K sérico inicial > 3,3 mEq. Se < 3,3 mEq mEq. Se < 3,3 mEq 1000ml SF 0,9% c/ 25 mEq K 1000ml SF 0,9% c/ 25 mEq K em 1h, dosando novo K após infusãoem 1h, dosando novo K após infusão
• Dose de ataqueDose de ataque: Insulina regular 0,15 UI/kg EV : Insulina regular 0,15 UI/kg EV in in bolus.bolus.
• Dose de manutençãoDose de manutenção: 0,1 U/kg/h em bomba de : 0,1 U/kg/h em bomba de infusão. (50 U insulina regular + SF 250 ml infusão. (50 U insulina regular + SF 250 ml 1ml = 1ml = 0,2 U).0,2 U).
• Monitorização: Glicemia capilar 1/1h. Taxa ideal de Monitorização: Glicemia capilar 1/1h. Taxa ideal de queda da glicemia: 50-70 mg/dl/h. Se redução < queda da glicemia: 50-70 mg/dl/h. Se redução < 50mg/dl = dobrar taxa de infusão da bomba. Se 50mg/dl = dobrar taxa de infusão da bomba. Se redução < 70mg/dl = reduzir taxa de infusão pela redução < 70mg/dl = reduzir taxa de infusão pela metade.metade.
InsulinoterapiaInsulinoterapia
CUIDADOS!!!!CUIDADOS!!!!• Suspender bomba de infusão se:Suspender bomba de infusão se: = Controle do fator precipitante= Controle do fator precipitante = Glicemia < 250 mg/dl= Glicemia < 250 mg/dl = pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L= pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L
• A negativação da cetonúria não é critério p/ resolução A negativação da cetonúria não é critério p/ resolução da cetoacidose. A cetonemia, se disponível, é critério da cetoacidose. A cetonemia, se disponível, é critério p/ resolução da CAD.p/ resolução da CAD.
• Cuidados antes de suspender insulina EV:Cuidados antes de suspender insulina EV: = Prescrever 10 U de insulina regular subcutânea= Prescrever 10 U de insulina regular subcutânea = Esperar cerca de uma hora antes de desligar a = Esperar cerca de uma hora antes de desligar a
bomba de infusão.bomba de infusão.
Tratamento alternativoTratamento alternativo
• Cetoacidose leveCetoacidose leve
= Dose de ataque: Bolus inicial de 0,4 U/kg = Dose de ataque: Bolus inicial de 0,4 U/kg (metade EV e metade IM).(metade EV e metade IM).
= Manutenção: dose de 0,1 U/kg/h EV ou = Manutenção: dose de 0,1 U/kg/h EV ou IMIM
OBS: Raramente é necessário repor OBS: Raramente é necessário repor bicarbonato. Indicado quando pH < 7,0bicarbonato. Indicado quando pH < 7,0
Reposição de potássioReposição de potássio• K < 3,3 mEq/LK < 3,3 mEq/L = não prescrever a dose inicial de insulina em bolus.= não prescrever a dose inicial de insulina em bolus. = repor 20-30 mEq de K em 1L SF 0,9% em 1 hora e = repor 20-30 mEq de K em 1L SF 0,9% em 1 hora e
dosá-lo logo após.dosá-lo logo após.
• K entre 3,3 e 5,0 mEq/LK entre 3,3 e 5,0 mEq/L = repor K desde a chegada ao OS = repor K desde a chegada ao OS 20-30 mEq/L 20-30 mEq/L
de qualquer soro infundido.de qualquer soro infundido. = dosagem sérica de 2/2 a 4/4 horas= dosagem sérica de 2/2 a 4/4 horas
• K > 5,0 mEq/LK > 5,0 mEq/L = não se repõe o eletrólito e continua a dosagem. Só = não se repõe o eletrólito e continua a dosagem. Só
inicia reposição quando menor que 5 mEq/Linicia reposição quando menor que 5 mEq/L
ComplicaçõesComplicações• HipoglicemiaHipoglicemia
• HipocalemiaHipocalemia
• Edema cerebralEdema cerebral
• Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
• Síndrome do desconforto respiratório agudoSíndrome do desconforto respiratório agudo
• Congestão pulmonar por sobrecarga hídricaCongestão pulmonar por sobrecarga hídrica
• Dilatação gástrica agudaDilatação gástrica aguda
• MucormicoseMucormicose
• Alcalose Metabólica paradoxal pode ainda Alcalose Metabólica paradoxal pode ainda ocorrer durante o tratamentoocorrer durante o tratamento
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) não cetótico(EHH) não cetótico
• Complicação aguda,típica do DM2, c/ deficiência insulínica relativa, onde ocorre hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação, na maioria das vezes envonvendo SNC.
• CAD X EHH = Na EHH ainda existem pequenas quantidades de insulina circulante, suficiente para impedir que ocorra lipólise, liberação de ACL e, consequentemente, o desenvolvimento de cetose
• Desidratação IRA (por diminuição do volume plasmático) = aumento significativo da glicemia e osmolaridade.
• Quando a osmolaridade sérica ultrapassa 320-330 mOsm/L, a água é removida dos neurônios, acarretando obnubilação e coma
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) não cetótico - Diagnóstico(EHH) não cetótico - Diagnóstico
• Apresentação clínica:Apresentação clínica: = Nível de consciência + rebaixado= Nível de consciência + rebaixado = Sinais clínicos de desidratação + ausência de sinais de = Sinais clínicos de desidratação + ausência de sinais de
cetose (hálito cetônico + alterações respiratórias)cetose (hálito cetônico + alterações respiratórias)
• Avaliação laboratorial:Avaliação laboratorial: = glicemia > 600 mg/dl e osmolaridade plasmática > 300 = glicemia > 600 mg/dl e osmolaridade plasmática > 300
mOsm/LmOsm/L = pH > 7,3 e HCO3 > 15 mEq/L= pH > 7,3 e HCO3 > 15 mEq/L = cetonúria ou cetonemia, quando presentes são LEVES= cetonúria ou cetonemia, quando presentes são LEVES
• Fatores precipitantes = infecçãoFatores precipitantes = infecção
• Tratamento: mesmos principios da cetoacidose diabéticaTratamento: mesmos principios da cetoacidose diabética
OBRIGADA!!!!OBRIGADA!!!!
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