Chronisch benzodiazepinegebruik Preventie in eerste en tweede lijn mbv richtlijn Terugdringen in...

Chronisch benzodiazepinegebruik

Preventie in eerste en tweede lijn mbv richtlijn

Terugdringen in eerste en tweede lijn

mbv webbased minimale interventie

FTO: Datum:

Martine Kruijtbosch (SIR), projectleider FKOPL

Joost de Kanter, huisarts (REOS Zorg, voorzitter FKOPL

Inleiding - landelijke cijfers 2004• 1,86 miljoen gebruikers van slaap- of

kalmeringsmiddelen. Dit is 12% van de bevolking. (pw, de Valk 2004, ev)

• 12 miljoen recepten uitgeschreven• Aantal verstrekkingen stijgt 0,4% per

jaar, 25% gebruikt chronisch (>90 stuks per jaar) (Bron: SFK, 2007)

• Benzodiazepinen Oxazepam 3e plaats en Temazepam 5e plaats in top 10 voorgeschreven geneesmiddelen (Bron: LINH, 2005)

• 2/3 is vrouw• 40% zijn ouderen vanaf 65 jaar

Inleiding - kenmerken

Voordelen •Snel effect + wordt goed verdragen

Nadelen•Sedatie•Verminderd cognitief functioneren•Snelle afhankelijkheid•Vallen door spierzwakte•Retrograde amnesie•Versterking alcoholeffect

Doel project ‘Terugdringen chronisch benzodiazepinegebruik via FT(T)O’

Via transmurale samenwerking:

• Rationeel (eerste) voorschrijven te bevorderen;

• Terugdringen aantal chronisch benzodiazepinegebruikers

Interventie instrumenten

• Preventie- Regionale Richtlijn (opgesteld met

expertgroep);- NHG Patiëntbrieven;- Protocollen APO EU/TU (afspraak

FTO);- Psychiater als consulent in huisartsen

FTO

Interventie instrumenten

• Terugdringen- Minimale interventie: webbased

voorlichtingsinstrument via website www.stoppenmetpillen.nl;

- Verwijsbrief naar webbased instrument;- NHG Patiëntbrieven;- (Afbouwschema’s: facultatief);- Psychiater als consulent in huisartsen

FTO

Interventie instrumentenOnderzoek Universiteit Leiden 2005: Effectiviteit voorlichtingsinstrument ‘geindividualiseerd advies

op maat’ getoetst ten opzichte van ‘huisartsenstopbrief’

Advies op maat

N=171

Stopbrief

N=183

Gebruik gestopt 25% 16%Subgroepen gestopt:• Leeftijd < 62 jaar

• Hoge intentie om te stoppen

• Hoge controle over behoefte van gebruik benzo

34%

52%

40%

11%

18%

20,5%

Gebruik geminderd 35% 24%Subgroep geminderd:• Hoge intentie om te stoppen

70% 26%

Resultaten:• Geïndividualiseerde voorlichting

op maat is 2 tot 4 maal (odds ratios) zo effectief als de huisartsenstopbrief wanneer het gaat om het stoppen of verminderen van chronisch benzodiazepinegebruik;

• 69% was vrouw;• Gemiddelde leeftijd was 62 jaar;• 53% bleek vooraf geen positieve

controle te ervaren over de behoefte om benzodiazepinen te gebruiken;

• Bijna 90% van de respondenten was vooraf niet gemotiveerd om te stoppen.

Interventie instrumenten

Interventie instrumenten

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Regionale Richtlijn Eerste Voorschrift Benzodiazepinen

Rijnland&Midden-Holland

• Slaapproblemen• Angststoornissen

Doelgroepen richtlijn

Voorschrijvers: • voorschrijvers in de eerste lijn:

– huisartsen• voorschrijvers in de tweede lijn:

– psychiaters en somatisch specialisten Patiëntgroepen• níet gericht op ernstige psychiatrische

beelden – (zeer angstig, ernstige depressie,

suïcidegevaar, schizofrenie, etc.)• níet gericht op oncologische patiënten

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (1/2)

• Combinatie van verschillende benzodiazepinen is ongewenst

• Combinatie hypnotica met andere middelen met effect op het centrale zenuwstelsel is ongewenst

• Beperk de hoeveelheid zoals bij het eerste voorschrift

• Ga niet in op (eerste) verzoek om benzodiazepine als deurknopfenomeen: bestel de patiënt terug

• Eerste voorschrift: overweeg per week afleveren

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (2/2)

• Eventuele herhalingen uitsluitend via het spreekuur en niet via assistente (eerste lijn)

• Voorschrijven benzodiazepinen niet delegeren aan nurse practitioners of vglb. functionarissen (tweede lijn)

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (1/3)

• Slaapstoornis: indien functioneren overdag gestoord

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (2/3)

Indien korter dan drie weken:

•Eventueel slaapmiddel– Temazepam 10 – 20 mg. ; ouderen 10 mg– Zolpidem 10 mg.; ouderen 5 mg

•Niet meer dan 5 tot 10 tabletten

•Alléén langwerkende middelen indien sedatie overdag gewenst – Diazepam 2 – 10 mg; ouderen 2 mg.

Slaapstoornis langer dan drie weken:

• Er is géén indicatie voor het geven van een slaapmiddel

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (3/3)

Benzodiazepinen bij angststoornissen

• Acute angst- en spanningstoestanden – Kortdurend – Vaste dosering of intermitterend; – “Zo Nodig” alleen bij incidenteel gebruik

• Geen blijvende behandeling met uitsluitend benzodiazepinen

• Benzodiazepine langer dan vier tot zes weken alleen indien zicht op verdere behandeling met SSRI’s en/of psychotherapie– Serotonerge tricyclische antidepressiva

en SSRI’s (zie Regionale Richtlijn)

Benzodiazepinen bij angststoornissenTweede lijn

• Voor de tweede lijn bij paniekstoornis als vierde of vijfde keus:

- Alprazolam start 0,75-1,5 dd, max. 3 mg dd; ouderen max. 1,5 mg dd; lever- en nierf.st. max. 0,75 mg dd

• Voor de tweede lijn bij angststoornis: - Lorazepam start 3dd 1mg; ouderen en

bij lever- en nierf. stoornissen 3 dd 0,5 mg

Benzodiazepinen bij angststoornissenspecifieke indicaties (1/2)

Indicatie: Angst- en slaapstoornissen bij psychiatrische co-morbiditeit

(Depressie, Manie, Psychose)• Alleen bij ernstige agitatie,

angst(stoornis) of slapeloosheid• Zo kort mogelijk gebruiken (cave

verergering depressie, psychose)• Uitsluipen na herstel

Benzodiazepinen bij angststoornissen specifieke indicaties (2/2)

Indicatie: Delier• Alcoholonthoudingsdelier: primaire

behandeling onttrekkingsverschijnselen

• Andere vorm van delier: zo nodig als comedicatie naast antipsychoticum bij onvoldoende sedatie of bij autonome hyperreactiviteit

• Uitsluipen na verdwijnen delier (cave verhoogd risico op afhankelijkheid)

Transmurale communicatie rond benzodiazepine voorschriften

(regionale richtlijn)

Communicatie vanuit Apotheek

Apotheek(team) • signaleert toenemend gebruik;

communiceert dit met de behandelaar. • geeft EU (Eerste Uitgifte) en TU

(Tweede Uitgifte) informatie volgens Regionale Richtlijn

• selecteert periodiek potentiële patiënten uit SFK search voor advies-op-maat (web)

• overlegt met behandelaar of deze patiënten benaderd moeten worden.

• monitort afbouwschema.

Communicatie behandelaar-apothekerBehandelaar • meldt apotheek indien voorschrift anders dan

Regionale Richtlijn• communiceert met apotheek welke patiënt in

aanmerking komt voor advies-op-maat (web)• spreekt af met de apotheek wie zonodig hulp

biedt bij het invullen van web vragenlijst• (HA/PSY) geeft bereikbaarheid aan aan

apotheek

Communicatie tussen behandelaars

• Psychiater schrijft psychomedicatie voor tenzij deze dat anders afspreekt met de huisarts

• HA/PSY geven bereikbaarheid aan voor elkaar

• Maken afspraken over (medicamenteuze) behandeling in wachttijd

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers tweede lijn (Helaas niet voorhanden)

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Afspraken ‘eerste voorschrift’

• Overweeg alternatief • ‘Eerste keus’ benzo per indicatie• Eerste recept max ____ tabletten • Herhaalrecept alleen via contact

behandelaar • Afspraken communicatie

transmuraal (zie Regionale Richtlijn)• Afspraken communicatie patiënt:

bijvoorbeeld NHG patiëntenbrieven / ander materiaal

Afspraken ‘chronisch gebruik’Minimale interventie via website www.stoppenmetpillen.nl:

•Apotheker deelt per huisarts lijst uit met daarop patiënten met > 90

tabletten gebruik per jaar

•Huisartsen screenen aangeleverde lijst en selecteren patiënten voor

website

•Gescreende patiënten krijgen verwijsbrief voor geïndividualiseerd

advies / of papieren versie vragenlijst (spreek af wie verwijsbrieven

verstuurt)

•Spreek af wie patiënt helpt met invullen papieren versie vragenlijst

•Spreek af wie ingevulde papieren vragenlijsten invoert op de website

Communicatie:

•Afspraken communicatie transmuraal (zie Regionale Richtlijn)

•Afspraken communicatie patiënt: bijv. NHG patiëntenbrieven /

afbouwschema’s

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Resultaatdoelstelling ‘eerste voorschrift’

Binnen 12 maanden na interventie:

1. __% minder eerste voorschriften

2. __% minder 2de recepten

3. __% eerste voorschriften ‘eerste keus’

benzodiazepine uit FTO afspraak

4. __% minder aantal nieuwe chron.

gebruikers (Na 3 maanden

tussenmeting)

Resultaatdoelstelling ‘chronisch gebruik’

Binnen 12 maanden na interventie:

1. __% minder langdurige episodische

gebruikers

2. __% minder langdurige continue

gebruikers

3. __% benzodiazpinegebruikers per huisarts

naar web instrument verwezen

(Na 3 maanden tussenmeting)

Chronisch benzodiazepinegebruik

begint

met het eerste voorschrift !

Take home message: